關(guān)于的安全承諾書匯編8篇
現(xiàn)如今,承諾書與我們的生活息息相關(guān),承諾書必須由受要約人作出,只有受要約人才能取得承諾的權(quán)利,受要約人以外的第三人不享有承諾的權(quán)利。寫起承諾書來就毫無頭緒?以下是小編精心整理的的安全承諾書8篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。
的安全承諾書 篇1
通過對(duì)二〇xx年八月十日我礦開展“百日安全無事故”活動(dòng)會(huì)議精神的學(xué)習(xí),面對(duì)當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)的嚴(yán)峻形勢,為確保本次活動(dòng)順利開展,為確保我礦安全生產(chǎn)工作順利進(jìn)行,作為調(diào)度室的一員,為保證安全,為保證可以更好的適應(yīng)自己的工作崗位,我鄭重承諾在以后的工作中嚴(yán)格要求自己做到以下幾點(diǎn):
一、認(rèn)真執(zhí)行煤礦安全生產(chǎn)方針,執(zhí)行煤礦“三大安全規(guī)程”,堅(jiān)持安全第一的思想,努力學(xué)習(xí)煤礦專業(yè)知識(shí),進(jìn)一步增強(qiáng)自己的業(yè)務(wù)水平,在調(diào)度指揮生產(chǎn)的同時(shí),注重安全調(diào)度,積極協(xié)調(diào)好全礦的安全生產(chǎn)工作。
二、及時(shí)掌握當(dāng)班內(nèi)全礦的安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài),當(dāng)生產(chǎn)中發(fā)生故障時(shí),及時(shí)通知值班科長及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo),并采取積極有效的措施組織搶修和處理,力爭盡快恢復(fù)正常的安全生產(chǎn)秩序。
三、要正確處理安全與生產(chǎn)的關(guān)系,當(dāng)安全和生產(chǎn)發(fā)生矛盾時(shí),要堅(jiān)決服從安全,嚴(yán)禁違章指揮。
四、經(jīng)常深入現(xiàn)場,了解安全生產(chǎn)情況、掌握安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài),發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào),并積極認(rèn)真解決。
五、認(rèn)真做好對(duì)上級(jí)通知、通報(bào)及領(lǐng)導(dǎo)指示的接收和下達(dá)工作,并做好完整記錄。
六、對(duì)職工在班前、后遇到的生活困難,要熱心幫忙解決,確保職工在作業(yè)過程中沒有思想負(fù)擔(dān),做到精神集中干工作。
七、要認(rèn)真做好交接班工作,將本班情況交代清楚下一班,下一班有可能出現(xiàn)的情況要提醒接班值班人員。
八、下井跟班要杜絕“三違”現(xiàn)象,并積極做好自身保安工作,做到身邊無“三違”。
九、認(rèn)真做好各種記錄,嚴(yán)禁空崗、脫崗、睡崗,嚴(yán)禁在值班室內(nèi)喝酒及參與打牌、下棋等與工作無關(guān)的娛樂活動(dòng),搞好室內(nèi)衛(wèi)生。 對(duì)于以上承諾,本人自覺遵守,如有違反,本人愿承擔(dān)責(zé)任。
承諾人:
二〇xx年八月十日
的安全承諾書 篇2
部門領(lǐng)導(dǎo):
本人鄭重承諾,在企業(yè)安全生產(chǎn)工作中嚴(yán)格履行以下職責(zé)和義務(wù):
一、遵守國家各級(jí)法律、法規(guī)以及公司各項(xiàng)規(guī)章制度本人嚴(yán)格遵守《安全生產(chǎn)法》、《河北省安全生產(chǎn)條例》和《河北省落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全主體職責(zé)暫行規(guī)定》等國家法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和公司有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度。
二、自覺理解各項(xiàng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí)
1、在獨(dú)立上崗前掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí)和安全操作技能,掌握安全設(shè)備、設(shè)施、工具、勞動(dòng)防護(hù)用品的使用、維護(hù)和保管知識(shí)。
2、特種作業(yè)前按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行專門的安全作業(yè)培訓(xùn),取得特種作業(yè)操作資格證書后持證上崗作業(yè)。
3、了解本人作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施和相關(guān)自救互救知識(shí),增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理潛力。
三、履行公司、本部門制度規(guī)定的安全生產(chǎn)職責(zé)和義務(wù)1、嚴(yán)格按照崗位安全操作規(guī)程和安全作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定作業(yè),服從單位領(lǐng)導(dǎo)的管理,杜絕違章行為。
2、落實(shí)安全生產(chǎn)整改措施,用心采用新技術(shù)、新工藝,改善勞動(dòng)生產(chǎn)條件,不使用未經(jīng)公司“三同時(shí)”驗(yàn)收或國家明令淘汰、禁止的、報(bào)廢的或危及生產(chǎn)安全的工藝、設(shè)備,提高生產(chǎn)裝?的安全性。
3、負(fù)責(zé)對(duì)本崗位生產(chǎn)現(xiàn)場的機(jī)械和電氣設(shè)備的日常檢查、管理,
及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全事故隱患,嚴(yán)格落實(shí)本崗范圍內(nèi)的易燃易爆、;肥褂玫戎攸c(diǎn)部位監(jiān)控措施,確保設(shè)備、設(shè)施的安全使用。
4、工作中互相關(guān)心、互相照顧、互相提醒、互相監(jiān)督,不傷害自我,不傷害他人,不被他人傷害。
5、工作中集中精力,不帶病作業(yè),不疲勞作業(yè),不做與工作無關(guān)的危險(xiǎn)動(dòng)作。
6、發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素時(shí),立即向安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告并采取可能的應(yīng)急措施。
7、拒絕違章指揮和強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè);制止、糾正其他人員的違章行為;用心對(duì)本單位的安全生產(chǎn)決策事項(xiàng)和日常的安全生產(chǎn)工作提出意見、推薦。
8、履行公司、本部門制度規(guī)定的其它安全生產(chǎn)職責(zé)。
四、用心參與、配合安全事故處理
1、發(fā)生生產(chǎn)安全事故后,事故現(xiàn)場人員立即報(bào)告本單位負(fù)責(zé)人。迅速采取措施進(jìn)行搶救,保護(hù)事故現(xiàn)場,防止事故擴(kuò)大,并立即如實(shí)報(bào)告本部門領(lǐng)導(dǎo)和其他有關(guān)部門。
2、不隱瞞、不謊報(bào)、不拖延,不故意破壞事故現(xiàn)場,保護(hù)有關(guān)證據(jù)。
五、若違反上述承諾和未履行安全生產(chǎn)職責(zé),未導(dǎo)致發(fā)生職責(zé)事故的,本人承諾理解每次500元的罰款。
六、若違反上述承諾和未履行安全生產(chǎn)職責(zé),導(dǎo)致發(fā)生職責(zé)事故的,本人承諾不阻礙和干涉對(duì)生產(chǎn)安全事故的依法調(diào)查和處理,并理解如下處罰:
1、發(fā)生不能評(píng)級(jí)的輕傷事故、直接經(jīng)濟(jì)損失在20萬元以下的設(shè)備、火災(zāi)事故:每人次處罰本人3000元。
2、發(fā)生十級(jí)傷殘事故:每人次處罰相當(dāng)于本人事故前7個(gè)月收入的罰款,但不得低于1。5萬元。
3、發(fā)生九級(jí)傷殘事故或直接經(jīng)濟(jì)損失在20萬元-100萬元的設(shè)備、火災(zāi)事故:每人次處罰相當(dāng)于本人事故前9個(gè)月收入的罰款,但不得低于2萬元。
4、發(fā)生八級(jí)傷殘事故每人次處罰本人相當(dāng)于本人事故前12個(gè)月收入的罰款,但不得低于3萬元。
5、發(fā)生七級(jí)傷殘事故每人次處罰本人相當(dāng)于本人事故前15個(gè)月收入的罰款,但不得低于4萬元。
6、發(fā)生六級(jí)傷殘事故每人次處罰本人相當(dāng)于本人事故前18個(gè)月收入的`罰款,但不得低于5萬元。
7、發(fā)生五級(jí)傷殘事故或直接經(jīng)濟(jì)損失在100萬元以上的設(shè)備、火災(zāi)事故:每人次處罰本人相當(dāng)于本人事故前20個(gè)月收入的罰款,但不得低于6萬元。
8、發(fā)生四級(jí)及以上傷殘事故:每人次處罰本人相當(dāng)于本人事故前22個(gè)月收入的罰款,但不得低于7萬元。
9、對(duì)事故職責(zé)處罰保證在一個(gè)月內(nèi)落實(shí)并交公司有關(guān)部門。承諾期限:自本承諾書簽訂之日起至下次改版重新簽訂止。
的安全承諾書 篇3
為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校消防安全管理工作,更好地遵守相關(guān)消防法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),特鄭重做出如下承諾:
一、建立健全學(xué)校消防安全組織網(wǎng)絡(luò)。完善消防安全各項(xiàng)規(guī)章制度,按照省《學(xué)校消防安全管理》的要求,本單位的消防安全責(zé)任人和消防安全管理人,履行消防安全義務(wù),落實(shí)各項(xiàng)防火安全職責(zé)和措施。
二、進(jìn)一步加強(qiáng)消防宣傳和教育。深入推進(jìn)消防教育進(jìn)課堂,做到課時(shí)、教材和師資“三落實(shí)”,確保學(xué)生受教育率達(dá)到100%,努力提高學(xué)生消防意識(shí)及自護(hù)自救能力。
三、全面排查治理學(xué)校的消防安全隱患。努力做到“七個(gè)立即”。即:
1。封堵、占用疏散通道和鎖閉、遮擋安全出口的,立即改正;
2。宿舍和教室等公共區(qū)域外窗安裝影響人員逃生和應(yīng)急救援金屬護(hù)欄的,立即拆除;
3。違章使用液化氣等易燃易爆危險(xiǎn)品和電爐等大功率電器的,立即清除;
4。違章使用電器、私拉亂接電氣線路的,立即整改;
5。疏散指示標(biāo)志、應(yīng)急照明和事故廣播損壞的,立即修復(fù);
6。消火栓、滅火器具失效及自動(dòng)滅火、自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)損壞的,立即修復(fù);
7。出租校舍給外單位經(jīng)營,消防安全設(shè)施不落實(shí)的,立即停止出租。
以上系我校做出的保證,我校將信守承諾,若有違反上述保證內(nèi)容,我校將承擔(dān)《中華人民共和國消防法》等消防法規(guī)規(guī)定的相關(guān)法律責(zé)任。
單位名稱(公章):xxx
主要負(fù)責(zé)人簽名:xxx
20xx年x月xx日
的安全承諾書 篇4
在東邦公司工作期間,本人自愿接受公司、車間、本班組的安全管理,并鄭重承諾:
一、在工作中嚴(yán)格履行以下職責(zé)和義務(wù):
1.應(yīng)牢固樹立“安全生產(chǎn)、人人有責(zé)”、“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的思想,自覺遵守公司各項(xiàng)安全環(huán)境管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。
2.新進(jìn)公司員工必須參加公司、車間、班組三級(jí)安全環(huán)境教育學(xué)習(xí),經(jīng)考試合格方能上崗。
3.認(rèn)真參加班組安全學(xué)習(xí)和每天的班前會(huì),積極投入各項(xiàng)安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)活動(dòng),關(guān)心安全、環(huán)保工作,主動(dòng)提出安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)的合理化建議。
4.加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí),正確穿戴好勞動(dòng)防護(hù)用品,并做到相互關(guān)心、互相督促,實(shí)現(xiàn)“四不傷害”(我不傷害自己、我不傷害他人、我不被他人傷害、我保護(hù)他人不受傷害)。
5.了解施工作業(yè)現(xiàn)場的工作環(huán)境情況,隨時(shí)檢查所用的工具和機(jī)器設(shè)備,不準(zhǔn)擅自拆除機(jī)器設(shè)備上的安全防護(hù)裝置,不準(zhǔn)亂動(dòng)與本工作無關(guān)的設(shè)備、設(shè)施,不準(zhǔn)進(jìn)入與己無關(guān)的危險(xiǎn)場所。
6.熟練掌握工藝程序和操作技能,并認(rèn)真做好交班工作。做到工完、料清、場地凈。
7.發(fā)生事故應(yīng)及時(shí)報(bào)告并積極參加搶救,同時(shí)應(yīng)保護(hù)好事故現(xiàn)場并向調(diào)查人員如實(shí)提供情況,不得隱瞞。
8.有權(quán)拒絕違章指揮,有權(quán)對(duì)違反安全環(huán)境管理規(guī)定的錯(cuò)誤決定或行為提出批評(píng)或控告。
二、嚴(yán)格執(zhí)行以下操作規(guī)程:
1、工作前穿戴好個(gè)人防護(hù)用品。
2、必須經(jīng)過專門技術(shù)培訓(xùn),經(jīng)有關(guān)部門考試合格,取得駕駛操作證后,方可駕駛。嚴(yán)禁無證駕駛。
3.接到任務(wù)后,駕駛員(船長)應(yīng)向全體船員交待和布置清楚任務(wù),作好航行準(zhǔn)備工作。凡是多艘拖輪共同作業(yè),要開會(huì)研究航行及拖帶方案,聯(lián)絡(luò)信號(hào),統(tǒng)一思想、統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一行動(dòng)。
4.開航前要認(rèn)真檢查舵機(jī)、羅徑、汽笛、車鐘及信號(hào)燈等的靈敏可靠性,確認(rèn)一切正常后,方可開航。
5。船長應(yīng)對(duì)被拖帶的船只類型、噸位、受風(fēng)影響及航程中各段潮水的流速有充分的了解,做到心中有數(shù)。航行中指揮要及時(shí)、果斷。
6.航行中,駕駛室內(nèi)不準(zhǔn)進(jìn)入無關(guān)人員。駕駛員必須集中思想,加強(qiáng)了望,嚴(yán)格遵守海、港航行章程,使船舶安全航行。遇交會(huì)船要主動(dòng)鳴笛和避讓,嚴(yán)禁搶道航行。
7.遇到惡劣天氣(風(fēng)、浪、霧、雪)要加強(qiáng)采取安全措施,堅(jiān)守崗位,沉著冷靜駕駛。
8.夜間航行時(shí),應(yīng)開啟各種信號(hào)指示燈。
9.船在航行中,嚴(yán)禁飲酒。
10.?看a頭,應(yīng)注意?康牟次皇欠襁m當(dāng)和漲落水情況。
11.在臺(tái)風(fēng)警報(bào)期間,必須做好護(hù)船值班工作,不得擅離崗位,并聽從調(diào)度指揮,積極參加搶險(xiǎn)、救援工作。
如在生產(chǎn)作業(yè)嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定,本人將自愿接受分公司、車間、班組的處罰,并承擔(dān)相應(yīng)后果。
員工簽名:
的安全承諾書 篇5
為更好地貫徹和落實(shí)執(zhí)行項(xiàng)目法施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理,竭盡全力控制重大傷亡事故的發(fā)生,確保工人的生命安全及不使國家、集體的經(jīng)濟(jì)蒙受損失,根據(jù)國家、省、市有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定,認(rèn)真貫徹“安全第一,預(yù)防為主”的方針,為確保廣元市“東合、御錦灣”一期工程文明標(biāo)化工地、爭創(chuàng)綿陽市文明標(biāo)化工地。我施工勞務(wù)班組承諾:
一、嚴(yán)格執(zhí)行建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)(JGJ59—99)和安全文明施工補(bǔ)充規(guī)定、建筑施工安全生產(chǎn)檢查標(biāo)準(zhǔn)及安全生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程,使班組安全生產(chǎn)、文明施工達(dá)到優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)。
二、在施工過程中,我班組自覺遵守安全操作規(guī)程及公司和項(xiàng)目經(jīng)理部制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全規(guī)程,不違章指揮,冒險(xiǎn)作業(yè);認(rèn)真做好本班組級(jí)的安全教育,協(xié)助項(xiàng)目經(jīng)理部及公司開展好公司級(jí)、項(xiàng)目級(jí)安全教育。
三、保證在施工中不發(fā)生任何安全事故(包括未遂事故)。安全指標(biāo):死亡事故為零,重傷事故為零,一般輕傷事故為零。若發(fā)生安全事故,按與項(xiàng)目經(jīng)理部簽訂的《勞務(wù)合同》以及《職業(yè)健康安全經(jīng)濟(jì)責(zé)任合同》的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行處理。
四、認(rèn)真做好班前安全教育及安全技術(shù)交底,定期開展班組安全活動(dòng),發(fā)揮主動(dòng)精神,在施工前向項(xiàng)目部提出有預(yù)見性地問題,提出辦法,訂出措施,做好預(yù)防工作,把事故消滅在發(fā)生之前。
五、組織本班組工人學(xué)習(xí)和熟悉《建筑工程安全技術(shù)規(guī)程》及相關(guān)安全各項(xiàng)規(guī)定、規(guī)章,各專業(yè)工種的工人熟悉本工種的安全技術(shù)操作規(guī)程,對(duì)不了解安全技術(shù)規(guī)程和不明確安全目標(biāo)的以及未接受安全技術(shù)教育的工人,不允許進(jìn)本班組參加施工作業(yè)。施工中將保證工人受教育率為100%。
六、施工現(xiàn)場材料堆放整齊、美觀、安全,各種材料堆放和轉(zhuǎn)運(yùn)不超過規(guī)定的高度和重量。
七、在施工中服從一切安全生產(chǎn)檢查,督促與決定。
八、在施工中若是由于不遵守安全操作規(guī)程,放松安全意識(shí)、違章作業(yè),所造成的一切安全事故,其責(zé)任、經(jīng)濟(jì)損失均由我班組自負(fù),。
九、本承諾書一式二份,項(xiàng)目經(jīng)理部、我班組各執(zhí)一份。
施工勞務(wù)班組:
安全生產(chǎn)第一責(zé)任人:
安全生產(chǎn)第二責(zé)任人:
年 月 日
的安全承諾書 篇6
我公司承諾20xx年至今未發(fā)生《證明》以下不良記錄行為:
1超越本企業(yè)資質(zhì)等級(jí)或以其他企業(yè)的名義承攬工程,或允許其他企業(yè)或個(gè)人以本企業(yè)的名義承攬工程的;
2未取得施工許可證擅自施工的;違反國家工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的;發(fā)生過較大生產(chǎn)安全事故或者發(fā)生過兩起以上一般生產(chǎn)安全事故的;惡意拖欠分包企業(yè)工程款或者農(nóng)民工工資的;
3隱瞞或謊報(bào)、拖延報(bào)告工程質(zhì)量安全事故或者破壞事故現(xiàn)場、阻礙對(duì)事故調(diào)查的;按照國家法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定需要持證上崗的技術(shù)工種的作業(yè)人員未取得證書上崗,情節(jié)嚴(yán)重的;
4未依法履行工程
質(zhì)量保修義務(wù)或拖延履行保修義務(wù),造成嚴(yán)重后果的;其他違反法律、法規(guī)的行為。
以上出具的《證明》真實(shí),公司已進(jìn)行核實(shí),如有隱瞞、虛假、核實(shí)不清、騙取等行為的發(fā)生,公司將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任并主動(dòng)報(bào)請(qǐng)行業(yè)管理部門對(duì)本公司及主要責(zé)任人給予相應(yīng)的處理。
有河南省國能集團(tuán)限公司(蓋章):
年月日
的安全承諾書 篇7
為加強(qiáng)學(xué)生自我教育管理,強(qiáng)化自律意識(shí),外塑形象,促進(jìn)學(xué)生個(gè)性發(fā)展與全面成才,同時(shí)為促進(jìn)家長 學(xué)校建設(shè),特簽訂本承諾書,家長作為必須配合學(xué)校管理并對(duì)本協(xié)議書予以見證。
一、愛國愛校,遵紀(jì)守法,誠實(shí)守信,關(guān)心集體,尊敬師長,友愛同學(xué)。
二、勤奮學(xué)習(xí),努力進(jìn)取,勇于實(shí)踐,上課不遲到,不早退,不曠課,遵守課堂紀(jì)律,按時(shí)完成 作業(yè),誠信考試,,不作弊。
三、遵守公德,愛護(hù)公物,文明禮貌,不酗酒,不打架斗毆。
四、注重自身形象,著裝樸素大方,男女同學(xué)交往文明,舉止得體。
五、正確使用網(wǎng)絡(luò),不到校外個(gè)體網(wǎng)吧;
六、積極參加學(xué)校組織的各項(xiàng)體育活動(dòng),認(rèn)真上好早操、課間操;
七、自覺遵守學(xué)生外出學(xué)生管理規(guī)定,不擅自離校,不組織、不參加未經(jīng)批準(zhǔn)的校外集體活動(dòng)。
八、服從學(xué)校管理,積極參加學(xué)校組織的安全教育活動(dòng),積極完成教師安排的各項(xiàng)任務(wù);
九、遵守《小學(xué)生守則》、《學(xué)生規(guī)范》中的各項(xiàng)制度,嚴(yán)格要求自己;
十、嚴(yán)禁攜帶管制刀具、易燃易爆等危險(xiǎn)品進(jìn)入學(xué)校;
十一、學(xué)生如有違紀(jì),學(xué)校依照《青洛小學(xué)違紀(jì)處罰條例》執(zhí)行處分,家長及學(xué)生必須接受。
十二、違紀(jì)學(xué)生受到處分,家長須第一時(shí)間到校,向班主任了解事情,處理善后事宜;
十三、家長電話號(hào)碼如有變更,必須第一時(shí)間通知班主任;
十四、學(xué)生因違紀(jì)被勸退及開除,學(xué)校概不辦理退費(fèi)手續(xù);
學(xué)生簽名:________________ 身份證號(hào)碼________________
家長簽名:________________( ) 身份證號(hào)碼________________
家庭住址:_________________________________________________________
聯(lián)系電話:手機(jī)_____________________ 固定電話_____________________
青洛中心學(xué)校
20xx年 月 日
的安全承諾書 篇8
本人于_____年___月___日至___月___日,因__________________________________需離校,F(xiàn)決定做到以下幾點(diǎn):
1、嚴(yán)格遵守國家法律與法規(guī)。
2、離校期間,確保個(gè)人安全,不擅自行事,因此造成的一切責(zé)任與后果由當(dāng)事人承擔(dān),與學(xué)校無關(guān)。
3、保持通訊工具暢通,與家長、學(xué)校輔導(dǎo)員、導(dǎo)師保持密切聯(lián)系,并完成畢業(yè)設(shè)計(jì)等相關(guān)學(xué)習(xí)任務(wù)和考試任務(wù)。
本人的聯(lián)系電話:______________________
單位聯(lián)系人:______________________
單位聯(lián)系電話:______________________
單位詳細(xì)地址:(若找工作寫具體去向地址)__________________________________
家庭固定電話:______________________
父(母)聯(lián)系電話:______________________
承諾人:_________________
_____年_____月______日
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