病理報告范文

病理報告范文

　　篇一：病理診斷審核制度

　　1、對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。

　　1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號。

　　2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。

　　3）報告醫(yī)師簽字（蓋章）、報告時間。

　　4）病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應準確和完整，用中文或國際通用的規(guī)范術語。

　　2、有病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質，需要重新審查。

　　3、病理診斷報告應在7個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標本除外。

　　4、嚴禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學報告書。

　　5、原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報告中說明。

　　6、病理診斷報告在7個工作日內(nèi)發(fā)出≧90%，病理報告書內(nèi)容與格式書寫合格率≧90%。

　　7、有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。

　　病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序

　　有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序。

　　1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。

　　2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。

　　3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。

　　4）有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。

　　5）發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權落實到人。由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測，不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。

　　院際病理切片會診的相關制度與流程

　　1、具有高級職稱的病理醫(yī)師負責接受院際的病理學會診。

　　2、對診斷時間較久的病例，考慮當時對疾病的認知程度、當時的技術條件和診斷標準，對疾病進行一定的解釋。

　　3、診斷意見必須有會診病理醫(yī)師的簽字。

　　4、需要補做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時，應當向患方說明收費標準、檢查需要的時間，并征得患方的同意。

　　5、電話咨詢中只負責告知會診報告是否已經(jīng)簽出，不得透露報告的內(nèi)容，以保護患者的隱私。對接受院際病理切片會診的病理醫(yī)師有明確的授權，落實到人。

　　6、會診收費必須嚴格執(zhí)行物價規(guī)定。

　　病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的相關制度與流程

　　病理科建立與臨床醫(yī)師溝通的長效制度，如遇以下情況，病理科醫(yī)師須與臨床醫(yī)師進行隨時的溝通：

　　1、病理檢查結果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變；

　　2、惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性；

　　3、送檢標本與送檢單不符；

　　4、某些病例需要臨床醫(yī)師提供詳細的病史及查體以及局部病變的描述，如皮膚科疾病，病理科醫(yī)師應隨時與臨床醫(yī)師溝通。

　　5、積極參加臨床病例討論與臨床醫(yī)師進行充分溝通，并進行詳細的備案。

　　病理科具有完善的病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的相關制度與流程，并落實。有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行，定期召開臨床病理討論會。

　　篇二：食管癌定期復查

　　1.“復查時間”是指從手術日期算起，滿3個月，6個月……，依此類推。

　　2.以上的復查內(nèi)容是一般手術后共同的內(nèi)容，如果手術有特殊情況需進行特殊追蹤，例如：

　　（1）如果術后病理報告切緣有癌殘留，應將上消造影和胃鏡檢查的間隔縮短，例如3個月就查一次，以防腫瘤復發(fā)。

　�。�2）胸部CT一般做平掃就可，如果手術后結果報告報告有縱隔、腹腔淋巴結轉移、腫瘤殘留等情況，最好做增強CT。如果腹腔有淋巴結轉移，應定期復查腹腔的增強CT

　�。�3）如果條件許可，每年也可行頭顱的增強CT或MRI檢查和骨掃描檢查。

　�。�4）腫瘤標志物檢查最好有術前檢查結果的對照，因這項檢查比較貴，最好有選擇性查幾項，例如SCC、Cefra21-1。如經(jīng)濟條件一般，除非術前檢查有升高的指標，否則也可以不查腫瘤標志物。

　　（5）如術后行了化療或放療，也可結合這兩種輔助治療，一段時間內(nèi)聽化療科或放療科醫(yī)生的復查計劃。

　　3.術后5年以上，一般每年查一次，內(nèi)容與每年的檢查相同，如不愿繼續(xù)檢查也可。

　　4.以上是無特殊情況的定期復查，如果出現(xiàn)特殊不適情況，應當隨時復查，以了解出現(xiàn)了什么情況。

　　篇三：KM-MP0307.12病理標本報告程序文件

　　1.目的(Purpose)

　　規(guī)范中心的報告格式、內(nèi)容、審核和批準、報告修改和保存要求；保證中心出具的病理診斷報告準確、及時、規(guī)范，為病人及臨床醫(yī)生提供穩(wěn)定、可靠的服務,加強規(guī)范病理室的內(nèi)部管理.保證并持續(xù)提高病理診斷質量。

　　2.范圍（Scope）

　　適用于組織病理所有的書面診斷報告、電子報告、電話或傳真的報告。

　　3.職責(Responsibility)

　　3.1主治以上病理醫(yī)師:負責復雜或異常病例的會診

　　3.2病理主治醫(yī)師（Anatomic-pathologist）（指有主治醫(yī)師執(zhí)照者）：負責日常診斷報告的診斷和簽發(fā)

　　3.3打字員（Typist）：負責所有報告單信息和診斷結果的錄入.

　　3.4報告單校對員(checkback):負責所有報告發(fā)放前的基本資料和結果信息的審核.

　　3.5病理實驗室報告修改人員需負責未托運報告單的追回和銷毀并記錄，已托運報告單需通知客戶服務部、配送部的責任。

　　3.6配送部負責報告單的送達，并對需要截留的異常報告進行攔截

　　3. 7客服部負責第二天晨對配送部對需攔截報告的處理情況進行核實。

　　4.報告時間(Turn-around time, TAT)

　　4.1一般標本病理實驗室在接收到標本后24小時出報告。

　　4.2需要重新閱片、會診應在接到反饋意見24小時內(nèi)出報告，需重切片者、重取者48小時內(nèi)出報告。需做特染及免疫組化者適當延時，需在LIS系統(tǒng)標記并填寫《遲發(fā)通知單》，告知醫(yī)生，并注明擬發(fā)單日期。。

　　4.3脫鈣需3-5天，個別甚至更遲，需在LIS系統(tǒng)標記并填寫《遲發(fā)通知單》，告知醫(yī)生，并注明擬發(fā)單日期。

　　4.4標本固定不良、組織自溶，出報告時間難定，對不合格標本，不能夠發(fā)出報告的不宜勉強，需在LIS系統(tǒng)標記并填寫《遲發(fā)通知單》，告知醫(yī)生，并注明擬發(fā)單日期。

　　4.5需與臨床聯(lián)系者，盡量在病理實驗室接收到標本48小時內(nèi)取得聯(lián)系并發(fā)出報告，難以聯(lián)系者可適當延遲，需延遲時應在LIS系統(tǒng)標記并填寫《遲發(fā)通知單》，告知醫(yī)生，并注明擬發(fā)單日期。

　　4．6特殊原因如需科內(nèi)會診或科外會診時需延遲報告時應在LIS系統(tǒng)標記并填寫《遲發(fā)通知單》，告知醫(yī)生，并注明擬發(fā)單日期。

　　5.報告原則與內(nèi)容（Principle and content of pathology report）

　　5.1原則（Principle）：

　　5.1.1報告單的格式由中心根據(jù)項目要求統(tǒng)一設計；病理報告可以是電子版并且是可以復制的。（ results are reported electronically and hard copy）.

　　5.1.2所有組織病理報告必須由有資質的病理醫(yī)生簽字方能發(fā)出。病理醫(yī)生要確保病理報告的準確性(Accuracy)，完整性（Completeness），一致性（Consistency）。

　　5.1.3病理醫(yī)生需在原始申請單上寫明診斷信息，并簽名確認

　　5.2內(nèi)容（Content）每一份結果應包括下列信息（除客戶有特殊要求外）

　　5.2.1標題

　　5.2.2中心名稱、地址、聯(lián)系方式（外包項目時報告單上必須標明外包實驗室的名稱）（Name and address of Kingmed ）。

　　5.2.3客戶名稱、地址。

　　5.2.4要有合法授權的開單醫(yī)生的姓名、工號或代碼。如果是工號或代碼，要通過計算機索引系統(tǒng)或其它編碼記錄形式可以查到相應的開單醫(yī)生（requestingdoctor）。

　　5.2.5要有標本采集日期和時間（如果申請單上提供）（Date and Time of specimencollection）(if given)。

　　5.2.6標本接收日期及報告日期（Date of specimen received and Date of report）。

　　5.2.7 病人的一般信息（Demographic）如姓名、性別、年齡、住院號、病床號、科室名稱、實驗室病理號、條形碼、臨床診斷意見 （如果有提供）（diagnostic report (if application)、 laboratory request no.）。

　　5.2.8 大體描述（Gross description）:包括標本類型、三維大小、數(shù)量和/重量，病變的大小和范圍和其他有意義的信息。

　　5.2.9 鏡下描述（Microscopic description）

　　5.2.10 鏡下影像（Microscopic photos）

　　5.2.11 病理診斷（Diagnosis）: 如果是腫瘤病例（tumor case）病理報告應參照標準腫瘤報告模式，如WHO的腫瘤分類和TNM的腫瘤分期，其中包括腫瘤的組織學分級（grading）和病理分期（staging）以及其他對臨床有意義的信息如切緣情況(margin of resection).

　　5.2.12報告醫(yī)生簽名（Underwrite）；復查病例需同時質控醫(yī)生簽名，請專家會診報告需注明經(jīng)哪位專家會診，專家會診意見需在原始申請單上體現(xiàn)并簽名（如Name of the responsible reviewing pathologist）

　　6.組織病理報告的差錯（Error in pathology report）

　　在組織病理室工作的任何人如發(fā)現(xiàn)病理報告中的任何差錯（Errors）應及時向自己的直接主管報告。主管要及時調查錯誤發(fā)生的原因并填寫差錯報告（Incident report）.主管還要及時與簽發(fā)報告的病理醫(yī)生溝通，發(fā)出改正報告（Corrected report）并及時通知送檢的臨床醫(yī)生（Clinician）。

　　7.病理報告的隨機抽查（Random assessment of pathology report）

　　病理科主任至少每月要對發(fā)出的病理報告的的準確性(Accuracy)，完整性（Completeness），一致性（Consistency）進行隨機抽查。每次抽查十例。如發(fā)現(xiàn)差錯（Error）要及時與簽發(fā)報告的病理醫(yī)生溝通并填寫季度病理報告的隨機抽查表（Quarterly random assessment of pathology report form）。

　　8．報告單的審核與批準（Checking and approving of result reports)

　　8.1基本資料的輸入及審核

　　8.1.1打字員將客戶申請單上的基本資料輸入檢驗系統(tǒng)。

　　8.1.2報告單校對員必須認真審核輸入檢驗系統(tǒng)內(nèi)的基本資料是否與原始申請單一致；

　　8.1.3審核內(nèi)容包括：①檢測項目和項目方法是否滿足客戶要求；②檢測報告單的患者基本資料是否與客戶申請單一致；當提供給檢測科室的客戶檢測項目及方法不對時立即收回樣本并重新發(fā)放到相關科室進行檢測。

　　8.2 檢測結果的錄入

　　8.2.1結果錄入前審核檢驗系統(tǒng)內(nèi)項目的編號順序是否與當天標本清單上編號一致。

　　8.2.2結果錄入具體流程：在檢驗系統(tǒng)左側界面內(nèi)選擇“病理實驗單” →在菜單欄內(nèi)選擇“實驗中” → 在右邊界面選擇相對應的病人確定 →“結果錄入”→選擇保存。

　　8.2.3項目結果錄入后診斷醫(yī)生必須認真校核檢驗系統(tǒng)內(nèi)的結果是否與原始診斷一致，確保病人結果的真實；

　　8.2.4 LIS系統(tǒng)結果審核具體流程：在檢驗系統(tǒng)左側界面內(nèi)選擇“病理實驗單” →在菜單欄內(nèi)選擇“實驗中” → 在右邊界面選擇相對應的病人確定后雙擊→“審核”。

　　8.3 報告單的批準

　　8.3.1批準報告人員是具有執(zhí)業(yè)主治醫(yī)師資格的診斷醫(yī)生；在批準及審核確認系統(tǒng)報告錄入無誤后對報告單進行LIS系統(tǒng)內(nèi)批準并打印報告單簽名。

　　8.3.2 LIS系統(tǒng)報告單批準的具體流程：在檢驗信息系統(tǒng)左邊欄實驗單中選擇“已審核” → 在 “查看組織病理結果”界面內(nèi)“批準”命令 → 認真觀察右邊結果欄內(nèi)的結果，確定批準。

　　8.3.3批準人批準報告單必須注意下面內(nèi)容：

　�、� 基本資料和實驗結果審核后才能進行結果的批準，確保每份報告單都經(jīng)過審核；

　　② 批準報告單時認真觀察右邊結果欄內(nèi)結果的狀態(tài)（如是否與原始報告單一樣等）。

　　③ 認真審核結果與臨床診斷的相關性：關注復查病例的臨床病史，包括出血史、以前發(fā)現(xiàn)的異常、子宮切除術后、病人年齡及末次月經(jīng)，查看以前或現(xiàn)在的活體組織檢查結果，使診斷結果與臨床信息相吻合，發(fā)現(xiàn)明顯不符情況時建議復查；

　　④ 批準報告時可能通過中心檢驗信息系統(tǒng)歷史查詢功能來查詢病人歷史診斷結果或臨床其他相關檢測結果，必要時電話聯(lián)系客戶了解原因后做出正確的判斷。

　　8.4 報告單的打�。�

　　8.4.1只有項目報告單LIS系統(tǒng)審核及批準后才能進行報告單打印簽名和發(fā)放。

　　8.4.2報告單打印的具體方法：選擇檢驗信息系統(tǒng)左邊欄內(nèi)報告單下“已批準”→調整實驗號后使用鼠標拖動選擇當天所有的報告單→ 選擇菜單欄內(nèi)“成批打印報告單”命令 → 確定打印。

　　8.5 診斷報告單的發(fā)放

　　8.5.1經(jīng)批準的書面的檢驗報告由配送人員直接送至客戶手中，并做好記錄；報告發(fā)放一定要按照《服務客戶及保護機密和所有權規(guī)定》來保護客戶機密和所有權。

　　8.5.2批準報告單時應注意客戶是否需要用電話、電傳、圖文傳真和其它電子設備傳送檢測結果并根據(jù)要求進行報告，但報告時應確認對方身份后才可進行，并盡可能保密，記錄在《客戶聯(lián)系記錄本》內(nèi)。

　　9．報告修改（（Corrected/amended report and addendum report）

　　9．1在組織病理室工作的任何人如發(fā)現(xiàn)病理報告中的任何差錯（Errors）應及時向直接主管報告。主管要及時調查錯誤發(fā)生的原因并填寫差錯報告（Idcident report）。主管還及時與簽發(fā)報告的病理醫(yī)生溝通，參照《KM-MP0309修改和補發(fā)實驗報告的管理程序（Procedure for handling and reporting reissued or amended laboratory result）》發(fā)出改正報告（Corrected report），并及時通知送檢的臨床醫(yī)生（Clinician）。

　　9．2如果需要改變關鍵的病理診斷稱為更正的報告（Corrected report）。所有更正的報告要明確標記為“更正報告”。如果需要改變的內(nèi)容為“非關鍵的（non-critical）”，稱之為修改報告（Revised report）；如果在原報告的基礎上加以補充稱之為補充報告（Amended report）。修改報告的原因應清楚的在報告中說明或以電話的方式與臨床醫(yī)生溝通。

　　9．3下列情況滿足要求時可以修改報告單：

　　① 病人基本信息資料確定輸入錯誤；

　�、� 醫(yī)生（或客戶）有充足的理由或者出具要求修改的證明對病人基本信息資料進行修改。注意：病人全名修改必須提供醫(yī)院修改要求的證明。

　　③ 經(jīng)過審核、復查等驗證程序證明需要在中心檢驗信息系統(tǒng)內(nèi)修改原先的檢測結果或檢測項目。

　　10．分包檢測結果報告

　　10.1公司應制定分包檢測管理程序，來對分包實驗室進行評價、選擇以及對分包實驗室結果報告進行規(guī)范（The laboratory should be have a documented process for evaluating and selecting reference laboratories）。具體參照《分包檢測管理程序》

　　10.2 病理實驗室主任應該確保外包實驗室提供滿足臨床需求的周轉時間（The laboratory director should ensure that the reference laboratories provide

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