報關委托書模板
如果被委托人沒有做出違背國家法律的任何權益，委托人無權終止委托協(xié)議。在快速變化和不斷變革的新時代，用到委托書的事務越來越多，如何寫一份恰當?shù)奈袝�？以下是小編精心整理的報關委托書模板，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
報關委托書模板1
個人物品報關流程：
1．客戶應在報關之日前三天備齊所需單證，向檢驗檢疫局申報。提供單證有：清單發(fā)票、合同、報檢委托書、廠檢單、紙箱包裝單等證件各一份。
2．出口貨物到美國、澳大利亞、加拿大、歐盟等外包裝為木制的需做熏蒸或熱處理的，客戶所提供的單證有：清單、發(fā)票、合同、報檢委托書。如熏蒸產(chǎn)品是木制品，還需提供廠檢單。
3．做熏蒸或熱處理的產(chǎn)品，客戶應在報關前兩天，將貨物運抵到指定的堆場或港區(qū)進行熏蒸。
4．出口報關正式向海關申報。如出口需繳納稅費的，應及時繳納稅費。
5．海關現(xiàn)場審單結束。貨物單證放行后，貨主應在海關規(guī)定的時間內(nèi)將貨物運至海關監(jiān)管區(qū)內(nèi)進行驗放。如需查驗，報關行應及時與海關聯(lián)系，進行貨物查驗，驗完后需按船公司封指定鉛封。不需查驗的應及時進行實貨放行，將裝貨單按截關時間送到港區(qū)裝船。
6．待貨物出口，船公司就將出口艙單數(shù)據(jù)傳送海關，海關接收到數(shù)據(jù)后報關行待海關數(shù)據(jù)結關后，及時到海關打印退稅核銷聯(lián)。
7．出口通關結束。
報關委托書模板2
xxx單位：
我單位現(xiàn)（A逐票、B長期）委托貴公司代理等通關事宜。（A、填單申報B、輔助查驗C、墊繳稅款D、辦理海關證明聯(lián)E、審批手冊F、核銷手冊G、申辦減免稅手續(xù)H、其他）詳見《委托報關協(xié)議》。
我單位保證遵守《海關法》和國家有關法規(guī)，保證所提供的情況真實、完整、單貨相符。否則，愿承擔相關法律責任。
本委托書有效期自簽字之日起至年月日止。
委托人：xxx
20xx年xx月xx日
報關委托書模板3
尊敬的___海關：
我_________先生/小姐，國籍____________，因以下原因（請選擇）分運行李/郵遞物品，尚有個人物品：（運單號___________________________共______件）需分運進/出境，現(xiàn)按海關規(guī)定委托聯(lián)邦快遞（___）有限公司___分公司，向貴海關辦理個人物品申報，查驗等手續(xù)。
本人如有違反海關規(guī)定之事情，愿意接受海關處理。
被委托單位：聯(lián)邦快遞（___）有限公司___分公司
公司地址：___市_________路___號___樓___區(qū)（______機場內(nèi)）倉庫地址：___市_________路___號
聯(lián)系電話：___
委托人（簽字）：_________________
簽字日期：_________________
申報日期：_________________
有效期至___年___月___日
報關委托書模板4
委 托 人：
被委托人：
委托事項：
委托有效期限：
年 月 日至 年 月 日。
年 月 日
(委托人蓋章或簽字)
注：
�、傥腥松w章或簽字：有限公司設立、非公司企業(yè)開業(yè)登記由申請人蓋章(自然人簽字);股份有限公司設立登記由全體董事簽字;變更、注銷登記由本企業(yè)蓋章。
�、诒晃修k理設立、開業(yè)登記的人員，應是自然人股東、投資人單位的工作人員或企業(yè)登記代理機構具有企業(yè)登記代理資格的人員;被委托辦理變更、注銷登記的人員，應是本企業(yè)工作人員或企業(yè)登記代理機構具有企業(yè)登記代理資格的人員。
報關委托書模板5
寄單委托書
致：
XXX有限公司
我司 XX公司 委托貴司郵寄XX（數(shù)量：XX雙，件數(shù)：XX箱）,入倉單號/客戶：XX XX的所有海關申報后的底單，便于我司退稅，謝謝配合！
指定快遞公司：順豐速運
郵寄公司：XX
郵寄地址：XX
收件人：XX
電話：XX
蓋章： 日期：
報關委托書模板6
編號： __________
出入境檢驗檢疫局:
本委托人(備案號/組織機構代碼： _________)保證遵守國家有關檢驗檢疫法律、法規(guī)的規(guī)定，保證所提供的委托報檢事項真實、單貨相符。否則，愿承擔相關法律責任。具體委托情況如下：
負責支付因報關企業(yè)的責任給委托方造成的直接經(jīng)濟損失，所產(chǎn)生的滯報金、滯納金和海關等執(zhí)法單位依法處以的各種罰款。
本委托人將于__________年______月間進口/出口如下貨物：
品 名：__________
HS編碼：__________
數(shù)(重)量：__________
(一)、思想政治方面 想做一個合格的人民教師，首先應該有一個健康進步的思想。我在師德上首先嚴格要求自己。與時俱進，愛崗敬業(yè)，為人師表，熱愛學生，尊重學生。我積極參加各種學習培訓，為了提高自己的思想覺悟，每周五我認真進行政治學習，并做好學習筆記。我還深知要教育好學生，教師必須先以身作則，時時做到教書育人，言傳身教，以自己的人格、行為去感染學生。作為一名教師，自身的師表形象要時刻注意，在工作中我積極、主動、勤懇、責任心強，樂于接受學校布置的各項工作;任勞任怨。在不斷地學習中，努力使自己的思想覺悟、理論水平、業(yè)務能力都得到較快的提高。
包裝情況：__________
(1)負責對委托方提供的貨物情況和單證的真實性、完整性進行“合理審查”，審查內(nèi)容包括：(一)證明進出口貨物實際情況的資料，包括進出口貨物的品名、規(guī)格、用途、產(chǎn)地、貿(mào)易方式等;(二)有關進出口貨物的合同、發(fā)票、運輸單據(jù)、裝箱單等商業(yè)單據(jù);(三)進出口所需的許可證件及隨附單證;(四)海關要求的加工貿(mào)易(紙質或電子數(shù)據(jù)的)及其其他進出口單證。
信用證/合同號：__________
許可文件號：__________
進口貨物：__________
收貨單位及地址：__________
二是加強制度文化建設。逐步開展教學、科研、學科、管理等方面的建章立制工作，重點抓好制度制定和完善工作，為學校發(fā)展提供堅強的保障;每學期開展一次民主生活會和實行干部述職制度;每學年開展一次對教職工的考核工作;要逐步形成一套較為完善的考評和激勵機制，充分調(diào)動廣大教職工的工作積極性、主動性和創(chuàng)造性。
進口貨物提/運單號：__________
其他特殊要求：__________
特委托_____________________________________(代理報檢注冊登記號_ ____________)，代表本委托人辦理上述貨物的下列出入境檢驗檢疫事宜：
□1. 辦理報檢手續(xù);
特委托(地址：_____________________)，代表本公司辦理所有檢驗檢疫事宜，其間產(chǎn)生的一切相關的法律責任由本公司承擔。請貴局按有關法律規(guī)定予以辦理。
□2. 代繳納檢驗檢疫費;
□3. 聯(lián)系和配合檢驗檢疫機構實施檢驗檢疫;
□4. 領取檢驗檢疫證單。
本委托人(備案號/組織機構代碼 )保證遵守國家有關檢驗檢疫法律、法規(guī)的規(guī)定，保證所提供的委托報檢事項真實、單貨相符。否則，愿承擔相關法律責任。具體委托情況如下：
本人因工作繁忙，不能親自辦理《報到證》的相關手續(xù)。特委托____________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項。對受委托人____________在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。
□5. 其他與報檢有關的相關事宜：____________________________________________
聯(lián) 系 人：___________________ 聯(lián)系電話：___________________
本委托書有效期至____________年_____月_____日
委托人(加蓋公章) 年 月 日
受托人確認聲明
本企業(yè)完全接受本委托書。保證履行以下職責：
本人(以下簡稱委托人)已知國家職業(yè)資格證書的相關報考條件，現(xiàn)全權委托___________(以下簡稱受托人)代為本人辦理考試報名，報考過程中的一切責任由本人自行承擔，與受托人無關。
委托方負責在報關企業(yè)辦結海關手續(xù)后，及時、履約支付代理報關費用，支付墊支費用，以及因委托方責任產(chǎn)生的滯報金、滯納金和海關等執(zhí)法單位依法處以的各種罰款。
1.對委托人提供的貨物情況和單證的真實性、完整性進行核實;
2.根據(jù)檢驗檢疫有關法律法規(guī)規(guī)定辦理上述貨物的檢驗檢疫事宜;
3.及時將辦結檢驗檢疫手續(xù)的有關委托內(nèi)容的單證、文件移交委托人或其指定的人員;
4.如實告知委托人檢驗檢疫部門對貨物的后續(xù)檢驗檢疫及監(jiān)管要求。 如在委托事項中發(fā)生違法或違規(guī)行為，愿承擔相關法律和行政責任。
聯(lián) 系 人：____________________聯(lián)系電話：____________________
受托人(加蓋公章) X年X月X日
報關委托書模板7
××××公司：
我單位現(xiàn)委托貴公司代理貨物( 出 口 )報關
合同號：cgc001 貨名：茶葉 件數(shù)：20箱
毛重： 凈重：100kg 價值：10000美元
我單位保證遵守《中華人民共和國海關法》及國家有關法規(guī)保證所提供的單位與所
報的貨物相符，如申報貨物有任何問題，責任由我單位承擔。本委托書有效期至本
委托書項下貨物報關、繳稅及退稅完畢止。
委托單位：(蓋章) 代理單位：(蓋章)
中國地質工程集團公司
海關注冊登記編碼：1108919014 海關注冊登記編碼：
法定代表人姓名：××× 法定代表人姓名：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
經(jīng)辦人： 經(jīng)辦人：
1999年7月21日
報關委托書模板8
上海海關： 委托 (單位)辦理
a、 報關員注冊許可;
b、 報關員變更許可;
c、 報關員延續(xù)許可;
d、 報關員注銷許可;
e、 報關員其他( )業(yè)務。
被委托人(報關單位)名稱
地址 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 法定代表人(負責人)姓名、職務： 委托人姓名、身份證號：
聯(lián)系電話：
委托提交的材料：
委任人保證所提供的材料真實、完整，并愿承擔相關法律責任。
本委托書有效期自 年 月 日至 年 月 日止。
委托人簽字：
年 月 日 年 月 日
被委托人(蓋章)：
報關委托書模板9
�。ㄆ胀ㄘ浳锍閱握埵褂酶郊�，海關查驗扣貨物抽單請使用附件二）
附件一
中外運-敦豪抽單委托書
抽單申報前需完成檢驗檢疫報檢（轉關申報，已在CIQ備案除外）。至DHL現(xiàn)場抽單，請攜帶此委托書。
報關類型（請勾選）：
轉關外地海關 上海區(qū)內(nèi)轉關 非轉關 抽取CIQ報檢完畢單證
抽取運單號碼：
請確保公章清晰可見
抽單人員名稱 電話
提醒：我司對于貨到第6個工作日尚未放行的貨物將收取倉儲費，收取標準為0.5元/公斤/工作日，最低50元。
報關委托書模板10
委托公司：
深圳市深藍德精細化工科技有限公司
裝貨時間：20xx 年9 月26日
裝貨地點/公司名稱
聯(lián)系人/聯(lián)系電話：
裝貨地點：深圳市龍崗區(qū)新生村龍山工業(yè)區(qū)9-10棟
公司名稱：深圳市深藍德精細化工科技有限公司
聯(lián)系人：黃露露
聯(lián)系電話：0755-89755388-198
訂艙號：
SHZ1218364
船公司：
丹馬士
船名/航次：ESTEBROKER/PGS36E
目的港
USHOU
柜型/柜量:
1*40GP,1*45HQ
結關時間：20xx-9-29
體積：
56.008CBM
73.432CBM
貨物的毛重：
4784.96
KGS6720.16KGS
報關方式：
一般貿(mào)易清關
1：有單證的代理報關
我司報
2：買單報關
轉關/轉關地點：
費用明細：
拖車費：
香港代理報關費：
報關費：
入倉費：
查柜費：
文件費：
碼頭費：
碼頭保安設置保安費：
操作費：
特殊要求：請安排于26日上午到我司裝柜！
委托人簽字蓋章：
黃露露
MSN:[emailprotected]
日期：
20xx-9-24
報關委托書模板11
本使用協(xié)議是報關單位與中國報關協(xié)會及其授權的地方報關協(xié)會簽訂的關于使用《代理報關委托書/委托報關協(xié)議》（以下簡稱電子《委托書/協(xié)議》）電子系統(tǒng)的協(xié)議。請您仔細閱讀本使用協(xié)議，藉以明確您的權利和義務。
一、 接受管理。報關單位應接受中國報關協(xié)會及其授權的地方報關協(xié)會對報關單位使用電子《委托書/協(xié)議》系統(tǒng)的管理。
二、 規(guī)范使用。報關單位使用電子《委托書/協(xié)議》系統(tǒng)應按照《〈委托書/協(xié)議〉電子系統(tǒng)管理暫行辦法》及本使用協(xié)議的所有條款，規(guī)范使用。
三、 如實登記。報關單位（此處單指被委托方）在本系統(tǒng)應如實登記企業(yè)及報關員
相關信息，保證在使用《委托書/協(xié)議》電子系統(tǒng)時身份的真實性和完整性。如有變化，應及時變更本系統(tǒng)登記的信息并經(jīng)報關協(xié)會審核。
四、 承諾負責。報關單位使用本系統(tǒng)應遵守有關的法律、法規(guī)、規(guī)章，對使用《委托書/協(xié)議》電子系統(tǒng)的一切行為負完全法律責任并承諾本企業(yè)所簽訂的電子《委托書/協(xié)議》具有法律效力。
五、 ic卡管理。報關單位應妥善保管電子ic卡，如因操作不當導致密碼鎖定或電子ic卡遺失，報關單位可向辦卡部門申請解除鎖定或補辦新的電子ic卡。因上述原因造成的后果由報關單位自行承擔。
六、 交納費用�！段袝�/協(xié)議》電子系統(tǒng)存在網(wǎng)絡平臺運行、數(shù)據(jù)傳輸、數(shù)據(jù)存儲、系統(tǒng)維護及日常管理、查詢、打印、提供委托證據(jù)、人員工資、稅費等相關費用。報關單位須交納電子委托費。
七、 其他責任。報關單位若違反本協(xié)議條款或國家有關法律、行政法規(guī)，須自行承擔完全的法律責任，并承擔因此給中國報關協(xié)會造成損失的法律責任。
八、 服務要求。中國報關協(xié)會及其授權的地方報關協(xié)會應依法管理《委托書/協(xié)議》電子系統(tǒng)，接受報關單位監(jiān)督，熱情服務，努力維護并實現(xiàn)報關單位的合法權益。篇二：報關委托書 電子版
附件1
代 理 報 關 委 托 書
編號：□□□□□□□□□□□□□
：
我單位現(xiàn)(a逐票、b長期)委托貴公司代理等通關事宜。（a、報關查驗b、墊繳稅款c、辦理海關證明聯(lián)d、審批手冊e、核銷手冊f、申辦減免稅手續(xù)g、其他 ）詳見《委托報關協(xié)議》。
我單位保證遵守《海關法》和國家有關法規(guī)，保證所提供的情況真實、完整、單貨相符。否則，愿承擔相關法律責任。
本委托書有效期自簽字之日起至 年 月 日止。
委托方（蓋章）：
法定代表人或其授權簽署《代理報關委托書》的人（簽字）
年 月 日
委 托 報 關 協(xié) 議
為
（白聯(lián)：海關留存、黃聯(lián)：被委托方留存、紅聯(lián)：委托方留存）中國報關協(xié)會監(jiān)制委托報關協(xié)議通用條款
委托方責任 委托方應及時提供報關報檢所須的全部單證，并對單證的真實性、準確性和完整性負責。
委托方負責在報關企業(yè)辦結海關手續(xù)后，及時、履約支付代理報關費用，支付墊支費用，以及因委托方責任產(chǎn)生的滯報金、滯納金和海關等執(zhí)法單位依法處以的各種罰款。負責按照海關要求將貨物運抵指定場所。
負責與被委托方報關員一同協(xié)助海關進行查驗，回答海關的詢問，配合相關調(diào)查，并承擔產(chǎn)生的相關費用。 在被委托方無法做到報關前提取貨樣的情況下，承擔單貨相符的責任。被委托方責任
負責解答委托方有關向海關申報的疑問。
因確定貨物的品名、歸類等原因，經(jīng)海關批準，可以看貨或提取貨樣。
在接到委托方交付齊備的隨附單證后，負責依據(jù)委托方提供的.單證，按照《中華人民共和國海關進出口報關單填制規(guī)范》認真填制報關單，承擔“單單相符”的責任，在海關規(guī)定和本委托報關協(xié)議中約定的時間內(nèi)報關，辦理海關手續(xù)。
負責及時通知委托方共同協(xié)助海關進行查驗，并配合海關開展相關調(diào)查。
負責支付因報關企業(yè)的責任給委托方造成的直接經(jīng)濟損失，所產(chǎn)生的滯報金、滯納金和海關等執(zhí)法單位依法處以的各種罰款。
負責在本委托書約定的時間內(nèi)將辦結海關手續(xù)的有關委托內(nèi)容的單證、文件交還委托方或其指定的人員（詳見《委托報關協(xié)議》“其他要求”欄）。
賠償原則 被委托方不承擔因不可抗力給委托方造成損失的責任。因其他過失造成的損失，由雙方自行約定或按國家有關法律法規(guī)的規(guī)定辦理。由此造成的風險，委托方可以投保方式自行規(guī)避。
不承擔的責任 簽約雙方各自不承擔因另外一方原因造成的直接經(jīng)濟損失，以及滯報金、滯納金和相關罰款。
收費原則 一般貨物報關收費原則上按當?shù)亍秷箨P行業(yè)收費指導價格》規(guī)定執(zhí)行。特殊商品可由雙方另行商定。
法律強制 本《委托報關協(xié)議》的任一條款與《海關法》及有關法律、法規(guī)不一致時，應以法律、法規(guī)為準。但不影響《委托報關協(xié)議》其他條款的有效。
協(xié)商解決事項 變更、中止本協(xié)議或雙方發(fā)生爭議時，按照《中華人民共和國合同法》有關規(guī)定及程序處理。因簽約雙方以外的原因產(chǎn)生的問題或報關業(yè)務需要修改協(xié)議條款，應協(xié)商訂立補充協(xié)議。篇三：電子代理報關委托書委托報關協(xié)議系統(tǒng)
電子《代理報關委托書/委托報關協(xié)議》系統(tǒng)
使用手冊 v1.0
進入系統(tǒng)
點擊紅色方框內(nèi)容（如上圖），進入此登錄頁面，輸入密碼，即可進入系統(tǒng)。
1. 企業(yè)登記
用于申報單位用戶向其所屬的地方報關協(xié)會，申報其企業(yè)登記備案信息。由地方報關協(xié)會用戶登陸后，對其信息進行審批。（經(jīng)營單位用戶，不需要使用本功能）
1.1 “企業(yè)登記”之“報關企業(yè)登記”
用于申報單位向其所屬的地方報關協(xié)會申報其企業(yè)登記信息，當首次申報時，界面字段為空，需要逐一填寫。需要變更申請或進行延期申請時，點擊界面中的編輯按鈕，進行修改后重新申報。
a. 申報單位企業(yè)用戶，使用申報單位法人卡進入“企業(yè)登記”---“報關企業(yè)信息登記”b. “企業(yè)基本信息登記”中的“當前登記狀態(tài)”和“登記有效期”
注：
? 該部分信息，標志著申報單位企業(yè)用戶，向其當?shù)貓箨P協(xié)會申報登記信息的狀態(tài)； ? 如果“當前登記狀態(tài)”為空，則意味著企業(yè)尚未完成信息登記，請盡快完成信息登
記；
? 如果為“待審批”，則意味企業(yè)基本信息已經(jīng)向報關協(xié)會發(fā)起備案申報，請聯(lián)系當?shù)貓箨P協(xié)會進行審批；
? 如果為“過期作廢”，則意味企業(yè)基本信息登記已經(jīng)過期，無法使用本系統(tǒng)中的委托功能，需要再次向報關協(xié)會備案申報；
? 如果為“審批未過”，則意味企業(yè)基本信息登記為通過報關協(xié)會的備案審核，請根據(jù)報關協(xié)會意見進行修改后重新申報；
? 請企業(yè)留意“當前登記有效期”是否即將超期，請在超期前，再次向報關協(xié)會進行信息申報，進入本功能菜單之后，點選編輯，可再次發(fā)起申請，由報關協(xié)會再次審批；? 如果申報單位企業(yè)的登記信息未申報備案,則無法在本系統(tǒng)中與其他經(jīng)營單位用戶簽訂委托協(xié)議；
? 請根據(jù)報關協(xié)會的有關要求，如實填寫企業(yè)登記信息內(nèi)容。
報關委托書模板12
我單位現(xiàn)XXXX(a逐票、b長期)委托貴公司代理XXXXXX等通關事宜。(a、填單申報b、輔助查驗c、墊繳稅款d、辦理海關證明聯(lián)e、審批手冊f、核銷手冊g、申辦減免稅手續(xù)h、其他)詳見《委托報關協(xié)議》。我單位保證遵守《海關法》和國家有關法規(guī)，保證所提供的情況真實、完整、單貨相符。否則，愿承擔相關法律責任。
本委托書有效期自簽字之日起至XX年XX月XX日止。
委托方(蓋章)：XXXX
法定代表人或其授權簽署《代理報關委托書》的人(簽字)
20xx年XX月XX日
報關委托書模板13
上海海關:
受委托(單位)辦理
一、報關注冊許可；
b、報關變更許可；
c、報關行延續(xù)證照；
D.報關行注銷許可證；
E.報關員的其他業(yè)務。
負責人姓名(報關單位)
地址郵編:聯(lián)系電話:法定代表人(負責人)姓名，職務:客戶姓名，身份證號碼:
聯(lián)系電話:
委托提交的材料:
委托人保證所提供的材料真實、完整，并愿意承擔相關法律責任。
本授權委托書的有效期為 年 月 日至 年 月 日。
客戶簽名:
年 月 日
年 月 日
受托人(蓋章):
報關委托書模板14
××××公司：
我單位現(xiàn)委托貴公司代理貨物( 出 口 )報關
合同號：cgc001 貨名：茶葉 件數(shù)：20箱
毛重： 凈重：100kg 價值：10000美元
我單位保證遵守《中華人民共和國海關法》及國家有關法規(guī)保證所提供的單位與所報的貨物相符，如申報貨物有任何問題，責任由我單位承擔。本委托書有效期至本委托書項下貨物報關、繳稅及退稅完畢止。
委托單位：(蓋章) 代理單位：(蓋章)
中國地質工程集團公司
海關注冊登記編碼：110891XX14
海關注冊登記編碼：
法定代表人姓名：××× 法定代表人姓名：
聯(lián)系電話：
經(jīng)辦人：
19XX年7月21日
報關委托書模板15
其他特殊要求
特委托_____________________________________（代理報檢注冊登記號_ ____________），代表本委托人辦理上述貨物的下列出入境檢驗檢疫事宜：
□1. 辦理報檢手續(xù)；
□2. 代繳納檢驗檢疫費；
□3. 聯(lián)系和配合檢驗檢疫機構實施檢驗檢疫；
□4. 領取檢驗檢疫證單。
□5. 其他與報檢有關的相關事宜：_______________________________________________________
聯(lián) 系 人：___________________
聯(lián)系電話：___________________
本委托書有效期至____________年_____月_____日 委托人（加蓋公章）
年 月 日
受托人確認聲明
本企業(yè)完全接受本委托書。保證履行以下職責：
1.對委托人提供的貨物情況和單證的真實性、完整性進行核實；
2.根據(jù)檢驗檢疫有關法律法規(guī)規(guī)定辦理上述貨物的檢驗檢疫事宜；
3.及時將辦結檢驗檢疫手續(xù)的有關委托內(nèi)容的單證、文件移交委托人或其指定的人員；
4.如實告知委托人檢驗檢疫部門對貨物的后續(xù)檢驗檢疫及監(jiān)管要求。
如在委托事項中發(fā)生違法或違規(guī)行為，愿承擔相關法律和行政責任。
聯(lián) 系 人：____________________
聯(lián)系電話：____________________ 受托人(加蓋公章)
年 月 日
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