- 相關(guān)推薦
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案(通用15篇)
為了確保事情或工作有效開(kāi)展,時(shí)常需要預(yù)先開(kāi)展方案準(zhǔn)備工作,方案是在案前得出的方法計(jì)劃。方案要怎么制定呢?以下是小編為大家整理的老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 1
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì),致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的.負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,我區(qū)20xx年創(chuàng)省級(jí)慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性,將健康教育;高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點(diǎn),采取指派專人管理,成立“健康教育慢病管理”科室,特制定今年健康教育,慢性病管理計(jì)劃如下:
一、老年人管理、督導(dǎo)
1、對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。
2、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理,包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù),進(jìn)行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)等。
3、對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對(duì)老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。
二、高血壓管理、督導(dǎo)
1、對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓,對(duì)血壓異常者應(yīng)登記造冊(cè)。
2、對(duì)高血壓患者進(jìn)行登記管理,每年對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪至少4次,每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查,可與隨訪相結(jié)合,內(nèi)容包括血壓、體重,一般體格檢查和口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)能力檢查,并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。
4、管理人群血壓控制情況。
三、糖尿病管理、督導(dǎo)
1、重點(diǎn)對(duì)35歲以上人群進(jìn)行篩查(門診服務(wù)、健康體檢等)。
2、對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理,每年對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪,每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查,可與隨訪相結(jié)合,內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖,一般體格檢查(含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查)和口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)能力檢查,并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。
4、管理人群血糖控制情況。
四、重性精神病管理、督導(dǎo)
1、對(duì)轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。
2、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪,填寫隨訪記錄表,每年隨訪不少于4次。
3、對(duì)重性精神病患者進(jìn)行健康檢查。在患者病情許可的情況下,征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后,每年進(jìn)行1次健康檢查,可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。
4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范;每年至少進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià);對(duì)恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練;發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí),給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診,并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。
五、健康教育
1、針對(duì)健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問(wèn)題等內(nèi)容,向轄區(qū)居民,尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息,利用各種健康主題日或節(jié)假日開(kāi)展健康教育咨詢服務(wù),在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。
2、針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問(wèn)題,定期舉辦健康知識(shí)講座,講授健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能,指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。
3、針對(duì)公共衛(wèi)生問(wèn)題,配合開(kāi)展突發(fā)事件應(yīng)對(duì)的宣傳教育。
六、死因監(jiān)測(cè)管理、督導(dǎo)
1、轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰。
2、轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡及時(shí)率是否大于50%。
3、轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡報(bào)告完整率是否大于95%。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 2
一、指導(dǎo)思想
以“加強(qiáng)慢性病防治工作作為改善民生、推進(jìn)醫(yī)改的重要內(nèi)容,采取有力有效措施,盡快遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢(shì)”作為開(kāi)展慢性病管理的指導(dǎo)思想。以我院就診的慢病患者為服務(wù)對(duì)象,以控制慢病危險(xiǎn)因素為干預(yù)重點(diǎn),以健康教育、健康促進(jìn)和患者管理為主要手段,通過(guò)“醫(yī)聯(lián)體”活動(dòng)開(kāi)展為載體,提高我院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)慢病管理意識(shí),走進(jìn)基層、走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭,促進(jìn)預(yù)防、干預(yù)、治療的有機(jī)結(jié)合。
二、目標(biāo)
慢性病管理的最終目標(biāo)不是治愈疾病(因?yàn)楹芏嗦约膊∈菬o(wú)法治愈的),而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個(gè)滿意的狀態(tài),獨(dú)立生活,回歸社會(huì);同時(shí),改變不良生活方式,有效減少疾病危險(xiǎn)因素,減少用藥,控制醫(yī)療保健成本,節(jié)約社會(huì)衛(wèi)生資源。為我院贏得更好的社會(huì)效益,發(fā)揮醫(yī)院公益性。
三、組織領(lǐng)導(dǎo)
成立20xx年“慢性病管理”實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組:
組長(zhǎng):
副組長(zhǎng):
成員:
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)安全月活動(dòng)指揮辦公室,設(shè)在護(hù)理部,主任由施圣暉陳思仙兼任,副主任由彭德清擔(dān)任,負(fù)責(zé)“慢性病管理”的相關(guān)活動(dòng),辦公室成員由各護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)組成。
四、活動(dòng)內(nèi)容和安排
。ㄒ唬┬麄靼l(fā)動(dòng)階段:7月10日—7月20日
1、召開(kāi)全院護(hù)理人員會(huì)議,宣布《宣城市人民醫(yī)院20xx年“慢性病管理”實(shí)施方案》,各護(hù)理單元高度重視,積極申報(bào)開(kāi)展。
2、醫(yī)院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《宣城市人民醫(yī)院20xx年“慢性病管理”實(shí)施方案》。
3、各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)并領(lǐng)會(huì)實(shí)施方案。
。ǘ┰圏c(diǎn)科室評(píng)選階段:7月21日—7月31日
影響我國(guó)人民群眾身體健康的常見(jiàn)慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。根據(jù)科室申報(bào)表,首先考慮在有以上相關(guān)疾病的科室中進(jìn)行選擇,初步計(jì)劃選擇兩個(gè)科室進(jìn)行試點(diǎn)。
。ㄈ⿲(shí)施階段:8月1日—9月30日
1、試點(diǎn)科室制定本科室開(kāi)展慢性病管理的實(shí)施方案。由護(hù)士長(zhǎng)牽頭,在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,醫(yī)護(hù)合作,制定切實(shí)可行的實(shí)施方案。
2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始,納入慢病管理的患者入院時(shí)均建立電子檔案,便于住院期間實(shí)施慢病管理措施和出院后隨訪追蹤管理。
3、按時(shí)隨訪,并填寫隨訪記錄表。慢性病病程長(zhǎng),并發(fā)癥多,而且需要長(zhǎng)期服藥,所以隨訪是慢性病管理中的重點(diǎn),隨訪方式可選擇門診、家庭、電話,了解患者癥狀及生活方式改變,測(cè)量其體重、血壓、血糖,評(píng)定日常自理生活能力等,了解患者服藥情況,根據(jù)患者的具體情況做具體處理。
4、對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)。慢性病患者出院后,更多的服務(wù)是在基層醫(yī)院和社區(qū)診所。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實(shí)。試點(diǎn)科室要為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo);制定慢性病健康教育策略方法,傳播慢性病防治核心信息,并指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病健康教育活動(dòng)。促進(jìn)合理膳食、適量活動(dòng)、控?zé)熛蘧,培育健康人群?/p>
5、試點(diǎn)科室及時(shí)對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行慢病管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生行政部門制定的.診療技術(shù)規(guī)范和指南,完善專業(yè)化培訓(xùn)制度,注重康復(fù)治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時(shí),要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳。
6、慢性病管理試點(diǎn)科室,注重開(kāi)展社區(qū)調(diào)查隨訪,明確本病主要健康問(wèn)題和危險(xiǎn)因素,應(yīng)用適宜技術(shù),發(fā)展適合我院的慢性病防控策略、措施和長(zhǎng)效管理模式。
。ㄋ模┛偨Y(jié)推廣階段:10月1日—12月30日
1、總結(jié)階段:
試點(diǎn)科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結(jié),召開(kāi)全體護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議,進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。
2、推廣階段:
將試點(diǎn)科室好的經(jīng)驗(yàn)、做法匯總,鼓勵(lì)有慢性病的護(hù)理單元均逐步開(kāi)展慢性病管理,并加強(qiáng)與各部門及兄弟醫(yī)院的合作。加強(qiáng)科研,促進(jìn)合作和交流,開(kāi)發(fā)健康教育與健康促進(jìn)工具,加強(qiáng)科研成果轉(zhuǎn)化和利用,推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。
五、保障措施
。ㄒ唬┘訌(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),推進(jìn)方案實(shí)施。
在開(kāi)展慢性病管理的過(guò)程中,領(lǐng)導(dǎo)要起推進(jìn)的積極作用,切實(shí)解決防治工作中的問(wèn)題和困難,落實(shí)政策保障、人員配備、資金投入、監(jiān)督獎(jiǎng)勵(lì)等措施,大力加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員動(dòng)員,努力形成醫(yī)院與社區(qū)防治工作合力。
。ǘ┞男胁块T職責(zé),落實(shí)綜合措施。
加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)溝通,建立慢性病防治工作聯(lián)席會(huì)議制度,健全分工明確、各負(fù)其責(zé)、有效監(jiān)督的工作機(jī)制,協(xié)調(diào)解決慢性病管理重大問(wèn)題,落實(shí)各項(xiàng)管理措施。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 3
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng),對(duì)城鄉(xiāng)居民的.慢性病實(shí)施干預(yù)措施,減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露,有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,貫徹落實(shí)好《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門要求,結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況,特制定本計(jì)劃:
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上,今年要求完成80%,力爭(zhēng)100%。
3、通過(guò)建檔,掌握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。
4、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢,并做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn),并做好記錄。
4、通過(guò)入戶調(diào)查,建立健康檔案,要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上,力爭(zhēng)100%,并達(dá)到規(guī)范化管理。
三、高血壓病患者健康管理
1、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度,及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè),實(shí)行分類管理,要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上,力爭(zhēng)100%。
3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次,特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪,做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容,不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)
5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識(shí),合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。
6、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。
2、建立2型糖尿病患者登記冊(cè),實(shí)行分類管理,并上報(bào)、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上,力爭(zhēng)100%。
3、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 4
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì),致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù),慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性,目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn),指派專人管理,成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計(jì)劃如下:
一、工作目標(biāo)
1、完成20xx年3月31號(hào)高血壓1938人,12月31號(hào)完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。
3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費(fèi)測(cè)量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式,早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
4、通過(guò)電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測(cè)血壓制度等,加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的'防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立慢性病管理健康檔案,轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%;
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)
1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者2000名,糖尿病患者200名;
2、對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,其血壓控制率≥70%;血糖控制率≥65%;
3、高危人群每年至少測(cè)4次高血壓的比例達(dá)50%;
4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 5
為進(jìn)一步規(guī)范我中心的慢性病防治工作,全面推進(jìn)社區(qū)慢性病綜合防治工作,不斷完善、深化我社區(qū)人群健康檔案建立和慢病工作管理,現(xiàn)根據(jù)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》(20xx版)服務(wù)要求,結(jié)合我市實(shí)際情況,制定本實(shí)施方案。
一、項(xiàng)目目標(biāo)
。ㄒ唬┛偰繕(biāo):
通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目,對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施,減少主要健康危險(xiǎn)因素,有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
。ǘ┠甓饶繕(biāo):
1、逐步建全慢性病患者信息,各團(tuán)隊(duì)要及時(shí)對(duì)慢病資料進(jìn)行整理、更新;
2、對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓,并記錄在門診登記本上(達(dá)到首診測(cè)血壓100%),加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的'隨訪管理,提高規(guī)范管理率和控制率;
3、對(duì)確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔;
、賹(duì)原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪,每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查和評(píng)估、對(duì)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo),并完善慢病相關(guān)資料;
②每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查,包括:體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查,并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。
4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開(kāi)展高血壓、糖尿病知識(shí)宣傳,制作高血壓、糖尿病知識(shí)宣傳單,通過(guò)知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng),提高居民的健康意識(shí)。
二、建檔和健康管理目標(biāo)
1、高血壓:
1)高血壓患者健康管理率≥50%
2)高血壓規(guī)范管理率≥90%
規(guī)范要求:
、贆n案記錄(面訪4次)
②體檢規(guī)范性(有年檢表,并與電子記錄一致)
③電話復(fù)核一致率≥80%
3)規(guī)范管理高血壓患者血壓控制率≥40%(隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份)
2、糖尿。
1)糖尿病患者健康管理率≥40%
2)患者規(guī)范管理率≥90%
規(guī)范管理,抽查5份糖尿病患者健康檔案:
、贆n案記錄(至少4次面訪)
②體檢規(guī)范性(年檢表規(guī)范,并與電子記錄一致)
、垭娫拸(fù)核一致率≥80%
3)規(guī)范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%(隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份)
3、患有慢病的低保人群:低保人群建檔率≥95%
三、具體實(shí)施方法
1、在住院部、中醫(yī)科、門診科室診治的高血壓及糖尿病患者,需將其病例全部建檔,體檢表和隨訪表由住院部、中醫(yī)科、門診科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé),統(tǒng)一進(jìn)行管理及維護(hù),并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表,由信息科進(jìn)行統(tǒng)一匯總和篩查;
2、截止20xx年6月底,每位職工通過(guò)下鄉(xiāng)、下社區(qū)篩查至少5個(gè)/月高血壓和糖尿病患者病例的任務(wù)。
3、由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每日下沉社區(qū)進(jìn)行篩查慢病病例,并由各團(tuán)隊(duì)安排人員實(shí)施動(dòng)態(tài)管理及維護(hù)。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 6
為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作,進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率,更好地保障人民群眾的身體健康,根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況,特制定20xx年慢病工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo):
扎實(shí)展開(kāi)慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上,規(guī)范化管理率達(dá)80%以上,控制率30%以上;建立自我管理小組并規(guī)范展開(kāi)自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上;門診35歲以上救治測(cè)血壓覆蓋率100%,慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上,納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上,高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%。
。ㄒ唬└哐獕汗ぷ髂繕(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名;
2、對(duì)最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理,其血壓控制率≥60%;
3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名;
4、高危人群每一年最少測(cè)血壓1次的比例達(dá)50%;
5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià);
6、35歲以上居民每一年最少測(cè)1次血壓的比例達(dá)60%;
7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。
。ǘ┨悄虿」ぷ髂繕(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名;
2、最少對(duì)其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,血糖控制率達(dá)60%;
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名,每一年最少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%;
4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%;
5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià);
6、居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá)50%。
二、主要內(nèi)容和工作任務(wù):
1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù):進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上救治測(cè)血壓登記制度,門診測(cè)血壓覆蓋率100%,測(cè)血壓登記率達(dá)100%,測(cè)血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上;以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位,完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者,早管理、早控制。
2、患者管理:高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上,建卡率100%;隨訪服務(wù)以門診隨訪為主,進(jìn)戶隨訪為輔,認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理,每一年提供很多于4次隨訪服務(wù),隨訪服務(wù)信息真實(shí);繼續(xù)展開(kāi)慢病患者自我管理活動(dòng),鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果,規(guī)范展開(kāi)自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上,自我管理活動(dòng)信息利用率100%,進(jìn)步管理質(zhì)量;對(duì)納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢,可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合;做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理,規(guī)范化管理率達(dá)85%以上,血壓和血糖控制率達(dá)30%以上。
三、社區(qū)慢病管理工作計(jì)劃:
1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作,有社區(qū)站—居委會(huì)防治網(wǎng)絡(luò)。
2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果,建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料,制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。
3、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案,對(duì)于慢性病人實(shí)行分類管理,定期入戶訪視,并有詳細(xì)的記錄。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理。
4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場(chǎng)所,應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的'宣教設(shè)備。
5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座;針對(duì)不同人群開(kāi)展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng);要有詳細(xì)的記錄;定期發(fā)放慢性病宣傳材料。
6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開(kāi)設(shè)慢性病咨詢電話熱線。
7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場(chǎng)所,針對(duì)不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計(jì)劃,組織慢性病人開(kāi)展相關(guān)的健身活動(dòng)。
8、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄,并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 7
為切實(shí)做好全省高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙(以下簡(jiǎn)稱“四病”)全程管理工作,鞏固完善工作成效、規(guī)范督導(dǎo)評(píng)價(jià)流程,根據(jù)《甘肅高血壓防治實(shí)施方案(20xx版)》《甘肅省糖尿病防治實(shí)施方案(20xx版)》《甘肅省結(jié)核病防治實(shí)施方案(20xx版)》和《甘肅省嚴(yán)重精神障礙防治管理實(shí)施方案(20xx年版)》文件精神,特制定本方案。
一、評(píng)價(jià)對(duì)象
“四病”評(píng)價(jià)對(duì)象包括全省各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)、各專業(yè)防治機(jī)構(gòu)工作人員。
二、評(píng)價(jià)原則
(一)程序公正、結(jié)果公開(kāi)。建立綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,突出評(píng)價(jià)程序、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)客觀公正,評(píng)價(jià)結(jié)果真實(shí)有效,并以適當(dāng)形式公布,自覺(jué)接受監(jiān)督。
。ǘ┛茖W(xué)可行、嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范。各地、各縣(市、區(qū))應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際嚴(yán)格論證,制定本地區(qū)兼具科學(xué)性和可操作性的評(píng)價(jià)方案,強(qiáng)化評(píng)價(jià)過(guò)程的質(zhì)控,規(guī)范評(píng)價(jià)程序,不斷提高評(píng)價(jià)質(zhì)量。
。ㄈ┆(jiǎng)罰并重、跟蹤整改。各級(jí)要堅(jiān)持評(píng)價(jià)結(jié)果與補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)掛鉤,結(jié)果好的獎(jiǎng)勵(lì),落后的適當(dāng)扣減補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要根據(jù)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,及時(shí)整改,舉一反三,持續(xù)改進(jìn)“四病”全程管理工作。
三、評(píng)價(jià)內(nèi)容
“四病”中高血壓、糖尿病、結(jié)核病全程管理綜合評(píng)價(jià)重點(diǎn)從組織管理、規(guī)范開(kāi)展工作情況和效果評(píng)價(jià)等3個(gè)方面建立評(píng)價(jià)體系;嚴(yán)重精神障礙患者全程管理綜合評(píng)價(jià)重點(diǎn)從配套體系、行政督導(dǎo)、效果評(píng)價(jià)3個(gè)方面建立評(píng)價(jià)體系。
高血壓防治組織管理占20分,重點(diǎn)評(píng)價(jià)各地衛(wèi)生健康行政部門對(duì)《甘肅高血壓防治實(shí)施方案(20xx版)》組織落實(shí)及評(píng)價(jià)情況;規(guī)范開(kāi)展工作情況占52分,重點(diǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展高血壓規(guī)范化診療情況;效果評(píng)價(jià)占28分,重點(diǎn)評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生簽約對(duì)象的高血壓知曉率等核心指標(biāo)。
糖尿病防治組織管理占20分,重點(diǎn)評(píng)價(jià)各地衛(wèi)生健康行政部門對(duì)《甘肅糖尿病防治實(shí)施方案(20xx版)》組織落實(shí)及評(píng)價(jià)情況;規(guī)范開(kāi)展工作情況占52分,重點(diǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展糖尿病規(guī)范化診療情況;效果評(píng)價(jià)占28分,重點(diǎn)評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生簽約對(duì)象的糖尿病知曉率等核心指標(biāo)。
結(jié)核病防治組織管理占20分,重點(diǎn)評(píng)價(jià)各地衛(wèi)生健康行政部門對(duì)《甘肅結(jié)核病防治實(shí)施方案(20xx版)》組織落實(shí)及評(píng)價(jià)情況;規(guī)范開(kāi)展工作情況占50分,重點(diǎn)評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)開(kāi)展結(jié)核病規(guī)范化防治情況;效果評(píng)價(jià)占30分,重點(diǎn)評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生對(duì)簽約對(duì)象的.管理情況和各地結(jié)核病防治核心指標(biāo)。
嚴(yán)重精神障礙患者防治管理重點(diǎn)評(píng)價(jià)配套體系、行政督導(dǎo)、效果評(píng)價(jià)指標(biāo),分省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí),配套體系重點(diǎn)評(píng)價(jià)全省建立健全嚴(yán)重精神障礙患者全程管理必備支撐體系建設(shè),共100分;行政督導(dǎo)重點(diǎn)評(píng)價(jià)衛(wèi)生健康行政部門和相關(guān)部門落實(shí)職責(zé)情況,共100分;效果評(píng)價(jià)重點(diǎn)評(píng)價(jià)核心指標(biāo)完成情況的管控,共100分。
四、組織實(shí)施
。ㄒ唬┰u(píng)價(jià)組織。市、縣兩級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)根據(jù)省級(jí)方案制定本地區(qū)具體的實(shí)施方案和督導(dǎo)方案,并負(fù)責(zé)組織實(shí)施評(píng)價(jià)工作,要對(duì)本轄區(qū)落實(shí)“四病”全程管理工作進(jìn)行督查、指導(dǎo),協(xié)調(diào)解決具體問(wèn)題。
。ǘ┰u(píng)價(jià)期限。1個(gè)年度為1個(gè)評(píng)價(jià)周期,自20xx年起,各地根據(jù)情況自行選擇時(shí)間組織開(kāi)展綜合評(píng)價(jià),于12月底前將綜合評(píng)價(jià)結(jié)果上報(bào)省衛(wèi)生健康委;省級(jí)次年1至2月份進(jìn)行集中組織綜合評(píng)價(jià)。
。ㄈ┙Y(jié)果評(píng)定。對(duì)全省綜合評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行等級(jí)評(píng)定,評(píng)價(jià)結(jié)果達(dá)95分以上視為優(yōu)秀等次;達(dá)85~94分視為良好等次;達(dá)80~84分以上視為合格等次;80分以下視為不達(dá)標(biāo)等次。對(duì)不達(dá)標(biāo)等次中后三名將進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并下發(fā)整改通知。
五、結(jié)果應(yīng)用
市、縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門通過(guò)評(píng)價(jià)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“四病”全程管理情況,進(jìn)一步推進(jìn)“四病”全程管理規(guī)范化,逐步提高“四病”全程管理實(shí)效,并將評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)院千分制評(píng)價(jià)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等獎(jiǎng)懲措施進(jìn)行掛鉤,對(duì)綜合評(píng)價(jià)排名后三位的市州進(jìn)行項(xiàng)目資金扣減,用于獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)價(jià)結(jié)果前三名的市州。
六、工作要求
。ㄒ唬┘訌(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要高度重視“四病”全程管理綜合評(píng)價(jià)工作,將其作為健康扶貧工作的重要組成部分,納入公共衛(wèi)生項(xiàng)目年度工作計(jì)劃,建立長(zhǎng)效評(píng)價(jià)機(jī)制,認(rèn)真組織實(shí)施,落實(shí)評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用。
。ǘ┞鋵(shí)責(zé)任分工。各地要負(fù)責(zé)指導(dǎo)各縣(市、區(qū))衛(wèi)生健康行政部門制定具體實(shí)施方案,對(duì)綜合評(píng)價(jià)工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查;各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)制定具體實(shí)施方案,并組織實(shí)施評(píng)價(jià)工作。
。ㄈ┮(guī)范評(píng)價(jià)工作。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要加強(qiáng)對(duì)評(píng)價(jià)工作的管理和指導(dǎo),健全管理制度和工作流程,強(qiáng)化評(píng)價(jià)過(guò)程的質(zhì)控,規(guī)范評(píng)價(jià)程序,不斷提高評(píng)價(jià)質(zhì)量。
。ㄋ模┞鋵(shí)監(jiān)督管理。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要加強(qiáng)對(duì)評(píng)價(jià)工作的監(jiān)督,建立評(píng)價(jià)質(zhì)量負(fù)責(zé)制,組織專人對(duì)評(píng)價(jià)工作進(jìn)行檢查,監(jiān)督評(píng)價(jià)質(zhì)量和效率。嚴(yán)格評(píng)價(jià)紀(jì)律,要輕車簡(jiǎn)從,嚴(yán)禁超標(biāo)準(zhǔn)接待、贈(zèng)送禮品,嚴(yán)禁提供虛假材料、妨礙評(píng)價(jià)工作正常開(kāi)展等影響綜合評(píng)價(jià)秩序的情況發(fā)生。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 8
一、工作目標(biāo)
。ㄒ唬┤h建立檔立卡貧困人口慢性“四病”患者管理率達(dá)到95%以上。
(二)全縣65歲以上人群慢性“四病”患者管理率達(dá)到95%。
。ㄈ└哐獕、糖尿病患者管理率達(dá)到60%以上,結(jié)核病患者管理率達(dá)到95%以上,嚴(yán)重精神障礙患者報(bào)告患病率達(dá)到4‰以上。
。ㄋ模└哐獕、糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到60%以上,肺結(jié)核患者規(guī)范管理率達(dá)到95%以上,嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率達(dá)到80%以上。
(五)基本實(shí)現(xiàn)慢性“四病”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋全人群。
二、慢性“四病”工作任務(wù)完成情況
截止5月底,全縣高血壓患者管理23521人,管理率48.83%,規(guī)范管理率90.64%,血壓控制16377人,血壓控制率69.48%,家庭醫(yī)生簽約率8.47%,建檔立卡貧困人口高血壓患者管理率98.04%。
2型糖尿病患者管理18053人,管理率22.75%,規(guī)范管理率86.89%,血糖控制2640人,血糖控制率62.88%,家庭醫(yī)生簽約率7.82%,建檔立卡貧困人口糖尿病患者管理率90.07%。
嚴(yán)重精神障礙患者在管患者1044人,報(bào)告患病率4.51‰,規(guī)范管理987人,規(guī)范管理率94.54%,面訪961人,面訪率92.05%,服藥患者518人,服藥率49.62%,規(guī)律服藥431人,規(guī)律服藥率41.28%;其中精神分裂癥服藥312人,精神分裂癥服藥率55.52%,精神分裂癥規(guī)律服藥265人,精神分裂癥規(guī)律服藥率47.15%;嚴(yán)重精神障礙患者家庭醫(yī)生簽約率95.88%。
肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率70%;病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核病人密切接觸者篩查率100%;新病原學(xué)陽(yáng)性患者耐藥篩查100%;耐多藥患者高危人群耐藥篩查率100%;耐多藥患者納入治療率100%;總體到位率100%;普通肺結(jié)核患者治療成功率100%;肺結(jié)核患者健康管理率44.44%。
三、存在主要問(wèn)題
(一)慢性“四病”管理工作認(rèn)識(shí)不到位。慢性“四病”管理工作指標(biāo)及要求明顯高于以往,基層工作人員接受度普遍偏低?h級(jí)醫(yī)院對(duì)慢性“四病”管理工作重視程度不夠,參與較少,對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)指導(dǎo)不到位,落實(shí)首診測(cè)血壓、協(xié)同報(bào)病、雙向轉(zhuǎn)診情況較差,慢性“四病”質(zhì)控中心(專家組)的作用未能充分發(fā)揮。
(二)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不到位。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特別是村醫(yī)的慢病診治、管理水平不高,不能真正解決患者的健康問(wèn)題;技術(shù)指導(dǎo)及督導(dǎo)檢查不到位,考核流于形式。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診測(cè)血壓制度落實(shí)不嚴(yán)格,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未認(rèn)真開(kāi)展轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的主動(dòng)篩查,高血壓、糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率普遍較低,導(dǎo)致高血壓、糖尿病患者的管理率也偏低。
。ㄈ┞浴八牟 惫芸夭坏轿弧Hh疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同參與的慢性病防、治、管“三位一體”工作機(jī)制尚不完善;家庭醫(yī)生簽約服務(wù)措施落實(shí)不到位,簽約服務(wù)不能從根本上解決患者的`健康問(wèn)題,患者滿意度不高,依從性較差,家庭醫(yī)生存在簽約而不履約情況;醫(yī)院及獨(dú)立體檢數(shù)據(jù)利用率偏低。
四、工作推進(jìn)措施
。ㄒ唬┘訌(qiáng)績(jī)效管理。縣衛(wèi)健局加強(qiáng)對(duì)疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性“四病”管理工作進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)結(jié)果與千分制考評(píng)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核、基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核等獎(jiǎng)懲措施掛鉤;鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)將慢性“四病”管理工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核制度,根據(jù)相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)和方法對(duì)村級(jí)及社區(qū)服務(wù)站慢病管理年度任務(wù)指標(biāo)完成情況進(jìn)行考核,考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。
。ǘ┨岣呗浴八牟 卑l(fā)現(xiàn)比例。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要制定本轄區(qū)高血壓、糖尿病患者篩查方案;合理利用醫(yī)院及獨(dú)立體檢數(shù)據(jù),一條山鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一條山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與定點(diǎn)體檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立信息互通機(jī)制,對(duì)城鎮(zhèn)職工每年一次健康體檢工作發(fā)現(xiàn)的血壓和血糖異常人群進(jìn)行登記,將漏管患者直接納入管理;通過(guò)門診監(jiān)測(cè)、藥店降壓降糖藥監(jiān)測(cè),全面摸排等多種方式,提升高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)現(xiàn)比例。
。ㄈ┳鰧(shí)做細(xì)簽約服務(wù),提高綜合醫(yī)院參與度。
統(tǒng)籌縣疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源,依托甘肅省慢性病管理信息系統(tǒng),完善由1名縣級(jí)醫(yī)生、1名鄉(xiāng)醫(yī)和1名村醫(yī)共同簽約、共同履約的“1+1+1”簽約服務(wù)模式,建檔立卡貧困人群實(shí)行市縣鄉(xiāng)村四級(jí)組成1+1+1+1簽約服務(wù),有序推進(jìn)慢性“四病”患者的簽約服務(wù),確保簽約一人,履約一人,做實(shí)一人。縣衛(wèi)生健康局定期對(duì)各級(jí)簽約醫(yī)生履職情況進(jìn)行督導(dǎo)通報(bào),加大對(duì)縣級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范履約工作的檢查指導(dǎo)力度,做實(shí)做細(xì)簽約服務(wù)各項(xiàng)工作。
。ㄋ模┮(guī)范開(kāi)展管理、提高工作質(zhì)量。
縣衛(wèi)生健康局對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室中從事慢性“四病”臨床診療、管理人員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn),提升縣級(jí)醫(yī)院慢性“四病”規(guī)范化診療能力。疾控中心要對(duì)標(biāo)對(duì)表目標(biāo)任務(wù),定期分析研判慢性“四病”健康管理目標(biāo)任務(wù)進(jìn)展及質(zhì)量,及時(shí)調(diào)整工作進(jìn)度及重點(diǎn);縣級(jí)慢性“四病”臨床質(zhì)控中心(專家組)要指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范開(kāi)展診療和雙向轉(zhuǎn)診工作。充分利用甘肅省慢性病管理信息系統(tǒng),規(guī)范開(kāi)展慢性病篩查健康、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管理、效果評(píng)價(jià)等,實(shí)現(xiàn)慢病管理信息化。
(五)規(guī)范開(kāi)展特殊人群管理工作。
進(jìn)一步加強(qiáng)縣人民醫(yī)院精神衛(wèi)生科能力建設(shè),提升精神衛(wèi)生服務(wù)能力?h人民醫(yī)院設(shè)立精神科(心理健康)門診,至少要配備2名具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的專職精神衛(wèi)生科醫(yī)師定期在門診開(kāi)展診療服務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病門診醫(yī)生要做好病人的健康教育工作,告知病人規(guī)律服藥、隨訪檢查的重要性和中斷治療的危害性,接受基層醫(yī)生的訪視管理;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)病人的督導(dǎo)管理,居民健康檔案等信息平臺(tái)肺結(jié)核患者隨訪信息錄入要及時(shí)準(zhǔn)確;疾控中心做好定點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作,定期核查病人登記和網(wǎng)絡(luò)報(bào)告信息。
五、具體工作要求
。ㄒ唬⿵(qiáng)化服務(wù),落實(shí)整改。全縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本單位職責(zé),對(duì)照目標(biāo)任務(wù),定期分析研判慢性“四病”健康管理目標(biāo)任務(wù)進(jìn)展及質(zhì)量,及時(shí)調(diào)整工作進(jìn)度及重點(diǎn)。目前全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)“兩病”(高血壓和2型糖尿病患者)的管理人數(shù)和管理率與目標(biāo)任務(wù)數(shù)和目標(biāo)管理率相差較大,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要認(rèn)真研判分析,提出整改措施,確保按期完成工作任務(wù)。
。ǘ⿵(qiáng)化督導(dǎo),壓實(shí)責(zé)任。實(shí)行“兩病”綜合管理周報(bào)告制度,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每周五上報(bào)“兩病”綜合管理工作進(jìn)度?h衛(wèi)健局將進(jìn)一步加大督促整改力度,落實(shí)監(jiān)管責(zé)任制和責(zé)任追究制,對(duì)“兩病”綜合管理工作滯后、進(jìn)度緩慢或未積極整改的單位和個(gè)人進(jìn)行約談或問(wèn)責(zé)處理。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 9
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在基層基層,慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo),創(chuàng)造支持性的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個(gè)體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的`健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案,基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度
對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作,在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式,通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測(cè)量血壓,血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求,在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,減少危險(xiǎn)因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
3、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
四、評(píng)估
1、過(guò)程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況,就診者的滿意度等。
2、效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
五、督導(dǎo)和考核
1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(站)督導(dǎo)和考核,考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位,以便及時(shí)改進(jìn)工作。
2、各村衛(wèi)生室(站)要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,加強(qiáng)自我檢查。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 10
為增進(jìn)老年人健康福祉,落實(shí)縣委縣政府《關(guān)于印發(fā)20xx年為民辦實(shí)事項(xiàng)目的通知》(洪發(fā)〔20xx〕1號(hào))精神,根據(jù)市衛(wèi)健委《關(guān)于開(kāi)展20xx年65歲以上老年人健康關(guān)愛(ài)行動(dòng)的通知》(宿衛(wèi)老健〔20xx〕3號(hào))要求,特制定泗洪縣20xx年老年人健康管理工作實(shí)施方案如下:
一、工作目標(biāo)
全年全面完成市衛(wèi)健委下達(dá)的65歲以上老年人健康體檢任務(wù),健康管理率達(dá)到72%。
二、主要內(nèi)容
1、目標(biāo)任務(wù):根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)65歲以上老年人常住人口數(shù),制定各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)65歲以上老年人健康管理任務(wù)數(shù)(見(jiàn)附件)。如省市對(duì)老年人健康管理率進(jìn)行調(diào)整,任務(wù)數(shù)也作相應(yīng)調(diào)整。
2、基本內(nèi)容:原則上按《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》老年人健康管理項(xiàng)目執(zhí)行,包括體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。
。1)體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查,并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。
。2)輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能(血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素)、腎功能(血清肌酐和血尿素)空腹血糖、血脂(總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇)、心電圖和腹部彩超(肝膽胰脾)檢查。
(3)健康指導(dǎo)。告知體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。
3、加強(qiáng)老年人健康體檢信息系統(tǒng)應(yīng)用:自20xx年起,老年人健康體檢數(shù)據(jù)全部錄入體檢信息系統(tǒng),縣級(jí)將以各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)情況作為考核老年人健康體檢工作的依據(jù)。
三、工作進(jìn)度
1、20xx年一季度:制定65歲以上老年人健康管理工作方案,加強(qiáng)工作指導(dǎo)和督查。
2、20xx年二季度:完成65歲以上老年人健康體檢任務(wù)的60%。
3、20xx年三季度:完成65歲以上老年人健康體檢任務(wù)的80%。
4、20xx年四季度:全面完成65歲以上老年人健康體檢任務(wù)。
四、工作要求
。ㄒ唬┘訌(qiáng)組織管理。各衛(wèi)健中心要建立健全工作考核機(jī)制,加強(qiáng)質(zhì)量管控,定期對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行考核評(píng)估,促進(jìn)項(xiàng)目管理科學(xué)規(guī)范。
。ǘ┱象w檢項(xiàng)目。要加強(qiáng)各部門協(xié)調(diào),整合多方資源,將基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康體檢與離退休干部、退休職工等健康體檢有效整合,對(duì)年度內(nèi)既可享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康體檢也可參加其他健康體檢的'65歲以上居民,在不增加費(fèi)用支出的情況下,憑本人體檢記錄,可結(jié)合實(shí)際將重復(fù)項(xiàng)目等價(jià)替換為適合老年人的推薦項(xiàng)目。
(三)做好特殊群體健康服務(wù)。縣衛(wèi)生健康局將配合縣相關(guān)部門,結(jié)合實(shí)際制定符合特需體檢項(xiàng)目,指定專門體檢機(jī)構(gòu)、明確專人負(fù)責(zé)、爭(zhēng)取財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持。
(四)加強(qiáng)結(jié)果應(yīng)用。要及時(shí)告知體檢對(duì)象健康評(píng)價(jià)結(jié)果,并將體檢信息及時(shí)錄入或歸集到老年人個(gè)人健康檔案,加大對(duì)老年人健康體檢結(jié)果綜合分析應(yīng)用力度,全面評(píng)估老年人健康狀況、主要危險(xiǎn)因素,為完善健康管理政策,采取有效干預(yù)措施提供決策依據(jù)。逐步實(shí)現(xiàn)向老年人開(kāi)放查詢。
。ㄎ澹⿵(qiáng)化宣傳監(jiān)督。要充分利用電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)媒體等形式,廣泛開(kāi)展老年人健康體檢相關(guān)政策宣傳,調(diào)動(dòng)老年人參加健康體檢的積極性。要對(duì)服務(wù)規(guī)范性、體檢完整性、評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性等開(kāi)展經(jīng)常性監(jiān)督,并將老年人健康體檢完成數(shù)量、質(zhì)量與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助緊密掛鉤,做到健康問(wèn)題早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,擴(kuò)大項(xiàng)目成效和社會(huì)影響力,確保此項(xiàng)民生實(shí)事取得實(shí)效。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 11
人到老年,機(jī)體的器官組織形態(tài)和功能都發(fā)生了退行性變化,臟腑氣血生理機(jī)能自然衰退,陰陽(yáng)失衡,呈現(xiàn)虛證和虛實(shí)夾雜證;同時(shí)社會(huì)角色和地位的改變,帶來(lái)心理上的變化,易產(chǎn)生孤獨(dú)寂寞、憂郁多疑、煩躁易怒、失落等心理狀態(tài)。因此對(duì)于老年人的養(yǎng)生保健應(yīng)從心理調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)保健等多方面進(jìn)行。
。ㄒ唬├夏牦w質(zhì)辨識(shí)及保健指導(dǎo)
根據(jù)辨識(shí)出的九種體質(zhì)(正常體質(zhì),陰虛體質(zhì)、陽(yáng)虛體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、血虛體質(zhì)、陽(yáng)盛本質(zhì)、血瘀體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、氣郁體質(zhì)),選擇適合相應(yīng)體質(zhì)的養(yǎng)生方法,具體方法參見(jiàn)《中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)》。
。ǘ├夏觑嬍潮=
。1)通過(guò)發(fā)放中醫(yī)食療健康處方、宣傳單,開(kāi)設(shè)主題社區(qū)講座等方式,使老年人養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。比如由于老年人消化吸收功能減弱、對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的吸收功能也減弱,要指導(dǎo)老人通過(guò)合理飲食來(lái)補(bǔ)充維生素、鈣、鐵的吸收。如富含鈣的食物首推牛奶及奶制品。
。2)普及科學(xué)膳食、中醫(yī)飲食保健知識(shí)等,糾正不良的飲食習(xí)慣,提高免疫力,預(yù)防疾病的發(fā)生。
。3)老年人的脾胃功能減弱明顯,因此老年人的飲食調(diào)攝應(yīng)以營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡易消化為原則,做到飲食多樣化,食宜清淡、熟軟,進(jìn)食宜緩,食要限量,少吃多餐。
。4)可常食桑葚、荔枝、松子、黑木耳、菠菜、胡蘿卜、豬肉、羊肉、牛肝、羊肝、甲魚(yú)、海參等食物。這些食物都具有補(bǔ)血養(yǎng)血的作用,以增強(qiáng)免疫力。
(5)預(yù)防便秘,便秘可以加重心臟負(fù)擔(dān),影響肺的通、換氣功能,使腹壓升高、養(yǎng)耗增加,誘發(fā)心絞痛、心梗、中風(fēng)等疾病,所以老年人應(yīng)通過(guò)飲食調(diào)理,多吃蔬菜、水果、增加膳食纖維,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),養(yǎng)成定時(shí)排便的良好習(xí)慣。
。ㄈ┬睦碚{(diào)攝
。1)開(kāi)設(shè)主題社區(qū)講座等方式,對(duì)老年人的心理健康進(jìn)行指導(dǎo)。
(2)隨著年齡的增加,老年人容易發(fā)生性格和情緒變化。最常見(jiàn)的有焦慮、易激動(dòng)、抑郁、情緒多變、孤僻、固執(zhí)等。
(3)老年人可以通過(guò)欣賞音樂(lè)、習(xí)字作畫、垂釣怡情等方法進(jìn)行心理調(diào)攝,緩解疲勞、平穩(wěn)血壓和心律,達(dá)到心身愉悅的目的。
。4)說(shuō)服老人加強(qiáng)心理的自我調(diào)整,避免易激動(dòng)、大喜大悲、大怒等情緒劇烈變化,以防止因情緒波動(dòng)導(dǎo)致血壓升高、中風(fēng)、心絞痛、心梗,甚至猝死現(xiàn)象發(fā)生。
。5)組織集體康復(fù)娛樂(lè)活動(dòng),鼓勵(lì)老年人間的社會(huì)交往,以消除孤獨(dú)恐懼、憂郁多疑、煩躁易怒等情緒,促進(jìn)功能恢復(fù)并改善老年人的不良心態(tài)。
。6)避免勞心過(guò)度:人的血液循環(huán)與心有關(guān),大腦的血液靠心臟源源不斷供給,若思慮過(guò)度,就會(huì)耗傷心血,因此老年人,尤其是血虛體質(zhì)的老年人不可用腦過(guò)度。一旦感到大腦疲勞時(shí),就要調(diào)節(jié)一下,觀賞一陣風(fēng)景,使心情愉快起來(lái),就能很快消除腦的疲勞。
。ㄋ模├夏赀\(yùn)動(dòng)保健
。1)通過(guò)發(fā)放宣傳單,開(kāi)設(shè)主題社區(qū)講座等方式,傳授適合于老年人的'保健運(yùn)動(dòng)方法,使老年人養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。
。2)適當(dāng)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)對(duì)改善老年人的心血管系統(tǒng),改善心肺的供氧能力,提高肌力,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)能力和活動(dòng)范圍,延緩軟骨老化都具有明顯的保健作用。針對(duì)不同的老人要用不同的運(yùn)動(dòng)方式指導(dǎo),要特別注意量力而行。老年人運(yùn)動(dòng)鍛煉要遵循因人制宜、適時(shí)適量、循序漸進(jìn)、持之以恒的原則。
(3)適合老年人的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有太極拳、八段錦、慢跑、散步、游泳、放風(fēng)箏、練氣功等等中國(guó)傳統(tǒng)的健身方式。如果身體不適可暫時(shí)停止運(yùn)動(dòng),不要勉強(qiáng)。鍛煉3個(gè)月以后,應(yīng)進(jìn)行自我健康小結(jié),總結(jié)睡眠、二便、食欲、心率、心律是否正常,一旦發(fā)現(xiàn)異常情況,應(yīng)及時(shí)就診,采取措施。
。4)慎防“久視傷血”:中醫(yī)認(rèn)為“目得血而能視”,因此長(zhǎng)時(shí)間看書、看報(bào)、看電視等,不僅會(huì)損傷眼睛的視物功能,還會(huì)使本來(lái)就不足的血更虛。一般目視一個(gè)小時(shí)左右,應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)一下,使眼部肌肉得到放松,以恢復(fù)目之疲勞。
。ㄎ澹┞约膊〉念A(yù)防
(1)通過(guò)發(fā)放中醫(yī)食療健康處方、宣傳單,開(kāi)設(shè)主題社區(qū)講座等方式,傳授中醫(yī)藥及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)預(yù)防老年人常見(jiàn)疾病的知識(shí)方法,提高老年人的自我防病意識(shí),增強(qiáng)防病保健能力。
。2)對(duì)引起老年人日常生活活動(dòng)能力下降的最常見(jiàn)疾病如高血壓、冠心病、Ⅱ型糖尿病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤、骨關(guān)節(jié)病和老年癡呆疾病等的預(yù)防進(jìn)行指導(dǎo),降低這些慢性病的發(fā)生率,防止老年人發(fā)生意外傷害,也是老年保健工作的關(guān)鍵。
。3)運(yùn)用中醫(yī)中藥的方式來(lái)降低肥胖,高血壓,高血糠,血脂異常,減少吸煙,增加運(yùn)動(dòng)等來(lái)干預(yù)導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。如用中醫(yī)針灸等方式來(lái)減少腦中風(fēng)的發(fā)生等。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 12
為進(jìn)一步做好我社區(qū)老年人中醫(yī)健康管理工作,提高我社區(qū)老年人健康水平,現(xiàn)就我社區(qū)老年人中醫(yī)健康管理工作制定如下方案。
一、管理對(duì)象
轄區(qū)內(nèi)60歲及以上常住居民(以下簡(jiǎn)稱老年人)。
二、工作目標(biāo)
轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人健康體檢率不低于60%。
三、管理內(nèi)容
對(duì)老年人每年進(jìn)行1次健康管理,內(nèi)容包括:
。ㄒ唬┥罘绞胶徒】禒顩r評(píng)估:通過(guò)望、問(wèn)、聞、切四診進(jìn)行辨證及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。
。ǘw格檢查:過(guò)望、問(wèn)、聞、切四診進(jìn)行粗測(cè)判斷。
。ㄈ┹o助檢查:包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能(血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素)、腎功能(血清肌酐和血尿素氮)、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)、B超、眼底等檢查。
。ㄋ模┙】抵笇(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。
1、對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的`慢性病患者健康管理。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人,本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。
2、對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。
3、進(jìn)行健康生活方式以及意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。
4、告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。
四、時(shí)間安排
每年的11月份之前完成健康管理工作。
五、責(zé)任主體
1、依照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx年版)》關(guān)于中醫(yī)健康管理的相關(guān)要求,組織社區(qū)中醫(yī)人員,成立老年人健康管理技術(shù)小組,具體負(fù)責(zé)老年人中醫(yī)健康管理的實(shí)施工作,保證老年人健康管理的質(zhì)量。
2、每次健康體檢結(jié)果后及時(shí)將相關(guān)信息記入《健康檔案》,做到老年人中醫(yī)健康管理與建立健康檔案、慢病管理等工作相銜接。
3、及時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)60歲及以上老年人口增加、減少、死亡等信息變化,掌握老年人的基本情況。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 13
一、背景
實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要內(nèi)容,也是我國(guó)公共衛(wèi)生制度建設(shè)的重要組成部分。根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核指標(biāo)體系》及《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范》,結(jié)合地區(qū)實(shí)際,特制訂淮安區(qū)《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施細(xì)則―老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)實(shí)施方案》,以指導(dǎo)我區(qū)的老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)工作的開(kāi)展。
二、目標(biāo)指標(biāo)
1、掌握轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人口數(shù)量,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)有分村65歲以上老人名單,并有相應(yīng)統(tǒng)計(jì)表,按季度動(dòng)態(tài)更新。掌握老年人的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)情況。
2、每年為65歲以上老年人進(jìn)行1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù),內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)率≥35%,老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表完整率≥90%。
三、對(duì)策措施
1、加強(qiáng)組織管理。各單位要成立專門的老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)組,形成管理服務(wù)制度,落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。各行政村有專(兼)職人員開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù),并做好工作記錄。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要按照區(qū)工作方案要求,加強(qiáng)對(duì)開(kāi)展老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)工作的人員的中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)。并加強(qiáng)與村(居)委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的'聯(lián)系,掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。
2、老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)可結(jié)合老年人健康體檢和慢病管理及日常診療時(shí)間開(kāi)展。
3、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要設(shè)置和配備開(kāi)展老年人中醫(yī)藥管理服務(wù)的相應(yīng)的設(shè)備和條件。
4、加強(qiáng)宣傳、告知服務(wù)內(nèi)容,使更多的老年人愿意接受服務(wù)。
5、及時(shí)完成老年人中醫(yī)藥服務(wù)健康管理檔案,完整記錄相關(guān)信息。
四、進(jìn)度安排
1、10月份,全面啟動(dòng)65歲以上老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)管理工作,制定工作計(jì)劃,召開(kāi)村醫(yī)會(huì)議,安排各項(xiàng)工作。
2、11月份,完成轄區(qū)35%以上老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。
五、考核評(píng)估
各單位對(duì)工作進(jìn)度開(kāi)展情況實(shí)行周報(bào),區(qū)衛(wèi)生局實(shí)施考核,對(duì)項(xiàng)目各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)?己藝(yán)格按照《公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核方案》進(jìn)行?己私Y(jié)果直接與經(jīng)費(fèi)掛鉤。
六、經(jīng)費(fèi)兌現(xiàn)
參照《公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金管理暫行辦法》,兌現(xiàn)發(fā)放工作經(jīng)費(fèi)。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 14
根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范:老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》(第三版)的要求,并結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際,特制定本實(shí)施方案。
一、組織領(lǐng)導(dǎo)
組長(zhǎng):
副組長(zhǎng):
成員:
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室于衛(wèi)生院,祝文斌同志兼任辦公室主任,任家兵同志負(fù)責(zé)日常事務(wù)。
二、項(xiàng)目目標(biāo)
。ㄒ唬┩ㄟ^(guò)實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目,對(duì)全鎮(zhèn)老年人進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查,提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo),減少主要健康危險(xiǎn)因素,有效預(yù)防和控制慢性病和傷害,逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
。ǘ┱莆蛰爡^(qū)內(nèi)老年人的基本情況,并登記管理。爭(zhēng)取到20xx年底老年人健康管理率達(dá)80%以上。發(fā)現(xiàn)慢病患者納入慢性病管理。
三、項(xiàng)目范圍
轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。
四、項(xiàng)目?jī)?nèi)容
每年為老年人提供1次健康管理服務(wù),包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)
(一)生活方式和健康狀況評(píng)估:通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。
。ǘw格檢查:包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查,并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗篩判斷。
。ㄈ┹o助檢查:包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能(血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素)、腎功能(血清肌酐和血尿素)、空腹血糖、血脂(總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白)、腹部B超(肝膽胰脾)、心電圖檢查。
。ㄋ模┙】抵笇(dǎo)。告知評(píng)價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。
1、對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。
2、對(duì)患有其他疾病的(非高血壓或糖尿。瑧(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)載診。
3、對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。
4、進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。
5、告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。
。ㄎ澹┲嗅t(yī)體質(zhì)辨識(shí)及中醫(yī)藥健康保健指導(dǎo)。
五、項(xiàng)目組織與實(shí)施
1、衛(wèi)生院加強(qiáng)與村委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系,掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳,告知服務(wù)內(nèi)容,使更多的老年居民愿意接受服務(wù)。
2、由衛(wèi)生院組織,村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)通知、預(yù)約65歲及以上居民到衛(wèi)生院體檢并接受健康管理。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人,本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù),對(duì)行動(dòng)不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。體檢表填寫、錄入、裝檔,管理率達(dá)80%以上。
3、65歲老年人管理電子臺(tái)賬登記,須完善臺(tái)賬登記相關(guān)項(xiàng)目,如戶號(hào)、檔案號(hào)、電話、身份證號(hào)、住址、輔查項(xiàng)目完成情況,體檢通知單發(fā)放時(shí)間及體檢反饋單發(fā)放時(shí)間。
4、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。
5、做好管理人員培訓(xùn)記錄、課件等資料,認(rèn)真落實(shí)上級(jí)培訓(xùn)和自身培訓(xùn)工作
六、考核指標(biāo)
1、老年人健康管理率≥80%,老年人健康管理率=接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100%。
2、老年人健康體檢表完整率≥80%,老年人健康體檢表完整率=填寫完整的.健康體檢表數(shù)/抽樣的健康體檢表數(shù)×100%。
七、獎(jiǎng)懲措施
衛(wèi)生院對(duì)于完成年度工作指標(biāo)項(xiàng)目較好的村醫(yī)執(zhí)予以鼓勵(lì),及時(shí)撥付項(xiàng)目經(jīng)費(fèi),對(duì)于沒(méi)有完成年度工作指標(biāo)的,在第二年扣減相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案 15
為促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,更好的實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目,為老年人提供疾病預(yù)防,自我保健及傷害預(yù)防的指導(dǎo),減少健康危險(xiǎn)因素,有效預(yù)防和控制慢性病。根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(第三版)中的老年人健康管理服務(wù)規(guī)范的要求,結(jié)合我場(chǎng)實(shí)際情況,制定本實(shí)施方案。
一、組織管理
1、成立老年人健康管理領(lǐng)導(dǎo)小組為保證健康檢查工作順利進(jìn)行,成立健康檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。
2、合理安排體檢,各科室各負(fù)其責(zé)中心制定便捷的健康檢查流程,營(yíng)造人性化的健康檢查環(huán)境,嚴(yán)格按照健康檢查方法、標(biāo)準(zhǔn)和要求,高效率、高質(zhì)量地開(kāi)展健康檢查工作。合理科學(xué)的安排體檢時(shí)間,場(chǎng)直地區(qū)將原來(lái)的集中式體檢改為分散式體檢,分場(chǎng)仍以巡回、預(yù)約集中體檢式為主,各科室、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)積極配合體檢工作,按要求抽調(diào)相關(guān)工作人員完成體檢任務(wù)。
二、服務(wù)對(duì)象
轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老年人。
三、服務(wù)目標(biāo)
1、通過(guò)實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目,對(duì)全場(chǎng)老年人進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查,提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo),減少主要健康危險(xiǎn)因素,有效預(yù)防和控制慢性病和傷害,逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
2、掌握轄區(qū)內(nèi)老年人基本情況,并登記管理。2020年老年人健康管理率達(dá)75%以上。
3、每年為老年人免費(fèi)進(jìn)行一次體格檢查,2020年老年人體檢率達(dá)75%以上。發(fā)現(xiàn)慢病患者納入慢性病管理。
四、服務(wù)內(nèi)容
對(duì)全場(chǎng)老年人登記管理,進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查,提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。
1、每年進(jìn)行1次老年人健康管理,根據(jù)體檢掌握新情況并認(rèn)真、仔細(xì)登記,規(guī)范填寫健康體檢表,并針對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的老年人進(jìn)行健康咨詢指導(dǎo)和干預(yù)等。
2、生活方式和健康狀況評(píng)估:包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見(jiàn)癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。
3、體格檢查:包括血壓、體重、皮膚、淋巴結(jié)、乳腺、心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關(guān)節(jié)等體格檢查以及視力、聽(tīng)力和活動(dòng)能力的一般檢查。
4、輔助檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖、B超檢查以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。
5、告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。
。1)對(duì)在健康檢查中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病等高危人群、慢性病患者,要納入相應(yīng)病種的規(guī)范化管理。
。2)對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病管理的老年人建議定期復(fù)查。
。3)對(duì)可疑的`慢性疾病、傳染病等疾病患者,轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或?qū)?漆t(yī)院確診,并及時(shí)隨訪掌握診斷結(jié)果;對(duì)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)診癥狀的,須及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。
6、對(duì)所有老年人進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素、疫苗接種知識(shí)、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康教育。
五、服務(wù)方式及要求
1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要加強(qiáng)與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的聯(lián)系,掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化,建立轄區(qū)內(nèi)老年人管理花名冊(cè)并及時(shí)更新。
2、加強(qiáng)宣傳,制作宣傳資料,告知服務(wù)內(nèi)容,使更多的老年居民愿意接受服務(wù)。
3、預(yù)約老年人到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)接受健康管理,對(duì)行動(dòng)不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。
4、每次健康檢查后及時(shí)將《老年人健康體檢年檢表》歸入個(gè)人健康檔案并錄入省公共衛(wèi)生網(wǎng),未建立個(gè)人健康檔案的,為其建立,并將資料歸入個(gè)人健康檔案。
5、做好老年人健康管理服務(wù)方案、計(jì)劃、總結(jié)及相關(guān)資料。
6、做好管理人員培訓(xùn)記錄、課件等資料,認(rèn)真落實(shí)上級(jí)培訓(xùn)和自身培訓(xùn)工作。
六、參加體檢工作人員的工作要求
1、居民健康體檢工作量大、任務(wù)重,全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高對(duì)居民健康體檢的認(rèn)識(shí),強(qiáng)化體檢責(zé)任,把好體檢質(zhì)量,保證體檢的嚴(yán)肅認(rèn)真,切忌走過(guò)場(chǎng)。
2、各科室要做好相應(yīng)人員落實(shí),精心組織、科學(xué)安排,按時(shí)參加體檢,保質(zhì)保量做好體檢工作,讓農(nóng)民切實(shí)得到實(shí)惠。
3、體檢服務(wù)人員應(yīng)做到禮貌待人,態(tài)度和藹,對(duì)體檢老年人要細(xì)心、耐心、精心、虛心。
4、積極營(yíng)造良好的體檢環(huán)境,設(shè)計(jì)好合理的體檢流程,方便老年人體檢。
七、監(jiān)督指導(dǎo)與考核評(píng)價(jià)根據(jù)每月一次督導(dǎo),對(duì)本項(xiàng)目進(jìn)行考核。
【老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案】相關(guān)文章:
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案范文(精選7篇)12-21
慢性病健康管理實(shí)施方案02-27
老年人健康管理實(shí)施方案12-21
老年人健康管理實(shí)施方案12-22
老年人健康管理實(shí)施方案5篇02-25