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安全責(zé)任承諾書

時(shí)間:2023-07-16 16:37:16 承諾書 我要投稿

安全責(zé)任承諾書【匯編15篇】

  現(xiàn)如今,很多地方都會(huì)使用到承諾書,承諾書是把口頭承諾書面化規(guī)范化的一種產(chǎn)物。為了讓您在寫承諾書時(shí)更加簡單方便,下面是小編精心整理的安全責(zé)任承諾書,歡迎大家分享。

安全責(zé)任承諾書【匯編15篇】

安全責(zé)任承諾書1

  我作為xx(單位名稱)的法定代表人和安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,對本單位的安全生產(chǎn)工作負(fù)全面責(zé)任,根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,為做好安全生產(chǎn)工作,有效防范道路交通事故的發(fā)生,現(xiàn)鄭重承諾如下:

  一、嚴(yán)格遵守《道路交通安全法》、《道路運(yùn)輸條例》、xx《道路旅客運(yùn)輸企業(yè)安全管理規(guī)范(試行)》等法律法規(guī),建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制,加強(qiáng)車輛技術(shù)管理和客貨運(yùn)駕駛?cè)说葟臉I(yè)人員管理,確保道路運(yùn)輸安全。

  二、定期召開道路運(yùn)輸安全生產(chǎn)工作會(huì)議和例會(huì),分析安全形勢,開展隱患排查,解決安全生產(chǎn)中的重大問題。安全生產(chǎn)工作會(huì)議至少每季度召開一次,安全例會(huì)至少每月召開一次。特別是發(fā)生較大及以上道路交通事故后,應(yīng)及時(shí)召開安全分析通報(bào)會(huì)。

  三、與各分支機(jī)構(gòu)層層簽訂道路運(yùn)輸安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書,制定明確的考核指標(biāo),定期考核并公布考核結(jié)果及獎(jiǎng)懲情況。規(guī)范具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置及監(jiān)控平臺(tái)的'安裝、管理、使用,推進(jìn)公路客運(yùn)車輛分段限速管理工作,xx履行對營運(yùn)車輛動(dòng)態(tài)監(jiān)控的主體責(zé)任。嚴(yán)禁客運(yùn)車輛、危險(xiǎn)品運(yùn)輸車輛掛靠經(jīng)營。加強(qiáng)對客貨運(yùn)駕駛?cè)说馁Y格審查,對不具備安全駕駛資格的駕駛?cè),不得聘用其駕駛客貨運(yùn)車輛。

  四、建立客貨運(yùn)駕駛?cè)氚踩逃徢芭嘤?xùn)及考核制度。定期對駕駛?cè)碎_展法律法規(guī)、典型交通事故案例警示、技能訓(xùn)練、應(yīng)急處置等教育培訓(xùn)。至少每月查詢一次客貨運(yùn)駕駛?cè)说倪`法和事故信息,及時(shí)進(jìn)行針對性的教育和處理。

  五、建立客貨運(yùn)輸駕駛?cè)氚踩嬲]制度。安全管理人員對客貨運(yùn)駕駛?cè)顺鲕嚽斑M(jìn)行問詢、告知,督促客貨運(yùn)輸駕駛?cè)胱龊脤囕v的日常維護(hù)和檢查,防止客貨運(yùn)駕駛?cè)司坪、帶病或者帶不良情緒上崗,嚴(yán)禁超員、超速、超載、疲勞駕xx駛、不按規(guī)定車道行駛、違法會(huì)車、違法超車等行為。

  六、加強(qiáng)車輛技術(shù)管理,確保營運(yùn)車輛處于良好的技術(shù)狀況。按照國家有關(guān)規(guī)定建立車輛安全技術(shù)狀況檢測和年度審驗(yàn)、檢驗(yàn)制度,嚴(yán)格執(zhí)行營運(yùn)車輛綜合性能檢測和技術(shù)等級評定制度,確保車輛符合安全技術(shù)條件。嚴(yán)禁逾期未檢驗(yàn)xx或檢驗(yàn)不合格的車輛、非法改裝車輛、安全配置不達(dá)標(biāo)車輛、超限超載車輛等上路行駛。

  七、因不落實(shí)道路運(yùn)輸安全生產(chǎn)主體責(zé)任,發(fā)生較大以上道路交通事故,本人愿承擔(dān)一切法律后果和相應(yīng)的行政處罰、刑事責(zé)任。

  法人代表簽字

  (承諾單位蓋章)

  xxxx年xx月xx日

安全責(zé)任承諾書2

  編號:

  根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和《氣瓶安全監(jiān)察條例》等有關(guān)規(guī)定,氣瓶充裝單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位特種設(shè)備安全的第一責(zé)任人,應(yīng)當(dāng)對特種設(shè)備的安全全面負(fù)責(zé)。發(fā)生事故時(shí),氣瓶充裝單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)事故調(diào)查確定的原因承擔(dān)相關(guān)直接責(zé)任。

  氣瓶充裝單位的主要職責(zé)主要包括:

  1、應(yīng)當(dāng)符合充裝許可條件,依法取得充裝許可;充裝活動(dòng)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律、法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行;建立并嚴(yán)格執(zhí)行氣瓶充裝安全管理制度;應(yīng)配備安全管理人員;

  2.對自有氣瓶進(jìn)行備案登記;按規(guī)定負(fù)責(zé)氣瓶的'維護(hù)和色標(biāo)的涂裝;

  3、按照安全技術(shù)規(guī)范和相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,負(fù)責(zé)氣瓶充裝前的檢驗(yàn)和充裝記錄,并對氣瓶充裝的安全負(fù)責(zé);

  4.負(fù)責(zé)對充裝工人和預(yù)充裝檢驗(yàn)員進(jìn)行氣體性質(zhì)、氣瓶基本知識、潛在危險(xiǎn)和應(yīng)急處理措施的培訓(xùn);操作人員應(yīng)按要求持證上崗;

  5.負(fù)責(zé)向氣瓶使用者宣傳安全使用知識和危險(xiǎn)警示要求,并在充裝的氣瓶上粘貼符合安全技術(shù)規(guī)范和國家標(biāo)準(zhǔn)的警示標(biāo)簽和充裝標(biāo)簽;

  6、負(fù)責(zé)管理自有氣瓶,按規(guī)定負(fù)責(zé)檢驗(yàn)氣瓶,對不符合安全要求的氣瓶將送交國家以上質(zhì)量監(jiān)督部門指定的氣瓶檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)廢和銷毀;

  7.不得修理、改裝氣瓶或者使用翻新后報(bào)廢的氣瓶;不要再充裝用過的不可再充裝的氣瓶;

  8、按照規(guī)定接受特種設(shè)備安全監(jiān)察部門的監(jiān)督檢查;配合氣瓶安全事故調(diào)查。

  我特此通知你,你將遵守它。

  注:本通知一式兩份,生產(chǎn)單位和監(jiān)理機(jī)構(gòu)各持一份。

安全責(zé)任承諾書3

  工程項(xiàng)目的設(shè)計(jì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,對該工程項(xiàng)目的設(shè)計(jì)工作實(shí)施組織管理。本人承諾如下:

  1、依照國家和本市有關(guān)建設(shè)工程施工安全法律、法規(guī)、規(guī)章、工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì),對建設(shè)工程施工安全承擔(dān)設(shè)計(jì)責(zé)任,防止因設(shè)計(jì)不合理導(dǎo)致安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

  2、建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度,依法承擔(dān)相應(yīng)的'施工安全責(zé)任。設(shè)計(jì)單位和注冊建筑師等注冊執(zhí)業(yè)人員應(yīng)當(dāng)對其設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)。

  3、對涉及施工安全的重點(diǎn)部位和環(huán)節(jié)在設(shè)計(jì)文件中注明,并對防范安全生產(chǎn)事故提出指導(dǎo)意見。采用新結(jié)構(gòu)、新材料、新工藝的建設(shè)工程和特殊結(jié)構(gòu)的建設(shè)工程,在設(shè)計(jì)中提出保障施工作業(yè)人員安全和預(yù)防生產(chǎn)安全事故的措施建議。

  4、對超限高層、超大跨度、超深基坑以及采用新結(jié)構(gòu)、新材料、新技術(shù)和特殊結(jié)構(gòu)的建設(shè)工程,在設(shè)計(jì)文件中提出保障施工安全和預(yù)防施工安全事故的措施要求。

  5、對于國家規(guī)定的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程,在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工前,技術(shù)負(fù)責(zé)人參與建設(shè)單位組織的重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工條件驗(yàn)收;超過一定危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工中,向施工現(xiàn)場派駐設(shè)計(jì)代表,參與并處理有關(guān)問題的協(xié)調(diào)解決;施工結(jié)束后,參與施工安全驗(yàn)收。

承諾人:xxx

  20xx年xx月xx日

安全責(zé)任承諾書4

  為了確保我校用電、用水的安全,特與本校水電工簽訂用電、用水安全責(zé)任書。

  1.水電工應(yīng)具有高度的'安全意識、飽滿的工作熱情、熟練的操作技術(shù),管好學(xué)校的用電、用水等設(shè)施,確保學(xué)校的用電、用水安全。

  2.定期檢查和維修學(xué)校用電用水設(shè)施,及時(shí)排除事故隱患,及時(shí)按規(guī)定更換損壞的水電設(shè)施,確保學(xué)校的正常用水用電。

  3.愛護(hù)學(xué)校的用電用水設(shè)施,經(jīng)常維護(hù)水電設(shè)施,把水電設(shè)施損耗降低到最低限度。

  4.協(xié)助學(xué)校教育學(xué)生愛護(hù)水電設(shè)施,向?qū)W生宣傳安全節(jié)約用電用水知識,堅(jiān)持做到主動(dòng)、熱情,服務(wù)育人,管理育人。

  5.做好檢查、更換、維修記錄,即時(shí)向有關(guān)部門請示和匯報(bào)情況。

  6.在檢查、維修及安裝過程中,應(yīng)規(guī)范操作,杜絕私拉亂接,確保人身安全。

  7.水電工應(yīng)自覺履行上述規(guī)定,杜絕水電安全事故的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)安全隱患要及時(shí)排除,如因沒及時(shí)排除,發(fā)生安全事故要追究責(zé)任。

  8.加強(qiáng)紀(jì)律,嚴(yán)格遵守作息制度,按時(shí)上、下班,不得隨意離崗,特殊情況必須事先請假,經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可離崗。

  本責(zé)任書簽定之日起有效,一式二份,一份學(xué)校存檔,一份責(zé)任人自行保管!

  總務(wù)處:xxx

  20xx年xx月xx日

  水電工:xxx

  20xx年xx月xx日

安全責(zé)任承諾書5

  安全工作是煤礦工作的重中之重,對安全的懈怠就等于對生命的輕視,安全工作要從我做起,從小事做起,要堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針。為保證安全、保證可以更好的適應(yīng)自己的工作崗位,在以后的日常工作中做到以下幾點(diǎn):

  1、要嚴(yán)格遵守國家有關(guān)的`法律、法規(guī)和煤礦安全法規(guī)條例,認(rèn)真執(zhí)行中煤地質(zhì)總局特種勘探中心探水隊(duì)項(xiàng)目部和金海洋南陽坡煤業(yè)的各項(xiàng)有關(guān)管理規(guī)定。

  2、履行崗位安全責(zé)任,為企業(yè)安全負(fù)責(zé)、為部門安全負(fù)責(zé)、為自己安全負(fù)責(zé)。

  3、堅(jiān)決履行安全操作規(guī)程,絕不玩忽懈怠、絕不麻痹大意、堅(jiān)決正確使用勞保用品與安全防護(hù)用品。

  4、在作業(yè)過程中,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守各種安全管理法律、規(guī)章、制度、規(guī)定,服從管理,真正做到“上標(biāo)準(zhǔn)崗、做標(biāo)準(zhǔn)活”, 不違章作業(yè);做到三不傷害;嚴(yán)格要求自己,多留心、勤觀察、善思考,擺正安全位置,認(rèn)真履行安全責(zé)任,做到不安全不生產(chǎn)。

  5、保證節(jié)假日期間服從工作安排,安心上崗,認(rèn)真執(zhí)行請假制度。如果中途無特殊情況不假而別本人愿意接受項(xiàng)目部的處罰。

  6、工作中嚴(yán)格要求自己,保證做到班前班中不喝酒,工作繁忙時(shí)不計(jì)較時(shí)間,隨叫隨到、不無理取鬧、不越級上報(bào)等。對項(xiàng)目部制訂的當(dāng)月工資延長兩個(gè)月發(fā)放表示同意,如遇特殊情況下工資發(fā)放延續(xù)時(shí),自己一定能理解,如果違背以上承諾,本人愿意接受中煤地質(zhì)總局特種勘探中心探水隊(duì)項(xiàng)目部的任何處罰。

  7、積極參加礦開展的安全生產(chǎn)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)活動(dòng),在循序漸進(jìn)中不斷提高自己的安全意識,真正達(dá)到“上標(biāo)準(zhǔn)崗,干標(biāo)準(zhǔn)活”的目的。

  承 諾 人:

  年 月 日

安全責(zé)任承諾書6

  為了個(gè)人的安全健康,為了家庭的幸福美滿,為了企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展,本人在工作中,自愿簽訂并遵守以下承諾:

  1、本人在上崗前,已接受本單位:新工人三級安全教育、安全生產(chǎn)紀(jì)律教育、HSE管理制度教育、本工種的“安全生產(chǎn)操作規(guī)程”、及各項(xiàng)安全、治安管理規(guī)定和規(guī)章制度的教育。

  2、本人在上崗前,已接受安監(jiān)等部門舉辦的:從業(yè)人員資格培訓(xùn)、或安全管理人員資格培訓(xùn)、或特種設(shè)備操作資格培訓(xùn),并持證上崗。

  3、牢記“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針,自覺履行本崗位安全職責(zé),在生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時(shí),堅(jiān)持安全第一,做到:以人為本、安全為天。

  4、在不違背國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的.公民基本權(quán)利情況下,本人自愿接受上級領(lǐng)導(dǎo)和安全職能人員的安全檢查與監(jiān)督、自覺接受公司封閉式和半軍事化管理。

  5、在工作中,自覺遵守國家、地方的法律法規(guī),自覺遵守公司有關(guān)安全生產(chǎn)的管理制度和規(guī)定。

  不違反安全操作規(guī)程,自覺遵守《公司管理規(guī)定》等,自覺正確使用個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)用品和安全防護(hù)用具。

  6、增強(qiáng)自我保持意識:在工作中做到“我不傷害別人,我不被別人傷害,我不傷害自己”。不在工作時(shí)間從事與工作無關(guān)的活動(dòng)。

  7、遵守消防管理的各項(xiàng)法律、規(guī)章、制度、規(guī)定,積極學(xué)習(xí)滅火與火場逃生知識,熟悉各種滅火

  器材的使用方法和逃生線路,熟練掌握本崗位各項(xiàng)事故應(yīng)急措施,發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處置,不延誤時(shí)機(jī)。

  8、日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動(dòng)紀(jì)律,不盲目作業(yè)。

  9、主動(dòng)制止同事的不安全行為,對發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素,立即向

  現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告;接到報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理。

  10、積極參加公司舉辦的各種安全培訓(xùn)和安全學(xué)習(xí)、安全活動(dòng)、事故應(yīng)急演練,掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識,提高安全生產(chǎn)技能,增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

  對于以上承諾,本人自覺遵守,如有違反,本人愿承擔(dān)責(zé)任。

  本承諾書自簽字日起生效。

  承 諾 人(簽字): 工種:

  項(xiàng)目經(jīng)理(簽字):

  年月日

安全責(zé)任承諾書7

  1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全工作方針,忠于職守,不冒險(xiǎn)失職。

  2、確實(shí)履行本崗位安全工作職責(zé),增強(qiáng)法紀(jì)觀念,自覺遵章守紀(jì),從維護(hù)國家利益,集體利益出發(fā),服從管理,把遵章守紀(jì),按章操作落實(shí)到具體的作業(yè)活動(dòng)中。

  3、自覺接受安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),掌握本職工作所需要的安全生產(chǎn)知識,提高安全生產(chǎn)技能,增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

  4、熟悉掌握本職工作的安全操作規(guī)程和安全技能,做到“五懂”:懂得本職工作的特殊危險(xiǎn)場所(地點(diǎn))位置;懂得本職工作的作業(yè)場所(地點(diǎn))有毒有害因素;懂得本職工作的作業(yè)場所(地點(diǎn))所必須遵守的安全事項(xiàng);懂得本職工作的作業(yè)作業(yè)場所(地點(diǎn))的應(yīng)急救援的處置要求;懂得本職工作的作業(yè)場所(地點(diǎn))防護(hù)設(shè)施使用的`方法。

  5、嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

  6、安全生產(chǎn)時(shí)時(shí)刻刻警鐘長鳴,不斷提高安全意識,做到我不傷害自己,我不傷害他人,我不被他人傷害。

  7、發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其它不安全因素,立即向施工管理人員報(bào)告,積極搞好本職工作的作業(yè)場所(地點(diǎn))的隱患整改工作,自覺地愛護(hù)和正確使用安全防護(hù)裝置、安全信號裝置、安全標(biāo)識及其它安全裝置。

  本 人 承 諾

  我已經(jīng)接受過崗位安全教育和培訓(xùn),了解本職工作崗位(作業(yè)場所)存在的危險(xiǎn)危害因素和防范措施,并熟知安全生產(chǎn)責(zé)任承諾書的相關(guān)內(nèi)容,愿嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)范,服從管理,如違反本承諾,愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

  承諾人(簽字)項(xiàng)目部(章)

20xx年 月 日

安全責(zé)任承諾書8

  本人自愿參加xx科技大學(xué)20xx年研究生暑期社會(huì)實(shí)踐活動(dòng),并保證本人身體和心理狀況適合參加本次社會(huì)實(shí)踐,對本次社會(huì)實(shí)踐的目的、性質(zhì)、實(shí)踐地的情況以及可能的風(fēng)險(xiǎn)有清楚的了解,詳細(xì)閱讀并全部理解教育部令第12號《學(xué)生傷害事故處理辦法》(20xx年9月1日生效,20xx年12月13日修訂)。在本人所參加的團(tuán)隊(duì)開展社會(huì)實(shí)踐期間,本人保證將自覺遵守國家法律法規(guī)和學(xué)校紀(jì)律,嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校關(guān)于社會(huì)實(shí)踐的各項(xiàng)規(guī)定。

  如出現(xiàn)下列情況,依據(jù)本責(zé)任書和有關(guān)規(guī)定處理:

  1、因本人過失導(dǎo)致的個(gè)人財(cái)物遺失、被盜、毀壞等經(jīng)濟(jì)損失由本人承擔(dān);

  2、因本人過錯(cuò)、不可抗力、意外事件導(dǎo)致的自身人身傷害依據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)第十二條處理;

  3、本人實(shí)施的違法行為、違反實(shí)踐地各項(xiàng)規(guī)定及當(dāng)?shù)孛褡辶?xí)慣等行為所造成的損失和引起的'法律責(zé)任均由本人承擔(dān);

  4、由于本人的過錯(cuò)造成的第三方的人身傷害或經(jīng)濟(jì)損失由本人承擔(dān)。

  本人保證在社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)期間保持與所在學(xué)院研究生輔導(dǎo)員、指導(dǎo)教師聯(lián)系,出現(xiàn)意外或突發(fā)事件時(shí),及時(shí)向所在學(xué)院研究生輔導(dǎo)員和指導(dǎo)教師匯報(bào),并與有關(guān)救援部門聯(lián)系。

  本人參加社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)已征得家長和導(dǎo)師的同意;顒(dòng)結(jié)束后,及時(shí)告知指導(dǎo)老師,并及時(shí)返家回鄉(xiāng)或返校。

  此承諾書一式三份,研究生工作部、學(xué)院和研究生本人各執(zhí)一份。本承諾書自簽定之日起生效。

  學(xué)院:

  學(xué)號:

  研究生本人簽字:

  指導(dǎo)教師簽字:

  年月日

安全責(zé)任承諾書9

  總承包單位:中國石化五建公司青海格爾木工程項(xiàng)目部

  承諾單位:

  負(fù)責(zé)人:

  一、HSE控制目標(biāo):

  1、健康目標(biāo):無職業(yè)病發(fā)生,無損害人身健康;防止中毒等事故的發(fā)生。

  2、安全目標(biāo):重大傷亡、火災(zāi)、爆炸、設(shè)備等事故為零。

  3、環(huán)境目標(biāo):保護(hù)生態(tài)環(huán)境,文明施工,無施工污染,無噪聲擾民,無水體污染。

  4、員工崗前教育合格率100%,特殊崗位人員持證率100%,HSE管理人員持證率100%。

  二、責(zé)任與職責(zé):

  1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等國家、業(yè)主要求的有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),執(zhí)行中國石化集團(tuán)公司和青海鹽湖金屬鎂一體化所涉及工程合同中相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,制定本單位安全生產(chǎn)管理制度,落實(shí)事故防范措施。執(zhí)行落實(shí)上級和本單位對安全生產(chǎn)的指令和要求,全面負(fù)責(zé)本單位的安全生產(chǎn)。

  2、建立健全的施工安全管理組織機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)責(zé)任制,明確組織機(jī)構(gòu)責(zé)任人員的安全職責(zé);明確安全第一責(zé)任人,并按要求配備施工現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人和專職安全管理人員,負(fù)責(zé)人和專職安全管理人員具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識要求和管理能力,取得安全生產(chǎn)管理考核合格證和安全管理資格證,合同執(zhí)行期間,未經(jīng)甲方同意不隨意更換;項(xiàng)目施工期間,提供必要的人、財(cái)、物資源,保證安全投入的到位,以達(dá)到HSE管理體系正常運(yùn)行與持續(xù)改進(jìn)。

  3、認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)的各項(xiàng)法規(guī)、規(guī)定、規(guī)章制度及安全操作規(guī)程,合理安排班組人員工作,對本單位人員在生產(chǎn)的安全和健康負(fù)責(zé)。

  4、為其從業(yè)人員辦理工傷保險(xiǎn)或人身意外傷害保險(xiǎn),繳納保險(xiǎn)費(fèi)用,確保整個(gè)施工周期有效。

  5、按照中國石化第五建設(shè)公司HSE管理標(biāo)準(zhǔn)和工程項(xiàng)目HSE管理計(jì)劃書的要求,依據(jù)工程施工的`安全難點(diǎn)和特點(diǎn),有針對性地制定工程施工的安全管理制度和措施。按照本項(xiàng)工程的施工組織設(shè)計(jì)、施工方案和HSE管理計(jì)劃、安全保證措施的要求進(jìn)行施工。

  6、按要求參加安全例會(huì),并定期將本單位安全管理情況和安全計(jì)劃布署上報(bào)項(xiàng)目部HSE管理部門。

  7、自覺接受安全部門和安全管理人員的監(jiān)督檢查,對查出的缺陷和隱患及時(shí)進(jìn)行整改。

  8、保證為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及五建公司標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品,并按規(guī)定正確穿戴和使用。

  9、按規(guī)定在施工現(xiàn)場設(shè)置臨時(shí)用電設(shè)施、安全防護(hù)設(shè)施、現(xiàn)場警示標(biāo)志和消防器材。

  10、進(jìn)入青海鹽湖金屬鎂一體化工程施工現(xiàn)場,嚴(yán)格遵守業(yè)主的安全規(guī)章制度,出入廠門服從門衛(wèi)人員的管理,節(jié)假日及夜間施工必須經(jīng)甲方同意。

  11、嚴(yán)格履行各項(xiàng)勞務(wù)用工手續(xù),做好本單位人員的崗位安全培訓(xùn),經(jīng)常組織學(xué)習(xí)安全操作規(guī)程,監(jiān)督本單位人員遵守勞動(dòng)、安全紀(jì)律,做到不違章指揮,制止違章作業(yè)。

  12、組織職工學(xué)習(xí)業(yè)主、五建公司各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全技術(shù)操作規(guī)程,教育員工遵章守紀(jì),制止違章行為,確保安全生產(chǎn)。有權(quán)拒絕違章指令。

  13、組織本單位的安全活動(dòng),開好班前安全生產(chǎn)會(huì),堅(jiān)持班前講安全、班中檢查安全、班后總結(jié)安全。

  14、支持本單位安全員工作,及時(shí)采納安全員的正確意見,發(fā)動(dòng)組織職工共同搞好安全生產(chǎn)。

  15、負(fù)責(zé)本單位安全檢查。發(fā)現(xiàn)不安全因素及時(shí)安排相關(guān)人員消除,發(fā)生事故要向上級立即報(bào)告,同時(shí)組織搶救、保護(hù)現(xiàn)場、做好詳細(xì)記錄,并參加事故調(diào)查、分析,落實(shí)防范措施。

  16、負(fù)責(zé)生產(chǎn)設(shè)備、安全裝備、消防設(shè)施、防護(hù)器材和急救器具的日常檢查維護(hù)工作,使其經(jīng)常保持完好和正常運(yùn)行。督促教育員工合理使用勞動(dòng)保護(hù)用品、用具,正確使用滅火和氣防器材。

  17、負(fù)責(zé)本單位基層建設(shè)、基礎(chǔ)管理,提高班組管理水平。保持生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場整齊、清潔,實(shí)現(xiàn)清潔文明生產(chǎn)。

  18、落實(shí)好直接作業(yè)環(huán)節(jié)的監(jiān)護(hù)工作。

  承諾誓詞:我已熟知承諾書的內(nèi)容,愿認(rèn)真執(zhí)行。在本項(xiàng)目施工過程中,我愿提供必要的人、財(cái)、物資源,保證安全投入的到位,以達(dá)到HSE管理體系正常運(yùn)行與持續(xù)改進(jìn)。若違反承諾,愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

承諾人:xxx

安全責(zé)任承諾書10

  作為xx中學(xué)初三xx班的一名學(xué)生,在假期間由于不參加假期輔導(dǎo),我自愿承諾在其他同學(xué)參加假期輔導(dǎo)時(shí)不到校園周邊騷擾同學(xué),不做違反學(xué)校紀(jì)律的事,如有違反將 接受學(xué)校給予的處分,如發(fā)生安全事故,責(zé)任自負(fù)。并承諾遵守以下假期注意事項(xiàng),如有違反并發(fā)生安全事故,一切安全責(zé)任自負(fù)。

  1、自覺遵守交通規(guī)則,注意交通安全,控制自己的外出時(shí)間,保證不出交通意外。

  2、不到水庫、池塘、機(jī)井、河流等危險(xiǎn)地方游玩,如滑冰、玩水等。

  3、注意用電安全,不私自拆家用電器設(shè)備,不在變壓器、高壓線下玩耍。

  4、遵守安全規(guī)則,沒有家長陪伴,不得私自結(jié)伙乘車、乘船外出。

  5、注意防水、防火、防觸電,不隨便玩火,正確使用燃?xì)庠睢?/p>

  6、遵紀(jì)守法。不與社會(huì)不良人員交往,不參與任何違規(guī)違法活動(dòng),不參加賭博及封建迷信活動(dòng)等。

  7、注意飲食衛(wèi)生,不吃不清潔、變質(zhì)的食物,不亂買零食,防止食物中毒。

  8、假期內(nèi)禁止燃放煙花爆竹,以免發(fā)生事故和造成不應(yīng)有的'損害、損失等。

  9、外出必須經(jīng)家長同意或由家長陪伴。

  10、在家長的監(jiān)督指導(dǎo)下,參加一些有教育意義的活動(dòng)。

  11、不看內(nèi)容不健康的報(bào)刊、雜志、讀物、影視等,以確保學(xué)生的心理衛(wèi)生、健康。

  以上內(nèi)容條款清晰,責(zé)任明確,學(xué)生必須遵守保證書的有關(guān)內(nèi)容,在假期內(nèi)不發(fā)生任何不安全事情,并按時(shí)安全返校上課。

  學(xué)生簽字:

  xx年xx月xx日

安全責(zé)任承諾書11

  乙方: 棟 號(業(yè)主)

  甲方:中泰物業(yè)管理公司

  依照建設(shè)部第110號令《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》和國家、省、市有關(guān)房屋安全、美觀的各項(xiàng)法律、法規(guī)、政策以及依據(jù)上述法律、法規(guī)制訂的小區(qū)裝修管理規(guī)定,為確保樓宇安全、美觀和業(yè)主的切身利益,經(jīng)甲乙雙方同意特簽訂本安全責(zé)任書如下:

  1. 乙方裝修房屋須嚴(yán)格遵守有關(guān)裝修管理規(guī)定進(jìn)行室內(nèi)裝修,裝修前應(yīng)詳細(xì)、如實(shí)向管理處報(bào)送裝修方案,并逐項(xiàng)簽署《裝修施工承諾表》經(jīng)管理處同意后方可施工。

  2. 施工期間如需修改裝修方案,應(yīng)經(jīng)管理處同意,否則視為違章裝修。

  3. 乙方應(yīng)自覺接受管理處的監(jiān)控和檢查,配合管理處對施工人員和施工現(xiàn)場的'管理,并承擔(dān)因施工隊(duì)違章施工和違反小區(qū)治安、清潔環(huán)境管理的連帶責(zé)任。

  4. 動(dòng)火作業(yè)和超容量使用電器作業(yè)前應(yīng)報(bào)管理處同意和協(xié)助。

  5. 乙方應(yīng)按規(guī)定向管理處交納裝修違約保證金和裝修垃圾清運(yùn)費(fèi)。如未出現(xiàn)違章?lián)p壞樓宇情況,裝修竣工驗(yàn)收后,管理處如數(shù)全額退還裝修違約保證金,否則視違章?lián)p壞情況折扣裝修違約保證金,扣除裝修押金仍不能抵償損失的,甲方有繼續(xù)承擔(dān)賠償損失余額的義務(wù)。

  6. 甲方按《住宅室內(nèi)裝修管理辦法》及其他有關(guān)文件為甲方提供相關(guān)技術(shù)咨詢及資源支持。

  7. 本責(zé)任書一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,甲方需將本責(zé)任書張貼在施工現(xiàn)場,以便乙方檢查。

  甲方(簽章): 乙方(簽名):

  年 日 年月 日

安全責(zé)任承諾書12

  甲方:

  乙方:

  為了進(jìn)一步貫徹落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針,嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)保護(hù)和安全生產(chǎn)的法令、法規(guī),強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理,落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,依法從嚴(yán)治理施工現(xiàn)場,確保施工現(xiàn)場操作人員的安全與健康,促進(jìn)施工順利進(jìn)行特簽訂本協(xié)議:

  一、1、杜絕重大安全事故,工亡事故為零;

  2、重傷頻率控制為零,負(fù)傷頻率控制為零;

  3、現(xiàn)場內(nèi)的安全隱患整改率必須保證在時(shí)限內(nèi)達(dá)到100%,杜絕現(xiàn)場重大隱患的出現(xiàn);

  4、現(xiàn)場內(nèi)不發(fā)生火災(zāi)事故,火險(xiǎn)隱患整改率必須保證在時(shí)限內(nèi)達(dá)到100%;

  5、不發(fā)生高空跌落安全事故,保障作業(yè)人員全員佩戴防護(hù)措施或制定防護(hù)圍欄;

  6、不發(fā)生重大中毒事故以及群發(fā) ;

  7、 必須保證施工現(xiàn)場創(chuàng)建文明安全施工工地。

  二、1、 乙方應(yīng)按有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、制度,采取嚴(yán)格的安全防護(hù)措施,否則由于自身安全措施不力而造成事故的責(zé)任和因此而發(fā)生的費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。乙方責(zé)任的傷亡事故,由乙方承擔(dān)責(zé)任和有關(guān)費(fèi)用。

  2、 乙方應(yīng)熟悉并能自覺遵守《施工現(xiàn)場安全文明檢查標(biāo)準(zhǔn)》以及相關(guān)的各項(xiàng)規(guī)范?自覺遵守當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)安全施工的各項(xiàng)規(guī)定和行業(yè)主管部門頒布實(shí)施的有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及各項(xiàng)規(guī)定,并且積極參加各種有關(guān)促進(jìn)安全生產(chǎn)的各項(xiàng)活動(dòng),切實(shí)保障施工現(xiàn)場人員的安全與健康。

  3、乙方必須尊重并且服從甲方現(xiàn)行的.有關(guān)安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度和管理方式,并按經(jīng)濟(jì)合同有關(guān)條款加強(qiáng)自身管理,履行乙方責(zé)任。

  三、1、乙方必須虛心接受甲方的各項(xiàng)安全隱患排查、安全管理標(biāo)準(zhǔn)及整改規(guī)定,建立自身的定期和不定期的安全生產(chǎn)自查排查機(jī)制,并且嚴(yán)格貫徹實(shí)施,否則造成的罰款等損失均由乙方承擔(dān)。

  2、乙方必須嚴(yán)格執(zhí)行安全防護(hù)措施,個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品定期定量供應(yīng),如果發(fā)生因乙方的原因造成安全事故、工傷事故,乙方須承擔(dān)的一切經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律責(zé)任。

  3、乙方必須采取一切嚴(yán)密的、符合安全標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防措施,確保所有施工場所的安全,不得存在危及本公司及其他施工方人員的人身安全和健康的危險(xiǎn)情況,并保證施現(xiàn)場所有人員或附近人員免遭施工現(xiàn)場可能發(fā)生的一切危險(xiǎn)。否則造成的一切后果由乙方負(fù)責(zé)。

  4、施工現(xiàn)場和施工人員的操作場所,必須嚴(yán)格按國家、政府規(guī)定的安全生產(chǎn)、文明施工標(biāo)準(zhǔn)做好防護(hù)工作,保證施工人員有安全可靠、衛(wèi)生的工作環(huán)境,嚴(yán)禁違章作業(yè)、違章指揮,對不符合安全規(guī)定、違章操作的,甲方安全管理人員有權(quán)要求停工和強(qiáng)行整改使之達(dá)到安全標(biāo)準(zhǔn),所須費(fèi)用從乙方單位工程款中加倍扣除。

  5、凡重要?jiǎng)趧?dòng)防護(hù)用品,購買必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)。如:安全帽、安全帶、安全網(wǎng)、漏電保護(hù)器、電焊機(jī)二次線保護(hù)器、配電箱、電纜、腳手架扣件等。乙方應(yīng)給現(xiàn)場施工人員提供必須的和有效的安全用品,如:安全帽、安全帶等?若必要時(shí)還須配戴面罩、眼罩、護(hù)耳、絕緣手套等的個(gè)人人身防護(hù)設(shè)備。由于乙方防護(hù)用品不符合要求或安全防護(hù)用具不到位,所造成的安全事故均有乙方自行負(fù)責(zé)。

  6、乙方必須指定至少一名合格的且有經(jīng)驗(yàn)的安全人員負(fù)責(zé)安全方案和防護(hù)措施得到實(shí)施。并跟甲方安全管理人員進(jìn)行對接。

  7、乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方的消防安全管理制度以及施工現(xiàn)場的特殊要求組織施工,并接受甲方的安全檢查。對甲方所簽發(fā)的隱患整改通知,乙方應(yīng)在甲方指定的期限內(nèi)立即整改完畢,逾期不改或整改不符合甲方的要求,甲方有權(quán)按規(guī)定對乙方進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

  8、乙方因管理以及自身防范措施不利或施工方施工人員責(zé)任造成的案件、火災(zāi)、交通事故,含施工現(xiàn)場內(nèi)等災(zāi)害事故。事故經(jīng)濟(jì)責(zé)任、事故法律責(zé)任以及事故的善后處理均由乙方獨(dú)自承擔(dān)。因此給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失由乙方負(fù)責(zé)賠償,及對其進(jìn)行處罰。

  四、1、所以進(jìn)入現(xiàn)場的化學(xué)品、易燃易爆等危險(xiǎn)品,必須經(jīng)門衛(wèi)進(jìn)行登記,并注明其用途、所用地點(diǎn),乙方的防護(hù)措施,及安全負(fù)責(zé)人。否則發(fā)生一切后果由乙方負(fù)責(zé)。

  2、施工現(xiàn)場動(dòng)用明火必須有動(dòng)火證,并且進(jìn)行登記在冊,并注明動(dòng)火地點(diǎn)防護(hù)措施,安全負(fù)責(zé)人。否則發(fā)生一切后果由乙方負(fù)責(zé)。

  3、施工現(xiàn)場臨時(shí)用電必須由現(xiàn)場電工統(tǒng)一接線,乙方不得私自搭接臨時(shí)電線,否則發(fā)生一切后果由乙方負(fù)責(zé)。

  單位蓋章:

  單位蓋章:

  日期

  日期

安全責(zé)任承諾書13

  為進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)的重要性,有效預(yù)防、控制各類傷亡事故的發(fā)生。我部門將嚴(yán)格國家有關(guān)法律、法規(guī)及企業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)定要求,進(jìn)一步加強(qiáng)本部門的安全生產(chǎn)管理,確保職責(zé)范圍內(nèi)不發(fā)生重大安生產(chǎn)全事故。特鄭重做以下承諾:

  一、認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的指導(dǎo)思想。堅(jiān)決落實(shí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及公司各項(xiàng)安全管理制度,責(zé)任到崗位,加強(qiáng)本部門的安全管理監(jiān)督,確保本部門無重大安全事故發(fā)生。

  二、建立、完善本車間崗位安全操作規(guī)程、安全事故應(yīng)急救援預(yù)案、事故隱患排查及治理制度。

  三、加強(qiáng)崗位安全培訓(xùn)與教育工作,確保對崗位員工進(jìn)行每月兩次的安全教育培訓(xùn),并做好培訓(xùn)記錄;新員工入職做好班組、車間兩級安全教育培訓(xùn),培訓(xùn)合格率要達(dá)到100%。

  四、嚴(yán)格按照特種作業(yè)制度,對于登高、動(dòng)火、有限空間施工等特種作業(yè)必須執(zhí)行特種作業(yè)申報(bào)登記制度,并安排專人進(jìn)行監(jiān)督。

  五、嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法及公司的安全規(guī)章制度,對于發(fā)現(xiàn)的違章行為要按照規(guī)章制度及時(shí)進(jìn)行處理。

  六、對本單位范圍內(nèi)的消防設(shè)施、器材要定期檢查,發(fā)現(xiàn)存在隱患的及時(shí)整改,確保設(shè)施、器材能有效使用。

  七、對于公司及上級部門日常工作檢查出來的.安全隱患,及時(shí)組織人員或聯(lián)系相關(guān)部門進(jìn)行限期整改。因客觀原因不能整改的須書面向公司相關(guān)部門申明理由,并采取臨時(shí)安全措施。隱患具備整改條件時(shí),按規(guī)定進(jìn)行整改。

  八、堅(jiān)持事故上報(bào)制度,不得謊報(bào)、遲報(bào)、瞞報(bào)事故,嚴(yán)格按照“四不放過”的原則調(diào)查處理事故。

  我們一定要遵守承諾,誠實(shí)守信,把本部門的安全生產(chǎn)工作抓實(shí)做好,如有違反或未認(rèn)真遵守承諾的,本人愿接受有關(guān)部門的處理和處罰。

  承諾部門(分廠、車間):

  合盛硅業(yè)(簽章):

  安全負(fù)責(zé)人簽名:

  負(fù)責(zé)人簽名:

  日期: 年 月 日

安全責(zé)任承諾書14

  珍愛生命,健康成長!為切實(shí)做到“安全第一”,我鄭重承諾:

  1、嚴(yán)格遵守(中學(xué)生守則)、(中學(xué)生日常行為規(guī)范),自覺遵守學(xué)校的安全管理制度,保證學(xué)習(xí)、生活的安全。

  2、珍惜生命,自覺遵守交通法規(guī)。無論上放學(xué),還是節(jié)假日出行,都不乘坐“三無”或超載車輛,不騎電動(dòng)車和摩托車,12周歲以下不騎自行車。

  3、遵守作息時(shí)間,按學(xué)校規(guī)定時(shí)間到校,有事有病先請假。不曠課,不逃學(xué)。上學(xué)后有事外出,向老師請假獲得批準(zhǔn)后才離開,并保證按時(shí)返校。放學(xué)后及時(shí)回家,不逗留,不閑逛。不向班主任隱瞞心臟病等病史,以防止疾病突發(fā)救助不及時(shí)。

  4、上下樓道遵守秩序,尊重老師和同學(xué),做到“輕步右行”,不推擠,不打鬧、不喧嘩。

  5、不帶手機(jī)上學(xué)。同學(xué)之間團(tuán)結(jié)友愛,有矛盾主動(dòng)請班主任或其他老師幫助解決。不帶棍棒、管制刀具,不打架斗毆,不侮辱謾罵。

  6、不到校外小攤及衛(wèi)生狀況不佳的店鋪購買食品和物品,防止發(fā)生食物中毒。不帶零花錢上學(xué),在校不吃零食。

  7、不到水池、河塘、水庫邊玩,沒有父母陪同不下水游泳,嚴(yán)防溺水。

  8、遠(yuǎn)離易燃易爆、強(qiáng)腐蝕性、高壓輸電線路等危險(xiǎn)物品和危險(xiǎn)地段,不玩火,不做危險(xiǎn)游戲,不到建筑工地玩,嚴(yán)防火災(zāi)以及其它意外傷害事故的`發(fā)生。

  9、遠(yuǎn)離行為不端的人員,不到校外游逛,與陌生人打交道要小心謹(jǐn)慎,防止上當(dāng)受騙。

  10、不進(jìn)營業(yè)性網(wǎng)吧、歌舞廳、游戲機(jī)室,不看不健康的書籍。

  上述承諾,我一定做到。請同學(xué)、老師、家長監(jiān)督!

承諾人(學(xué)生)簽字

家長(監(jiān)護(hù)人)簽字

安全責(zé)任承諾書15

  為確保xx商城二期室內(nèi)裝飾工程項(xiàng)目施工安全,乙方施工承包人:

  鄭重承諾,將依照施工合同對本次施工范圍內(nèi)的安全管理承擔(dān)責(zé)任,承諾基本內(nèi)容如下:

  一、承諾在施工期間,嚴(yán)格按河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包的要求,依照相關(guān)法律法規(guī),明確安全責(zé)任,做好施工組織設(shè)計(jì)和施工安全技術(shù)交底,服從公司相關(guān)部門的日常管理和檢查。

  二、承諾對本單位施工人員進(jìn)行安全教育,有健全的安全管理制度和培訓(xùn)教育記錄,保證施工人員不違反公司安全規(guī)定和國家法律法規(guī)。服從河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包的監(jiān)管。

  三、承諾文明施工,保證現(xiàn)場不出現(xiàn)消防安全事故和工傷事故,設(shè)立現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人,向公司相關(guān)部門解釋施工消防、安全工作保障情況及施工方案實(shí)施情況,保證施工人員和公司及第三方人員、財(cái)產(chǎn)安全。如因施工發(fā)生任何意外或造成人員傷亡,施工方承諾完全負(fù)責(zé),與河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包無關(guān)。

  四、為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品,并監(jiān)督教育其按照規(guī)定正確佩戴和使用。

  五、承諾施工人員自覺遵守甲方安全管理規(guī)定,如發(fā)生人為的.不安全行為,危及人身、財(cái)產(chǎn)安全的,必須無條件立即整改,并接受甲方公司職能部門的檢查監(jiān)督,對公司相關(guān)部門開出的“不合格項(xiàng)整改通知單”的問題堅(jiān)決整改。

  六、公司安全監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)有重大不安全因素時(shí),隨時(shí)有權(quán)要求施工方停工整改,施工方不得繼續(xù)違章操作強(qiáng)行施工

  七、本承諾書是河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包的對外來施工安全監(jiān)管的有效證明文件,是合同的附件,具有法律效力,承諾方如有違反,按第三條意見處理。

  八、 安全問題包括但不僅限于上述情況,如有未盡詳細(xì)事宜,參照國家法律法規(guī)和本承諾書的條款執(zhí)行。

  本承諾書一式三份。(公司存檔一份,公司項(xiàng)目部一份,承包人一份,施工完成由承包人將此承諾書做為結(jié)算憑證。)

  承包人: 身份證號: 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人: 身份證號:

  日期:_________ 日期:

  電話:_________ 電話:

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