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走讀生安全協(xié)議書

時間:2022-11-03 20:31:01 安全協(xié)議書 我要投稿

走讀生安全協(xié)議書(11篇)

  現(xiàn)如今,需要使用協(xié)議的場合越來越多,簽訂協(xié)議可以保障自身的權(quán)益不被侵害。協(xié)議的注意事項有許多,你確定會寫嗎?以下是小編整理的走讀生安全協(xié)議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

走讀生安全協(xié)議書(11篇)

走讀生安全協(xié)議書1

  為了抓好高三沖刺階段的學習,提高學生的成績。學校決定延長晚上的自習時間為6:30-23:00。除高三在上課期間外,學校將開設(shè)自習室并安排教師輔導,為了加班加點搞好學習,有紀律的保障。為使學生有充裕的學習和休息時間,方便管理學生,且考慮到晚上走讀生回家的安全,學校研究決定高三學生全部住校。特殊情況不能住校,家長必須和學校簽訂走讀安全協(xié)議書,承擔相應(yīng)的責任。條款如下:

  1、家長負責接送其子女上學,如由于家長接送不到位,學生在往返途中,出現(xiàn)任何意外,家長自己承擔責任,學校一概不負責。

  2、家長要保證其子女上課期間的按時到校上課,如不能按時到校上課家長將和學生一起到學校說清事由。方能進教室上課。

  3、學校將嚴格按照《滄源民族中學學生操行分評分標準和《滄源民族中學學生管理辦法》管理,家長一定要監(jiān)督到位。一旦違紀學校將給予相應(yīng)的處分,如畢業(yè)前撤銷不掉,學校將如實填寫檔案。

  此協(xié)議一式兩份,學校和家長各一份。

  學生簽字: 班主任簽字:

  家長簽字: 年級組長簽字:

  學校蓋章: 時間:20 年 月 日

走讀生安全協(xié)議書2

  為滿足部分學生家長和學生的強烈要求,根據(jù)我校學生特點和地區(qū)環(huán)境的實際情況,為保證學生的安全,全面貫徹上級有關(guān)學生安全的文件精神,增強學校和家長的安全防患意識。確保學生的路途人身安全,維護正常教學秩序,根據(jù)教育部《學生傷害事故處理辦法》等有關(guān)規(guī)定,特制定本項責任書:

  一、家長責任:

  1.家長是學生的法定監(jiān)護人,負有對學生的全部監(jiān)護責任,而家長要隨時隨地履行自己的監(jiān)護職責。家長要主動了解學校正常的作息時間,督促教育學生按時往返學校,中途不打架、不進營業(yè)性網(wǎng)吧、錄相廳、游戲廳等,不允許打架斗毆、抽煙喝酒,違者按學校規(guī)定嚴肅處理,否則出現(xiàn)問題,責任自負。

  2.本著家長和學生自愿的原則,學校不做強求。對路遠的學生,學校原則上不準來校上晚自習,在家自己學習。

  3.為了保證學生的安全和晚自習的正常進行,同意學生上晚自習的家長,要為學生準備好手電,負責學生上晚自習路途中的安全,并為自己的學生結(jié)好伙伴。家長有義務(wù)對學生進行交通安全知識教育和自我保護教育。

  4.學生途中交通安全和校外人身安全均由家長負責。因此,為了學生的安全,家長必須親自接送,校外、途中發(fā)生的一切事故學校概不負責,由家長承擔一切責任。

  5.學生在校上晚自習期間必須遵守學校的規(guī)章制度,認真學習,遵守紀律,尊敬老師,不遲到,不早退,不缺課,不逃課,課間不追逐打鬧。不準到危險地帶學習和游玩,不進三室一廳。如有違紀現(xiàn)象,一經(jīng)查實將對該生堅決不準再到校上晚自習,對學生的違紀造成的事故,學校概不負責,所有責任均由家長承擔。

  6.以上條款由學校制定,家長若能履行上述職責,擔負起責任并來校簽字,學校才能接受學生上晚自習。否則,學校不接納。希望家長認真考慮,嚴格按協(xié)議辦事,對學校工作給予支持和配合。

  7.此協(xié)議必須由家長親自簽字(或者學生的監(jiān)護人簽字)、蓋章,不準代簽,否則取消該生上晚自習資格。此協(xié)議自上晚自習之日起生效,到晚自習結(jié)束為止。珍惜生命、安全第一,時刻注意往返學校道路安全,倍加小心。若出現(xiàn)由學生本人行為不當產(chǎn)生的意外傷害事件,則由學生本人及家庭全權(quán)負責。

  二、學校的管理責任:

  1.學校只對學生在校期間負有教育、管理的義務(wù),嚴格履行走讀生審批手續(xù),對不符合走讀條件的學生,要告知家長,以便于學校和家長對學生進行教育安全管理。

  2.學校負責在校期間的安全教育和安全管理,向家長提供學校的作息時間、便于家長對子女的監(jiān)控和管理。

  3.學校班主任應(yīng)與家長保持聯(lián)系,通報走讀生在校的表現(xiàn)情況,對曠課、遲到、逃學的學生學校要及時通知家長到校,共同對學生進行教育。

  上晚自習時間:18:30-----20:35

  此責任書由家長簽字生效。本協(xié)議一式兩份。學生家長、學校各執(zhí)一份。

  走讀學生家長簽字:xx學校蓋章:XXX年10月20日

走讀生安全協(xié)議書3

  為了抓好高三沖刺階段的學習,提高學生的成績。學校決定延長晚上的自習時間為6:30-23:00。除高三在上課期間外,學校將開設(shè)自習室并安排教師輔導,為了加班加點搞好學習,有紀律的保障。為使學生有充裕的學習和休息時間,方便管理學生,且考慮到晚上走讀生回家的安全,學校研究決定高三學生全部住校。特殊情況不能住校,家長必須和學校簽訂走讀安全協(xié)議書,承擔相應(yīng)的責任。條款如下:

  1、家長負責接送其子女上學,如由于家長接送不到位,

  學生在往返途中,出現(xiàn)任何意外,家長自己承擔責任,學校一概不負責。

  2、家長要保證其子女上課期間的按時到校上課,如不能

  按時到校上課家長將和學生一起到學校說清事由。方能進教室上課。

  3、學校將嚴格按照《滄源民族中學學生操行分評分標準

  和《滄源民族中學學生管理辦法》管理,家長一定要監(jiān)督到位。一旦違紀學校將給予相應(yīng)的處分,如畢業(yè)前撤銷不掉,學校將如實填寫檔案。

  此協(xié)議一式兩份,學校和家長各一份。

  學生簽字: 班主任簽字:

  家長簽字: 年級組長簽字:

  學校蓋章: 時間:20 年 月 日

走讀生安全協(xié)議書4

  為了全面貫徹上級有關(guān)學生安全的文件精神,增強學校和家長的安全防患意識,多一分防范,少一分危險。確保學生的路途人身安全,維護正常教學秩序,根據(jù)教育部《學生傷害事故處理辦法》等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我校實行的封閉式管理,特制定本項責任書:

  1、我校實行封閉式管理,如有特殊情況,家長同意,可由家長當面與學校簽訂《走讀生安全責任協(xié)議書》,辦理走讀生出入卡,學生憑走讀生出入卡進出校門。

  2、早、晚子女回家、來校,家長必須全程接送。在學生離校期間,走讀生的個人行為、人身安全等由走讀生本人及其家長負責

  3、家長應(yīng)主動每周至少一次與班主任取得聯(lián)系,及時與班主任老師交流學生離校后的學習、行為表現(xiàn)情況,積極配合學校搞好管理。

  4、家長要教育子女服從學校的管理和教育,教育學生做到:

 、賴栏褡袷貙W校各項規(guī)章制度,在校在家要認真學習,完成預(yù)習與復(fù)習任務(wù),認真完成作業(yè)。

 、诓贿t到、不早退,不擅自離校,放學后不滯留學校(15分鐘凈校);

 、鄄淮蚣堋⒉涣R人、不欺騙老師及家人,遇事不隱瞞、不謊報真情;

 、苌蠈W和回家途中注意交通安全,遇路口小心行走,不搭、乘三輪車及非法營運車輛上學,防止意外事故發(fā)生。

 、莶煌婊、不玩水、不私自下河下塘洗澡;

  ⑥不帶刀具、鐵器、棍棒、手機等違禁物品到校;

  ⑦搞好個人衛(wèi)生,在傳染病高發(fā)季節(jié)要積極配合學校搞好疾病預(yù)防;

 、辔唇(jīng)老師、家長允許不得私自帶領(lǐng)同學到家,更不能在外留宿。

  5、走讀生在離校期間應(yīng)嚴格遵守國家法律法規(guī)和社會公德。

  6、走讀生在校外嚴禁進入游戲廳、錄象廳、歌舞廳、網(wǎng)吧、飯店等營業(yè)性場所,發(fā)生打架斗毆、抽煙喝酒、談情說愛等危機事件,按學校規(guī)定嚴肅處理。

  7、此責任書由學生、家長、班主任、級部主任簽字之日起生效。本協(xié)議一式兩份。學生家長、級部各執(zhí)一份。

  學生姓名:xx

  家長姓名:xx

  家庭住址:xx

  聯(lián)系電話:xx

  班主任:xx

  聯(lián)系電話:xx

  本協(xié)議自20xx年xx月xx日起執(zhí)行。

  學生簽字:xx

  家長簽字:xx

  班主任簽字:xx

  20xx年xx月xx日

走讀生安全協(xié)議書5

  為了全面貫徹上級有關(guān)學生安全的文件精神,增強學校和家長的安全防患意識,多一分防范,少一分危險。確保學生的路途人身安全,維護正常教學秩序,根據(jù)教育部《學生傷害事故處理辦法》等有關(guān)規(guī)定, 結(jié)合我校實行的封閉式管理,特制定本項責任書:

  1、我校實行封閉式管理,如有特殊情況,家長同意,可由家長當面與學校簽訂《走讀生安全責任協(xié)議書》,辦理走讀生出入卡,學生憑走讀生出入卡進出校門。

  2、早、晚子女回家、來校,家長必須全程接送。在學生離校期間,走讀生的`個人行為、人身安全等由走讀生本人及其家長負責

  3、家長應(yīng)主動每周至少一次與班主任取得聯(lián)系,及時與班主任老師交流學生離校后的學習、行為表現(xiàn)情況,積極配合學校搞好管理。

  4、家長要教育子女服從學校的管理和教育,教育學生做到:

  ①嚴格遵守學校各項規(guī)章制度,在校在家要認真學習,完成預(yù)習與復(fù)習任務(wù),認真完成作業(yè)。

 、诓贿t到、不早退,不擅自離校,放學后不滯留學校(15分鐘凈校);③不打架、不罵人、不欺騙老師及家人,遇事不隱瞞、不謊報真情; ④上學和回家途中注意交通安全,遇路口小心行走,不搭、乘三輪車及非法營運車輛上學,防止意外事故發(fā)生。

 、莶煌婊、不玩水、不私自下河下塘洗澡;

 、薏粠У毒、鐵器、棍棒、手機等違禁物品到校;

  ⑦搞好個人衛(wèi)生,在傳染病高發(fā)季節(jié)要積極配合學校搞好疾病預(yù)防; ⑧未經(jīng)老師、家長允許不得私自帶領(lǐng)同學到家,更不能在外留宿。

  5、走讀生在離校期間應(yīng)嚴格遵守國家法律法規(guī)和社會公德。

  6、走讀生在校外嚴禁進入游戲廳、錄象廳、歌舞廳、網(wǎng)吧、飯店等營業(yè)性場所,發(fā)生打架斗毆、抽煙喝酒、談情說愛等危機事件,按學校規(guī)定嚴肅處理。

  7、此責任書由學生、家長、班主任、級部主任簽字之日起生效。本協(xié)議一式兩份。學生家長、級部各執(zhí)一份。

  學生姓名: 家長姓名:

  家庭住址: 聯(lián)系電話:

  班主任: 聯(lián)系電話:

  本協(xié)議自201 年 月 日起執(zhí)行。

  學生簽字:

  家長簽字:

  班主任簽字:

  20 年 月 日

走讀生安全協(xié)議書6

  學生的安全重于泰山,我校在抓好教學質(zhì)量的同時十分重視對學生的安全教育,為了使我們的安全工作做的更加周密,希望家長能配合學校做好對學生各方面的安全教育工作。為加強我校走讀生的管理,也為了能讓家長增強安全意識,明確自己的教育責任,確保您子女的安全。凡我校學生學校要求一律住校,確需走讀的,按照我校的實際情況特與您簽訂《走讀生安全協(xié)議書》,并要求家長按時接送學生。

  家長是學生的法定監(jiān)護人,家長對學生的安全負有教育﹑管理和監(jiān)護的責任。子女在走讀期間家長應(yīng)有以下管理責任:

  1、學生申請走讀必須經(jīng)家長同意。學生走讀期間家長作為監(jiān)護人應(yīng)對子女的交通安全和校外的管理全權(quán)負責。

  2、家長應(yīng)向?qū)W校提供家庭準確的地址和聯(lián)系電話,主動了解學校上課的作息時間,督促子女按時到校學習,參與學校規(guī)定的各項活動。并經(jīng)常與班主任和老師聯(lián)系,了解子女在校情況。如果家長有失教育管理監(jiān)護職責,造成事故,家長應(yīng)承擔相應(yīng)的全部責任。

  3、走讀學生在上學、放學途中的校外安全責任,應(yīng)由家長負責管理。學生放學后﹑節(jié)假日,自行滯留學校期間發(fā)生的安全事故,如果學校行為并無不當之處,應(yīng)由學生本人和家長負責,事故責任應(yīng)當按有關(guān)法律法規(guī)或其他有關(guān)規(guī)定認定。學生放學后,進網(wǎng)吧、游戲廳等社會娛樂場所造成不良后果,或在社會上交友、參與不健康活動或有危險性活動,出現(xiàn)安全事故應(yīng)由學生本人和家長全權(quán)負責。

  4、學生因故不能按時到校,家長必須向?qū)W校管理部門或班主任履行請假手續(xù)。

  5、學校上課期間學生未到;蛩阶噪x校,所發(fā)生的安全事故一切后果由學生及家長承擔。

  6、家長要確保走讀生在家的休息及督促學生按時完成各項作業(yè),按有關(guān)學生在校時間文件規(guī)定,家長按時接送學生。否則一切安全責任事故全部由學生及家長承擔。

  7、未盡事宜另行通知。此協(xié)議書一式二份,家長、學校各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

  家長(簽字): 電話: 學生(簽字):

  班主任(簽字):

  班 級: 家庭住址:

  車村鎮(zhèn)一中

走讀生安全協(xié)議書7

  我是x年級x班x,家住xx,離學校x公里,每天(步行、騎自行車)往返學校。學校規(guī)定走讀生不上晚自習。但為了不影響學習,經(jīng)與家長商議,我自愿申請上x節(jié)晚自習(小學兩節(jié)、初中三節(jié))后再由家長接回家。為了白天及晚自習上學及放學期間我的人身安全,我和家長共同保證做到以下幾點:

  1、家長是學生的法定監(jiān)護人,負有對學生的全部監(jiān)護責任,學校只對學生在校期間負有教育、管理的義務(wù),家長應(yīng)負責接送學生到校學習,并全權(quán)負有學生在上學、放學途中交通、飲食等安全責任。

  2、家長要主動了解學校正常的作息時間,督促教育學生按時往返學校,中途不打架、不進營業(yè)性網(wǎng)吧、歌舞廳、錄相廳、游戲廳等不宜場所。否則,出現(xiàn)問題,責任自負。

  3、家長負責對子女進行交通安全和交通常識教育(其中12周歲以下學生不準單獨騎車上路),并要求子女往返學校途中要遵守交通規(guī)則,注意交通安全,不能在途中嬉戲、追逐、打鬧,要做到過交叉路口一停、二看、三通過,否則出現(xiàn)問題,責任自負。

  4、家長要教育、督促學生若不能按時到校,應(yīng)主動及時向老師請假并說明原因。若學生未履行正常的請假手續(xù)、出現(xiàn)問題,責任自負。

  5、負責教育子女一些自救基本常識和方法(報警電話110,急救電話120,學校電話2900063),還要記住家長和班主任電話,不攜帶管制刀具到校上課,回家途中遇事不圍觀、不參與。教育子女不要與陌生人說話,不吃陌生人的食物,不跟隨陌生人外出等。否則出現(xiàn)問題,責任自負。

  6、家長要能夠保證按時接送參加晚自習的走讀生。家長保證下晚自習后途中的安全。否則,出現(xiàn)問題,責任自負。

  珍惜生命、安全第一,時刻注意往返學校道路安全,倍加小心。若出現(xiàn)由本人行為不當產(chǎn)生的意外傷害事件,我本人及家庭全權(quán)負責。

  學生姓名:

  班級:

  班主任:

  監(jiān)護人:

  聯(lián)系電話:

  家庭住址:

走讀生安全協(xié)議書8

  學生的安全重于泰山,我校在抓好教學質(zhì)量的同時十分重視對學生的安全教育,為了使我們的安全工作做得更加周密,希望家長能配合學校做好對學生各方面的安全教育工作。走讀學生是安全教育的重點,為加強我校走讀生的管理,也為了能讓家長增強安全意識,明確自己的教育責任,確保您子女的安全,按照我校的實際情況特與您簽訂《xxx中學走讀生安全協(xié)議書》。

  家長是學生的法定監(jiān)護人,家長對學生的安全負有教育﹑管理和監(jiān)護的責任。子女在走讀期間家長應(yīng)有以下管理責任:

  1、學生申請走讀必須經(jīng)家長同意。學生走讀期間家長作為監(jiān)護人應(yīng)對子女的交通安全和校外的管理全權(quán)負責。

  2、家長應(yīng)向?qū)W校提供家庭準確的地址和聯(lián)系電話,主動了解學校上課的作息時間,督促子女按時到校學習,參與學校規(guī)定的各項活動。并經(jīng)常與班主任和老師聯(lián)系,了解子女在校情況。如果家長有失教育管理監(jiān)護職責,造成事故,家長應(yīng)承擔相應(yīng)責任。

  3、走讀學生在上學、放學途中的校外安全責任,應(yīng)由家長負責管理。學生放學后及放假期間發(fā)生的安全事故,應(yīng)由學生本人和家長負責,事故責任應(yīng)當按有關(guān)法律法規(guī)或其他有關(guān)規(guī)定認定。學生放學后,進網(wǎng)吧、游戲廳等社會娛樂場所出現(xiàn)不良后果,或在社會上交友、參與不健康活動或有危險性活動,出現(xiàn)安全事故應(yīng)由學生本人和家長負責。

  4、學生不能按時到校,家長必須向該生所在班級的班主任履行請假手續(xù)。

  5、學校正常上課期間,學生未到;蛩阶噪x校,所發(fā)生的安全事故一切后果由學生、家長承擔。

  6、走讀生晚休由監(jiān)護人或監(jiān)護人指定的人監(jiān)管在家休息,監(jiān)護人或監(jiān)護人指定的人必須督促自己的子女上課時間到學校上課,否則后果自負。

  7、走讀生離校時,如無家長接送,所發(fā)生的一切事故由學生本人及其家長負責。

  此協(xié)議書一式四份,家長、學校、班主任各執(zhí)一份,教室公示一份,自簽字之日起生效。

  我同意走讀,也同意《xxx中學走讀生安全協(xié)議書》內(nèi)容

  家長(簽字按手。簒xx家長聯(lián)系電話:xxx

  學生(簽字按手。簒xx家庭住址:xxx

  班主任(簽字):xxx

  分管領(lǐng)導(簽字):xxx

  xxx中學

  20xx年xx月xx日

走讀生安全協(xié)議書9

  為了確保走讀學生(即在學校上學,未在學校住宿且沒有參加學校早晚輔導管理的學生)的生命財產(chǎn)安全,增強學生家長及學生本人安全責任感,制定以下走讀生安全責任書。

  1、走讀生必須根據(jù)我院要求,辦理正式走讀手續(xù),簽訂走讀生安全責任保證書后方可走讀。

  2、嚴格遵守學校作息時間,按時到校,準時回家,中途不得在外逗留。嚴禁遲到、早退或無故曠課,有事必須按照學院規(guī)章制度請假。如果違反班級正常管理秩序,按相關(guān)規(guī)定進行處理直至勒令退學或者開除。

  3、走讀生出入校園按照規(guī)定必須佩戴?ɑ蛘邔W生證,進出校園不得騎摩托車或駕駛機動車輛入校。

  4、走讀生家長必須負責子女上學及放學期間到;蚧丶业慕煌、人身、財產(chǎn)等各方面的安全,期間出現(xiàn)任何問題由學生及其家長負責。

  5、學生因病、因事離校,必須向班主任寫請假條說明事由,班主任批準后方可離開學校,私自曠課離校責任自負。

  6、走讀生每周日晚按時到校開班會,如果班級有重大活動保證按時出席,隨叫隨到,期間的交通、人身、財產(chǎn)等各方面的安全,由學生本人負全責。

  7、走讀生的校外活動由家長負責,如給學校帶來不良影響學校將追究其責任。

  8、學生家長要加強對子女的安全教育與監(jiān)護,經(jīng)常督促子女嚴格遵守學校各項規(guī)章制度,指導子女加強安全自護。必要時應(yīng)協(xié)同子女共同做好安全保護工作,對于子女在家庭中顯露的不良苗頭,家長必須及時告知老師,并配合學校積極做好指導工作。

  9、本責任書自簽字之日起生效。如弄虛作假造成的一切后果,由學生及家長負責。

  甲方:(章)乙方:

  學生簽字:

  班主任簽字:走

  讀學生家長(監(jiān)護人)簽字:

走讀生安全協(xié)議書10

  為加強安全意識,做好安全防范,確保學生在學校住宿安全,避免意外事故發(fā)生,根據(jù)《未成年人保護法》、《預(yù)防未成年人犯罪法》,并結(jié)合我校實際,特制定如下安全協(xié)議。

  經(jīng)學生本人及其家長(監(jiān)護人)申請,學校與班級同意,_______同學在我校就讀期間,不在學校食宿。為了加強管理,杜絕不安全事故發(fā)生,化分安全管理責任,學校和學生及其家長(監(jiān)護人)達成如下協(xié)議:

  1、學生申請走讀(包括上下課、早晚自習)必須經(jīng)家長的同意。學生走讀期間家長作為監(jiān)護人應(yīng)對子女的上下課(包括早晚自習)來回路途交通安全及校外的一切管理全權(quán)負責。

  2、家長應(yīng)向?qū)W校提供家庭住址準確地址和聯(lián)系電話,主動了解學校的作息時間,參與學校規(guī)定的各項活動。

  3、走讀生上下課途中安全責任,由家長負責管理,學生放學后(早晚自習下后)的安全事故由學生本人或家長負全責。

  4、學校正常上課期間學生未經(jīng)老師(班主任)許可私自離校,或?qū)W生本人不遵守學校管理規(guī)定而出現(xiàn)的安全事故一切后果由學生或家長承擔。

  5、學生因故不能按時到校上課,家長必須向?qū)W校管理部門或班主任履行請假手續(xù)。

  6、此協(xié)議書一式兩份,家長和學校各一份。本協(xié)議書由學校、學生、家長三方自簽訂之日起生效。

  學生簽字: 班 級

  家長簽字: 聯(lián)系電話:

  學校蓋章:

  20xx年3月6日

走讀生安全協(xié)議書11

  為了確保走讀學生的生命財產(chǎn)安全,增強學生家長及學生本人安全責任感,針對走讀學生擬定以下責任書。

  1、嚴格按學校作息時間。

  2、凡走讀生家長必須負責子女上學及放學期間到;蚧丶业慕铀凸ぷ(包括上早晚自習等),并完全負責此期間子女交通、人身、財產(chǎn)等各方面的安全。

  3、凡走讀生必須保證正常的教學時間,嚴禁遲到、早退或無故曠課。

  4、凡走讀學生未經(jīng)學校值班領(lǐng)導或教師允許,不得在校借宿。

  5、嚴禁走讀學生參與、打架、斗毆、盜竊等違法違紀行為。

  6、在上學和放學回家途中,遇意外情況,必須及時由本人或委托他人告知學校或家人,以便采取緊急措施。

  7、學生監(jiān)護人(委托監(jiān)護人)負責督促其子女按時回家、按時上學。教育子女注意交通等各方面的安全。

  8、凡走讀學生早上必須按時到校,不準在外逗留曠課,放學后必須及時回家,不得去同學家借宿或進網(wǎng)吧等娛樂場所。

  9、凡走讀學生,在上學到校、放學離校時若有安全事故發(fā)生,按國家《學生意外傷害事故處理辦法》解決。

  10、本責任書一式兩份,家長保存一份,學校保存一份,從簽字之日起生效。

  學校負責人簽字:xx班主任簽名:xx監(jiān)護人(委托監(jiān)護人)簽字:xx電話:xx

  學生簽字:xx

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