醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案（通用5篇）
為了確保工作或事情順利進行，時常需要預(yù)先開展方案準備工作，方案是有很強可操作性的書面計劃。那么應(yīng)當如何制定方案呢？下面是小編為大家收集的醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案（通用5篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案1
為貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進，結(jié)合實際，制定本《方案》。
一、工作目標
按照衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
二、機構(gòu)設(shè)置
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動情況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及科室質(zhì)控小組。
三、人員配置
醫(yī)院質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)院負責(zé)人擔任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負責(zé)人擔任。各相關(guān)職能部門負責(zé)日常管理工作。
科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫(yī)技等部門主要負責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負責(zé)人。成員由科室指定人員組成，并負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。
四、工作職責(zé)
（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：
1、按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施。
2、組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息。
3、制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施。
4、制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施。
5、建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計劃并監(jiān)督實施。
6、落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
（二）科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責(zé)人擔任，指定專人負責(zé)日常具體工作。
醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：
1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。
2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。
3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施。
4、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施。
5、對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的`培訓(xùn)和宣傳教育。
6、按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。
五、制定質(zhì)控監(jiān)測指標
�。ㄒ唬┽t(yī)院運行評價指標（質(zhì)量與安全目標）
效率指標：
1.出院患者平均住院日≤10天。
內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼科≤8天。
2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）。
醫(yī)療質(zhì)量指標：
1、醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。
2、醫(yī)療安全不良事件每百張床年報告≥20件。
3、住院終末病歷甲級率（二級質(zhì)控）≥90%（無丙級病案）。
4、門診病歷合格率≥95%。
5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%。
6、出院病歷7日歸檔率100％。
7、法定傳染病報告率100％。
8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓(xùn)覆蓋率≥95％。
9、住院超30天患者病情分析率100%。
10、出院患者隨訪率100%。
11、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結(jié)果時間≤30分鐘。
12、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100%。
13、麻醉死亡率≤0.02％。
14、產(chǎn)后出血率＜5%。
15、圍產(chǎn)兒死亡率＜15%。
16、嚴重外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達手術(shù)時的比率≥70％。
17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
18、實行醫(yī)師首診負責(zé)制率100％。
醫(yī)技指標：
1、CT檢查陽性率≥60%（B）。
2、大型X光機檢查陽性率≥50％。
3、危急值報告率100%。
臨床路徑與單病種管理：
1、對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80%。
2、入組后完成率≥70%。
3、30天內(nèi)非計劃再次住院比例下降或合理。
4、非計劃再次手術(shù)比例下降或合理。
5、住院單病種管理各項指標達衛(wèi)生部基本要求。
重癥醫(yī)學(xué)：
1、重癥監(jiān)護患者入住、出科符合標準≥90％。
2、符合“危重程度評分”的.重癥標準達30%。
臨床用血管理：
1、開展成分輸血比例≥90％。
2、輸血申請單審核率100%。
麻醉科、手術(shù)室：
1、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。
2、麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%。
3、麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。
4、手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險評估實際執(zhí)行率100%。
5、麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%。
6、麻醉單及相關(guān)記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。
7、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%。
8、麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%。
9、手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%。
10、手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。
11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。
12、手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對手術(shù)醫(yī)師能力評估與再授權(quán)制度知曉率達100%。
13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥95%。
14、術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%。
15、涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率≥95%。
放射科：
1、疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80%。
2、X線報告單質(zhì)量合格率100％。
3、有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。
4、設(shè)備運行完好率在95%以上。
5、X線片保管達標100％。
6、發(fā)報告及時率100％。
7、患者、醫(yī)師、護理人員對放射科服務(wù)滿意度100%。
8、相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
9、大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％。
功能檢查科：
1、檢查單報告合格率100％。
2、發(fā)報告及時率100％。
3、相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
檢驗科：
1、所有開展項目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實驗中心組織的室間質(zhì)評活動，成績合格。
2、檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一，合格率≥95%。
3、生化、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。
4、檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%。
�。ㄉ⒚庖叱Ｒ�(guī)項目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。）
5、報告單審核率100%。
6、儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%。
7、POCT項目比對≥95%。
8、相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
輸血科：
1、輸血科人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%。
2、血液的出入庫記錄完整率為100%。
3、血液有效期內(nèi)使用率為100%。
4、輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。
5、各種血液管理合格率100%。
6、發(fā)血及時率100％。
7、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。
8、受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對血液傳播病原體的檢查達100%。
9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。
10、輸血治療知情同意書簽署率100%。
急診科：
1、危重病人搶救成功率≥80％。
2、門診處方合格率≥95％。
3、門診病歷書寫格式合格率≥95％。
4、申請單書寫合格率≥90%。
5、實行醫(yī)師首診負責(zé)制率100％。
6、法定傳染病報告率100%。
7、急診留觀時間≤72小時。
8、嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室的比率≥70%。
9、急診會診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組）�？茣\患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。
10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。
11、搶救物品完好率100%。
12、急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。
13、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%。
14、急救人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于≥85%。
藥劑科：
1、處方正確執(zhí)行核對程序≥95%。
2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：
�。�1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。
（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。
（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。
（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
3、處方藥品通用名使用率達≥95%。
4、不合理處方≤1%。
5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。
7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。
醫(yī)務(wù)科：
1、每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%。
2、每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%。
3、新技術(shù)準入論證、審批、監(jiān)管率100%。
4、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%。
康復(fù)科：
1、對康復(fù)訓(xùn)練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%。
2、康復(fù)治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%。
2、康復(fù)治療有效率≥90%，年技術(shù)差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%。
病案科：
1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率100%。
2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。
3、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。
4、上級醫(yī)師對診療方案核準率≥95%。
5、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率95%。
7、年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%。
六、醫(yī)療質(zhì)量保障
1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對全院醫(yī)務(wù)人員加強職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責(zé)。
2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
3、醫(yī)院應(yīng)當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當滿足臨床工作需要。
醫(yī)院應(yīng)當按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。
醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。
4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
5、醫(yī)院應(yīng)當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結(jié)果互認。
6、醫(yī)院應(yīng)當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。
7、醫(yī)院應(yīng)當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。
8、醫(yī)院應(yīng)當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
9、醫(yī)院其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。
七、工作要求
�。ㄒ唬┨岣咚枷胍庾R，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。
全面學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識。為使醫(yī)療管理落到實處，各級質(zhì)控組織加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化工作職責(zé)，認真抓好落實。
�。ǘ┘訌娰|(zhì)控管理、促進醫(yī)療質(zhì)量改進。
各級質(zhì)控組織加強管理，定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機制，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。
醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案2
為全面貫徹落實衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和深化“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年”等活動精神，認真組織實施省衛(wèi)生廳《浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案》，按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，進一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案》(浙衛(wèi)發(fā)【2017】162號)精神，結(jié)合我市實際，特制定《溫州市醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動實施方案》。
一、指導(dǎo)思想
堅持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運行機制改革，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)造和諧執(zhí)業(yè)環(huán)境，保障醫(yī)療安全，提高群眾滿意度。
二、活動目標及范圍
《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動周期：以三年為一個周期，本周期確定為2017年8月至2018年12月;活動目標：提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度; 活動范圍：全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)，重點在二級以上(含二級)醫(yī)療機構(gòu)中開展。
三、組織管理
市衛(wèi)生局成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》暨“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組(以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組，見附件)，負責(zé)制定全市《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動實施方案》并組織實施。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處。
各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局要成立本級《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動組織機構(gòu)，負責(zé)制定本轄區(qū)《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動工作方案并組織實施。
醫(yī)療機構(gòu)要成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，具體管理本院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作，制定活動計劃，明確工作責(zé)任，落實各項措施。
四、活動內(nèi)容
持續(xù)質(zhì)量改進，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論，是從細節(jié)著手，層層緊扣的一種質(zhì)量管理模式�！夺t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》主要是完善和建立四大體系內(nèi)容，分別為：建立完善質(zhì)量管理組織體系、改進質(zhì)量評估考核體系、建立質(zhì)量信息報告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系。
(一)進一步建立健全質(zhì)量管理組織體系
各級各類醫(yī)療機構(gòu)要明確院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,成立以院長為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，全面負責(zé)本院的醫(yī)療質(zhì)量組織領(lǐng)導(dǎo)工作;要強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室功能，特別要加強醫(yī)務(wù)科建設(shè)，應(yīng)按實際開放床位數(shù)≥1：100的比例配齊配強醫(yī)務(wù)管理工作人員，醫(yī)務(wù)科要充分行使醫(yī)療質(zhì)量綜合協(xié)調(diào)管理職能;相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室要各司其職，全力配合，共同推進醫(yī)院質(zhì)量管理水平的提高。醫(yī)院要健全完善各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控小組，包括病歷、院內(nèi)感染、護理、藥事、設(shè)備等5項基礎(chǔ)專業(yè)質(zhì)控小組，同時還應(yīng)結(jié)合已核準的診療科目，建立急診、臨床檢驗、放射、麻醉、口腔、病理、血透、腫瘤、中醫(yī)病歷、中藥飲片、中醫(yī)護理等特殊專業(yè)質(zhì)控小組;科主任要全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，各科室需設(shè)立兼職質(zhì)控員。
進一步建立健全市、縣、院三級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，落實質(zhì)控機構(gòu)的管理制度，完善機構(gòu)運作機制。明確質(zhì)控專家對醫(yī)療質(zhì)量管理的主體地位，重視和采納質(zhì)控專家有效的建議，充分發(fā)揮各級各類質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的作用。同時，要加強各類醫(yī)療質(zhì)控機構(gòu)的建設(shè)，衛(wèi)生行政部門要給予必要的活動經(jīng)費，掛靠單位要積極支持質(zhì)控中心的工作，提供必要的工作環(huán)境、器材等保障措施，不斷提升全市醫(yī)療質(zhì)量，從而形成功能完善、網(wǎng)絡(luò)健全的全市醫(yī)療質(zhì)量控制、管理和改進體系。
(二)進一步改進質(zhì)量評價考核體系
各地各單位要認真貫徹落實各級衛(wèi)生行政部門制定和頒布的管理規(guī)范、診療指南和評價標準。積極執(zhí)行《浙江省醫(yī)療機構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范》系列叢書的要求;積極研究臨床診療路徑和單病種質(zhì)量控制標準;積極學(xué)習(xí)各級各類醫(yī)院評審標準，全面提升醫(yī)療質(zhì)量評估水平。
要不斷改進和創(chuàng)新質(zhì)量評估方法。建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，形成人人參與質(zhì)量管理的氛圍;鼓勵引進相關(guān)管理工具并結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量管理特點，創(chuàng)新質(zhì)量管理方式;探索多種形式的檢查、評估和考核方法;實行質(zhì)量管理專家準入制度，建立健全各級各類質(zhì)量評估、評審專家?guī)�。各市級質(zhì)量控制中心應(yīng)在每年初將醫(yī)療質(zhì)量控制管理及評價方法上報市衛(wèi)生局。
(三)加快建立質(zhì)量信息報告分析體系
建立質(zhì)量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問題;實行質(zhì)量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。
醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會要全面收集本院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)信息，針對問題積極采取有效應(yīng)對措施，并定期將質(zhì)量信息上報至同級衛(wèi)生行政部門;各個質(zhì)控中心負責(zé)收集專業(yè)領(lǐng)域質(zhì)量信息，在正確研判和分析的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)療機構(gòu)存在的質(zhì)量問題提出改進建議，并及時將質(zhì)控管理信息上報同級衛(wèi)生行政部門和上級質(zhì)控中心;衛(wèi)生行政部門要組織專家定時研判和分析本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量信息，及時制定質(zhì)量改進計劃，確定質(zhì)量控制重點，通報重大質(zhì)量事件。
(四)建立健全質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系
充分依托各級各類質(zhì)控中心、技術(shù)指導(dǎo)中心和相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)會、學(xué)會，建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，開展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作;充分利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立質(zhì)量培訓(xùn)的數(shù)字化教育平臺;培養(yǎng)和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓(xùn)的師資隊伍，發(fā)揮其在全員培訓(xùn)中的主力軍作用。同時，要在醫(yī)療質(zhì)量管理實踐中，及時總結(jié)和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。醫(yī)療機構(gòu)要充分利用自身的技術(shù)優(yōu)勢，有計劃組織本單位醫(yī)務(wù)人員，特別低年資醫(yī)務(wù)人員，開展多種形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，養(yǎng)成一種勤學(xué)習(xí)多動腦的好習(xí)慣，不斷豐富醫(yī)院文化建設(shè)。
四個體系相互結(jié)合、相輔相成，在完善自身體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，同時促進其它體系的完善，實現(xiàn)質(zhì)量管理的不斷改進，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
五、重點工作
根據(jù)省衛(wèi)生廳要求，本周期活動期間要緊緊圍繞《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動的主要內(nèi)容，重點開展以下八方面工作。
(一)貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》
醫(yī)療機構(gòu)要建立健全本單位醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案;對開展的'第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理，做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準備和申請工作;醫(yī)療機構(gòu)要建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法上報同級衛(wèi)生行政部門備案，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。
衛(wèi)生行政部門將對開展以下3類醫(yī)療技術(shù)進行重點督查：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的;二是須由衛(wèi)生行政部門準入但未經(jīng)過準入;三是未取得相關(guān)診療科目的。督查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)開展以上醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，將嚴格按照相關(guān)法律法規(guī)予以處罰。
(二)實施單病種質(zhì)量管理和臨床路徑
單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施。各地各單位要積極落實衛(wèi)生部制定的急性心機梗死，心力衰竭，肺炎(住院)，腦梗死，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動脈旁路移植術(shù)等6個單病種質(zhì)量控制指標和急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產(chǎn)和老年型白內(nèi)障等8個病種的臨床路徑。全市二級以上醫(yī)院要認真推廣應(yīng)用單病種質(zhì)量控制指標和臨床路徑這項工作，三級綜合性醫(yī)院要首先啟動，衛(wèi)生行政部門要加大推進力度。要重點檢查和評價三級綜合性醫(yī)院執(zhí)行6項單病種質(zhì)量管理改進評價指標和8個病種的臨床路徑的情況，不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐步推廣應(yīng)用。
(三)狠抓重點領(lǐng)域質(zhì)量管理工作
推進中國醫(yī)院協(xié)會年度“患者安全目標”的實施，加強重點領(lǐng)域的質(zhì)量控制管理，各地各單位要加大落實的力度，不斷完善質(zhì)量管理與技術(shù)規(guī)范。重點抓好以下方面的質(zhì)量管理工作：
1.全面加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。醫(yī)療機構(gòu)要定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫(yī)院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質(zhì)量安全隱患，堅決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。
2.建立麻醉操作主治醫(yī)師負責(zé)制、規(guī)范麻醉工作流程、做好麻醉術(shù)前充分準備，加強對患者麻醉術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)護，實施全程的、規(guī)范的麻醉復(fù)蘇監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)、及時解決各種麻醉意外和并發(fā)癥。
3.貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。醫(yī)療機構(gòu)要認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預(yù)警機制。要建立完善藥事查房制度，密切藥事與臨床相結(jié)合。
4.加強臨床用血監(jiān)管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)用血、合理用血。醫(yī)療機構(gòu)要重視輸血科(血庫)的建設(shè)，加強制度的落實和硬件的配置。市衛(wèi)生局要出臺臨床用血管理制度，規(guī)范臨床用血，要經(jīng)常性組織對二級以上醫(yī)院臨床用血的檢查，保證用血安全。
5.加強急診管理，完善急診服務(wù)流程，增強應(yīng)對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。對從事急診的醫(yī)務(wù)人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定二級以下醫(yī)療機構(gòu)急診檢查標準和醫(yī)務(wù)人員上崗培訓(xùn)制度，采取多種形式向社會普及急救知識，提高全民自我急救能力。
6.實施《手術(shù)安全核對表》制度。加強手術(shù)醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和手術(shù)護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生，確保手術(shù)安全管理制度的落實。
7、嚴格按照《浙江省病歷書寫規(guī)范》加強病歷質(zhì)量管理，積極開展院內(nèi)病歷書寫質(zhì)量評比活動，對病歷書寫質(zhì)量不合要求，要與績效考核相掛鉤，加大獎懲力度，保證病歷書寫質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)水平。
(四)努力實施《浙江省醫(yī)院門診管理暫行辦法》
醫(yī)療機構(gòu)要按照《浙江省醫(yī)院門診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優(yōu)化門診服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境和服務(wù)體驗，合理安排出診醫(yī)務(wù)人員，確保門診工作的正常運行;明確門診管理部門職責(zé),落實門診管理核心制度、質(zhì)量管理監(jiān)控和獎懲制度。推行門診實名掛號制度，特別是專家門診和專家特需門診必須實行實名掛號;推行電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診預(yù)約等多種掛號形式，方便群眾就醫(yī)。三級醫(yī)院要完善各項制度，年內(nèi)全面實行，逐步向二級醫(yī)院推廣。衛(wèi)生行政部門將對《辦法》執(zhí)行情況進行督查，并邀請社會人士和媒體參與監(jiān)督，以進一步推進門診服務(wù)流程改善，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。
(五)落實《護士條例》，重視護理安全管理
認真貫徹落實《護士條例》、《浙江省實施<中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2015-2020年)>方案》，切實維護護士合法權(quán)益，保障病人安全。衛(wèi)生行政部門要對《護士條例》的落實情況進行專項督查，醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照要求，增加護士數(shù)量，達到護士配備標準。
貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎(chǔ)護理質(zhì)量，為病人提供全方位、高質(zhì)量的護理服務(wù)。加強病情觀察，正確實施各種治療、護理措施，強化護患溝通，同時為病人提供良好的生活護理服務(wù)和康復(fù)、健康指導(dǎo)。完善醫(yī)院內(nèi)部護理質(zhì)量管理評價機制，及時反饋整改，達到促進護理質(zhì)量持續(xù)改進的目的。努力提高醫(yī)院基礎(chǔ)護理合格率等各項護理質(zhì)量管理指標的實現(xiàn)度，切實降低護理并發(fā)癥及以護理為主要原因所致醫(yī)療事故的發(fā)生率。
實施《浙江省專科護士培訓(xùn)方案(試行)》，通過�？谱o士培訓(xùn)，探索建立以崗位需求為導(dǎo)向的護理人才培養(yǎng)模式，形成較為完善的在職護士培養(yǎng)體系，提高護理人員�？茦I(yè)務(wù)素質(zhì)，適應(yīng)診療技術(shù)的發(fā)展，為病人提供專業(yè)化服務(wù)，提高對疑難癥、急危重癥患者的.護理水平。三級醫(yī)院和部分二級甲等醫(yī)院要積極選送護士進行�？谱o士培訓(xùn)，力爭在3年內(nèi)達到每科室至少有1名�？谱o士。
(六)強化對各級各類質(zhì)控中心的管理
貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法(試行)》的要求，各質(zhì)控中心要在職責(zé)范圍內(nèi)，每年至少2次對各級各類醫(yī)療機構(gòu)進行專業(yè)質(zhì)量考核，各市級質(zhì)控中心負責(zé)二級以上(含二級)醫(yī)院的專業(yè)質(zhì)控督查，各縣級質(zhì)控分中心負責(zé)二級以下醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)質(zhì)控督查，各質(zhì)控中心要客觀、公正地出具質(zhì)控報告并對報告負責(zé)。督查情況、質(zhì)控報告應(yīng)以書面形式告知醫(yī)療機構(gòu)，同時抄報同級衛(wèi)生行政部門，作為醫(yī)療機構(gòu)校驗依據(jù)。
質(zhì)控體系不健全的縣(市、區(qū))，應(yīng)加快完善建立相應(yīng)的質(zhì)控中心。對我市已成立的16個市質(zhì)控中心所涉及的專業(yè)，如在縣(市、區(qū))衛(wèi)生局所轄醫(yī)療機構(gòu)中有超過3所(含3所)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置該專業(yè)的，縣(市、區(qū))衛(wèi)生局應(yīng)組建該專業(yè)的質(zhì)控分中心。對沒有達到3所醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)，可統(tǒng)一納入市質(zhì)控中心的質(zhì)控范疇。各縣(市、區(qū))務(wù)必于2017年11月30日前成立相應(yīng)質(zhì)控分中心。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局應(yīng)將本轄區(qū)組建專業(yè)質(zhì)控分中心的完成情況(或成立專業(yè)質(zhì)控分中心的文件)于2017年12月15日前上報至市衛(wèi)生局醫(yī)政處。
我局將采取多種形式全面評估市級質(zhì)控中心的質(zhì)控管理工作，建立質(zhì)控中心退出機制，對質(zhì)控工作開展不力或不能充分發(fā)揮中心對全市醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)質(zhì)量指導(dǎo)作用的，停止其質(zhì)控工作資格，限期整改或取消其資格，重新選定。并根據(jù)相關(guān)要求，考慮通過公開競聘的方式，在全市范圍內(nèi)重新選定醫(yī)療機構(gòu)承擔市級質(zhì)控工作(市級技術(shù)指導(dǎo)中心參照管理)。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門也要切實加強對所屬質(zhì)控中心的管理，建立制度、規(guī)范運行、發(fā)揮作用。
(七)創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度
醫(yī)療質(zhì)量觀察員是指經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)、參與醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)和管理工作、能對醫(yī)療活動中存在的問題提出改進的建議和意見、推進醫(yī)療質(zhì)量和安全管理水平提高的員工。醫(yī)療機構(gòu)要建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，制定醫(yī)療質(zhì)量觀察員的入選、考評和退出機制，對醫(yī)療質(zhì)量觀察員進行培訓(xùn)，并逐步發(fā)揮其醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的作用。
三級醫(yī)院在年內(nèi)要開始建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，對入選的醫(yī)療質(zhì)量觀察員報市衛(wèi)生局，并逐步向二級醫(yī)院推廣。衛(wèi)生行政部門將依靠這支隊伍開展醫(yī)療質(zhì)量和安全的檢查評估工作，對通過培訓(xùn)、具有較強業(yè)務(wù)能力、管理評估能力的觀察員推薦為省、市級的醫(yī)療質(zhì)量評估員、檢查員和等級醫(yī)院評審員。
(八)充分利用各項醫(yī)院評價工作載體
各級衛(wèi)生行政部門要充分利用執(zhí)業(yè)驗收、定期校驗、日常評價及等級評審等各項工作載體，切實加強醫(yī)院評價工作，提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平。要嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及實施細則，加強醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)驗收;要貫徹實施衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法(試行)》和省衛(wèi)生廳《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)校驗管理工作的通知》，充分發(fā)揮校驗職能，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的名稱、診療科目，把好機構(gòu)、科目準入關(guān)。
有效發(fā)揮醫(yī)院等級評審工作對醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量管理的推動作用和對醫(yī)療機構(gòu)綜合能力的評價作用，活動周期內(nèi)根據(jù)省衛(wèi)生廳要求，做好三級醫(yī)院評審的督查和預(yù)評工作，完成第三輪二級醫(yī)院等級評審;同時做好�？漆t(yī)院評審的準備工作。
六、活動步驟
(一)動員部署階段(2017年8月-9月)
完成《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動的準備、動員和組織發(fā)動工作。
(二)組織實施階段(2017年10月-2018年12月)
1.貫徹落實。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動，全面實施《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》。
2.年度重點。根據(jù)方案的總體要求，結(jié)合年度醫(yī)政工作重點，確定年度質(zhì)量持續(xù)改進的重點內(nèi)容，切實抓緊、抓實、抓深、抓透。
3.檢查指導(dǎo)。醫(yī)療機構(gòu)要積極實施，迎接考查。三級醫(yī)院要每年接受省衛(wèi)生廳對開展活動情況的督查、評價，市衛(wèi)生局負責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院的督查、評價、檢查和指導(dǎo)，確保實施效果。
(三)總結(jié)交流
1.年度總結(jié)�？h(市、區(qū))衛(wèi)生局、市屬醫(yī)療機構(gòu)每年要及時將活動進展情況、檢查結(jié)果和活動總結(jié)上報市衛(wèi)生局《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。辦公室每年對全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)活動開展情況進行總結(jié)，上報省衛(wèi)生廳，確保有序推進，成效明顯。
2.活動總結(jié)。三年周期滿后，組織召開活動經(jīng)驗交流會，推廣活動的好經(jīng)驗、好做法和好典型，同時研究部署下一周期重點工作，進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。
七、工作要求
(一)加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一認識
實施《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》是對衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一認識，強化質(zhì)量意識。
(二)廣泛宣傳，力求實效
各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要周密安排、科學(xué)統(tǒng)籌，創(chuàng)新方法，注重實效。各地各單位要以《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》為抓手，規(guī)范醫(yī)療行為，以質(zhì)促建，確保醫(yī)療安全;要積極利用講座、視頻、展示、專題報道、宣傳手冊等多種形式開展宣傳教育活動，主動協(xié)調(diào)當?shù)匦侣劽襟w、加大宣傳力度，動員公眾廣泛參與，營造提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療環(huán)境、促進醫(yī)患和諧的良好氛圍;要將活動與日常醫(yī)療管理工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，確�；顒尤〉脤嵭А�
(三)善于總結(jié)，建立機制
各地在組織實施活動的過程中，認真總結(jié)經(jīng)驗，針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，邊整改邊推進，要在活動中強化核心制度建設(shè)，在“實”上找功夫，在“真”上求實效，在“新”上要變化，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。要樹立典型，通過示范醫(yī)院的建設(shè)、召開現(xiàn)場會等形式，推廣醫(yī)療質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，以不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，為廣大人民群眾服務(wù)。
醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案3
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、指導(dǎo)思想
�。ㄒ唬⿲嵭腥尜|(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。
�。ǘ┮砸�(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀鞣N醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。
�。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責(zé)分述如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)
�。�1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
�。�2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的.規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
�。�3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。
�。�4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
�。�5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
�。�6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)
�。�1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。
�。�2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報。
�。�4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
�。�5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。
�。�6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。
（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：
（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。
�。�2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的`問題，提出整改措施。
�。ㄈ┽t(yī)務(wù)人員自我管理
在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：
1．門診醫(yī)師
�。�1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。
�。�2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書寫合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：
a. 建議�？凭驮\；
b.請上級醫(yī)師診視；
c. 收住院。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：
a. 收住院；
b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
�。�10）按�？剖罩尾∪恕�
�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2．病房住院醫(yī)師
�。�1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
�。�3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
�。�5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。
�。�6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案4
一、目的
通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平不斷提高。
二、范圍
適用于與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的全部工作。
三、 內(nèi)容
1、成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等擔任副主任委員，委員由各臨床、醫(yī)技科室主任、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科負責(zé)人組成。主要職責(zé)：在院長的領(lǐng)導(dǎo)下從醫(yī)院發(fā)展的高度確定醫(yī)療質(zhì)量管理的總體目標和指導(dǎo)思想，并對醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案提出建議和意見；成立醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等任副主任委員，護理部及質(zhì)控科負責(zé)人任秘書，委員由各護理單元護士長組成。
2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科負責(zé)對全院醫(yī)療質(zhì)量的管理，護理部負責(zé)對全院護理質(zhì)量的管理。具體工作包括質(zhì)控的`目標、標準、內(nèi)容、方法等的制定，組織每季度的監(jiān)督、檢查、考核和總結(jié)工作等。
3、組成科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組，由臨床、醫(yī)技、門診科室行政科主任、行政副主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士組成。主要職責(zé)：負責(zé)制定本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，規(guī)范本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為和完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)技及門診工作質(zhì)量的自查、互查工作。
醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案5
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我科在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。
�。ㄒ唬┛剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組構(gòu)成
組長：
成員：
（二）科室質(zhì)控小組職責(zé)
�。�1）、結(jié)合康復(fù)專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定重點�？�3個優(yōu)勢病種診療方案、護理方案并組織實施。
�。�2）、定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)，強化質(zhì)量意識。
�。�3）參加醫(yī)院質(zhì)控科會議，對存在問題及時整改。
�。ㄈ⑨t(yī)務(wù)人員自我管理
在質(zhì)控過程中，強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：
1．門診醫(yī)師
（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�。�3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書寫合格。
�。�8）按�？剖罩尾∪�。
2．病房住院醫(yī)師
（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成。）
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
�。�5）24小時內(nèi)完成血、尿等化驗，并根據(jù)病情盡快完成�？茩z查。
（6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
�。�11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
3．病房主治醫(yī)師
�。�1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。
�。�2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。
（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。
（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。
（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。
�。�6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。
�。�7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。
�。�8）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。
4．病房主任（副主任）醫(yī)師
�。�1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
�。�2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。
�。�3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化隨時查房；每周二組織全科查房1次。
�。�4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的'診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。
�。�5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。
�。�6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。
�。�7）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。
�。�8）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。
【醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案】相關(guān)文章：
醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案05-27
醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案11-04
醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案（精選5篇）11-03