學(xué)生安全承諾書

時間：2021-05-29 17:31:53 承諾書我要投稿

【實用】學(xué)生安全承諾書八篇

學(xué)生安全承諾書篇1

　　為了做好冬季安全，做一個安全守法的好學(xué)生，不做違反學(xué)校紀(jì)律的事，并承諾遵守以下注意事項，如有違反并發(fā)生安全事故，一切安全責(zé)任自負(fù)。

【實用】學(xué)生安全承諾書八篇

　　1、自覺遵守交通規(guī)則，注意交通安全，控制自己的外出時間，保證不出交通意外。

　　2、不到水庫、池塘、機井、河流等危險地方游玩，如滑冰、玩水等。

　　3、注意用電安全，不私自拆家用電器設(shè)備，不在變壓器、高壓線下玩耍。

　　4、遵守安全規(guī)則，沒有家長陪伴，不得私自結(jié)伙乘車、乘船外出。

　　5、注意防水、防火、防觸電，不隨便玩火，正確使用電器。

　　6、遵紀(jì)守法。不與社會不良人員交往，不參與任何違規(guī)違法活動，不參加賭博及封建迷信活動等。

　　7、注意飲食衛(wèi)生，不吃不清潔、變質(zhì)的食物，不亂買零食，防止食物中毒。

　　8、假期內(nèi)禁止燃放煙花爆竹，以免發(fā)生事故和造成不應(yīng)有的損害、損失等。

　　9、外出必須經(jīng)家長同意或由家長陪伴。

　　10、在家長的監(jiān)督指導(dǎo)下，參加一些有教育意義的活動。

　　11、不看內(nèi)容不健康的報刊、雜志、讀物、影視等，以確保學(xué)生的心理衛(wèi)生、健康。

　　12、嚴(yán)禁學(xué)生（未滿12周歲）在上下學(xué)、節(jié)假日騎車，過馬路時要做到一慢、二看、三通過，不準(zhǔn)在道路上嬉戲、追逐、打鬧，做到文明行走。

　　以上內(nèi)容條款清晰，責(zé)任明確，學(xué)生必須遵守保證書的有關(guān)內(nèi)容，不發(fā)生任何不安全事情。

學(xué)生安全承諾書篇2

　　為了深入貫徹國家有關(guān)法律和上級各有關(guān)部門關(guān)于進(jìn)一步加強學(xué)生暑假安全工作的通知精神，確保學(xué)生的安全。要求學(xué)生承諾在暑假期間應(yīng)做到：

　　一、防溺水。夏季來臨，氣溫不斷升高，在無家長看護(hù)的情況下不到河邊、池塘或溝渠里洗澡、游泳、戲水、劃船。要遠(yuǎn)離水源，增強憂患意識，防患于未然。

　　二、防中暑。夏季氣溫高，易發(fā)生中暑情況，做好預(yù)防工作。外出時，記得要備好防曬用具，最好不要在上午10點至下午4點時在烈日下行走。一旦出現(xiàn)中暑癥狀，應(yīng)立即找一個陰涼處坐下休息；同時補充水分，小口慢飲。解開領(lǐng)口扣子，保持身體周圍通風(fēng)，并涂抹或服用解暑藥物；經(jīng)過一段時間休息后，若癥狀不減反增，應(yīng)及時就醫(yī)。

　　三、積極預(yù)防疾病。夏季是傳染病多發(fā)季節(jié)，保持個人衛(wèi)生，做到勤洗手、勤洗澡、勤通風(fēng)，如有發(fā)燒等不適癥狀，要及時去醫(yī)院就診。

　　四、食品衛(wèi)生安全。養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，不購買無廠名、無地址、無商標(biāo)的“三無”食品，杜絕吃不衛(wèi)生的食品，保證飲食、飲水衛(wèi)生安全。

　　五、防自然災(zāi)害。夏季是各種自然災(zāi)害多發(fā)季節(jié)，要密切關(guān)注天氣變化，如遇到災(zāi)害性天氣、地質(zhì)災(zāi)害風(fēng)險和暴雨洪水、雷電等情況。未告知家長情況下不隨意外出外出，確保生命安全。不準(zhǔn)未經(jīng)家長同

　　意私自外出、外宿和遠(yuǎn)游，提高防范意識。

　　六、交通安全教育。自覺遵守交通規(guī)則，走路靠右行走，不要在馬路上追逐打鬧、隨意橫穿馬路和闖紅燈，過馬路要走斑馬線，注意避讓過往車輛。禁止乘坐無證照、違章超載車輛和低速三輪車等運輸工具。

　　七、禁止去娛樂場所。嚴(yán)禁進(jìn)入進(jìn)入網(wǎng)吧、游戲室、臺球室、錄像室、歌舞廳等娛樂場所。

　　八、不做其他一切易造成人身傷害的危險事情。

　　我們保證絕不發(fā)生任何安全事故，安全快樂的過好節(jié)假日。

　　班主任簽字：

　　學(xué)生簽字：

學(xué)生安全承諾書篇3

　　為構(gòu)建和諧社會、和諧校園，我們本著對學(xué)校負(fù)責(zé)，對自己負(fù)責(zé)的態(tài)度，現(xiàn)鄭重承諾：

　　一、放假前牢固樹立“安全第一”的思想，提高對人身財產(chǎn)安全的防范意識，了解和學(xué)習(xí)基本的安全常識。

　　二、認(rèn)真學(xué)習(xí)校紀(jì)校規(guī)和安全知識，自覺遵守社會公德，切實注意人身、財物和交通安全，嚴(yán)格遵守學(xué)生公寓（宿舍）管理規(guī)定。

　　三、不，不參加邪教組織，不參與各種封建迷信活動，不參與對抗性較強的運動。不登陸非法網(wǎng)站，不傳播不健康信息。

　　四、不在宿舍做飯，不違章使用電器，不酗酒滋事，不留宿外人，保持宿舍正常秩序，按時作息。離開宿舍時，關(guān)好門窗，切斷電源，防止被盜事件和火災(zāi)的發(fā)生。

　　五、不組織和參與集體外出、旅游等，嚴(yán)格遵守學(xué)校紀(jì)律，凡不聽勸阻私自組織旅游活動而產(chǎn)生的一切后果，由組織者及當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

　　六、不在外留宿，不晚歸，堅決不在網(wǎng)吧過夜。凡違反紀(jì)律，在外發(fā)生意外或惡性的事件的情況，責(zé)任由當(dāng)事人個人承擔(dān)�；丶业耐瑢W(xué)注意乘車安全，并按時返校。

　　承諾時間：20xx年4月日

　　承諾人：

學(xué)生安全承諾書篇4

　　為切實保障學(xué)生飲用奶質(zhì)量、衛(wèi)生和飲奶安全，推動“學(xué)生飲用奶計劃”順利、健康發(fā)展，我公司在此謹(jǐn)向省、市學(xué)生飲用奶計劃工作機構(gòu)并向全社會作出如下莊重承諾：

　　一、遵紀(jì)守法，規(guī)范操作。

　　嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照國家和省出臺的實施國家“學(xué)生飲用奶計劃”的文件規(guī)定生產(chǎn)、配送學(xué)生飲用奶，樹立“質(zhì)量第一、安全第一”的生產(chǎn)經(jīng)營理念，防范危及青少年健康事件的發(fā)生。誠信、自律，杜絕惡性競爭行為。

　　二、建立健全學(xué)生飲用奶生產(chǎn)、貯存、配送質(zhì)量安全控制體系，確保學(xué)生飲用奶質(zhì)量安全。

　　1、制定學(xué)生飲用奶生產(chǎn)、經(jīng)營等管理制度和質(zhì)量保證體系，從原料奶生產(chǎn)、衛(wèi)生質(zhì)量檢驗到加工、成品質(zhì)檢，制定完善的質(zhì)量管理制度，并層層落實到人。

　　2、用定點奶牛場的優(yōu)質(zhì)原料奶生產(chǎn)學(xué)生飲用奶，奶源基地內(nèi)奶�！皟刹　北O(jiān)測合格，無人畜共患疾病，實行管道式機械擠奶，原料鮮奶不混有乳房炎乳，菌落總數(shù)穩(wěn)定低于20萬，不使用復(fù)原奶生產(chǎn)學(xué)生飲用奶。

　　3、乳品生產(chǎn)符合GMP衛(wèi)生規(guī)范要求，生產(chǎn)學(xué)生飲用奶的車間通過HACCP/ISO22000質(zhì)量管理體系認(rèn)證。

　　4、按照有關(guān)工藝要求，嚴(yán)格進(jìn)行清洗、保養(yǎng)、建立維修保養(yǎng)制度。

　　5、實施全面檢測，做到檢測與生產(chǎn)同步，嚴(yán)格學(xué)生飲用奶產(chǎn)品的檢驗放行程序，實行企業(yè)內(nèi)質(zhì)檢部門一票否決制，生產(chǎn)過程有明確的可追溯的真實的生產(chǎn)記錄和檢驗記錄，嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)品留樣制度。

　　6、學(xué)生飲用奶品種、質(zhì)量符合國家和省有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定。

　　7、通過綠色食品認(rèn)定或無公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定和產(chǎn)品認(rèn)證。

　　三、建立完善的、高效的配送服務(wù)體系。全脂巴氏殺菌型學(xué)生飲用奶在貯存、配送和分發(fā)環(huán)節(jié)實施冷鏈。學(xué)生飲用奶以專用配送車輛，由專人按供貨向?qū)W校配送。

　　四、自覺維護(hù)學(xué)生飲用奶聲譽，維護(hù)學(xué)生飲用奶市場秩序。學(xué)生飲用奶不在市場上銷售。

　　五、跨市供應(yīng)學(xué)生飲用奶，主動、自覺接受當(dāng)?shù)貙W(xué)生飲用奶計劃工作機構(gòu)的監(jiān)管。

　　六、自覺接受有關(guān)部門的監(jiān)督檢查，并提供真實的材料和情況。按照要求每月向省、市學(xué)生飲用奶計劃工作機構(gòu)提供學(xué)生飲用奶的推廣情況報表。

　　七、建立學(xué)生飲用奶應(yīng)急處理機制，制定處理預(yù)案，妥善處理突發(fā)事件。發(fā)生10人以上學(xué)生飲奶不適（嘔吐等）或中毒事故，及時向各級工作機構(gòu)報告有關(guān)情況。

　　八、本單位（法人）自愿簽署本承諾書并對上述承諾內(nèi)容負(fù)責(zé)，如有違反，愿意承擔(dān)一切法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

　　法人簽章：單位蓋章：

　　年月日

學(xué)生安全承諾書篇5

　　學(xué)生走讀安全承諾書1

　　甲方：學(xué)校

　　乙方：家長學(xué)生班級

　　乙方教育對象來我校就讀，接受我校教育管理，為了雙方共同利益，確保教育對象身心健康發(fā)展，創(chuàng)造平安校園，甲乙方達(dá)成以下協(xié)議：

　　第一條甲方的義務(wù)及權(quán)利

　　1、按國家教育方針開課，正確教育學(xué)生，履行《民辦教育促進(jìn)法》和《教師法》中相關(guān)義務(wù)和權(quán)利，為教育對象營造良好的教育環(huán)境，走讀學(xué)生安全協(xié)議書。

　　2、加強校園環(huán)境建設(shè)，確保孩子在校各方面安全和身心健康發(fā)展，管理制度《走讀學(xué)生安全協(xié)議書》。

　　3、為走讀生提供安全保障機制，在正常教學(xué)期間，嚴(yán)禁走讀生私自離開學(xué)校。

　　第二條乙方的義務(wù)及權(quán)利

　　1、家長督促孩子按時到校，并要求家長接送學(xué)生，確保孩子來校途中的安全。

　　2、不得托付任何人接送孩子，若有特殊情況，需與學(xué)校主管部門取得聯(lián)系，學(xué)生在校外安全一切由乙方負(fù)責(zé)。

　　3、乙方學(xué)生如果犯有以下錯誤之一者，學(xué)校將其勸退，不退學(xué)費，并不得找任何借口糾纏學(xué)校：

　�。�1）經(jīng)常遲到、曠課、早退達(dá)20次，嚴(yán)重不服從學(xué)校管理的；

　　（2）上學(xué)途中，經(jīng)常逛網(wǎng)吧、游戲廳，在外抽煙喝酒達(dá)3次；

　　（3）在校外，以黃岡學(xué)生的名義，違反社會治安管理條例，做有損學(xué)校聲譽的；

　　（4）轉(zhuǎn)讓走讀生出門證的，致使他人在校外違紀(jì)違規(guī)，乙方需負(fù)全責(zé)；

　�。�5）與校外人員交往，私自帶社會閑雜人員進(jìn)校，惹是生非的；

　　（6）幫校內(nèi)學(xué)生帶煙酒等違禁物品，一經(jīng)查實的。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力，從簽字之日起生效，至乙方學(xué)生離開甲方學(xué)校。

　　甲方簽章：

　　乙方家長簽字：

　　乙方學(xué)生簽字：

　　年月日

學(xué)生安全承諾書篇6

　　生命只有一次，安全從我做起。為了保障自己的人身安全，尊重和珍惜生命，提高自己的安全意識，確保學(xué)校安全有序的`學(xué)習(xí)和生活環(huán)境。從即日起，我鄭重香學(xué)校承諾：

　　1、我將提高自己的防火意識。不在校園內(nèi)玩火、烤火、點蠟燭、焚燒紙物、燃放鞭炮，不私接電源，不觸碰電線。不在宿舍內(nèi)私自接線，安裝插座、存放或使用高功率電器（電飯鍋、電熱棒、電熱毯等違禁電器）。使用各類電器時，認(rèn)真做到"人走電關(guān)"。不違反《消防法》的有關(guān)規(guī)定，不損壞消防設(shè)施和安全標(biāo)志，如滅火器、室內(nèi)外消防栓、應(yīng)急燈、安全出口指示燈等。

　　2、我將提高自己的防盜意識，妥善保管自己的貴重物品，數(shù)額較大的現(xiàn)金及時存入銀行，防止被盜和丟失；不在宿舍內(nèi)經(jīng)商，不允許銷售人員隨便進(jìn)入宿舍內(nèi)，不在學(xué)生宿舍留宿異性和外來人員，出門后及鎖門，防止他人"順手牽羊"。

　　3、我將認(rèn)真遵守交通規(guī)則，高度重視交通安全，行走靠右，不搶道，不占道，不在公路上打鬧，騎自行車不帶人，不騎飛車或作雙手離把、互相追逐的危險行為，做到"一停二看三通過"，出入校園時，選擇安全性高的交通工具（例如校車），不乘無證、車況不好和超載車輛。最大限度避免造成不必要的人身傷害和意外事故。

　　4、我將不到校外無衛(wèi)生保證的飲食場所用餐，不去無正規(guī)營業(yè)執(zhí)照的食品攤鋪，盡量提醒同學(xué)及他人注意飲食安全。

　　5、我將養(yǎng)成健康上網(wǎng)習(xí)慣，自覺遵守國家計算機網(wǎng)絡(luò)安全管理辦法的規(guī)章制度、社會法規(guī)，加強網(wǎng)絡(luò)安全的信息保密工作，不利用計算機網(wǎng)絡(luò)從事危害國家安全、泄露國家秘密等犯罪活動。

　　6、在外出求職應(yīng)聘、家教及打工時，我將提醒自身增強自我安全意識、不聽信不正規(guī)廣告，謹(jǐn)防上當(dāng)受騙和人身意外傷害。

　　7、我將做到未經(jīng)批準(zhǔn)不無故曠課，嚴(yán)格遵守請假制度，不私自外出游玩、逃學(xué)、出走，放假期間不滯留學(xué)校，及時回家，及時返校。未經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)，不私自離校及校外租房居住，無正當(dāng)理由不遲歸，不夜不歸宿，不在學(xué)生宿舍留宿異性和外來人員。

　　8、我保證做到不在宿舍、教師、圖書館等公共場所賭博、酗酒、打架斗毆、聚眾起哄及其他影響和干擾其它同學(xué)正常生活秩序的違法違紀(jì)行為。

　　9、在外游玩時，謹(jǐn)遵帶隊人員安全指揮，不到危險地帶拍照、嬉戲。

　　10、我將承諾與同學(xué)之間團(tuán)結(jié)友愛，不與他人吵口打架，不藏匿、使用或為他人提供各類管制器具，不幫他人斗毆或請校外人報復(fù)同學(xué)，不以任何方式索取、偷盜他人錢物。

　　本人已經(jīng)明確以上安全承諾，并保證認(rèn)真遵守。若因違反以上規(guī)定造成任何事故，本人愿意承擔(dān)一切責(zé)任，并接受相應(yīng)的校紀(jì)校規(guī)處分。

學(xué)生安全承諾書篇7

　　暑假即將到來，為了讓暑假過的安全、愉快、充實、有意義，我決定做到以下幾點：

　　一、遵守交通規(guī)則，不騎摩托車，不騎英雄車，不騎車帶人，不追車，不爬車，不乘坐無牌無證、無正當(dāng)手續(xù)的車輛。

　　二、不私自下河下灣。自覺遵守社會公德，不拉幫結(jié)伙，不打架斗毆。

　　三、不隨意觸摸電器，不私拉亂接電線。

　　四、不玩火，不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進(jìn)入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的場所，不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

　　五、加強鍛煉，講究衛(wèi)生，增強防病意識，不到人員密集的地方去，預(yù)防手足病、甲型h1n1等傳染病的發(fā)生。

　　六、不吸煙、不喝酒，不吃不潔凈的食物。

　　七、體諒父母，多幫助家長做力所能及的農(nóng)活和家務(wù)。

　　八、利用假期多讀書，讀好書，用書籍豐富自己的精神生活。自覺抵制不良誘惑，不去營業(yè)性網(wǎng)吧，不看不健康書籍和不健康影視制品，不玩不健康游戲。

　　九、利用假期進(jìn)行社會實踐活動，耳聞目睹當(dāng)前城鄉(xiāng)巨變，體會改革開放的偉大成就，用你的眼睛去發(fā)現(xiàn)，用你的熱情去參與，用你的筆去記錄。每人寫一篇反映農(nóng)村或城鎮(zhèn)巨大變化的作文。每個社會實踐活動小組完成規(guī)定的活動。

　　總之，不要到危險的地方，不做危險的事情，多做有益于社會、集體和他人的事情，過一個安全、充實、有意義的暑假。

　　以上幾點，我保證做到！

　　承諾人：

　　日期：

學(xué)生安全承諾書篇8

　　—————————————

　　———————————— 少年兒童是祖國的未來與希望。青少年的健康發(fā)展，是事關(guān)國家、民族前程、家庭幸福和社會穩(wěn)定的大事。而保障他們健康安全的成長，不僅要靠校園，還需要家長的積極配合。為了深入貫徹上級有關(guān)部門關(guān)于進(jìn)一步加強校園法制安全工作的精神，加強家校聯(lián)系，確保貴子女的安全和健康成長，針對當(dāng)前形勢，結(jié)合學(xué)生本人實際和日常學(xué)習(xí)、生活和活動情況，承諾如下內(nèi)容：

　　一、學(xué)生安全承諾：

　　為了確保在校期間的人身安全，努力提高自己的安全意識、自我防范意識，懂得怎樣更好地保護(hù)自己，使自己遠(yuǎn)離危險，免受傷害。嚴(yán)格責(zé)任界限，為構(gòu)建和諧社會、和諧校園，本著對校園負(fù)責(zé)，對自己負(fù)責(zé)的態(tài)度，現(xiàn)鄭重承諾：特做到以下安全承諾：

　　本人是（）年級（）班學(xué)生（）.承諾堅決遵守以下所有安全制度，如不服從校園管理，造成的一切責(zé)任均由本人和監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。

　　1、堅決做到?jīng)]有監(jiān)護(hù)人帶領(lǐng)不去游泳，不到水邊嬉戲，玩耍。

　　2、注意飲食安全。不購買“三無”食品；不在流動攤點購買零食，防止誤食不衛(wèi)生食品、過期變質(zhì)食品，造成食物中毒。同時也要注意不暴飲暴食。不到校外就餐，以免發(fā)生食物中毒。

　　3、有事要先做好請假手續(xù)，經(jīng)班主任同意后才能離校，決不私自離校。

　　4、要注意交通安全。要嚴(yán)格遵守交通法規(guī)，不搭人，行走、騎車集中注意力，不聽音樂，靠右行走、不逆向行道、騎車不嬉戲、不騎飛車。不滿12周歲不騎自行車，不搭乘無牌無證、車狀不好、超載的車輛。

　　5、不野外用火，不參加火災(zāi)撲救，但盡呼救的義務(wù)。

　　6、與同學(xué)交往注重文明禮貌，與他人發(fā)生口角，一定要冷靜、理智，上報班主任或校園處理，不用武力解決。

　　7、不亂觸摸校園內(nèi)的電線和用電器，對電線、電器有故障的立即報告校園老師進(jìn)行維修。

　　8、在各項運動中要注意運動安全。上體育課和課外活動前要作好準(zhǔn)備活動，運動時要注意不劇烈地碰撞，以免撞傷或摔傷。若一旦發(fā)生安全問題，要及時與校園老師聯(lián)系。在課間活動不在危險地方玩耍和休息，在走廊和樓道上不追逐打鬧，輕步慢行。

　　9.嚴(yán)格遵守法律法規(guī)各校園的規(guī)章制度,時時處處注重安全。

　　二、學(xué)生家長安全承諾書

　　為進(jìn)一步加強對自己子女的安全工作，落實安全管理和安全防范措施，依法處理校園各類安全事故，維護(hù)正常的教育教學(xué)秩序，為子女健康成長創(chuàng)造良好的環(huán)境，做到以下安全承諾：

　　本人是（）年級（）班學(xué)生（）的家長（）

　　1、要經(jīng)常對子女進(jìn)行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，讓子女觀看有益身心健康的娛樂節(jié)目，學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和一些安全防范急救措施，使其具有一定的安全意識和防范能力，做到警鐘長鳴。

　　2、根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護(hù)法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》，依法履行對子女的監(jiān)護(hù)職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。

　　3、經(jīng)常對子女進(jìn)行注意防火、防電、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止不到年齡的學(xué)生騎車上學(xué),不駕駛各種機動車輛，確保子女的一切人身財產(chǎn)安全。

　　4、教育學(xué)生在校期間遵守校紀(jì)，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩�；顒印Ｈ鐚W(xué)生不遵守紀(jì)校規(guī)，打架斗毆，或因其它違紀(jì)情況造成人身傷害的，服從校園或有關(guān)部門處理意見，承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

　　5、負(fù)責(zé)并督促子女在校學(xué)習(xí)期間按時上課或參加活動，有事要請假，事畢要消假，學(xué)生不能請假的由家長代請。如果未履行請假手續(xù)或?qū)W生未到校上課，私自外出購物，校外玩耍等，所發(fā)生的一切事故，責(zé)任

　　由本人承擔(dān)。

　　6、負(fù)責(zé)學(xué)生放學(xué)和上學(xué)途中的一切人身財產(chǎn)安全，并按時接送學(xué)生。如：學(xué)生放學(xué)后不回家，同學(xué)間相互走竄、到街上上網(wǎng)、到建筑和橋梁施工工地玩,打臺球或與校外人員玩耍等造成的人身財產(chǎn)安全事故，一切責(zé)任均由本人承擔(dān)。

　　7、要經(jīng)常和校園保持聯(lián)系，對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時通知校園，密切與校園配合，確保學(xué)生在校、在家或其它任何場所的人身及財產(chǎn)安全。

　　8、要支持學(xué)生參加人身平安保險。

　　9、本承諾書一式兩份，學(xué)生家長和校園各一份。

　�。ǎ┠昙�( )班學(xué)生簽名: 家長（監(jiān)護(hù)人）簽名:

　　班主任簽名:

　　校園蓋章: （嗎達(dá)小學(xué)）

　　20xx年2月24日

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