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小學生安全協(xié)議書

時間:2022-09-27 12:01:50 安全協(xié)議書 我要投稿

小學生安全協(xié)議書范文集合八篇

  隨著社會不斷地進步,需要使用協(xié)議的場合越來越多,協(xié)議對雙方的事務(wù)履行起到積極作用。擬起協(xié)議來就毫無頭緒?下面是小編收集整理的小學生安全協(xié)議書9篇,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

小學生安全協(xié)議書范文集合八篇

小學生安全協(xié)議書 篇1

  為了確保學生在校期間的人身安全,嚴格責任界限,健全學校教育、家庭教育、社會教育一體化網(wǎng)絡(luò),根據(jù)教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,結(jié)合我校實際,特簽訂本安全協(xié)議書:

  1、學生的監(jiān)護人是學生的父母或依法確定的監(jiān)護人,其監(jiān)護關(guān)系不因?qū)W生的入學而轉(zhuǎn)移到學校,學校與學生只是教育管理關(guān)系,監(jiān)護人應(yīng)對學生進行安全教育和遵紀守法教育,學生在校期間學校應(yīng)對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

  2、學生造成他人人身或財產(chǎn)損害的,由其監(jiān)護人承擔賠償責任,學生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛,按本協(xié)議第3條處理。

  3、學生在校生活、學習期間,因第三人的原因造成身體受到傷害,一般由第三人承擔賠償責任;如能夠證明學校有過錯的,按學校過錯的大小確定學校應(yīng)承擔的賠償責任;如給他人造成損害的,一般由學生承擔賠償責任.構(gòu)成犯罪的,移交司法機關(guān)處理。

  4、符合下列條件即可確定學校無過錯:

  (1)損害事件的發(fā)生與學校的設(shè)施無關(guān),或者雖與學校的設(shè)施有關(guān),但學校的設(shè)施并無缺陷;

  (2)學;蚶蠋熉男辛藨(yīng)盡的教育管理職責,損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。

  5、學生放學后應(yīng)立即離校回家,非學;蚶蠋煹脑?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍,造成傷害的,學校不承擔賠償責任。

  6、嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰或變相體罰學生,如因此造成后果的,有教職員工本人負責或有教職員工和學校共同負責,學校還可根據(jù)情節(jié)對教職員工進行紀律處分。但教職員工履行職責,進行正常的批評教育,出現(xiàn)意外后果的,學校不負責任。

  7、學校開展校內(nèi)外集體活動,因組織不周密造成意外傷害的,學校應(yīng)承擔責任;因?qū)W生不聽指揮,違背有關(guān)規(guī)定,造成意外傷害的,學校不承擔責任;日常上課期間,學生未到;蛩阶噪x校,學校應(yīng)及時通知學生的監(jiān)護人,學生因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的,學校不承擔責任。

  8、學生應(yīng)嚴格遵守交通規(guī)則,出現(xiàn)交通事故的由肇事方負責。在校園內(nèi)騎自行車,違反規(guī)定出現(xiàn)事故的,學校不負責任。

  9、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳器、鈍器物,因此發(fā)生賠償糾紛,一般由肇事者承擔責任,如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知有上述危險情形而不制止的,學校承擔部分責任。

  10、學校嚴禁學生購買零食、冷飲及不衛(wèi)生的食品,學生違反規(guī)定購買食用后造成意外事故的,有食物提供者承擔責任,學校不承擔責任。

  11、學校必須加強校舍等設(shè)備設(shè)施的檢查,及時清除隱患。若隱患不能及時清除的,必須加以封閉并增設(shè)警示標志,且對學生進行安全教育。若未消除隱患又無警示標志,又未對學生進行安全教育,造成學生傷害的,由學校承擔賠償責任。

  12、嚴禁學生私自到深水潭、池塘、水庫等洗澡,因此造成的意外事故,學校不承擔責任。

  13、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責,或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的,由教職員工本人負責。

  14、學生在校園活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害,在學生投保的情況下學校有責任積極配合家長向保險公司理賠。

  15、學生在已經(jīng)投保的情況下,發(fā)生安全事故后,受傷害的學生、其父母(或監(jiān)護人)不愿協(xié)商調(diào)解的,或經(jīng)協(xié)商,調(diào)解不成的,可依法向人民法院提起訴訟。

  16、本協(xié)議自簽字之日起生效,有效期為學生在本校學習期間。

  甲方簽字:

  乙方(學生監(jiān)護人)簽字:

  年 月 日

小學生安全協(xié)議書 篇2

  為了確保學生在校期間的人身安全,嚴格責任界限,健全學校、家庭、社會教育一體化 ,根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,結(jié)合我校實際,特簽訂本安全責任書:

  1、學生的監(jiān)護人是學生的父母,其監(jiān)護關(guān)系不因?qū)W生的入學而轉(zhuǎn)移給學校,學校與學生只是教育管理關(guān)系,監(jiān)護人和學校應(yīng)同時對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

  2、學生在校生活、學習期間,因第三人的原因造成身體受到傷害,由第三人承擔賠償責任;學生如對他人造成損害的,由學生及家長承擔賠償責任。構(gòu)成犯罪的,移交司法機關(guān)處理。

  3、學生放學后應(yīng)立即離校回家,非學校老師的原因?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍,造成傷害的,學校不承擔責任。

  4、有特殊疾病或先天性疾病的學生,家長及委托監(jiān)護人應(yīng)當坦誠告知班主任,由于家長及學生隱瞞而造成事故的,學校不承擔任何責任。

  5、由于初中學生已經(jīng)有較強的.明辨能力,因不小心或防范意識差而造成摔傷、碰傷、燒傷等情況,學校不承擔責任。

  6、嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學生,如因此造成后果的由教職員工本人負責,學校還可根據(jù)情節(jié)對教職員工進行紀律處分。

  7、學校開展校內(nèi)外集體活動,因組織不周,造成意外傷害的,學校應(yīng)承擔責任;因?qū)W生不聽指揮,違犯有關(guān)規(guī)定,造成意外傷害的,學校不承擔責任。日常上課期間,學生未到;蛩阶噪x校,班主任應(yīng)及時通知學生監(jiān)護人。學生因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的,學校不承擔責任。

  8、學生監(jiān)護人要做好學生交通安全監(jiān)護工作,學生應(yīng)嚴格遵守交通規(guī)則,違反規(guī)定在上學的路上騎自行車、摩托車或乘坐無牌照車輛出現(xiàn)事故的,學校不負責任,造成他人傷害的由學生本人負責。

  9、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物,因此發(fā)生意外的,由肇事者承擔責任;如果肇事方或受害方能證明老師明知有上述危險情形而不制止的,由在場教師承擔教育管理責任。

  10、學校必須加強校舍等設(shè)備設(shè)施的檢查,及時消除隱患。若隱患不能及時消除的,必須加以封閉并增設(shè)警示標志,且對學生進行安全教育,若未消除隱患又無警示標志,又未對學生進行安全教育,造成學生傷害的,由學校承擔賠償責任。

  11、嚴禁學生私自到河、溝、渠邊玩耍,造成意外事故,學校不負責任。

  12、教職工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責,或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的,由教職工負責。

  13、學生在校園活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害,學校依據(jù)校方責任保險及學生平安保險有關(guān)規(guī)定向保險公司申請索賠,家長應(yīng)積極配合,不得無禮取鬧。

  14、本責任書自簽字之日起生效,有效期一年。

  學生承諾:我承諾將此安全責任書交由家長閱讀,家校共同做好安全工作。 承諾人簽名:

  家長承諾:我承諾已閱讀此安全責任書,做好學生在校外的安全教育工作。 承諾人簽名:

  學校蓋章:

  班主任簽名:

  包級領(lǐng)導(dǎo)簽名:

  二零XX年二月二十八日

小學生安全協(xié)議書 篇3

  學生家長(甲方):

  立協(xié)議人

  木魚鎮(zhèn)小學(乙方):

  甲方子女系乙方 年級學生,因患有 疾病,不適宜在校做出操、上體育課等大運動量活動,經(jīng)雙方協(xié)商,特立以下協(xié)議:

  1.甲方應(yīng)密切關(guān)注、掌握子女病情,及時就醫(yī),在校身體不適時,應(yīng)及時請假。平時經(jīng)常教育子女不做大運動量活動,并將病情報告班主任。

  2.甲方子女(特異體質(zhì))可隨時向體育等教師報告不做出操、上體育課等大運動量活動。

  3.乙方班主任發(fā)現(xiàn)班級中有特異體質(zhì)學生應(yīng)及時報告教務(wù)處備案,經(jīng)常關(guān)心,經(jīng)常與家長聯(lián)系,有異常情況及時報告家長和學校。通知體育教師,并經(jīng)常教育特異體質(zhì)學生,不做出操、上體育課等大運動量活動。

  4.若甲方子女在校病情復(fù)發(fā),乙方應(yīng)及時通知甲方,乙方無不當行為的不承擔責任。

  此責任書一式二份,學校、家長各執(zhí)一份,自簽定之日起生效。

小學生安全協(xié)議書 篇4

  為進一步加強接送學生用車安全管理,杜絕交通事故的發(fā)生,保證我校學生人身安全、特制安全乘車協(xié)議書。

  甲 方:三河市段甲嶺小學

  乙 方:

  一:甲方責任

  1、甲方要依據(jù)《三河市教育局關(guān)于加強學生乘車安全教育的通知》(三教字【20xx】77號文件),制定切實可行的教育活動方案。

  2、甲方要建立健全接送學生用車管理機構(gòu)和工作制度,校長必須親自安排部署,選定責任心強,有一定應(yīng)急能力的校級領(lǐng)導(dǎo)主管,明確責任分工,層層落實安全責任。

  3、甲方要全面了解掌握本校接送學生用車的安全狀況,建立檔案,掌握準確詳實的第一手資料,做到底數(shù)清、情況明。

  4、甲方要廣泛開展交通安全知識宣傳教育活動,聘請當?shù)亟还懿块T來校進行宣傳教育活動,組織學生觀看警示教育宣傳片和圖片展。

  5、甲方不得向乙方推薦或強制使用任何車輛。

  二、乙方責任

  1、乙方應(yīng)與甲方配合,經(jīng)常對自己孩子進行乘車安全教育。

  2、乙方經(jīng)常對接送學生的車輛的車況、運營手續(xù)、乘車人數(shù)等情況進行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)向三河市交管部門舉報。

  3、乙方自行租用的車輛應(yīng)不是無手續(xù)的“拼裝車”、“報廢車”等違法車輛,切實保障自己孩子的乘車安全。

  4、乙方應(yīng)該告知車主按指定時間、地點接送學生,家中至接送停車地點、到校的沿途交通安全由乙方負責,如延誤接送時間或特殊情況(學生被冒領(lǐng))應(yīng)及時通知車主與學校。

  5、乙方與甲方簽訂《安全乘車協(xié)議書》的同時,還應(yīng)與車主簽訂《安全行車協(xié)議書》,進一步劃清責任主體,提高駕駛員的責任意識。

  6、乙方如經(jīng)濟條件許可,應(yīng)為子女辦理意外傷害保險。

  7、乙方租用車輛接送子女上下學,屬自主行為,與甲方無任何經(jīng)濟、法律責任,以后發(fā)生任何經(jīng)濟糾紛,均有乙方和車主自行解決。

  三、雙方簽字

  此協(xié)議書一式兩份,學校、學生家長各一份,若沒有任何疑義,簽字生效。

  學校蓋章 學生家長簽字:

  年月 日 年月 日

小學生安全協(xié)議書 篇5

  甲方:寧安小學

  乙方:

  為進一步落實學校安全責任,加強安全防范意識,關(guān)愛特異體質(zhì)學生,保證特異體質(zhì)學生及學校的合法權(quán)益得到保障,雙方愿達成如下協(xié)議:

  一、甲方責任

  1、主動向?qū)W生或者學生的父母及其他監(jiān)護人了解其身體健康情況。涉及學生隱私的,甲方應(yīng)當保密。

  2、教學期間,必要時,對不適宜在校學習的特殊體質(zhì)學生,建議其請假或者休學。

  3、特異體質(zhì)學生在校期間有異常反應(yīng),甲方應(yīng)及時與家長聯(lián)系,并告知家長在校時的異常情況。

  二、乙方責任

  1、特異體質(zhì)學生或其監(jiān)護人在入校前必須告知學校學生身體情況和病情,并詳細向班主任說清應(yīng)注意事項。

  2、乙方應(yīng)盡量做好對子女的監(jiān)護工作,以免發(fā)生意外。

  3、乙方應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)要求做好對子女的身體治療、復(fù)查工作,避免發(fā)生意外。

  4、特異體質(zhì)學生在上學、放學途中或請假、休學期間,乙方要特別關(guān)照,專人接送,在此期間出現(xiàn)的任何意外與學校無關(guān)。

  三、其他事項

  1、如特殊體質(zhì)學生因不聽從學校的要求違反規(guī)定、自身或其監(jiān)護人有其他過錯的情況下發(fā)生意外事故,甲方不承擔責任。

  2、特異體質(zhì)學生因自身特異體質(zhì)原因造成事故的甲方不承擔任何責任。

  3、甲方對特殊體質(zhì)學生一視同仁,不得侵犯學生的隱私。 此協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各存一份,簽字后生效。

  甲方(簽字):

  乙方(簽字):

  (簽章)

  年 月 日 年 月 日

小學生安全協(xié)議書 篇6

  為了確保學生在校期間的人身安全,嚴格責任界限,健全學校教育——家庭教育——社會教育一體化網(wǎng)絡(luò),根據(jù)教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,結(jié)合我校實際,特簽訂本安全協(xié)議書:

  1、學生的監(jiān)護人是學生的父母或依法確定的監(jiān)護人,其監(jiān)護關(guān)系不因?qū)W生的入學而轉(zhuǎn)移給學校,學校與學生只是教育管理關(guān)系。監(jiān)護人應(yīng)對學生進行安全教育和遵紀守法教育;學生在校期間學校應(yīng)對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

  2、學生造成他人人身或財產(chǎn)損害的,由其監(jiān)護人承擔賠償責任,學生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛,按本協(xié)議第3條處理。

  3、學生在校生活、學習期間,因第三人的原因造成身體受到傷害,一般由第三人承擔賠償責任;如能夠證明學校有過錯的,按學校過錯的大小確定學校應(yīng)承擔的賠償責任;如給他人造成損害的,一般由學生承擔賠償責任。構(gòu)成犯罪的,移交司法機關(guān)處理。

  4、符合下列條件即可確定學校無過錯:(1)損害事件的發(fā)生與學校的設(shè)施無關(guān),或者雖與學校的設(shè)施有關(guān),但學校的設(shè)施并無缺陷;(2)學;蚶蠋熉男辛藨(yīng)盡的教育管理職責,損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。

  5、學生放學后應(yīng)立即離校回家,非學;蚶蠋煹脑?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍,造成傷害的,學校不承擔賠償責任。

  6、嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學生,如因此造成后果的由教職員工本人負責或由教職員工和學校共同負責,學校還可根據(jù)情節(jié)對教職員工進行紀律處分,但教職員工履行職責,進行正常的批評教育,出現(xiàn)意外后果的,學校不負責任。

  7、學校開展校內(nèi)外集體活動,因組織不周,造成意外傷害的,學校應(yīng)承擔責任;因?qū)W生不聽指揮,違背有關(guān)規(guī)定,造成意外傷害的,學校不承擔責任;日常上課期間,學生未到;蛩阶噪x校,學校應(yīng)及時通知學生的監(jiān)護人,學生因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的,學校不承擔責任。

  8、學生應(yīng)嚴格遵守交通規(guī)則,出現(xiàn)交通事故的,由肇事方負責;在校園內(nèi)騎自行車,違反規(guī)定出現(xiàn)事故,學校不負責任。

  9、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火泡、玩銳刃鈍器物,因此發(fā)生賠償糾紛,一般由肇事者承擔責任;如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知有上述危險情形而不制止的,學校承擔部分責任。

  10、學生應(yīng)按學校指定地點食宿,在校外食宿造成意外后果的,學校不承擔責任。學校指定的提供食宿方應(yīng)按學校簽訂的責任書去履行職責,否則造成意外后果的,由提供食宿方負責。如果受害方能證明學校未盡到管理職責的,學校可承擔部分責任。

小學生安全協(xié)議書 篇7

  甲方:(以下簡稱甲方)

  乙方:(以下簡稱乙方)

  為了提高學生、學生監(jiān)護人的安全保護意識,強化學生、學生監(jiān)護人紀律意識和法律意識,明確學生外出活動過程中學校和領(lǐng)隊老師、學生的安全責任,特制定協(xié)議如下:

  一、甲方責任

  1、領(lǐng)隊老師代表甲方對乙方進行途中和活動過程中必要的安全教育。教育內(nèi)容包括聽從指揮、交通安全、食品安全、安全自救、遵紀守法增強防范意識等。

  2、甲方將嚴格按照安全預(yù)案安排所有活動。

  3、甲方負責為乙方購買外出活動期間的人身意外傷害保險。

  二、乙方責任

  1、本次活動均屬學校、學生監(jiān)護人和學生本人自愿參加。

  1、教育參加活動學生積極接受安全教育,在外出參加活動期間必須嚴格遵守融智學院各種規(guī)章制度,一切活動在老師的指導(dǎo)之下進行,不盲目行動。

  2、全體學生及其監(jiān)護人都要遵守社會公德和法律法規(guī),遵守活動地點安全管理的要求,個人不私自行動,不在無足夠安全保障的情況下登危險的山或下江(或湖等)游玩,不做其他危險的行為等。

  3、如有特殊原因欲退出此次活動,務(wù)必通知帶隊老師,經(jīng)確認并聯(lián)系其監(jiān)護人認可后方可離開,自參與者聲明退出時起,其一切法律和安全等責任自負。

  4、偶遇侵害報警或?qū)で箢I(lǐng)隊老師幫助。

  6、乙方自行負責與學生監(jiān)護人簽訂相關(guān)安全協(xié)議。

  本協(xié)議一式兩份,甲方和乙方各留一份,雙方簽字后生效。

  本協(xié)議自簽字之日起生效,有效期和學生在外出活動期間相對應(yīng)。

  甲方(蓋章): 領(lǐng)隊教師(簽字):

  乙方(蓋章):

  年 月 日

小學生安全協(xié)議書 篇8

  為了確保學生在校期間的人身安全,嚴格責任界限,健全學校教育—家庭教育—社會教育一體化網(wǎng)絡(luò),根據(jù)教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,結(jié)合我校實際,特簽訂本安全協(xié)議書:

  1、學生的監(jiān)護人是學生的父母或依法確定的監(jiān)護人,其監(jiān)護關(guān)系不因?qū)W生的入學而轉(zhuǎn)移給學校,學校與學生只是教育管理關(guān)系,監(jiān)護人應(yīng)對學生進行安全教育和遵紀守法教育,學生在校期間學校應(yīng)對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

  2、學生造成他人人身或財產(chǎn)損害的,由其監(jiān)護人承擔賠償責任,學生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛,按本協(xié)議第3條處理。

  3、學生在校生活、學習期間,因第三人的原因造成身體受到傷害,一般由第三人承擔賠償責任;如能夠證明學校有過錯的,按學校過錯的大小確定學校應(yīng)承擔的賠償責任;如給他人造成損害的,一般由學生承擔賠償責任。構(gòu)成犯罪的,移交司法機關(guān)處理。

  4、符合下列條件即可確定學校無過錯:(1)損害事件的發(fā)生與學校的設(shè)施無關(guān),或者雖與學校的設(shè)施有關(guān),但學校的設(shè)施并無缺陷;(2)學校或老師履行了應(yīng)盡的教育管理職責,損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。

  5、學生放學后應(yīng)立即離;丶,非學;蚶蠋煹脑?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍,造成傷害的,學校不承擔賠償責任。

  6、嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學生,如因此造成后果的由教職員工本人負責或由教職員工和學校共同負責,學校還可根據(jù)情節(jié)對教職員工進行紀律處分,但教職員工履行職責,進行正常的批評教育,出現(xiàn)意外后果的,學校不負責任。

  7、學校開展校內(nèi)外集體活動,因組織不周,造成意外傷害,學校應(yīng)承擔責任;因?qū)W生不聽指揮,違背有關(guān)規(guī)定,造成意外傷害的,學校不承擔責任。日常上課期間,學生未到校或私自離校,學校應(yīng)及時通知學生的監(jiān)護人。學生因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的,學校不承擔責任。

  8、學生應(yīng)嚴格遵守交通規(guī)則,出現(xiàn)交通事故的,由肇事方負責;在校園內(nèi)騎自行車,違反規(guī)定出現(xiàn)事故,學校不負責任。

  9、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物,因此發(fā)生賠償糾紛,一般由肇事者承擔責任;如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知有上述危險情形而不制止的,學校承擔部分責任。

  10、學生應(yīng)按學校指定的地點食宿,在校外食宿造成意外后果的,學校不承擔責任,學校指定的提供食宿方應(yīng)按學校簽訂的責任書去履行職責,否則造成意外后果的,由提供食宿方負責。如果受害方能證明學校未盡到管理職責的,學校可承擔部分責任。

  11、學校必須加強校舍等設(shè)備設(shè)施的檢查,及時清除隱患。若隱患不能及時清除的,必須加以封閉并增設(shè)警示標志,且對學生進行安全教育,若未消除隱患又無警示標志,又未對學生進行安全教育,造成學生傷害的,由學校承擔賠償責任。

  12、嚴格做到“四不準”即:不準橫穿馬路、不準私自下河塘洗澡、不準購買零食或飲用不潔水和不準在非上課期間隨意進入校園。凡由此造成意外事故的,學校概不負責。

  13、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責,或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的,由擅自離崗或違反規(guī)程,失責的工作人員負責。

  14、學生在校園活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害的,在學生投保的情況下學校有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。不履行投保的學生需家長與班主任簽訂協(xié)議,不投保造成后果的一律由學生自行負責,學校概不負責。

  15、學生在已經(jīng)投保情況下,發(fā)生安全事故后,受傷害的學生,其父母(監(jiān)護人)不愿協(xié)商調(diào)解的,或經(jīng)協(xié)商,調(diào)解不成的,可依法向人民法院提起訴訟。

  16、本協(xié)議一式一份,自簽字之日起生效,有效期為學生在該校學習期間。

  學生姓名:______________ 班級:__________________ 學生監(jiān)護人簽字:________學校蓋章:______________

  ________年_____月_____日

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