安全協(xié)議書

時間：2022-05-08 19:29:29 安全協(xié)議書我要投稿

實用的安全協(xié)議書模板九篇

　　在當(dāng)今社會生活中，協(xié)議起到的作用越來越大，簽訂協(xié)議可以保護當(dāng)事人的合法權(quán)益。那么相關(guān)的協(xié)議到底怎么寫呢？下面是小編為大家整理的安全協(xié)議書9篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。

實用的安全協(xié)議書模板九篇

安全協(xié)議書篇1

　　為貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針，保障外來人員人身安全及礦井長治久安，經(jīng)胡底煤業(yè)和外來人員共同協(xié)商，簽定如下下井安全管理協(xié)議：

　　一、外來人員必須認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)生產(chǎn)法律、法律和行業(yè)技術(shù)規(guī)范、嚴格遵守晉煤集團公司和胡底煤業(yè)有關(guān)規(guī)章制度。

　　二、外來人員下井過程中因自身原因造成的人身事故或其它損失，全部自負。

　　三、外來人員下井，需有接待部門安排專人陪同、嚴禁單獨下井，以保證外來人員人身安全，外來人員必須服從陪同人員的指揮。

　　四、外來人員入井，嚴禁攜帶煙草和點火物品，嚴禁穿化纖衣服，入井前嚴禁喝酒，井下嚴禁照相和攝像。

　　五、本協(xié)議適用于外來人員下井全過程、外來人員依照本規(guī)定離開胡底煤業(yè)時，本協(xié)議自動廢止。

　　六、本協(xié)議一式三份，安監(jiān)部存檔一份、外來人員，陪同單位各持一份。

　　對口業(yè)務(wù)部室陪同人員（簽字）

　　外來單位負責(zé)人（簽字）

　　簽訂日期：年月日

安全協(xié)議書篇2

各位班主任：

　　王家崗鄉(xiāng)將于_____年_____月_____日舉辦中小學(xué)春季運動會，屆時我校將以班為單位參加這次運動會，班主任是所在班級的第一責(zé)任人，為使運動會順利進行，確保我校學(xué)生人身安全，做到安全第一、比賽第二、充分準備、責(zé)任到人，特與班主任簽訂如下安全責(zé)任書：

　　1、班主任必須向本班運動員就運動會過程中的每個細節(jié)提出紀律要求和注意事項，把安全教育放在首位。必須教育學(xué)生在比賽中要聽從指揮。

　　2、班主任必須精心組織，嚴格把關(guān)。對所有參賽學(xué)生的身體健康狀況，要進行全面細致的了解。對目前身體狀況不適宜做劇烈運動的學(xué)生，其運動成績再好也不準參賽。

　　3、班主任必須帶領(lǐng)本班運動員整隊往返學(xué)校到比賽場，班主任負責(zé)沿途本班運動員的交通安全。

　　4，班主任必須教育本班運動員認真進行準備活動，以防止運動傷害。

　　5、班主任在運動會期間必須始終全程跟班，堅守崗位。運動員有事須向班主任請假。若無班主任同意運動員不得擅自離開運動場。要隨時清點本班運動員人數(shù)，對隨便離開的要及時查明原因。

　　6、比賽過程中，班主任應(yīng)密切關(guān)注運動員身體情況，發(fā)現(xiàn)學(xué)生身體出現(xiàn)異常，可強制其停止比賽。學(xué)生視自身身體情況可終止自己的比賽，任何人不得阻攔。對長跑項目運動，班主任要安排部分非運動員做好比賽完后的保護工作。

　　7、比賽中，學(xué)生應(yīng)按要求穿好服裝和鞋子，不穿帶有尖利或硬質(zhì)物體，頭上不要戴各種發(fā)卡。褲子口袋里不要裝鑰匙、小刀等堅硬、尖銳鋒利的物品。盡可能避免運動傷害事故的發(fā)生。

　　8、比賽中，如果出現(xiàn)各種不可預(yù)知的緊急情況，由班主任及時組織好學(xué)生，聽從大會組委會的統(tǒng)一指揮，按指定的路線有序撤離。

　　9、工作不負責(zé)任造成重大事件和不良影響，學(xué)校將追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

　　協(xié)議人：__________

　　日期：______年______月______日

安全協(xié)議書篇3

　　江蘇技術(shù)師范學(xué)院校園網(wǎng)是為學(xué)校的教學(xué)、科研和管理工作而建立的計算機信息網(wǎng)絡(luò)，為了保證網(wǎng)絡(luò)的安全使用，所有接入本網(wǎng)絡(luò)，并行使獨立管理權(quán)限的網(wǎng)站均需簽署本協(xié)議書，并將有關(guān)情況報學(xué)校相關(guān)部門及常州市公安局備案。

　　一、江蘇技術(shù)師范學(xué)院校園網(wǎng)的單位或個人用戶必須遵守執(zhí)行《江蘇技術(shù)師范學(xué)院校園計算機網(wǎng)絡(luò)管理暫行規(guī)定》、《江蘇技術(shù)師范學(xué)院校園網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全管理制度》及安全協(xié)議，遵守國家有關(guān)計算機信息網(wǎng)絡(luò)的有關(guān)規(guī)定及國家有關(guān)的法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行安全保密制度，并對所提供的信息負責(zé)。

　　二、不得利用計算機網(wǎng)絡(luò)從事危害國家安全、泄露國家機密等犯罪活動，不得制作、查閱、復(fù)制和傳播有礙社會治安和不健康的信息。

　　三、江蘇技術(shù)師范學(xué)院校園網(wǎng)站接入單位，需加強安全管理，各單位領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)有專人分工網(wǎng)絡(luò)安全管理工作，全面負責(zé)本單位的網(wǎng)絡(luò)安全。學(xué)校與各網(wǎng)站接入單位或個人用戶簽訂用戶守則信網(wǎng)絡(luò)安全協(xié)議書，各接入單位或個人用戶簽定網(wǎng)絡(luò)安全協(xié)議書。做到每個網(wǎng)站由專人負責(zé)安全工作。

　　四、各接入單位所設(shè)立的網(wǎng)站，不得以盈利為目的，遵守校園網(wǎng)絡(luò)中心的各項管理規(guī)定，僅提供WEB服務(wù)，嚴禁開展代理等應(yīng)用。

　　五、各網(wǎng)站對已分配給的IP地址、E-mail地址、賬號和口令密碼不得轉(zhuǎn)讓他人。如果不再使用，由學(xué)校網(wǎng)絡(luò)管理中心收回。

　　六、校園網(wǎng)的接入單位或個人用戶必須對自己的上網(wǎng)信息負全部責(zé)任。涉及機密的信息嚴禁上網(wǎng)，在緊急情況下，網(wǎng)管中心網(wǎng)絡(luò)安全員有權(quán)在不通知系統(tǒng)管理員的情況下，對相關(guān)的服務(wù)器采取一定的技術(shù)措施，確保網(wǎng)絡(luò)的安全運行。

　　七、校園網(wǎng)的接入單位或個人用戶必須遵守知識產(chǎn)權(quán)的有關(guān)法律、法規(guī)。

　　八、作為江蘇技術(shù)師范學(xué)院校園網(wǎng)的接入單位或個人用戶，同意遵守上述條款，如違反本協(xié)議書，愿意接受處罰并承擔(dān)法律責(zé)任。

　　根據(jù)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)批示網(wǎng)站開通，請根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，做好網(wǎng)站的安全管理工作，上網(wǎng)信息的內(nèi)容審查等完全由負責(zé)。本協(xié)議一式三份！

　　入網(wǎng)單位負責(zé)人簽字蓋章

　　年月日

　　入網(wǎng)單位安全員簽字蓋章

　　年月日

　　江蘇技術(shù)師范學(xué)院信息與教育技術(shù)中心簽字蓋章

　　年月日

安全協(xié)議書篇4

　　為了加強和規(guī)范學(xué)校安全管理，維護正常的教學(xué)和生活秩序，保障學(xué)生人身和財物的安全，促進身心健康發(fā)展，依據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》、《中小學(xué)日常行為規(guī)范》和國家教育部20xx年頒布《學(xué)生傷害事故處理辦法》，結(jié)合我校對學(xué)生住宿實行封閉管理的實際情況，特制定本協(xié)議。

　　一、在校學(xué)生原則上應(yīng)在學(xué)校安排的寢室住宿，并嚴格遵守學(xué)校及寢室的管理規(guī)定。

　　二、家離學(xué)校1千米以內(nèi)且具備放學(xué)、下晚自習(xí)后家長在學(xué)校大門口接回家這個條件的學(xué)生申請辦理通校（借宿校外、他處的一律不得通校），在取得家長、學(xué)校雙方同意并簽訂《通校協(xié)議》后，可以辦理通校相關(guān)手續(xù)：若不辦理通校手續(xù)擅自在校外租房住宿，學(xué)校將按照相關(guān)的紀律進行處理。

　　三、凡申請辦理通校的學(xué)生，必須履行以下承諾：

　　1、自覺接受學(xué)校安全紀律教育，遵守校紀校規(guī)，維護學(xué)校和學(xué)生自身形象。一旦有違法違紀行為（如上網(wǎng)吧、夜不歸宿等），將終止通校協(xié)議，并責(zé)令其回校住宿。

　　2、通校期間必須遵守學(xué)校規(guī)定，保證正常參加學(xué)校安排的學(xué)習(xí)、兩操、實驗及各項集體活動等：通校期間如情況有變，需回校住宿者，需向?qū)W校提出申請，學(xué)校根據(jù)情況，提供方便。

　　3、自覺遵守公共秩序，嚴禁帶管制刀具、煙、酒進入校園，查處一次取消通校資格。

　　4、若社會發(fā)生影響學(xué)生健康和安全等方面的'特殊情況，通校學(xué)生必須服從學(xué)校的統(tǒng)一管理。

　　5、學(xué)生通校期間在校外所發(fā)生的一切安全責(zé)任由學(xué)生個人及其家長負責(zé)。

　　6、通校生不得遲到、早退，遲到、早退三次以上者取消通校資格。

　　四、學(xué)校不定期檢查了解通校學(xué)生的住宿安全情況，如發(fā)現(xiàn)不符合安全要求，學(xué)校將責(zé)令其立即回校住宿。不聽勸阻者，視期情節(jié)給予警告以上處分。

　　五、學(xué)生家長憑身份證或戶口薄和協(xié)議書向班主任申請，班主任負責(zé)對申請通校學(xué)生的申請理由和住宿安全情況進行審核，符合條件的在協(xié)議上簽名同意。學(xué)校政教處根據(jù)班主任的簽名辦理通校證明。

　　六、本《安全協(xié)議書》解釋權(quán)在政教處，一式二份，學(xué)生本人、和學(xué)校各持一份。

　　住宿地址：聯(lián)系電話：班級：家庭住址：學(xué)生(簽字)：家長簽字：班主任審核意見：

安全協(xié)議書篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　為認真貫徹國家和地方的（消防條例），切實加強防火安全管理，預(yù)防和減少火災(zāi)事故，確保施工現(xiàn)場、生活設(shè)施和職工人身財產(chǎn)的安全。經(jīng)甲方項目經(jīng)理部和分包單位雙方協(xié)商一致簽訂如下協(xié)議，以便共同遵照執(zhí)行。

　　一、按照防火工作“預(yù)防為主、防消結(jié)合”的原則，雙方的法定代表人或主要負責(zé)人全面負責(zé)防火安全。

　　二、乙方應(yīng)執(zhí)行甲方制定的各項（項目經(jīng)理部明確）防火制度，經(jīng)常對職工開展遵章守紀教育。

　　三、乙方動用明火應(yīng)向甲方辦理許可證手續(xù)，經(jīng)甲方批準方可動火。

　　四、動火時，乙方應(yīng)指定防火監(jiān)護人員，配備消防器材進行監(jiān)護，對監(jiān)護人要簽發(fā)工作交底書。

　　五、嚴禁使用電爐和電鎢燈取暖、烘烤衣服，嚴禁自砌土灶燒煮食物。

　　六、宿舍內(nèi)不準私自拉接電線、插座，不準躺在床上吸煙，吸煙應(yīng)到甲方設(shè)立的吸煙區(qū)。電飯鍋、電炒鍋、液化器具應(yīng)到甲方指定的地點使用。甲方應(yīng)創(chuàng)造條件為乙方使用提供便利。

　　七、乙方對甲方設(shè)置的滅火機、消防箱、消防水帶、消火栓等器材設(shè)備，有共同管理之責(zé)，未經(jīng)允許嚴禁挪用、不得任意玩弄、損害和偷盜。

　　八、對違反上述規(guī)定的，甲方有權(quán)對肇事人員按情節(jié)輕重分別給予教育、罰款、清退的處分。情節(jié)惡劣并造成嚴重后果的，將報請公安、消防部門處罰直至追究刑事責(zé)任。

　　九、乙方應(yīng)遵守和執(zhí)行甲方項目經(jīng)理部的各項管理規(guī)定，如有違反，按相關(guān)規(guī)定處罰。

安全協(xié)議書篇6

　　甲方：合城市城市房屋拆遷管理辦公室

　　乙方：

　　為順利進行房屋拆遷，確保拆遷安全，本著“安全第一、預(yù)防為主”的原則，制定本責(zé)任書。

　　一、拆遷項目：

　　二、拆遷地點：

　　三、拆遷時間：

　　四、拆遷范圍：

　　五、實施拆除工程的施工企業(yè)應(yīng)是具備三級以上資質(zhì)的建設(shè)企業(yè)。

　　六、乙方應(yīng)成立拆遷安全督察小組，由專人負責(zé)拆遷安全，確保做到100%無安全事故。在施工區(qū)域設(shè)置明顯標志，對于時間較長的施工項目要做封閉處理，施工人員應(yīng)在施工區(qū)域內(nèi)活動，不得隨意進入非施工區(qū)域。

　　七、施工隊伍的安全防護器材必須配置到位，安全措施得力。

　　八、拆除現(xiàn)場設(shè)置安全圍檔，布置安全警戒。施工時隨時監(jiān)視被拆除建筑物的變化，發(fā)現(xiàn)險情立即通知拆除工作人員撤離現(xiàn)場，同時疏導(dǎo)行人及圍觀人員，維護施工現(xiàn)場的秩序。對危險的部位、地段、交通道口要懸掛警示標志，夜間設(shè)紅燈警示。

　　九、認真檢查各種機具和設(shè)備的使用和維修情況，對易損的施工用具如鋼絲繩等要經(jīng)常進行檢查，必要時要做強度或承載試驗/

　　十、落實消防管理制度，增強防火安全工作力度，杜絕火災(zāi)、火警事故發(fā)生。

　　十一、根據(jù)拆除建筑的情況，乙方向拆遷辦繳納元拆除安全保證金，拆除完畢安全無事故的，拆遷辦及時返還拆除安全保證金。

　　十二、本責(zé)任書一式兩份，簽字雙方各持一份

　　合城市城市房屋拆遷管理辦公室: (章) 簽字：

　　乙方：（章）簽字：

　　年月日

安全協(xié)議書篇7

　　為加強XXXXXXXXXXX工程工地施工期間治安管理工作，遵紀守法，文明施工，維持一方平安，經(jīng)XXXXXXXXXXX綜合樓工程項目部（以下簡稱甲方）與XXXXXXXXXX派出所（以下簡稱乙方）協(xié)商，特簽訂如下平安共建協(xié)議書：

　　一、指導(dǎo)思想和創(chuàng)建目標：

　　根據(jù)誰管理誰負責(zé)，誰出問題誰承擔(dān)的原則，甲方是XXXXXXXXXX工程的治安管理責(zé)任人，必須在乙方的指導(dǎo)下采取切實措施，管好自己的人，看好自己的門，杜絕任何形式的群訪事件，實施對工程施工到竣工交付使用全過程的平安共建與治安管理責(zé)任，實現(xiàn)“平安工地”、省、市文明工地的創(chuàng)建目標。

　　二、工作任務(wù)和主要內(nèi)容：

　　治安管理方面：不準聚眾酗酒，不得聚眾賭博，嚴禁打架、斗毆、男女混宿。發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象，甲方先行匯同責(zé)任方（施工班組或相關(guān)分包主體）對當(dāng)事者個人說服處理，同時對當(dāng)事者所在班組進行處罰，對可能導(dǎo)致群毆后果的要及時報請乙方到場協(xié)助處理，其它后果由甲乙雙方匯同責(zé)任方妥善承擔(dān)，嚴禁矛盾擴大化；

　　施工安全方面：愛護公共設(shè)施，格守操作規(guī)程，杜絕材料浪廢，注意自我保護，搞好內(nèi)部團結(jié)，構(gòu)建和諧項目。甲方精心組織，乙方妥善配合；

　　工程款和農(nóng)民工工資支付方面：甲方具體負責(zé)及時與建設(shè)單位結(jié)算工程款，同時按約定發(fā)放農(nóng)民工工資，不準惡意或指使員工惡意討薪，如發(fā)現(xiàn)類似或其它有違文明工地形象的情況，一切后果由甲方匯同責(zé)任方對當(dāng)事人及其所在班組處罰，情節(jié)嚴重者除名，直至提交乙方追究法律責(zé)任；

　　文明施工方面：遵守文明施工管理制度，不準私拉亂接電線，注意工完料凈。不準亂存亂放易燃易爆物品，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)甲方匯同乙方一律給予沒收。

　　三、組織領(lǐng)導(dǎo)、考評辦法和工作要求：

　　甲乙雙方共同成立以專職安全員與片警任組長，各班組負責(zé)人與協(xié)管員為成員的平安共建領(lǐng)導(dǎo)組，甲方根據(jù)XXXXXX綜治辦公室、住建局與公司簽訂的《“平安工地”創(chuàng)建工作責(zé)任書》中明確的考評辦法和工作要求組織實施，乙方做好監(jiān)督落實工作。

　　四、未盡事宜，雙方另行協(xié)商解決。

　　甲方（代表人簽字單位蓋章）：

　　年月日

　　乙方（代表人簽字單位蓋章）：

　　年月日

安全協(xié)議書篇8

　　甲方：

　　乙方：身份證號：電話：為了保障小區(qū)全體業(yè)主的共同利益，切實營造一個安全、清潔、方便、和諧的人居環(huán)境，經(jīng)徐貴橋社區(qū)談?wù)摏Q定，聘請乙方負責(zé)門衛(wèi)工作，為了明確雙方權(quán)責(zé)，特制定本協(xié)議。

　　一、本協(xié)議期限自年月日至年月日止，甲方聘用乙方從事小區(qū)的門衛(wèi)管理，負責(zé)本小區(qū)樓宇巡查、安全協(xié)防、小區(qū)保潔、車輛看管等相關(guān)工作。

　　二、乙方實行24小時輪崗工作制，即隨時必須保證在工作崗位，確保小區(qū)的安全。

　　三、乙方崗位職責(zé)：堅守崗位、文明巡查、和善服務(wù)，熟悉小區(qū)內(nèi)業(yè)主的基本情況，對單獨進入小區(qū)的陌生人員進行詢問，核實身份后方可放行。

　　四、對推銷員、收舊貨、小商販等流動人員必須有業(yè)主帶領(lǐng)方可進入小區(qū)。

　　五、對運出貴重物品，如家居、家電等，需業(yè)主對門衛(wèi)口頭說明才可放行。

　　六、維持車輛進出秩序，保證車道暢通，按位停放，禁止大型貨車或載有易燃易爆、劇毒放射性等危險品車輛進入小區(qū)，禁止非小區(qū)車輛在小區(qū)內(nèi)過夜停放。

　　七、維護小區(qū)治安秩序，負責(zé)小區(qū)內(nèi)的公共設(shè)施、設(shè)備的看管、協(xié)防盜竊等犯罪活動，發(fā)現(xiàn)不安全因素應(yīng)果斷處理，立即報警；如遇小孩意外傷害應(yīng)及時通知其家長。

　　八、小區(qū)院內(nèi)環(huán)境保持清潔，做到小區(qū)院內(nèi)無紙屑、塑料袋、煙蒂等垃圾，勸導(dǎo)本小區(qū)業(yè)主自覺把生活垃圾扔到指定位置。

　　九、代收完好的信件、快遞并妥善保管，及時通知相關(guān)業(yè)主。

　　十、工資待遇：按每月結(jié)算，乙方要嚴格遵守規(guī)章制度，不缺勤、不空崗、不叫無關(guān)人員代崗，上班時嚴禁飲酒，做好職責(zé)范圍內(nèi)服務(wù)工作，認真負責(zé)，確保90%以上業(yè)主滿意。

　　十一、聘用、變更、解除和終止協(xié)議，任何一方應(yīng)提前一個月書面通知對方。十二、免責(zé)事項，乙方在聘期內(nèi)發(fā)生的意外情況（如疾病、傷殘、死亡等）甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　十三、協(xié)議未盡事宜可按門衛(wèi)職責(zé)或協(xié)商解決。

　　十四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方（簽章）：乙方（簽章）：

　　年月日年月日

安全協(xié)議書篇9

　　甲方：

　　乙方：學(xué)生家長

　　為了切實保障學(xué)生的人身安全，預(yù)防和處理學(xué)生人生傷害事故，根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》的有關(guān)條款，甲乙雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

　　1、甲乙雙方都有責(zé)任教育學(xué)生重視安全，防止安全事故發(fā)生。

　　2、甲方應(yīng)制定有關(guān)安全方面的規(guī)章制度，并組織學(xué)生學(xué)習(xí)，使學(xué)生做到有章可循。甲方應(yīng)利用廣播等宣傳工具，通過集會、班會和安全課等多種形式，教育培訓(xùn)學(xué)生安全常識，提高學(xué)生的安全防范意識，杜絕安全事故的發(fā)生。

　　3、甲乙雙方都應(yīng)教育學(xué)生養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。不準學(xué)生吸煙、酗酒。學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間吸煙、酗酒，甲方應(yīng)及時制止，學(xué)生在校外期間因吸煙、酗酒而發(fā)生傷殘事故，甲方概不承擔(dān)責(zé)任。

　　4、甲方應(yīng)承擔(dān)學(xué)生在校期間的安全教育和管理，發(fā)現(xiàn)學(xué)生有不安全因素應(yīng)及時教育。在校期間發(fā)生安全事故，甲方應(yīng)立即采取有效措施，予以處理，并及時通知乙方。

　　5、學(xué)生放學(xué)后、節(jié)假日、寒暑假等不在學(xué)校學(xué)習(xí)期間而發(fā)生的一切安全事故，甲方一律不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　6、學(xué)生不得擅自離校，有事必須請假并經(jīng)甲方批準方可離校，甲方應(yīng)將學(xué)生離校情況及時通知乙方。學(xué)生請假或擅自離校后發(fā)生的一切安全事故，甲方概不負責(zé)。

　　7、學(xué)生在返校、離校途中不得騎車，必須在規(guī)定的時間內(nèi)返校和離校。如果學(xué)生在規(guī)定的時間內(nèi)未到校，甲方應(yīng)及時通知乙方，學(xué)生在返校、離校途中發(fā)生安全事故，甲方概不負責(zé)。

　　8、甲方應(yīng)掌握學(xué)生健康資料，乙方應(yīng)以書面形式如實告知甲方，學(xué)生有特異體質(zhì)或特定疾病，甲方應(yīng)根據(jù)學(xué)生實際情況，采取必要措施。若乙方未告知或乙方告知病情后，甲方又采取了必要措施，仍發(fā)生安全事故，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

　　9、學(xué)生在校期間突發(fā)疾病，甲方應(yīng)立即采取相應(yīng)措施并及時通知乙方。如甲方已采取措施但仍發(fā)生不良后果，甲方概不承擔(dān)責(zé)任。

　　10、學(xué)生在校期間自殺、自殘事件;在體育活動中發(fā)生意外事故，甲方已采取防范措施和救助措施后，仍發(fā)生不良后果，甲方概不承擔(dān)責(zé)任。

　　甲方代表簽名：

　　乙方代表簽名：

　　四年級學(xué)生姓名

　　家長簽名

　　20年月日

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