幼兒園安全協(xié)議書

時(shí)間：2022-05-09 14:43:53 安全協(xié)議書我要投稿

幼兒園安全協(xié)議書八篇

　　在不斷進(jìn)步的時(shí)代，越來(lái)越多人會(huì)去使用協(xié)議，簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責(zé)任。我們?cè)撛趺磾M定協(xié)議呢？下面是小編為大家整理的幼兒園安全協(xié)議書8篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

幼兒園安全協(xié)議書八篇

幼兒園安全協(xié)議書篇1

尊敬的家長(zhǎng)：

　　關(guān)愛幼兒，確保安全，是我們家園共同的責(zé)任，為使孩子們健康、自由、快樂的成長(zhǎng)，特制定安全接送協(xié)議，具體如下：

　　一、幼兒早7：30—8：00在家長(zhǎng)的陪送下準(zhǔn)時(shí)入園，下午5：00—5：30固定人員準(zhǔn)時(shí)接孩子離園。（如有特殊情況，跟本班教師聯(lián)系，允許后方可接送。）

　　二、送孩子入園時(shí)，必須將孩子親自交待給本班或值班教師，防止意外事情的發(fā)生。

　　三、為安全期間，請(qǐng)家長(zhǎng)不要讓幼兒攜帶貴重物品、危險(xiǎn)物品入園。

　　四、早晨送孩子入園時(shí)，應(yīng)自覺帶孩子接受教師的晨檢，如需要喂藥，請(qǐng)將藥效、藥名、用量、次數(shù)如實(shí)地填在晨檢登記表上。

　　五、幼兒不得以任何理由無(wú)故缺席、遲到，如身體不適，應(yīng)及時(shí)打電話向本班教師請(qǐng)假。

　　六、接送幼兒入園或離園時(shí)，原則上由父母親自接送，如有困難委托他人接送時(shí)，應(yīng)具備完全行為能力（年滿18歲的正常人），接送前打電話將委托人姓名、年齡、特征及與孩子之間的關(guān)系告訴給本班教師，方可履行接送手續(xù)，否則后果自負(fù)。

　　七、為防止一切意外事故的發(fā)生，為防止手、足、口病及水痘的傳播與蔓延，放學(xué)后禁止在園內(nèi)逗留，禁止在園內(nèi)玩各種玩具，如勸告制止不從者，發(fā)生事故，幼兒園概不負(fù)責(zé)。

　　幼兒園電話：

　　園長(zhǎng)電話：

　　后勤主任簽字:

　　家長(zhǎng)簽字：

　　實(shí)驗(yàn)幼兒園

　　年月

幼兒園安全協(xié)議書篇2

　　尊敬的家長(zhǎng)朋友：您好！

　　您的孩子來(lái)到我們幼兒園，從此，我們之間將架起一道重要的橋梁。孩子們身心健康的發(fā)展是我們共同的心愿，我們將付出所有的愛心、耐心和細(xì)心，讓快樂伴隨孩子們成長(zhǎng)的每一天。

　　“安全第一”這是貫穿于人們生活中的基本原則之一。做好幼兒園安全工作，確保每一位入園兒童的安全，是幼兒園義不容辭的責(zé)任。同時(shí)您的配合將保證您的孩子更安全，有以下各項(xiàng)事宜提醒您注意：

　　一、與班級(jí)教師保持密切聯(lián)系，及時(shí)向教師反饋幼兒的思想、生活及身體情況，家長(zhǎng)必須詳細(xì)的把幼兒的健康狀況告知園方，以便能做好及時(shí)的處理工作。如有先天性的遺傳疾病(心臟并癲癇等)，食物過(guò)敏，藥物過(guò)敏等。家長(zhǎng)如有隱瞞，出現(xiàn)問(wèn)題后果自負(fù)。如有發(fā)現(xiàn)不符合幼兒入園的健康狀況要求的，請(qǐng)及時(shí)退園。

　　二、早晨送孩子入園時(shí)，應(yīng)自覺帶孩子接受保健老師的晨檢；配合幼兒園對(duì)幼兒進(jìn)行安全教育、管理和保護(hù)，孩子入園時(shí)不準(zhǔn)帶零食(糖果、水果凍等)、危險(xiǎn)物品(如：刀、剪、小珠子、有毒及具有危險(xiǎn)性的玩具和用具等)，一律不準(zhǔn)給孩子佩戴任何飾物(項(xiàng)鏈、手鏈、耳環(huán)、玉器等)，否則，其遺失或因飾物所造成的`事故，園方不負(fù)責(zé)任。

　　三、家長(zhǎng)應(yīng)了解幼兒園的作息時(shí)間，必須將幼兒親自送到教師手中，然后從教師手中接走幼兒，不能讓幼兒自己到園離園。接送幼兒，原則上由父母親自接送，如有困難委托爺爺奶奶或他人接送時(shí)，應(yīng)具備完全行為能力(年滿18歲的正常人)。若臨時(shí)委托時(shí)，接送前打電話將委托人姓名、年齡、特征及與孩子之間的關(guān)系告訴給本班教師，方可履行接送手續(xù)，否則后果自負(fù)。

　　四、如果您的孩子身體不適，需要教師喂藥，您必須出示醫(yī)院就診病歷卡，否則我園不予接收。接收的藥物我們會(huì)按時(shí)給孩子喂藥。

　　五、如果您的孩子因某種原因不能來(lái)園，請(qǐng)您及時(shí)向老師請(qǐng)假，以便我們做好孩子的出勤工作。

　　六、當(dāng)您為孩子選擇衣物、鞋子的時(shí)候，要留意盡量讓您的孩子穿著簡(jiǎn)單方便(最好不要穿高跟、綁帶、硬膠底的鞋和窄小的衣物)。孩子衣物一樣的較多，為了不放錯(cuò)、不丟失，方便的話請(qǐng)您在孩子的衣物上繡上名字，最好能教幼兒自己辨認(rèn)衣物的特征。

　　七、家長(zhǎng)接送幼兒時(shí)不能因聚在一起聊天而忽視幼兒的看管，以防意外事故的發(fā)生。家長(zhǎng)不能攜帶有污染有毒的危險(xiǎn)品入園；不能在園內(nèi)吸煙及打鬧。為防止一切意外事故的發(fā)生，為防止手足口病及水痘等傳染病的傳播與蔓延，放學(xué)后禁止在園內(nèi)逗留，如勸告制止不從者，發(fā)生事故，幼兒園概不負(fù)責(zé)。

　　八、為了加強(qiáng)家園聯(lián)系，家長(zhǎng)須告知詳細(xì)住址及電話號(hào)碼，保證遇有特殊情況能隨時(shí)聯(lián)系。

　　九、我們的聯(lián)系方法有多種，請(qǐng)家長(zhǎng)選擇最適合自己的形式與教師進(jìn)行溝通。在教育過(guò)程中，有建議和意見請(qǐng)隨時(shí)向園長(zhǎng)反映交流，以便我們更好地做好工作。

　　此協(xié)議雙方簽字(蓋章)后生效，有效期至幼兒畢業(yè)離園為止。

　　甲方：(蓋章) 乙方：(簽字)

　　甲方聯(lián)系電話：(門衛(wèi)) 乙方聯(lián)系電話：

　　年月日

幼兒園安全協(xié)議書篇3

　　甲方：XXX

　　乙方：XXX

　　為保證幼兒園師生身體健康和生命安全，防止食物中毒及其它食源性疾病的發(fā)生，幼兒園（甲方）與幼兒園食堂食品供貨商（乙方）簽定本協(xié)議，主要事項(xiàng)如下：

　　一、乙方為甲方幼兒園食堂食品供應(yīng)商，負(fù)責(zé)向甲方供應(yīng)饅頭。

　　二、甲方根據(jù)需要，制定采購(gòu)計(jì)劃，明確具體要求，提前一天通知乙方，乙方必須及時(shí)組織貨源，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)保證供貨。

　　三、乙方必須嚴(yán)把供貨關(guān)和衛(wèi)生質(zhì)量關(guān)，所供食品必須新鮮、衛(wèi)生，符合《食品衛(wèi)生法》相關(guān)要求，運(yùn)輸工具車輛必須清潔衛(wèi)生，不得與有毒、有害物品混運(yùn)。

　　四、甲方按照食品衛(wèi)生要求，嚴(yán)把驗(yàn)貨關(guān)，有權(quán)無(wú)條件退換不合格食品，如發(fā)現(xiàn)類似情況經(jīng)提醒、警告后仍未改進(jìn)的，甲方有權(quán)終止協(xié)議。

　　五、乙方未按甲方要求供貨而造成的一切事故和后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任（包括法律責(zé)任），并賠償所有損失。

　　六、乙方必須按照雙方洽談的價(jià)格供貨，不得以任何理由擅自提價(jià)，一旦發(fā)現(xiàn)，經(jīng)提醒、警告后仍未改進(jìn)，甲方有權(quán)終止協(xié)議。

　　七、未盡事宜由雙方友好協(xié)商解決。

　　八、本協(xié)議一式二份，雙方簽章后生效，有效期一年。

　　甲方：XXX

　　乙方：XXX

　　簽定日期20xx年X月XX日

幼兒園安全協(xié)議書篇4

尊敬的家長(zhǎng)：

　　關(guān)愛幼兒的身心健康，保證幼兒的安全，是幼兒園和家長(zhǎng)的共同責(zé)任，為達(dá)到家、園一致教育的良好效果，特制訂如下安全接送協(xié)議，望家長(zhǎng)理解配合。

　　一、請(qǐng)家長(zhǎng)每天上午8：00~9：00之間送入園、15：30~16：30之間將孩子接出園。為了孩子的安全，入園時(shí)必須將孩子送到本班或值班老師手中，并當(dāng)面交接，不要讓孩子自行在園內(nèi)玩耍，以防意外發(fā)生。在將孩子交與老師之前，一切安全問(wèn)題由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

　　二、為安全起見，請(qǐng)家長(zhǎng)不要讓孩子攜帶貴重物品、危險(xiǎn)物品入園。幼兒來(lái)園前請(qǐng)家長(zhǎng)注意查看幼兒的口袋，如發(fā)現(xiàn)有危險(xiǎn)物品（如小刀、藥品、鐵釘、小顆粒物、釘錘、彈子、碎玻璃等物品）應(yīng)立即取出，并及時(shí)對(duì)孩子進(jìn)行教育。

　　三、孩子早晨來(lái)園后應(yīng)送生活保健老師晨檢。半托幼兒如有需要喂藥者，請(qǐng)將藥交與生活保健老師處，注明用法、用量，并請(qǐng)簽上家長(zhǎng)及孩子姓名，另接有關(guān)部門通知，本園謝絕代喂抗生素及補(bǔ)品類藥物。

　　四、一般情況，不要讓幼兒無(wú)故缺席、遲到。孩子因各種原因不能來(lái)園，請(qǐng)事先向教師遞交假條做好請(qǐng)假工作，讓老師心中有數(shù)。

　　五、孩子的接送：原則上由父母親自接送，且憑接送卡接送。如有困難委托他人接送時(shí)，為了安全，被委托來(lái)接送幼兒的人，應(yīng)具備完全行為能力（年滿18歲以上的正常人）。并請(qǐng)?zhí)崆奥?lián)絡(luò)老師，將被委托者之姓名、性別、年齡、特征、衣著與孩子之間的關(guān)系告訴老師，并攜帶接送卡。

　　六、幼兒由接送人從老師手中接過(guò)后一切安全問(wèn)題由接送人負(fù)責(zé)。為保證孩子離園時(shí)的安全，請(qǐng)家長(zhǎng)注意：

　　（1）離園時(shí)，因幼兒和家長(zhǎng)過(guò)于密集，為了確保幼兒的安全，請(qǐng)?jiān)诮雍⒆訒r(shí)盡快離園，如需待孩子在戶外場(chǎng)地玩耍，請(qǐng)做好安全防護(hù)工作，如在此期間發(fā)生意外，一切責(zé)任自負(fù)。

　�。�2）穿行樓道時(shí)教育幼兒愛護(hù)樓道內(nèi)的設(shè)施，提醒幼兒逐級(jí)行走，不跑不跳，不從樓梯扶手上往下滑，以免發(fā)生安全事故。

　　八、未經(jīng)許可，家長(zhǎng)不要擅自進(jìn)入幼兒教室；幼兒進(jìn)餐時(shí)，家長(zhǎng)如無(wú)特殊情況不要探視孩子。

　　九、幼兒來(lái)園、離園路上及在園外的一切安全責(zé)任全部由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

　　家長(zhǎng)意見：

　　家長(zhǎng)簽名：

　　幼兒姓名：

　　教師簽名：

幼兒園安全協(xié)議書篇5

尊敬的家長(zhǎng)：

　　您好！關(guān)愛幼兒的身心健康，保證幼兒的安全，是幼兒園和家長(zhǎng)的共同責(zé)任，為達(dá)到家園一致教育的良好效果，特制訂如下安全接送協(xié)議，望家長(zhǎng)配合。

　　一、請(qǐng)家長(zhǎng)每天上午7:00—8:30之間將孩子送到園內(nèi)，為了孩子的安全，入園時(shí)必須將孩子送到本班或值班老師手中，并當(dāng)面交接，不要讓孩子自行在園內(nèi)玩耍，以防意外發(fā)生。在將孩子交與老師之前，一切安全問(wèn)題由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

　　二、為安全起見，請(qǐng)家長(zhǎng)不要讓孩子攜帶貴重物品，危險(xiǎn)品入園。幼兒來(lái)園之前請(qǐng)家長(zhǎng)注意查看幼兒口袋，如發(fā)現(xiàn)有危險(xiǎn)物品（如小刀、藥片、鐵釘、小顆粒物、釘錐、彈子、碎玻璃等物品）應(yīng)立即取出，并及時(shí)對(duì)孩子進(jìn)行教育。

　　三、孩子早晨來(lái)園后應(yīng)送班主任老師處晨檢，幼兒如有需要喂藥著，請(qǐng)將藥交給班主任老師，注明用法、用量，并請(qǐng)簽上家長(zhǎng)姓名。

　　四、一般情況，不要讓幼兒無(wú)故缺席、遲到。孩子因各種原因不能來(lái)園，請(qǐng)事先向教師做好請(qǐng)假工作，讓老師心中有數(shù)。

　　五、孩子的接送：原則上由父母親自接送，如有困難委托他人接送時(shí)，為了安全，被委托來(lái)接送幼兒的人，應(yīng)具備完全行為能力（年滿18歲以上的正常人）。并請(qǐng)?zhí)崆奥?lián)絡(luò)老師，將被委托者之姓名、性別、年齡、特征、衣著、與孩子之間的關(guān)系告訴老師。

　　六、幼兒由接送人從老師手中接過(guò)后，一切安全問(wèn)題由接送人負(fù)責(zé)。為保證離園時(shí)的安全，請(qǐng)家長(zhǎng)注意：（1）離園時(shí)，因幼兒和家長(zhǎng)過(guò)于密集，為確保幼兒的安全，請(qǐng)?jiān)诮雍⒆訒r(shí)能盡快離園，如需帶孩子在戶外場(chǎng)地玩耍，請(qǐng)做好安全防護(hù)工作。如在此期間發(fā)生意外，一切責(zé)任自負(fù)。（2）車輛接送的幼兒，如果家長(zhǎng)沒有按指定時(shí)間、地點(diǎn)接送幼兒讓熟人順便帶走，如在此期間發(fā)生意外，一切責(zé)任自負(fù)。

　　七、未經(jīng)許可，家長(zhǎng)不要擅自進(jìn)入幼兒教室，幼兒進(jìn)餐時(shí)，家長(zhǎng)如無(wú)特殊情況不要探視孩子。

　　八、幼兒在來(lái)園、離園路上及在園外的一切安全責(zé)任全部由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

　　幼兒姓名：班級(jí)：

　　家長(zhǎng)簽名：

　　××幼兒園

　　20xx年月日

幼兒園安全協(xié)議書篇6

　　甲方：杭州市實(shí)驗(yàn)幼兒園草莓二班家委會(huì)

　　乙方：

　　20xx年11月05日，甲方（杭州市實(shí)驗(yàn)幼兒園草莓二班家委會(huì)）組織進(jìn)行琵琶灣生態(tài)農(nóng)莊親子活動(dòng)，乙方為甲方園內(nèi)__ __的監(jiān)護(hù)人（父親或母親）陪同幼兒參加，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保證幼兒安全，特與乙方約定如下：

　　1、甲方組織幼兒園進(jìn)行琵琶灣生態(tài)農(nóng)莊親子活動(dòng)，應(yīng)承擔(dān)下列職責(zé)：

　　（1）、對(duì)乙方進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

　�。�2）、提供適宜的交通工具，保證交通工具的安全。

　�。�3）、提供適宜的衛(wèi)生等條件。

　�。�4）、協(xié)助乙方對(duì)幼兒進(jìn)行管理和教育。

　�。�5）、向乙方提供適宜的聯(lián)系方式，以便緊急情況發(fā)生時(shí)可以相互聯(lián)系。

　　2、乙方作為__ __的監(jiān)護(hù)人（父親或母親），全程參加由甲方組織的親子活動(dòng)，保護(hù)幼兒的身體健康，照顧幼兒的生活，應(yīng)為幼兒參加活動(dòng)的安全負(fù)責(zé)。乙方應(yīng)在活動(dòng)中履行下列監(jiān)護(hù)義務(wù)：

　�。�1）、遠(yuǎn)離河流、水塘等地，尤其是沒有任何防護(hù)設(shè)施的地方；

　�。�2）、不帶幼兒在靠近馬路的地方玩耍；

　�。�3）、注意地面是否有障礙物，如果有臺(tái)階、石塊、磚頭、塑料袋等容易絆倒幼兒的東西，帶著幼兒繞開；

　　（4）、地面是否濕滑，有青苔、積水的地方要告訴幼兒繞過(guò)去；

　�。�5）、如果幼兒要玩水，乙方一定要寸步不離地看護(hù)。

　�。�6）、出發(fā)前告訴幼兒要去什么地方，要注意些什么等等；

　�。�7）、不是所有的游戲都適合你的幼兒，父母要會(huì)判斷，如果覺得不安全，一定要明確地阻止幼兒；

　�。�8）、到了目的地，父母不要只顧拍照、談天，哪怕是在視野開闊的平地，視線也不要離開幼兒；和幼兒一起玩耍時(shí)，更要時(shí)刻提醒幼兒，對(duì)幼兒進(jìn)行管理和教育。

　�。�9）、乙方應(yīng)佩帶手機(jī)等通訊工具，并將號(hào)碼告知聯(lián)系人。乙方應(yīng)遵守甲方的管理與要求，與甲方的老師保持適宜的距離，并適時(shí)保持聯(lián)系。

　　3、責(zé)任承擔(dān)：

　�。�1）、監(jiān)護(hù)人違反監(jiān)護(hù)職責(zé)和安全協(xié)議書，給幼兒造成的傷害或損失，由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。

　�。�2）、若有證據(jù)證明是甲方或員工的故意行為造成幼兒權(quán)益遭受侵害的，由甲方承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

　　學(xué)生本人簽字____________ 學(xué)生家長(zhǎng)簽字____________

　　班主任簽字 ____________

　　20xx年月日

幼兒園安全協(xié)議書篇7

　　****年**月**日，幼兒園組織進(jìn)行春游親子活動(dòng)，家長(zhǎng)陪同幼兒參加春游親子活動(dòng)，為保證幼兒安全，特簽約定安全協(xié)議書如下：

　　1.家長(zhǎng)全程參加由幼兒園組織的春游親子活動(dòng)，保護(hù)幼兒的身體健康，照顧幼兒的生活，應(yīng)為幼兒參加活動(dòng)的安全負(fù)責(zé)。請(qǐng)家長(zhǎng)為幼兒身著運(yùn)動(dòng)服、輕便運(yùn)動(dòng)鞋。

　　2.不去沒有任何防護(hù)設(shè)施的地方；不帶幼兒在靠近馬路的地方玩耍。

　　3.注意地面是否有障礙物，如果有臺(tái)階、石塊、磚頭、塑料袋等容易絆倒幼兒的東西，帶著幼兒繞開；

　　4.地面是否濕滑，有青苔、積水的地方要告訴幼兒繞過(guò)去；

　　5.出發(fā)前告訴幼兒要去什么地方，要注意些什么等等；

　　6.不是所有的游戲都適合您的幼兒，父母要會(huì)判斷，如果覺得不安全，一定要明確地阻止幼兒；

　　7.到了目的地，父母不要只顧拍照、談天，哪怕是在視野開闊的平地，視線也不要離開幼兒；和幼兒一起玩耍時(shí)，更要時(shí)刻提醒幼兒環(huán)保意識(shí)，對(duì)幼兒進(jìn)行管理和教育。

　　8.家長(zhǎng)應(yīng)配帶手機(jī)等通訊工具，并將號(hào)碼告知聯(lián)系人。家長(zhǎng)應(yīng)遵守幼兒園的管理與要求，與幼兒園老師保持適宜的距離，并適時(shí)保持聯(lián)系。

　　本協(xié)議簽署于****年**月**日。

幼兒園安全協(xié)議書篇8

　　甲方：紫云縣苗苗藝術(shù) 幼兒園

　　乙方：家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）

　　協(xié)議期限：自協(xié)議發(fā)放之日起至孩子離園之日止

　　孩子是祖國(guó)的未來(lái)，是家庭的希望。孩子平安健康，快樂成長(zhǎng)是我們共同的心愿，為了確保孩子的安全，做到讓孩子高高興興到園，安安全全回家，是教師、家長(zhǎng)、幼兒共同的責(zé)任，要求教師、家長(zhǎng)、幼兒樹立“安全責(zé)任重于泰山”的意識(shí)，“生命安全高于一切”的觀念，根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神及結(jié)合我園實(shí)際情況，現(xiàn)就孩子在園托管安全與家長(zhǎng)達(dá)成以下協(xié)議：

　　1、家長(zhǎng)接送孩子的車輛不能進(jìn)入園內(nèi)，避免對(duì)幼兒造成傷害。

　　2、家長(zhǎng)嚴(yán)格遵守我園作息時(shí)間，早上 7：30——8：30 入園，下午 4：30——5：30 離園。家長(zhǎng)在接送孩子時(shí)無(wú)特殊情況不允許到班和在幼兒園逗留，接到孩子后帶好孩子離園并看管好，否則后果自負(fù)。如有特殊情況不能按時(shí)到幼兒園接孩子，必須提前打電話告知園長(zhǎng)及班主任。

　　3、為保證幼兒的安全，接送人員只能是其親屬，若有特殊情況只能由其家長(zhǎng)的同事或鄰居代接。但家長(zhǎng)必須告知代接人的姓名及特征，接送人員在接送路上必須看管好幼兒。否則后果自負(fù)。同時(shí)接送人員必須簽字方能接走幼兒。

　　4、家長(zhǎng)每天送孩子入園前，必須認(rèn)真檢查孩子是否隨身帶有貴重物品或鋒利危險(xiǎn)品入園，否則造成的后果由家長(zhǎng)自負(fù)。

　　5、每天送孩子入園，必須把孩子親自送到接孩子老師的手中。如孩子有輕微病情，必須給老師說(shuō)明其病情，如帶有藥品，必須在用藥登記表上認(rèn)真填寫，并把藥品交給老師，不能讓孩子自帶藥自吃藥。否則所造成的后果由家長(zhǎng)自負(fù)。

　　6、家長(zhǎng)不能讓孩子帶零食和玩具入園。

　　7、家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其孩子生病，最好不能讓孩子入園，否則若為傳染性疾病或病情加重，所造成的后果由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

　　8、老師發(fā)現(xiàn)幼兒有突發(fā)病變，必須先通知其家長(zhǎng)，若情節(jié)嚴(yán)重，先送到醫(yī)院進(jìn)行救治。

　　9、新生報(bào)名時(shí)，若孩子有其他病史，如過(guò)敏史、傳染病史、抽風(fēng)史、驚厥史及其他特殊病史。

　　因隱瞞幼兒病史，幼兒在園內(nèi)發(fā)生事故，一切責(zé)任由家長(zhǎng)自負(fù)。

　　甲方法人簽章：乙方簽名：班級(jí)教師：

　　幼兒班級(jí) 幼兒姓名：

　　日期：年月日

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