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維修房屋承包協(xié)議書

時間:2022-05-27 18:19:33 承包協(xié)議書 我要投稿

維修房屋承包協(xié)議書(通用5篇)

  在我們平凡的日常里,越來越多地方需要用到協(xié)議書,簽訂簽訂協(xié)議書是最有效的法律依據(jù)之一。什么樣的協(xié)議書才是有效的呢?下面是小編為大家整理的維修房屋承包協(xié)議書(通用5篇),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

維修房屋承包協(xié)議書(通用5篇)

  維修房屋承包協(xié)議書1

  甲方:_________(以下簡稱甲方)

  住所:_________市_________區(qū)_________路_________號

  身份證號:_________

  乙方:_________(以下簡稱乙方)

  住所:_________市_________區(qū)_________路_________號

  法定代表人:_________

  電話:_________

  鑒于:_________

  1.甲方為本次要修繕的房屋的所有人,有權(quán)對此房屋進行修繕;

  2.乙方已取得國家有關(guān)機關(guān)頒發(fā)從事房屋修繕的許可證,為有權(quán)從事房屋修繕的企業(yè),目前合法存續(xù)。

  為明確雙方本次房屋修繕行為的權(quán)利義務,甲乙雙方本著公平合理、等價有償?shù)脑瓌t,并根據(jù)有關(guān)法律法規(guī),制訂本協(xié)議,以資共同遵守。

  第一條甲方?jīng)Q定將位于_________區(qū)_________街_________樓_________層_________號的房屋一套,建筑面積_________平方米由乙方來進行修繕,乙方同意進行修繕。

  第二條甲方保證其有權(quán)對上述房屋進行修繕。

  第三條乙方保證其具有房屋修繕的資格證照。

  第四條乙方本次為甲方的房屋進行修繕的范圍為_________;方式為_________;標準為_________(要詳細寫明房屋所須修繕的具體各部分以及對修繕方式和標準的要求)。

  第五條乙方本次為甲方的房屋進行修繕的時間為自_________年_________月_________日到_________年_________月_________日為止。

  第六條本次房屋修繕的費用為_________元,在本合同生效后_________日內(nèi)支付_________元,在本次房屋修繕結(jié)束并經(jīng)驗收合格后_________日內(nèi)將尾款_________元全部付清。

  第七條本次房屋修繕的原材料除附件二中所列的清單外,均由乙方全權(quán)采購并由乙方來負責提供,但甲方有權(quán)監(jiān)督其使用的原材料是否符合國家有關(guān)規(guī)定或行業(yè)慣例。對于附件二所列的原材料,由甲方來提供(或由乙方按甲方在清單中的要求來提供)。

  第八條雙方約定由_________來進行本次房屋修繕的驗收工作,并向其支付規(guī)定報酬_________元。該部分費用由甲方來負擔。

  第九條在本協(xié)議生效后,甲方應在_________日內(nèi)讓乙方進場工作,并協(xié)助乙方進行與修繕有關(guān)的工作。

  第十條違反本協(xié)議的約定為違約行為,應承擔違約責任。

  第十一條除第十二條規(guī)定的情況外,違約方應向守約方賠償一切損失,包括但不限于實際損失以及為處理違約行為而支付的訴訟費、律師費等。

  第十二條乙方如違反本合同第五條的約定,則每遲延一天,需向甲方支付違約金_________元。但是因甲方原因或有關(guān)政府行為或不可抗力的情形除外。本條的約定不免除乙方根據(jù)第十一條應負擔的違約責任。

  第十三條本合同唯獨在發(fā)生了以下三種事情之一后才能變更:

  1.雙方合意變更并達成書面的協(xié)議;

  2.有關(guān)政府機關(guān)的種種行為使本次房屋修繕的行為需要修改;

  3.不可抗力的情況使本合同需要修改。

  第十四條本合同自發(fā)生以下事情方可終止:

  1.雙方協(xié)商同意終止本合同的履行并達成了書面協(xié)議;

  2.有關(guān)政府機關(guān)的種種行為使本次房屋修繕行為不能進行或失去意義(如上述房屋列入了拆遷范圍);

  3.不可抗力的情況使本合同需要修改。

  第十五條任何與本合同有關(guān)的爭議均應友好協(xié)商解決,如果在開始協(xié)商后30日內(nèi)雙方還未達成千致意見,任何一方均有權(quán)向房屋所在地的人民法院起訴。

  第十六條本合同的所有附件均構(gòu)成本合同不可分割的一部分,與本合同具有同等法律效力。

  第十七條本協(xié)議。一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

  第十八條本協(xié)議自甲方簽字并乙方簽字蓋章后生效。

  甲方(簽字):_________乙方(蓋章):_________

  法定代表人或授權(quán)代表(簽字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  簽訂地點:_________簽訂地點:_________

  維修房屋承包協(xié)議書2

  發(fā)包人(全稱):(以下簡稱甲方)

  承包人(全稱):(以下簡稱乙方)

  甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《建設工程質(zhì)量管理條例》和《房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法》,將寧鄉(xiāng)經(jīng)濟開發(fā)區(qū)怡寧新村商住樓及水平安置房的維修承包給乙方并達成如下幾點:

  一、維修工程內(nèi)容及要求

  1、乙方接到甲方或小區(qū)物業(yè)公司的維修聯(lián)系單后,在條件容許的情況下,1天之內(nèi)組織人員或設備進行維修,維修完畢邀請甲方和物業(yè)公司共同驗收,并形成驗收文件用于結(jié)算。

  2、對已入住的客戶維修,要求維修完畢后客戶簽字認定。

  3、承包人不在約定期限內(nèi)派人維修的,發(fā)包人可以委托他人修理。

  4、發(fā)生緊急搶修事故的,承包人在接到事故通知后,應當立即到達事故現(xiàn)場搶修。

  二、工程質(zhì)量保修范圍和內(nèi)容

  承包人按相關(guān)規(guī)定對已維修工程進行保修,在質(zhì)量保修期內(nèi),按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的管理規(guī)定和雙方約定,承擔已維修工程質(zhì)量保修責任,按建設部《房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法》執(zhí)行并約定已維修工程(同一位置)的質(zhì)量保修期如下:

  1、屋面防水工程、有防水要求的衛(wèi)生間、房屋和外墻面的防滲漏為5年;

  3、裝修工程為2年;

  4、電氣管線、給排水管道、設備安裝工程為2年;

  5、供熱與供冷系統(tǒng)為2個采暖期、供冷期;

  6、住宅小區(qū)內(nèi)的給排水設施、道路等配套工程為2年;

  7、其它項目保修期限約定如下:

  質(zhì)量保修期自工程驗收合格之日起計算。

  三、甲乙雙方的權(quán)利與義務

  (一)甲方的權(quán)利與義務

  1、由甲方工程師共同配合乙方施工,行使合同約定的職權(quán),向乙方發(fā)出指令及其簽證,確保工程的順利進行。

  2、現(xiàn)場確定施工范圍核實工程量。

  3、組織相關(guān)單位進行驗收,評定質(zhì)量標準。

  4、按合同約定的期限支付工程款。

  5、負責各部門的關(guān)系協(xié)調(diào)。

  (二)乙方的權(quán)利與義務

  1、提供相關(guān)的施工方案。

  2、按建筑規(guī)范進行施工管理,嚴格按已定方案及施工操作規(guī)范施工,確保工程質(zhì)量。

  3、抓好安全生產(chǎn),嚴防事故發(fā)生,因安全事故或責任事故所造成的損失和影響由乙方負責。

  4每日完工后必須保證環(huán)境整潔、干凈。

  四、維修計價及費用支付

  維修按每處單獨計價,費用由甲方會同物業(yè)參考市場行情進行共同定價,每月匯總后進行結(jié)算,預留5%作為質(zhì)保金,驗收合格一個月復查合格后支付。

  五、維修費用

  維修費用由造成質(zhì)量缺陷的責任方承擔。

  六、違約責任

  甲乙雙方務必嚴格履行合同的所有條款,不得違約,否則,

  另一方有權(quán)利追求其違約責任,并處以工程總價款的10%作為違約賠償。

  下列情況為違約:

  1、不按規(guī)定的方案和質(zhì)量標準施工,造成質(zhì)量低劣。

  2、不能在規(guī)定的期限內(nèi)完成工程任務。

  3、現(xiàn)場管理混亂,受到有關(guān)職能部門的批評處罰。

  七、本合同一式三份,甲方二份,乙方一份,甲乙雙方簽字或蓋章生效,本項工程全面竣工驗收合格并結(jié)清工程款帳目后自行終止。

  發(fā)包人(公章):_____承包人(簽字):_____

  法定代表人(簽字):_____身份證號碼:_____

  委托代理人(簽字):_____

  _______年____月____日_______年____月____日

  維修房屋承包協(xié)議書3

  發(fā)包人:(以下簡稱甲方)

  承包人:(以下簡稱乙方)

  本工程由公司承建,依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定、遵循平等、自愿、公平和誠實信用原則,雙方就本建設工程施工有關(guān)事項,經(jīng)協(xié)商達成如下協(xié)議:

  一、工程名稱:

  大悟縣__學校__房屋維修改造

  二、工程地點:

  大悟縣學校校園內(nèi)。

  三、承包范圍及工程承包形式:

  甲方提供的房屋維修改造圖紙或指定的房屋維修改造全部內(nèi)容以大包干即包工包料、包工期、包質(zhì)量、包安全的形式交由乙方承包。大悟縣__學校__房屋維修改造內(nèi)容包括:屋面防水、窗戶更新為鋁合金窗或所塑鋼窗、門更新、樓梯欄桿扶手、廁所改造、內(nèi)外墻涂料、水電、安裝防盜網(wǎng)等。

  四、合同工期

  開工日期:___年___月___日,竣工日期:___年___月___日,共計___日歷天。

  五、質(zhì)量標準

  工程質(zhì)量等級要求達到合格工程標準以上。

  六、合同價款

  合同價款暫定為(要大寫)元(要小寫元)。房屋維修改造項目,由甲乙雙方簽證認可后作為結(jié)算依據(jù),工程決算由大悟縣造價站核算后,經(jīng)中介組織審計后以審計結(jié)論作為雙方結(jié)算工程價款的最終依據(jù)。

  七、雙方責任及義務

  甲方責任及義務:

 。1)開工前做好“三通”工作;

 。2)向乙方提供施工圖紙或指定房屋維修改造內(nèi)容;

 。3)負責協(xié)助乙方處理好周邊關(guān)系;

 。4)對施工圖或工程量進行變更;

  (5)按照合同約定的期限和方式支付合同價款;

 。6)檢查驗收乙方完成的工程;

  (7)工程質(zhì)量達不到約定標準時,甲方有權(quán)要求乙方繼續(xù)施工,直到符合約定標準,因此發(fā)生的施工費用由乙方承擔,工期不予順延。

  乙方責任及義務:

 。1)遵守有關(guān)部門對施工場地交通、施工噪音以及環(huán)境保護和安全生產(chǎn)等管理規(guī)定,并按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù),并承擔發(fā)生的一切費用;

 。2)做好施工場地地下管線和鄰近建筑物、構(gòu)筑物的保護工作;

  (3)保證施工場地清潔,交工前清理好地面雜物,并達到甲方要求;

 。4)乙方必須服從甲方在施工過程中管理的有關(guān)規(guī)定;

 。5)提供滿足施工所需的人員、機械設備和運輸車輛;

 。6)乙方應當與聘用人員簽訂勞動合同并投保有關(guān)的工傷保險或人身意外保險;

 。7)隨時接受甲方的監(jiān)督和檢查;

 。8)乙方應當妥善處理施工過程中產(chǎn)生的建設垃圾,不得隨意亂倒;

 。9)按期完成承包的工程;

 。10)乙方應遵守工程建設安全生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定,嚴格按照安全標準組織施工并隨時接受行業(yè)安全檢查人員依法實施的監(jiān)督檢查,采取必要的安全防護措施,消除事故隱患;由于乙方安全措施不力造成事故的責任和因此發(fā)生的費用,由乙方承擔;施工過程中,乙方聘用人員發(fā)生的安全責任事故的所有責任由乙方自行承擔;

 。11)施工過程中,乙方應嚴格遵守政府有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件的規(guī)定,因違反上述規(guī)定,致使甲方或乙方被行政機關(guān)處罰時,均由乙方承擔相應的法律責任或經(jīng)濟責任;因上述原因給甲方造成經(jīng)濟損失時,由乙方賠償;

 。12)乙方在施工過程中發(fā)生的水費、電費由乙方按計量表向甲方定期交納,或由甲方在支付工程款時扣除;

  (13)乙方未征得甲方同意,不得將本工程轉(zhuǎn)包給第三者;

 。14)乙方未征得甲方同意,不得將本工程圖紙轉(zhuǎn)給第三者,工程竣工后,除乙方存稿需要的圖紙外,應將全部圖紙退還給甲方;

 。15)乙方負責協(xié)調(diào)施工區(qū)村民、村組及周邊關(guān)系,發(fā)生的一切費用由乙方承擔。

  八、工程量的確認

  乙方應向甲方提交已完工工程量的報告,甲方接到報告后,由甲方對設計圖紙及工程施工記錄,隱蔽工程記錄核實后簽字認可(以下稱計量)。簽字認可的已完工工程量作為結(jié)算和支付工程價款的依據(jù)。工程量須經(jīng)甲方、勘探單位、設計單位和監(jiān)理工程師簽字確認后生效。對乙方擅自超出設計圖紙范圍或甲方指定外和因乙方原因造成返工的工程不予計量。

  九、工程設計變更

  施工中甲方需對原工程變更的,由甲方提供變更的`相應說明,并由設計院發(fā)出變更通知,乙方應按照變更通知施工。施工過程中,因下列因素導致工程量變更或甲方無需繼續(xù)施工時,甲方應當向乙方出具工程量變更確認書,雙方依據(jù)乙方實際履行的工程量結(jié)算工程款:

  1、工程設計圖紙變更;

  2、因施工過程中發(fā)現(xiàn)了古墓或文物致使工程停工;

  3、甲方撤銷了對該工程的投資;

  4、行政機關(guān)責令停止該工程的施工;

  5、其他致使甲方無法或無需繼續(xù)施工的情形;

  施工中乙方應嚴格按照圖紙和甲方的要求施工,不得隨意變更工程設計,因乙方擅自變更設計發(fā)生的費用和由此造成的損失由乙方承擔,并追究其責任。

  十、工期延誤

  因以下原因造成工期延誤,經(jīng)甲方駐工地工程師和工地代表確認,工期可相應順延

  1、甲方未能及時提供圖紙和開工條件;

  2、甲方未能按約定日期支付工程款,致使施工不能正常進行;

  3、設計變更和工程量增加;

  4、不可抗力;

  5、其他經(jīng)甲方同意工期順延的其他情況。

  十一、竣工驗收與結(jié)算

  工程具備竣工驗收條件后,乙方按照國家的工程竣工驗收有關(guān)規(guī)定,向甲方提供完整的竣工資料及竣工報告,由甲方組織有關(guān)單位驗收,并在驗收后給予認可或提出整改意見,如需整改,乙方應按要求整改并承擔由自身原因造成整改的費用,竣工日期(不需整改的合格工程)為乙方提交竣工報告的日期;需整改后方能達到竣工要求的,應為乙方整改后提請甲方驗收的日期。工程驗收后,甲乙雙方應積極配合完成工程決算和審計。工程竣工時,雙方依照工程設計圖紙和甲方簽證的變更單進行工程量驗收;施工完畢后,工地現(xiàn)場應當干凈整潔?們r按實際完成工程量計算,執(zhí)行_________年《湖北省房屋建筑工程與裝飾工程消耗量定額及基價表》、《湖北省建筑工程公共專業(yè)消耗量定額及統(tǒng)一基價表》和湖北省建筑安裝工程費用定額或湖北省房屋維修改造定額及相關(guān)文件精神,并按5%比例下浮。

  十二、付款辦法

  1、乙方應按照本合同協(xié)議書約定的竣工日期或甲方同意順延的工期竣工。工程具備竣工驗收條件的,乙方應向甲方提供完整的竣工資料及竣工驗收報告和決算書。工程經(jīng)甲方組織驗收后,組織工程審計,以審計結(jié)論作為結(jié)算依據(jù),在確認審計結(jié)論結(jié)果后10天內(nèi),甲方根據(jù)乙方實際完成的工程量,付清80%工程款,預留20%的保修金;

  2、按工程形象進度分批付款。工程竣工交付使用累計付至該工程合同款的80%,余款在工程竣工交付甲方使用后一年內(nèi)無質(zhì)量問題時付清,乙方應于甲方付清90%工程款前,向甲方開具所有工程款的發(fā)票;乙方未開具時,甲方有權(quán)拒絕支付工程余款。

  十三、違約責任

 。1)因乙方原因不能按照合同約定的竣工日期或未經(jīng)甲方同意延期竣工的,工期每延誤一天罰款200元,直接從工程總價中扣除,每提前一天獎金200元;

 。2)乙方不得將工程轉(zhuǎn)包或分包給其他單位及個人,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)甲方有權(quán)取消乙方施工資格;

 。3)甲方在付款條件成熟時,逾期向乙方支付工程款時,每逾期一日,應按應付款的萬分之二向乙方支付違約金。

  十四、工程質(zhì)量維修

 。1)乙方應按照《建筑工程質(zhì)量檢修條例》的.有關(guān)規(guī)定,對交付乙方的工程在質(zhì)量保修期內(nèi)承擔質(zhì)量保修責任,并承擔由此發(fā)生的費用(竣工決算審計后預留工程決算審計價款的20%的保修金);

 。2)保修期從竣工驗收之日起,保修期間乙方應接到維修通知10日內(nèi)派人維修,否則甲方可委托其他單位或人員維修,所發(fā)生的費用,從保修金中扣除。

  十五、爭議解決

  因本合同發(fā)生的一切爭議,雙方應協(xié)商解決;協(xié)商不成時,可向當?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟,勝訴方為解決爭議發(fā)生的訴訟費、律師費、交通費和通訊費等由敗訴方承擔。

  十六、組成合同的文件

  組成本合同的文件包括:

  1、招標文件;

  2、本合同書;

  3、施工圖紙及有關(guān)技術(shù)文件;

  4、工程變更簽證單;

  5、工程建設標準;

  6、工程預決算書;

  雙方有關(guān)工程的洽商、變更等書面協(xié)議或文件視為本合同的組成部分。

  十七、駐工地工程師和工地代表

  甲乙雙方各自委派的駐工地工程師和工地代表。

  甲方駐工地工程師和駐工地代表:

  乙方駐工地工程師和駐工地代表:

  駐工地工程師和工地代表為雙方履行合同的代表人,其簽署的有效文件為本合同的補充合同。

  十八、其它

  未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

  十九、本合同一式陸份,具同等效力,甲乙雙方各執(zhí)參份。雙方簽字蓋章之日生效。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  維修房屋承包協(xié)議書4

  甲方:______

  乙方:______

  為保證房屋漏水維修質(zhì)量,甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《建設工程質(zhì)量管理條例》和《房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法》,本著平等、自愿的原則簽訂如下協(xié)議,確保雙方共同遵守執(zhí)行:

  一、維修地點:監(jiān)獄醫(yī)院門診樓及住院部維修。

  二、承包方式:包工包料保質(zhì)量

  三、合同金額:

  合計金額為:¥8.76萬元大寫:____________整。

  四、維修標準。

  1、維修必須在保證不影響房屋安全的前提下進行。維修以解決防漏為主。

  2、防水材料要求:采用sbs防水卷材,厚度為4mm。

  五、維修要求:

  1、乙方提供相關(guān)的施工方案進行施工,提供人工,材料。

  2、乙方按建筑規(guī)范進行施工管理,嚴格按已定方案及施工操作規(guī)范施工,確保工程質(zhì)量。

  3、乙方應抓好安全生產(chǎn),嚴防事故發(fā)生,因安全事故或責任事故所造成的損失和影響均由乙方負責。

  4、維修工期:在正常天氣下天內(nèi)必須完成。

  5、完工后必須把施工中產(chǎn)生的廢物清理干凈,否則視為驗收不合格。

  6、工程質(zhì)量及驗收:各種防水材料應符合規(guī)范的要求,并有產(chǎn)品質(zhì)量證明文件(合格證)。按國家現(xiàn)行質(zhì)量驗收規(guī)范達到合格標準。驗收達不到合同約定標準,乙方無償返修,直到合格為止。

  7、維修后保質(zhì):門診樓及住院部維修部位的保修期限自最后一次維修完工之日起重新計算。在沒有人為破壞情況下,屋面防水工程的最低保修期限為五年,即維修后應當繼續(xù)最低保修五年。且在出現(xiàn)漏水的情況后,在甲方通知后2個工作日內(nèi)響應。

  六、維修工程款的發(fā)放

  乙方維修樓頂漏水工程款不能超出合同金額,若超出,不足部份的由乙方自行解決。工程款的結(jié)算待各部位防水維修工程全部完工,經(jīng)甲方驗收合格后,扣除工程價款的5%作為質(zhì)保金,其余工程款甲方在一周內(nèi)付清。

  七、其它約定

  1、乙方因維修而造成的其他責任由乙方負責。

  2、本合同一式三份,甲方二份,乙方一份,甲乙雙方簽字或蓋章生效。

  甲方(蓋章):______

  乙方(蓋章):______

  簽訂日期:______

  維修房屋承包協(xié)議書5

  甲方:

  乙方:

  甲乙雙方協(xié)商一致,根據(jù)《中華人民共和國合同法》有關(guān)規(guī)定,現(xiàn)就甲方委托乙方xx事宜達成如下協(xié)議,共雙方恪守執(zhí)行。

  一、工程名稱:______

  二、工程量及規(guī)格:______

  總工程費用:18000元(壹萬捌仟元整)。

  三、工程期限:自簽訂之日起15日內(nèi)完工。

  四、付款(結(jié)算)方式:

  1、銀行轉(zhuǎn)帳。

  2、在本合同履行過程中無偷、漏稅或其它違法行為,各自承擔中國有關(guān)機構(gòu)根據(jù)中國稅法向其征收的所有與本合同及本合同執(zhí)行有關(guān)的稅項。

  3、乙方應提供符合國家稅法規(guī)定的正規(guī)發(fā)票,如果乙方提供虛或發(fā)票內(nèi)容不真實,甲方有權(quán)單方面解除合同并永不與乙方合作,乙方承擔由此造成的一切經(jīng)濟損失和相關(guān)的法律責任。

  4、工程完工后,經(jīng)驗收合格一次性付清款項。

  五、爭議解決

  雙方發(fā)生爭議協(xié)商解決不成時,任何一方可向甲方所在地人民法院起訴。

  六、違約責任

  1、合同雙方當事人中的任一方因為履行合同的約定或違反國家法律、法規(guī)及有關(guān)政策規(guī)定,受到罰款或給對方造成經(jīng)濟損失均由責任方承擔責任,并賠償給對方造成的經(jīng)濟損失,未造成損失的應支付合同總價的5%為違約金;

  2、因一方原因,造成合同無法繼續(xù)履行時,該方應及時通知另一方,辦理合同終止手續(xù),并由責任方賠償對方相應的經(jīng)濟損失;

  3、由于乙方原因致使工期延誤,每延誤一天向?qū)Ψ街Ц逗贤傇靸r的1%為違約金。

  七、附則

  1、本合同由甲、乙雙方直接簽訂,合同一式四份,甲方執(zhí)三份乙方執(zhí)一份。本合同經(jīng)甲、乙雙方簽字(蓋章)后生效。

  2、本合同簽訂后工程不得轉(zhuǎn)包。

  3、乙方在施工、運輸及裝卸過程中若出現(xiàn)人身傷亡、財產(chǎn)損失等安全問題均乙方負責。

  4、合同履行完后自動終止。

  5、本合同的附件為本合同不可分割的一部分,與本合同具有同等的法律效力。

  甲方(簽字)______乙方(簽字)______

  ________年____月____日________年____月____日

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