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醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案
為保障事情或工作順利開展，時(shí)常需要預(yù)先制定一份周密的方案，方案是書面計(jì)劃，是具體行動實(shí)施辦法細(xì)則，步驟等。那么制定方案需要注意哪些問題呢？以下是小編整理的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案1
第1章總則
第1條為進(jìn)一步規(guī)范我院的醫(yī)療服務(wù)行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南(20xx版)》、《福建省三級綜合性醫(yī)院評審實(shí)施方案》及衛(wèi)生局《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)外部監(jiān)控方案》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)院績效考核管理委員會討論修訂本方案。
第2條本方案適用于在我院工作的所有衛(wèi)技人員。
第3條本方案由質(zhì)控核算管理部組織實(shí)施，各有關(guān)職能部門按月將檢查獎(jiǎng)懲意見送質(zhì)控核算管理部匯總后進(jìn)行獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。
第2章考核辦法
第4條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員由院長、業(yè)務(wù)副院長及有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和各臨床、醫(yī)技科室科主任組成，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會授權(quán)質(zhì)控核算管理部組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價(jià)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對安排參加醫(yī)療質(zhì)量檢查活動的人員，給予相應(yīng)補(bǔ)貼。
第5條建立醫(yī)療質(zhì)量管理長效機(jī)制：
1、每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長主持召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議。
2、每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長至少安排醫(yī)療查房一次，及時(shí)研究解決相關(guān)問題。
3、科室建立質(zhì)控小組，科主任任組長，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進(jìn)行一次質(zhì)量檢查，并結(jié)合職能部門反饋的質(zhì)量問題進(jìn)行分析，落實(shí)整改。
4、質(zhì)控核算管理部根據(jù)年初制定的工作計(jì)劃，每月對科室進(jìn)行隨機(jī)抽查;每季組織一次專項(xiàng)檢查。
5、各有關(guān)職能部門組織對科室進(jìn)行對口檢查。
6、質(zhì)控核算管理部不定期組織全院性醫(yī)療質(zhì)量大檢查。
第6條醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)采取記分制，每分折合人民幣20元，原則上由科室兌現(xiàn)到醫(yī)療組或個(gè)人�？浦魅蝹�(gè)人年終考核與科室全年累積獎(jiǎng)懲分?jǐn)?shù)掛鉤。
第7條建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)和反饋機(jī)制：
1、現(xiàn)場反饋和處理。
2、院周會及院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)。
3、季度點(diǎn)評。
4、醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果與科室每月績效獎(jiǎng)金、科室評先、個(gè)人評先、晉升、聘用、年終考核等掛鉤。
第3章獎(jiǎng)勵(lì)
第8條經(jīng)績效考核管理委員會討論認(rèn)定，防范一次他人醫(yī)療事故發(fā)生的獎(jiǎng)10分，防范一次他人嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生的獎(jiǎng)5分，兌現(xiàn)個(gè)人。
第4章罰則
第9條質(zhì)控核算管理部及相關(guān)職能部門安排人員、專家進(jìn)行質(zhì)量檢查的，無正當(dāng)理由必須參加，推諉或拒絕參加的，取消相關(guān)委員資格，年終不能評優(yōu)。
第10條科室醫(yī)療質(zhì)量管理：
1、拒絕醫(yī)療質(zhì)量考核或無故不參加醫(yī)療質(zhì)量管理例會一次扣5分。
2、值班醫(yī)師不在崗，發(fā)現(xiàn)一次扣5分;值班醫(yī)師對危重病人未床頭交接班，或無交接班記錄扣1分;記錄不完整每次扣0.5分。
3、值班醫(yī)師不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術(shù)后病人、特殊重點(diǎn)病人病情不熟悉，一次扣1分。
4、急診病人無特殊情況在門急診留觀時(shí)間超過48小時(shí)，一例扣2分;推諉病人一例扣3分;急診外科醫(yī)師對復(fù)合傷病人的處理流程有缺陷的每人扣2分。
5、外科、內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)師對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2分;在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1分。
6、麻醉醫(yī)師對手術(shù)病人術(shù)前不檢查，術(shù)后不隨訪，一例扣1分。
7、違規(guī)出具病情證明，扣2分，造成不良后果按有關(guān)規(guī)定另行處理。
8、處方或檢查違反有關(guān)規(guī)定，一次扣1分。
9、值班不著裝，脫崗、串崗、做私事、看電視、玩游戲、私自換班、看非專業(yè)書籍、或從事其他與醫(yī)療工作不符的活動，一次扣1分。
10、酒后上崗扣2分。
11、違反醫(yī)療請示報(bào)告制度，未造成不良后果扣2分;造成嚴(yán)重后果的按有關(guān)規(guī)定處理。
12、私自外借、復(fù)印、報(bào)道病案，未造成不良后果扣2分;造成嚴(yán)重后果的按有關(guān)規(guī)定處理。
13、排班未按規(guī)范要求填寫的扣3分。
14、未認(rèn)真做好各種必備資料記錄本記錄的，一本扣3分。
15、交接班記錄項(xiàng)目填寫不全的，每例扣1分;夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分。
16、無疑難病例討論本扣3分;參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分;根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分;討論記錄不規(guī)范(未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名)，每例扣1分。
17、各級醫(yī)師對醫(yī)療核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握的，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷的每人扣1分。
18、科室內(nèi)疑難病人、特殊病人、療效不佳的病人，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，不請相關(guān)科室會診，1次扣1分;被請科室不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到場，被科室舉報(bào)并查實(shí)，一次扣1分。
19、門急診醫(yī)師明顯未按專病專收的原則收治病人，一例扣3分;病房未執(zhí)行專病專治，或有明顯手術(shù)指征而在非手術(shù)科室采取非首選治療方法，或不需要手術(shù)而手術(shù)科室擅自擴(kuò)大手術(shù)指征的，一例扣3分。
20、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，未經(jīng)過醫(yī)務(wù)部審批，一次扣3分。未按照手術(shù)分級管理制度對醫(yī)師進(jìn)行管理的扣3分;
21、被投訴科室有責(zé)任及時(shí)向醫(yī)務(wù)部提供事情經(jīng)過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關(guān)書面材料。發(fā)生糾紛，科室相關(guān)人員不積極配合醫(yī)務(wù)部調(diào)查和調(diào)解，一次扣3分;
22、科室發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后未及時(shí)報(bào)告的一次扣5分。
第11條醫(yī)技科室質(zhì)量：
1、常用藥品、器具等無故供應(yīng)中斷，無不良后果者，按品種，每項(xiàng)扣1分;發(fā)生不良后果的扣2分。
2、醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報(bào)告單等病歷資料，每份扣1分。
3、各種設(shè)備應(yīng)定期保養(yǎng)，未做到一件扣0.5分。
4、放射科、超聲影象科等輔助科室無危重患者搶救預(yù)案的，扣2分;無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，扣1分;無搶救藥品或搶救藥品已過期的，扣1分。
5、各種化驗(yàn)或檢查報(bào)告單無故不按時(shí)報(bào)送，一次扣1分。錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、遺失、誤差懸殊或遺失標(biāo)本，造成病人再取標(biāo)本或重復(fù)檢查，由責(zé)任人承擔(dān)費(fèi)用并扣罰2分。
6、查檢驗(yàn)科、輸血科室內(nèi)質(zhì)量控制情況，不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分;查檢驗(yàn)科參加室間質(zhì)控情況，不達(dá)標(biāo)的每項(xiàng)扣2分;查生物安全管理制度和安全操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。
7、臨床用血管理不規(guī)范，每例扣1分。
8、查門診病人常規(guī)心電圖、超聲、影像自檢查結(jié)束到出具結(jié)果超30分鐘的，每次扣1分。未建立和落實(shí)對患者“危急值”或其它重要檢驗(yàn)(包括醫(yī)技科室其它檢查)結(jié)果口頭(電話)通知的制度和程序文件，扣4分。
9、病理報(bào)告應(yīng)及時(shí)，在收到標(biāo)本后，常規(guī)小標(biāo)本3個(gè)工作日，大標(biāo)本5個(gè)工作日，冰凍切片30分鐘內(nèi)出報(bào)告，發(fā)現(xiàn)1例報(bào)告超時(shí)扣1分;診斷原則性錯(cuò)誤，每例扣2分;非原則性錯(cuò)誤，影響治療，每例扣1分;診斷概念含糊、分型或描述性術(shù)語不規(guī)范，每例扣0.5分;報(bào)告單書寫不符合要求，1份扣0.5分;無會診審核制度扣1分;發(fā)現(xiàn)B級片每例扣0.5分，C級片每例扣1分。
第12條運(yùn)行病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：
1、入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成并打印，每延遲1天扣1分;首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成并打印，每延遲一天扣1分。
2、入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分;主治醫(yī)師首次查房記錄在住院醫(yī)師病程記錄內(nèi)容相同，每份扣1分;主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分;主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的.，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。
3、住院記錄、醫(yī)囑錯(cuò)字、別字、漏字、中英混寫、不規(guī)范修改(涂改、刮改、粘貼等)、需用紅筆的未用等，每處扣0.5分。
4、未注冊人員獨(dú)立值班、開醫(yī)囑、檢查單未經(jīng)注冊醫(yī)師審簽的，每處扣3分;醫(yī)師簽名不規(guī)范(辨認(rèn)不清、未簽全名)，每處扣0.5分。
5、病程記錄未按要求完成，每延遲一天扣0.5分。
6、缺主要診斷或主要診斷錯(cuò)誤，扣1分。
7、重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分。
8、上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，經(jīng)不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分。
9、上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計(jì)不全面，不能反映上級醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣1分。
10、醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗(yàn)及其它檢查報(bào)告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時(shí)反映或記錄與事實(shí)不符及明顯錯(cuò)誤，一處扣1分。
11、重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分。
12、醫(yī)療文書及知情同意書中應(yīng)該有患者或家屬簽字，未落實(shí)一處扣1分。
13、醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯(cuò)開醫(yī)囑或醫(yī)囑重整(藥物品種、劑型、劑量、用法)錯(cuò)誤扣1分。醫(yī)囑取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣0.5分。
14、中等難度以上手術(shù)無術(shù)前討論的、術(shù)者未參加討論的，每次扣2分;術(shù)前討論記錄不規(guī)范(無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性;無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足;無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案;無醫(yī)師簽名)，每次扣1分。
15、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、輸血同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢查或特殊治療等知情同意書、搶救記錄、會診單、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、重大手術(shù)審批單、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后上級醫(yī)師查房等未及時(shí)完成，延遲1天扣1分，遲3天按缺頁(項(xiàng))處理，扣3分;填寫不規(guī)范(空項(xiàng)、錯(cuò)填、涂改等)每處扣0.5分。
16、病房無死亡病例討論記錄本的，扣3分;死亡討論記錄未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每例扣3分;討論記錄不規(guī)范(未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足，無上級醫(yī)師參加討論、無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名)，每次扣1分。
17、病歷中弄虛作假，編造虛假化驗(yàn)單或化驗(yàn)結(jié)果，一張扣2分。模仿上級醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護(hù)理記錄與病程記錄明顯不符一處扣1分。
18、醫(yī)師開具的申請單、化驗(yàn)單不合格，一張扣0.5分，各種檢查報(bào)告單未及時(shí)粘貼，每張扣0.5分。
19、未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書寫，一例扣1分。
20、其它不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范的情況視情節(jié)輕重扣0.5-3分。
21、每份運(yùn)行病歷最高扣分6分。
第13條門急診病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：
1、無正當(dāng)理由不書寫門診病歷，扣4分。
2、門急診患者一般資料漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)每處扣0.2分。
3、藥物過敏史未填寫扣1分。
4、門急診病歷中主訴、病史、體檢、診斷、處理治療等遺漏一處扣0.5分。
5、門急診病歷無就診日期(急診病例應(yīng)具體到分鐘)、每頁病歷記錄缺患者姓名、科室的每處扣0.5分。
6、門急診病歷醫(yī)師未簽全名或辨認(rèn)不清，扣0.5分。
7、請會診無記錄，扣0.5分。
8、危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)師對危重病人不熟悉或病情變化未及時(shí)記載，重要輔檢結(jié)果不及時(shí)在病歷中反映，一處扣0.5分。
9、其它不符合規(guī)范之處，比照住院病歷扣罰。
10、每份門急診病歷最高扣4分。
第14條歸檔病歷質(zhì)量扣罰：住院病歷未按規(guī)定時(shí)間歸檔的，每份扣科室2.5分;乙級病歷每份扣10分，丙級病歷每份扣15分;丟失一份病歷扣25分，還需承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
第15條護(hù)理、院干、醫(yī)保、藥事、科教、干部保健等質(zhì)量管理，由相應(yīng)部門制定扣罰標(biāo)準(zhǔn)。
第5章附則
第16條凡因上述情況造成嚴(yán)重后果，引起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故賠償?shù)倪�需另行處理。
第17條既往院內(nèi)有關(guān)制度與本方案相沖突者，以本方案為準(zhǔn);本方案未涉及內(nèi)容以原有規(guī)定或其它職能科室配套措施為準(zhǔn)。
第18條本方案由院績效考核管理委員會負(fù)責(zé)解釋。
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案2
醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案
病案系所有醫(yī)療護(hù)理文件的總稱，是傷病員病情演變和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動的真實(shí)記錄，也是醫(yī)療、教學(xué)與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應(yīng)，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定和涉法案件的關(guān)鍵證據(jù)之一，也是醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、新農(nóng)合報(bào)銷和有關(guān)理賠方面的的重要憑據(jù)和用人單位錄用工作人員、傷殘?jiān)u估、病休證明的依據(jù)。病案質(zhì)量反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療規(guī)章制度落實(shí)、醫(yī)療技術(shù)和科研水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全的重要手段。認(rèn)真抓好病案書寫質(zhì)量，能有力促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)整體水平的提高，因此，醫(yī)院歷來重視病案書寫質(zhì)量，并制訂如下管理方案。
一、強(qiáng)化病案質(zhì)量管理委員會職能
負(fù)責(zé)研究和探索醫(yī)院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現(xiàn)狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量或管理工作問題，提出改進(jìn)和處理意見，報(bào)院首長批準(zhǔn)后組織實(shí)施。
二、病案質(zhì)量實(shí)行三級監(jiān)控制度
1、自查：經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書寫每一份病案，做到及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程。病案歸檔前，認(rèn)真對照規(guī)范要求進(jìn)行自查。
2、科查：上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的病案進(jìn)行審修、指導(dǎo)，并逐級簽名。主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師利用查房、教學(xué)及對病案首頁簽名時(shí)，應(yīng)逐級檢查病案書寫質(zhì)量。各科室應(yīng)每月召開病案質(zhì)量分析會，重點(diǎn)對危重癥、疑難病、重大手術(shù)、療效差、住院時(shí)間長的病例進(jìn)行分析討論，并及時(shí)召開死亡病例討論會。
3、院查：醫(yī)務(wù)處定期不定期組織對在院病例進(jìn)行抽機(jī)抽查和點(diǎn)評。醫(yī)院質(zhì)控小組定期對歸檔病案進(jìn)行抽查和評分。病案質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)終末質(zhì)控。每年醫(yī)務(wù)處會同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會，組織舉辦1-2次病案評展。
三、病案書寫堅(jiān)持從嚴(yán)要求
1、病案書寫參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報(bào)告單按制式報(bào)告單格式書寫。
2、各級醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求、嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，對待每位傷病員，書寫好每份病歷。
四、病案質(zhì)量評定實(shí)行單項(xiàng)否決制
對影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和項(xiàng)目實(shí)行單項(xiàng)否決制。
（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級
1、病案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)達(dá)三項(xiàng)（含三項(xiàng)）以上。
2、首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無診療計(jì)劃或診療計(jì)劃有原則性錯(cuò)誤。
3、入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴(yán)重缺乏或失實(shí)，導(dǎo)致診斷缺乏依據(jù)。
4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報(bào)告單。
5、重大、疑難手術(shù)、本院新開展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。
6、無三級檢診或超過規(guī)定時(shí)間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。
7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。
8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的.涂改、補(bǔ)貼；錯(cuò)別字、病句多、影響準(zhǔn)確表達(dá)語意，不能通讀。
（二）凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級病歷
1、存在兩項(xiàng)以上乙級病歷的單項(xiàng)否決所列缺陷。
2、誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。
3、遺漏重要診斷及治療，導(dǎo)致不良后果。
4、重要操作失誤者。
5、按規(guī)范要求應(yīng)有知情同意書而缺如。
6、重要病案內(nèi)容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、護(hù)理文件等之一者。
7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。
五、強(qiáng)化病案書寫的培訓(xùn)與指導(dǎo)
1、凡新來院的住院醫(yī)師（含聘用醫(yī)師）、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師（含研究生），均須進(jìn)行病案書寫規(guī)范的崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才予上崗。
2、住院醫(yī)師（1年以下）和進(jìn)修醫(yī)師前半年每月必須書寫大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號和書寫醫(yī)師姓名。
3、實(shí)習(xí)醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書寫一般病程記錄，不得書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內(nèi)容，不得與患方簽署任何知情同意書。
4、實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床科實(shí)習(xí)期間，每月至少寫大病歷4份；書寫的大病歷不作為存檔的正式病案資料。
六、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度
1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理
�。�1）加強(qiáng)對住院病人診療全過程的質(zhì)量監(jiān)控。凡未按要求監(jiān)控者，每份病歷扣科室考評分5分。
�。�2）嚴(yán)格終末質(zhì)量管理。所有出院病歷上級醫(yī)生必須嚴(yán)格把關(guān)，未符合要求者，按考評細(xì)則進(jìn)行扣分。
�。�3）嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，狠抓醫(yī)療缺陷控制。質(zhì)控室抽查或機(jī)關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療缺陷，屬一般醫(yī)療缺陷1例扣當(dāng)事人50元，并扣科室考評分10分；屬嚴(yán)重醫(yī)療缺陷扣當(dāng)事人200元，并扣科室考評分20分。造成醫(yī)療糾紛，按糾紛處理細(xì)則處理。
�。�4）加強(qiáng)對急重癥患者的質(zhì)控管理�？剖页霈F(xiàn)危急重癥病人必須上報(bào)醫(yī)務(wù)處，搶救時(shí)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員在場指導(dǎo)同時(shí)報(bào)醫(yī)療總值班，違者每例次扣科室考評分5分。
�。�5）加強(qiáng)對圍手術(shù)期病人的環(huán)節(jié)質(zhì)控。重大或新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可進(jìn)行；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員查房并審閱手術(shù)記錄和查房記錄。違者扣科室考評分5分。
�。�6）各科室每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量分析會，制定質(zhì)量管理與改進(jìn)措施，并有專門登記本進(jìn)行記錄。臨床科室抽查當(dāng)月8份以上病歷（主要為一級護(hù)理、疑難危重癥、大手術(shù)、死亡及出現(xiàn)醫(yī)療爭議的病歷），重點(diǎn)討論分析病案質(zhì)量及診療質(zhì)量。醫(yī)技科室應(yīng)征詢臨床科室意見，并討論分析質(zhì)控措施、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、科間協(xié)作等。未落實(shí)或分析內(nèi)涵欠缺，扣科室考評分10分。
2、對輔助檢查診斷較疑難、結(jié)果不確定或與病情不符者，醫(yī)技科值班人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)組織科內(nèi)討論，并將分析結(jié)果及時(shí)反饋臨床科。違者，每例次扣當(dāng)事人50-100元，并扣考評分5分。
3、確保麻醉質(zhì)量和安全。麻醉科要嚴(yán)格落實(shí)術(shù)前病情熟悉和術(shù)后訪視；重大、疑難危重癥、多學(xué)科協(xié)作和新開展的手術(shù)，麻醉醫(yī)護(hù)人員應(yīng)安排業(yè)務(wù)骨干；更改術(shù)前已確定的麻醉方式應(yīng)征得手術(shù)者同意。違者，每例次扣考評分5分。
4、醫(yī)療文書管理有關(guān)規(guī)定
�。�1）體檢作弊或出具假證明者，扣當(dāng)事人200元，情節(jié)嚴(yán)重者扣當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金。
（2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請單、檢查報(bào)告單或處方上冒充上級醫(yī)生簽名。違者，住院醫(yī)生、轉(zhuǎn)科醫(yī)生、聘用制醫(yī)生扣50元；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生停止實(shí)習(xí)或進(jìn)修。
（3）處方、出具給患者的各種醫(yī)療文書（病情摘要、診斷證明、死亡證明等）書寫合格率要求達(dá)到100%。每下降1%扣科室10分；不符合規(guī)范的每張扣當(dāng)事人30元，并扣科室考評分5分；上級檢查中，發(fā)現(xiàn)一張不合格扣當(dāng)事人100元，并扣科室考評分各10分。
（4）輔助檢查申請單或報(bào)告單不規(guī)范或過于簡單，有缺漏項(xiàng)者，每份扣當(dāng)事人30元，并扣科室考評分5分。
�。�5）未按要求及時(shí)出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)處的，每例次扣經(jīng)治醫(yī)生50元，扣考評分5分。
�。�6）醫(yī)院組織抽查在院病歷或歸檔病歷，質(zhì)量評分<85分，每份扣200元，并扣科室考評分10分；評分<75分，每份扣400元，并扣科室考評分20分；克隆病歷每份扣考評分5分，并扣經(jīng)治醫(yī)生50元。
�。�7）上級抽查病歷，出現(xiàn)一份乙級病歷，扣科室考評分20分，扣經(jīng)治醫(yī)師400元，上級醫(yī)師200元，科主任100元；出現(xiàn)一份丙級病歷，扣科室考評分100分，經(jīng)治醫(yī)生扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金，上級醫(yī)師、科主任、醫(yī)療助理員、醫(yī)務(wù)處主任、醫(yī)療副院長分別扣當(dāng)月獎(jiǎng)金的50%、30%、20%、10%、5%。
�。�8）醫(yī)院或上級組織病案質(zhì)量檢查評比，排名前三名獎(jiǎng)勵(lì)200元。全年病歷考評獲優(yōu)秀者，獎(jiǎng)勵(lì)300元。
七、本方案自下發(fā)之日開始實(shí)行，解釋權(quán)歸醫(yī)院醫(yī)務(wù)處。原醫(yī)院實(shí)行的書寫要求如有與本方案矛盾的，按新方案實(shí)行。本方案執(zhí)行過程中如有問題，請各科室及時(shí)收集報(bào)醫(yī)務(wù)處。
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案3
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案
一、目的
通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標(biāo)：
醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重，必須納入常規(guī)管理、首要管理。要逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量盡快達(dá)到國家二級甲等醫(yī)院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。
2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。
各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的'醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、強(qiáng)調(diào)執(zhí)行以“十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查
（1）首診負(fù)責(zé)制度；⑵病歷書寫制度及規(guī)范；⑶危急重癥搶救制度；⑷三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制；⑸查房制度；⑹術(shù)前討論及手術(shù)審批制度；⑺醫(yī)囑制度；⑻會診制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑難病例及死亡病例討論制度；⑾醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度；⑿傳染病登記及報(bào)告制度；⒀業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度；⒁查對制度等醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。
�。�2）、職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。
（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜間查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
�。�5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每周對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。
�。�1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報(bào)。
（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢
查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。
�。�4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。
五、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。
制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、年度考核、勞動聘用等掛鉤，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決
醫(yī)務(wù)科
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案4
一、目的
通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標(biāo)：
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級甲等中醫(yī)院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。
2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的'各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：⑴病歷書寫制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度⑸醫(yī)囑制度⑹會診制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度⑽傳染病登記及報(bào)告制度⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度⑿查對制度等。
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。
1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
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