安全事故分析報(bào)告（精選13篇）
在當(dāng)下社會(huì)，報(bào)告有著舉足輕重的地位，我們?cè)趯?xiě)報(bào)告的時(shí)候要注意邏輯的合理性。你所見(jiàn)過(guò)的報(bào)告是什么樣的呢？以下是小編為大家收集的安全事故分析報(bào)告（精選13篇），僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
安全事故分析報(bào)告 1
一、事故概況
20xx年xx月xx日，下午13：15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風(fēng)壓機(jī)房，新建空壓機(jī)座柱子混泥土澆灌施工，振動(dòng)器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過(guò)中午飯后，準(zhǔn)備施工，當(dāng)他的手觸到振動(dòng)器聯(lián)接電纜線時(shí)，被電當(dāng)場(chǎng)擊倒，此時(shí)工地上的施工人員立即將電源開(kāi)關(guān)斷開(kāi)，龐發(fā)榮此時(shí)倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動(dòng)緩慢，立即對(duì)他進(jìn)行人工呼吸，同時(shí)又組織車(chē)輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進(jìn)行搶救治療，經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、通過(guò)6：11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對(duì)施工隊(duì)組員工進(jìn)行過(guò)進(jìn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護(hù)意識(shí)淡薄是造成本次事故的`主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒(méi)有對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)配備指定專(zhuān)人和專(zhuān)職電工技術(shù)人員加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒(méi)有派出專(zhuān)職安全員到整個(gè)施工現(xiàn)場(chǎng)檢查、）管理工作，對(duì)施工隊(duì)組人員沒(méi)有很好的進(jìn)行安全知識(shí)宣傳教育，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理，跟班作業(yè)不到，落實(shí)不到，對(duì)安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位；沒(méi)有理解和傳達(dá)公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念，作為質(zhì)檢部門(mén)沒(méi)有認(rèn)真把“安全發(fā)展，預(yù)防第一”當(dāng)首要任何來(lái)抓，沒(méi)有履行好作為一個(gè)質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及責(zé)任才導(dǎo)致事故的發(fā)生。
3、項(xiàng)目部：在現(xiàn)場(chǎng)管理技術(shù)人員對(duì)平時(shí)工作細(xì)節(jié)疏忽大意，對(duì)隊(duì)組員工安全教育不到位，平時(shí)跟蹤落實(shí)工作力度不夠，沒(méi)有認(rèn)真把平時(shí)預(yù)見(jiàn)發(fā)生的事情，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據(jù)施工現(xiàn)場(chǎng)的環(huán)境特點(diǎn)，在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。
4、隊(duì)組長(zhǎng)：作為施工隊(duì)組長(zhǎng)，缺乏安全生產(chǎn)教育，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，監(jiān)督隊(duì)組施工人員安全生產(chǎn)意識(shí)力度不夠，安全意識(shí)淡薄，對(duì)一線員工安全管理教育落實(shí)不到位，聯(lián)�；ケ�、三不傷害不到位。
三、總結(jié)及要求
1、通過(guò)此次事故的發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹，安全意識(shí)差，要求今后工作中，杜絕此類(lèi)事件發(fā)生。
2、加強(qiáng)各職能部門(mén)的安全知識(shí)意識(shí)，必須加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的巡查力度，同時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。
3、質(zhì)檢部門(mén)必須經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習(xí)，對(duì)施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對(duì)聯(lián)�；ケＷ晕曳婪兑庾R(shí)要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個(gè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須始終在工作現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，當(dāng)工作點(diǎn)分散，監(jiān)護(hù)有困難時(shí)，每個(gè)工作點(diǎn)要增設(shè)專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人。
5、堅(jiān)持以人為本，開(kāi)展安全知識(shí)教育，尤其是加強(qiáng)工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)教育，提高員工的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。
四、事故處理建議：
第一責(zé)任，安全質(zhì)檢部門(mén)對(duì)安全工作監(jiān)促，落實(shí)履行職責(zé)不到位，罰楊富600元，劉發(fā)揚(yáng)200元，李興民200元，周興紅200元。
第二責(zé)任：項(xiàng)目部，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位罰300元。
安全事故分析報(bào)告 2
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細(xì)名稱(chēng)：xx單位地址：xx市xx區(qū)。
2、經(jīng)濟(jì)類(lèi)型：股份有限公司國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：機(jī)械制造。
3、隸屬關(guān)系：xx事故發(fā)生時(shí)間：20xx年xx月xx日x時(shí)x分
4、事故地點(diǎn)：xx廠房?jī)?nèi)
5、事故類(lèi)別：
6、事故原因：20xx年xx月xx日x時(shí)x分xx單位維修xxx在廠房?jī)?nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級(jí)別：
8、本次事故損失工作日總數(shù)：2500。
9、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：5萬(wàn)元其中：直接經(jīng)濟(jì)損失：3萬(wàn)元。
二、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)
x月x日8時(shí)30分，xx機(jī)械有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)維修班維修鉗工崔xx、王xx，按工場(chǎng)下達(dá)的工作票要求，來(lái)到工場(chǎng)結(jié)構(gòu)廠房東門(mén)，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門(mén)。2人先搭起一個(gè)長(zhǎng)2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架，在其上部固定三塊金屬跳板，并將一長(zhǎng)約5米的竹梯子搭在東門(mén)北側(cè)加上，竹梯子的最下面的`“橫稱(chēng)”與跳板固定，竹梯搭在東門(mén)北側(cè)加固墻上。9時(shí)許，王xx未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門(mén)滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護(hù)。
大約10時(shí)30分，王xx從上往下維修到5.5米高度時(shí)，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王xx隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時(shí)死亡；崔xx被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒(méi)有受傷。
三、事故原因分析
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崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王xx登高作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)，對(duì)這類(lèi)危險(xiǎn)性較大的沒(méi)有制定切實(shí)可行的，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車(chē)或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車(chē)或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒(méi)有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實(shí)施，沒(méi)有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長(zhǎng)，沒(méi)有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)
1、xxx，xx有限公司、董事長(zhǎng)，未切實(shí)履行監(jiān)督，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
2、xxx，xx有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
3、xxx，xx有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對(duì)其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對(duì)xx有限公司給予x萬(wàn)元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、xx有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿(mǎn)足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。
3、xx有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開(kāi)展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng)，防止種類(lèi)事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類(lèi)事故發(fā)生。
安全事故分析報(bào)告 3
20xx年5月4日中午12點(diǎn)左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(chē)（云P：13531）運(yùn)送紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū)，在新區(qū)建設(shè)住宅二期工程30棟旁卸紅磚時(shí)，由于車(chē)輛后輪負(fù)荷太重，引起車(chē)輛后輪下陷，自卸車(chē)不能順利卸出車(chē)內(nèi)的磚塊，司機(jī)就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車(chē)，在工人卸車(chē)時(shí)，由于后車(chē)門(mén)未處置穩(wěn)當(dāng)，造成后車(chē)門(mén)下落，擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項(xiàng)目部接到電話(huà)后，立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急救援方案及時(shí)組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院，由于傷勢(shì)較重，醫(yī)院全力搶救無(wú)效死亡。
12點(diǎn)37分，劉立國(guó)打電話(huà)到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報(bào)案，稱(chēng)工地上一人被下磚的車(chē)門(mén)打著了，在送往醫(yī)院搶救，不知道是否死亡。接到報(bào)案后，縣建設(shè)局分管安全的領(lǐng)導(dǎo)徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查；同時(shí)安監(jiān)局的楊新紅副局長(zhǎng)、毛應(yīng)國(guó)、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長(zhǎng)等單位同志到了現(xiàn)場(chǎng)，全面展開(kāi)了“5？4”安全事故的調(diào)查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強(qiáng)副縣長(zhǎng)進(jìn)一步做了批示。
5月5日上午9：00時(shí)左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設(shè)局、大興派出所、工會(huì)等有關(guān)部門(mén)，成立了事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查，證人詢(xún)問(wèn)、查看四川省瀘州市建設(shè)工程公司各種資質(zhì)證書(shū)和安全管理機(jī)構(gòu)、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調(diào)查清楚，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生的背景情況
四川省瀘州市建設(shè)工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開(kāi)發(fā)寧蒗新區(qū)建設(shè)的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質(zhì)證書(shū)》、《安全生產(chǎn)許可證書(shū)》等，安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車(chē)輛云P：13531是磚廠自派的，運(yùn)紅磚到工地上賣(mài)磚給四川省瀘州市建設(shè)工程公司，與四川省瀘州市建設(shè)工程公司沒(méi)有簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀。該車(chē)車(chē)主是楊文華，與司機(jī)李勇（身份證：533224198602162117）是屬舅侄關(guān)系。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)
20xx年5月4日中午12點(diǎn)左右，云P：13531自卸翻斗車(chē)運(yùn)紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)住宅二期30棟旁，在自卸車(chē)翻斗車(chē)卸紅磚時(shí)，由于車(chē)輛后輪負(fù)荷太重，引起車(chē)輛云P13531后輪下陷，自卸車(chē)不能順利自卸出車(chē)內(nèi)的磚塊。
就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車(chē)，在工人卸車(chē)時(shí)，由于上翻的后車(chē)門(mén)未處理穩(wěn)當(dāng)，造成后車(chē)門(mén)下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項(xiàng)目部接到電話(huà)后，立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案及時(shí)組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，由于傷勢(shì)較重，搶救無(wú)效死亡。同時(shí)報(bào)告給安監(jiān)局、建設(shè)局、大興派出所等有關(guān)部門(mén)。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失
“5.4”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號(hào)：53322419671020x56屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工；李學(xué)華，彝族，輕傷，現(xiàn)已經(jīng)出院，屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工。事故造成的經(jīng)濟(jì)損失約30萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“5.4”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下：
一、直接原因
1、運(yùn)磚車(chē)輛云P：13531的駕駛員李勇違章指揮，違章作業(yè)；
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動(dòng)紀(jì)律，在自卸翻斗車(chē)不能順利自卸出車(chē)內(nèi)的磚塊時(shí)，沒(méi)有固定好后車(chē)門(mén)，就在后車(chē)門(mén)下作業(yè)，造成后車(chē)門(mén)下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、寧蒗縣建設(shè)局對(duì)該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū)；
2、四川省瀘州市建設(shè)工程公司對(duì)該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位，該公司農(nóng)民工缺乏必要的安全知識(shí)，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，這是造成事故的根源所在。
三、事故性質(zhì)
通過(guò)調(diào)查、取證后認(rèn)定：20xx年5月4日上午12：00時(shí)左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人的處罰
四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度，但沒(méi)有按制度對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的施工作業(yè)進(jìn)行認(rèn)真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負(fù)次要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十六條之規(guī)定，對(duì)四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部處以罰款壹萬(wàn)元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動(dòng)紀(jì)律，在沒(méi)有支撐穩(wěn)定好后車(chē)門(mén)的'前提下進(jìn)行作業(yè)，造成生產(chǎn)安全事故，負(fù)事故的主要責(zé)任，但因沙爾哈已經(jīng)死亡，同伙屬于弱勢(shì)群體，其處罰由四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部承擔(dān)，不再對(duì)其進(jìn)行處罰。李學(xué)華等人重返生產(chǎn)一線前需要接受縣建設(shè)局安全生產(chǎn)知識(shí)教育和培訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)意識(shí)。
五、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設(shè)局加大對(duì)建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)”對(duì)建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重等現(xiàn)狀，進(jìn)行一次清理和整頓，嚴(yán)厲打擊現(xiàn)場(chǎng)管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“5.4”事故相類(lèi)似的事故再次發(fā)生。
2、“5.4”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對(duì)作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設(shè)備和人員監(jiān)管不力，通過(guò)對(duì)“5？4”事故的認(rèn)真分析，特提出以下整改建議：
�。�1）明確內(nèi)部安全管理分工和職責(zé)；
�。�2）健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度；
�。�3）把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到人；
�。�4）加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和設(shè)備檢修；
�。�5）加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)的教育和培訓(xùn)。
�。�6）加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的封閉管理和人員來(lái)往登記制度。
�。�7）對(duì)原材料的往來(lái)管理進(jìn)行專(zhuān)人指揮，并跟蹤督促落實(shí)。
�。�8）對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的臨時(shí)用電、腳手架、施工機(jī)具、四口五臨邊的防護(hù)、施工現(xiàn)場(chǎng)等部位加強(qiáng)管理。
調(diào)查組成員簽字：
安全事故分析報(bào)告 4
一、事故經(jīng)過(guò)
20xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工王xx左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過(guò)如下：13：30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過(guò)水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。
鋼絲繩無(wú)法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場(chǎng)工作人員有：王xx（現(xiàn)場(chǎng)指揮）、馬xx、王xx（現(xiàn)場(chǎng)具體操作維修工），袁xx、孟x(chóng)x（現(xiàn)場(chǎng)檢修輔助人員）。下午14：15，王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開(kāi)始起吊。王xx拉手拉葫蘆，馬振海、王xx穩(wěn)著物件。
隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過(guò)程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過(guò)了短頭上端約150mm，然后，王xx（站在王xx的右手邊）在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的`木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。
王xx將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過(guò)大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王xx立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話(huà)匯報(bào)情況，公司立即派車(chē)送王xx去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢(shì)過(guò)重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長(zhǎng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王xx趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8：00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
20xx年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車(chē)間主任王xx所寫(xiě)事故經(jīng)過(guò)，事故受傷者王xx同馬振海協(xié)助王xx在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王xx四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王xx立即上報(bào)叫車(chē)，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現(xiàn)場(chǎng)了解情況。還原現(xiàn)場(chǎng)情況同王xx所寫(xiě)經(jīng)過(guò)一樣，王xx站在靠近門(mén)口位置，馬振海在其左手邊，王xx在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬xx這端低，王xx這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米，王xx拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒(méi)有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對(duì)擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒(méi)有充分考慮到起重過(guò)程的偏重問(wèn)題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。
3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王xx為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。
6、安全部門(mén)沒(méi)有全程對(duì)檢修過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙xx、生產(chǎn)部經(jīng)理尚xx、技術(shù)部經(jīng)理于xxx、機(jī)電維修車(chē)間主任王xx負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過(guò)對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級(jí)教育過(guò)程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過(guò)程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過(guò)程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門(mén)頒發(fā)的有效上崗資格證，無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)三級(jí)安全教育培訓(xùn)（廠礦、車(chē)間、班組）滿(mǎn)48課時(shí)。培訓(xùn)后通過(guò)考試和技能測(cè)試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購(gòu)必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過(guò)程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過(guò)程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車(chē)況完好的值班車(chē)輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
安全事故分析報(bào)告 5
一、事故概況
20xx年xx月xx日，下午13：15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風(fēng)壓機(jī)房，新建空壓機(jī)座柱子混泥土澆灌施工，振動(dòng)器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過(guò)中午飯后，準(zhǔn)備施工，當(dāng)他的手觸到振動(dòng)器聯(lián)接電纜線時(shí)，被電當(dāng)場(chǎng)擊倒，此時(shí)工地上的施工人員立即將電源開(kāi)關(guān)斷開(kāi)，龐發(fā)榮此時(shí)倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動(dòng)緩慢，立即對(duì)他進(jìn)行人工呼吸，同時(shí)又組織車(chē)輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進(jìn)行搶救治療，經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、通過(guò)6：11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對(duì)施工隊(duì)組員工進(jìn)行過(guò)進(jìn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護(hù)意識(shí)淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒(méi)有對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)配備指定專(zhuān)人和專(zhuān)職電工技術(shù)人員加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒(méi)有派出專(zhuān)職安全員到整個(gè)施工現(xiàn)場(chǎng)檢查、（工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的.全體人員參加。
3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購(gòu)必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過(guò)程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過(guò)程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車(chē)況完好的值班車(chē)輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
安全事故分析報(bào)告 6
20xx年3月1日15時(shí)50分左右，位于攀枝花釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)內(nèi)的攀枝花市天億化工有限公司（以下稱(chēng)天億公司）發(fā)生2號(hào)黃磷電爐爐料外泄燃爆事故，死亡3人，直接經(jīng)濟(jì)損失約600萬(wàn)元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，市政府成立了天億公司“3.1”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)調(diào)查組），由市安監(jiān)局牽頭，監(jiān)察局、公安局、消防支隊(duì)、經(jīng)信委、環(huán)保局、市總工會(huì)和釩鈦園區(qū)管委會(huì)組成，并邀請(qǐng)市檢察院參加事故調(diào)查。調(diào)查組由市安監(jiān)局局長(zhǎng)譚興忠任組長(zhǎng)。
調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、事故直接原因和間接原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)及責(zé)任，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議意見(jiàn)和整改防范措施�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故單位基本情況及其黃磷冶煉爐概況
天億公司成立于20xx年1月，主要從事黃磷生產(chǎn)和銷(xiāo)售。該公司現(xiàn)有股東二人：總經(jīng)理、法人代表汪明華和董事長(zhǎng)張捷，二人系夫妻。天億公司持有《安全生產(chǎn)許可證》（編號(hào)：川WH安許證字[20x]0195，有效期20xx年4月17日至20xx年4月16日），取得危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)企業(yè)《證書(shū)》（編號(hào)：AQBWⅡ川危化[20x]023，有效期20xx年5月5日至20xx年5月4日），主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員持有《安全資格證書(shū)》（均在有效期內(nèi)）。
該公司有兩臺(tái)黃磷電冶煉爐（1號(hào)爐和2號(hào)爐），設(shè)計(jì)年產(chǎn)15000噸食品級(jí)特種黃磷。該項(xiàng)目20xx年12月立項(xiàng)，四川省化工設(shè)計(jì)院進(jìn)行設(shè)計(jì)，十四冶負(fù)責(zé)筑爐施工，20xx年6月初步建成并陸續(xù)投入生產(chǎn)。
該公司2號(hào)爐建成投入生產(chǎn)后，于20xx年進(jìn)行過(guò)一次停爐清理爐料作業(yè)，但未對(duì)爐底碳磚進(jìn)行檢查維護(hù)。20xx年11月1日因其變壓器燒毀而停產(chǎn)至20xx年10月17日，20xx年1月29日至2月14日春節(jié)放假停產(chǎn)，2月15日恢復(fù)生產(chǎn)。
二、事故發(fā)生、報(bào)告和救援處置經(jīng)過(guò)
20xx年3月1日7時(shí)白班上班后，因1號(hào)爐電極折斷停爐，磷爐車(chē)間副主任陳洪帶領(lǐng)磷爐乙班楊貴富（班長(zhǎng)）等5人和鉗焊班5人、電工班5人對(duì)1號(hào)爐進(jìn)行檢修，同時(shí)，楊貴富安排3名電爐操作工（張雪梅、周軍、郝建英）、1名巡視工（郝興華）負(fù)責(zé)2號(hào)爐操作和巡視。其間，2號(hào)爐8時(shí)打開(kāi)出鐵口無(wú)磷鐵流出；10時(shí)出第一次渣時(shí)少量磷鐵從渣口流出；13時(shí)出第二次渣，預(yù)計(jì)16時(shí)出第三次渣。出鐵、出渣時(shí)楊貴富帶領(lǐng)本班人員從1號(hào)爐返回2號(hào)爐（1、2號(hào)爐相距約20米）作業(yè)。15時(shí)左右，鉗焊班的田占芳（副班長(zhǎng)）、徐祥和電工班的周代旭、文翠明、邵芝連等人從1號(hào)爐檢修現(xiàn)場(chǎng)回到與2號(hào)爐相鄰的“精制工段工具間”準(zhǔn)備工具和待命。約15時(shí)50分，大家聽(tīng)到一聲悶響，未在意；數(shù)秒鐘后聽(tīng)到第二聲悶響，并發(fā)現(xiàn)門(mén)外有渣、塵落下，周代旭、文翠明先后往門(mén)外跑，緊接著聽(tīng)到第三聲、第四聲巨響，伴有大量渣塵和玻璃碎片落下，并有熱浪和煙霧從后面襲來(lái)。文翠明、周代旭往辦公樓方向跑，邊跑邊往后看，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)田占芳、徐祥、邵芝連跑出來(lái)。隨后文翠明、周代旭將此情況告訴班組其他人員，大家分別撥打三人手機(jī)，均未聯(lián)系上。當(dāng)時(shí)，陳洪、楊貴富正站在9.5米平臺(tái)1、2號(hào)爐之間，聽(tīng)到第一聲響楊貴富往2號(hào)爐方向跑了幾步并往下看，看到有火光和濃煙從2號(hào)爐底冒出，認(rèn)為是爐底爆炸，馬上叫操作工張雪梅停電并往外跑。陳洪在通過(guò)手機(jī)向公司副總經(jīng)理李子海報(bào)告的同時(shí)迅速組織9.5米平臺(tái)上的人員分別向后面的石灰車(chē)間和旁邊的1號(hào)爐方向撤離，撤離過(guò)程中陸續(xù)聽(tīng)到數(shù)次爆響并伴有腳下微振。撤到0平臺(tái)1號(hào)爐旁空曠平地后陳洪立即清點(diǎn)人數(shù)，發(fā)現(xiàn)1號(hào)爐檢修現(xiàn)場(chǎng)和2號(hào)爐當(dāng)班人員一個(gè)不少，這時(shí)看到電工文翠明跑來(lái)，大家詢(xún)問(wèn)電工班、鉗焊班人員情況，得知田占芳、徐祥、邵芝連未能聯(lián)系上，并看到“精制工段工具間”和2號(hào)爐變壓器燃起大火，遂立即投入滅火。李子海獲悉事故情況后迅速報(bào)告總經(jīng)理汪明華，李、汪二人先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)參與滅火救援并安排相關(guān)工作。
15時(shí)51分，110指揮中心、119指揮平臺(tái)先后接到社會(huì)人員和天億公司員工報(bào)警，16時(shí)01分、16時(shí)07分園區(qū)公安分局、園區(qū)消防特勤中隊(duì)先后趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒和滅火。
接到事故報(bào)告后，市政府副市長(zhǎng)、市公安局局長(zhǎng)殷旭東迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮協(xié)調(diào)滅火搶險(xiǎn)、人員搜救、環(huán)境監(jiān)測(cè)等工作。公安、消防、安監(jiān)、環(huán)保、園區(qū)管委會(huì)等單位主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)負(fù)責(zé)人、川投化工公司部分員工趕到現(xiàn)場(chǎng)參與應(yīng)急救援。至19時(shí)50分，大火撲滅；22時(shí)，在“精制工段工具間”發(fā)現(xiàn)田占芳、徐祥、邵芝連3人遺體，現(xiàn)場(chǎng)搜救結(jié)束。經(jīng)法醫(yī)鑒定，3人均系“燒傷導(dǎo)致原發(fā)性休克死亡”。
事故發(fā)生后，省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，先后指示：全力搜救失蹤人員，嚴(yán)防次生災(zāi)害發(fā)生，做好善后處理工作，盡快查明事故原因，深刻吸取事故教訓(xùn)。省安監(jiān)局孫建軍局長(zhǎng)、劉健副局長(zhǎng)、吳金爐副局長(zhǎng)及時(shí)過(guò)問(wèn)，并指派專(zhuān)員連夜趕赴我市指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)處置和事故調(diào)查工作。3月2日10時(shí)，市委書(shū)記劉成鳴察看事故現(xiàn)場(chǎng)，強(qiáng)調(diào)要舉一反三，深入開(kāi)展隱患排查治理工作，堅(jiān)決守住安全生產(chǎn)這條底線。市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)楊自力，市委常委、園區(qū)黨工委書(shū)記許健民先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)相關(guān)工作。
為了防止次生災(zāi)害，3月2日，市安監(jiān)局釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)分局發(fā)出《關(guān)于保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、緊急處置隱患、配合事故調(diào)查相關(guān)事項(xiàng)的指令》，督促天億公司對(duì)2號(hào)爐受磷槽、精制槽中遺留的黃磷進(jìn)行安善處置；3月2日10時(shí)30分，市安監(jiān)局、園區(qū)管委會(huì)召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，讓相關(guān)企業(yè)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)接受教育；3月2日下午，以爐況控制、爐周水患和輔助用房為重點(diǎn)的安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)檢查在全市展開(kāi)。3月3日，受省安監(jiān)局委托，市安監(jiān)局對(duì)天億公司危險(xiǎn)化學(xué)品《安全生產(chǎn)許可證》實(shí)施暫扣。3月19日，省安監(jiān)局組織召開(kāi)天億化工“3.1”事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)。
3月2日12時(shí)，環(huán)保部門(mén)監(jiān)測(cè)到的園區(qū)內(nèi)和園區(qū)周邊空氣質(zhì)量無(wú)異常。
三、事故原因和性質(zhì)
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定和調(diào)查取證，本次事故的直接原因是：
天億公司2號(hào)爐爐底碳磚失效，熔池下沉，爐底燒穿，熔融磷鐵磷渣泄漏遇濕爆炸，部分檢修人員避險(xiǎn)不及，造成本次事故發(fā)生。經(jīng)過(guò)對(duì)爐底碳磚襯里的清理，發(fā)現(xiàn)2號(hào)爐兩層爐底碳磚腐蝕殆盡，熔池下沉到碳磚以下，部分碳磚漂��；爐底接近中心部位有直徑約40厘米的燒穿孔，近百?lài)嵢廴诹阻F磷渣從此泄出并遇濕爆炸。爆炸沖擊波沖垮爐周?chē)吆拖噜徦�，池中水流外泄并被熔融磷鐵磷渣覆蓋引發(fā)劇烈爆炸，導(dǎo)致預(yù)沉槽鋼梁支架垮塌、預(yù)沉槽墜落受損、槽中泥磷泄漏燃燒和“精制工段工具間”墻體崩塌，在此間準(zhǔn)備工具和待命的5人中有3人未能逃離并遇難。同時(shí)，熔融爐料和熱輻射引燃該“工具間”右側(cè)隔壁上方的2號(hào)爐變壓器，加重了現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)和濃煙。
本次事故的間接原因是：
�。ㄒ唬t底燒穿前磷爐的異常情況未被發(fā)現(xiàn)和重視。依照常識(shí)，爐底燒穿前會(huì)出現(xiàn)爐底溫度升高、爐底鋼板發(fā)紅現(xiàn)象，但當(dāng)班負(fù)責(zé)2號(hào)爐巡視和爐溫監(jiān)測(cè)的郝興華卻稱(chēng)未發(fā)現(xiàn)異常。根據(jù)班組《工作日志》記載，20xx年2月下旬以來(lái)，2號(hào)爐電極消耗過(guò)大，磷鐵出得極少，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)管理和磷爐配料工作的車(chē)間主任林紅兵對(duì)此異常情況沒(méi)有認(rèn)真分析原因，未采取預(yù)防、控制事故的有效措施。
�。ǘ┝谞t管理混亂
1、無(wú)磷爐檢維修制度。2號(hào)爐自20xx年建成投產(chǎn)以來(lái)未進(jìn)行過(guò)爐襯檢維修工作，爐底碳磚腐蝕、漂浮不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修復(fù)，磷爐長(zhǎng)時(shí)間帶病運(yùn)行。
2、不按規(guī)定提取安全生產(chǎn)費(fèi)用，磷爐安全隱患不能及時(shí)消除。天億公司不按財(cái)政部、國(guó)家安全監(jiān)管總局《企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用提取和使用管理辦法》（財(cái)企[20x]16號(hào)）提取和使用安全生產(chǎn)費(fèi)用，磷爐爐底測(cè)溫?zé)犭娕�、預(yù)沉槽水箱等裝置、設(shè)施壞了也不能及時(shí)修復(fù)。
3、噸磷工資計(jì)提辦法的實(shí)施缺少安全約束。天億公司對(duì)磷爐車(chē)間實(shí)行噸磷工資計(jì)提辦法的同時(shí)安全考核未跟上，客觀上助長(zhǎng)了班組、車(chē)間關(guān)注黃磷產(chǎn)量而無(wú)暇顧及安全現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)構(gòu)成威脅。
4、企業(yè)安全管理體制不順，安全管理效力、權(quán)威不足。天億公司的安全管理工作由行政副總經(jīng)理分管，生產(chǎn)管理、技術(shù)管理、設(shè)備管理工作由車(chē)間主任直接向總經(jīng)理報(bào)告和負(fù)責(zé)，安全與生產(chǎn)、安全與技術(shù)、安全與設(shè)備脫節(jié)，當(dāng)安全與其他工作發(fā)生矛盾和沖突時(shí)，安全往往讓位于其他，導(dǎo)致該公司規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格、職工培訓(xùn)不到位、隱患排查治理不徹底等問(wèn)題不能有效解決。
�。ㄈ┌踩胧┣啡�，安全生產(chǎn)執(zhí)行力不強(qiáng)。在由副總經(jīng)理李子海主持，當(dāng)時(shí)的車(chē)間主任成秋池、精制包裝班班長(zhǎng)肖元兵等參加的20xx年11月11日公司生產(chǎn)例會(huì)上，磷爐車(chē)間副主任陳洪提出2號(hào)爐爐底溫度過(guò)高、預(yù)沉槽下面有大量積水等問(wèn)題，會(huì)議僅要求增加紅外電子測(cè)溫儀加強(qiáng)爐溫監(jiān)測(cè)，未提出盡快修復(fù)熱電偶、制定監(jiān)測(cè)操作規(guī)程、強(qiáng)化測(cè)溫過(guò)程管理等措施，導(dǎo)致?tīng)t溫監(jiān)測(cè)方式不可靠、測(cè)溫過(guò)程和記錄存在一定隨意性等缺陷。對(duì)“2號(hào)爐預(yù)沉槽下有大量積水”的'問(wèn)題，會(huì)議提出“請(qǐng)相關(guān)管理人員引起重視，盡快解決此問(wèn)題”，但時(shí)至本次爐底燒穿，2號(hào)爐預(yù)沉槽下仍有大量積水并導(dǎo)致?tīng)t底泄漏出的熔融磷鐵磷渣的劇烈爆炸。
�。ㄋ模﹩T工安全意識(shí)淡薄。本次事故中發(fā)生人員死亡的場(chǎng)所為“精制工段工具間”，其設(shè)計(jì)功能為：車(chē)間維修用備品、備件和工具堆放處，但部分檢維修人員仍然較長(zhǎng)時(shí)間滯留其中；市安監(jiān)局“12350”24小時(shí)人工值班電話(huà)、園區(qū)管委會(huì)和安監(jiān)園區(qū)分局在天億公司大門(mén)口分別設(shè)置有《安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系牌》及《安全生產(chǎn)舉報(bào)牌》，安監(jiān)園區(qū)分局專(zhuān)門(mén)發(fā)布關(guān)于報(bào)告安全生產(chǎn)重要事項(xiàng)的《通知》，并通過(guò)每月安全生產(chǎn)例會(huì)、檢查、培訓(xùn)及“安全月”活動(dòng)等形式反復(fù)宣傳，相關(guān)單位和部門(mén)均未接到有關(guān)天億公司磷爐或其周邊隱患的報(bào)告、舉報(bào)或反映。
事故性質(zhì)：本次事故是一起企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任分析和處理意見(jiàn)
�。ㄒ唬┖屡d華，天億公司磷爐乙班巡視工，負(fù)責(zé)20xx年3月1日白班2號(hào)爐巡視和爐溫監(jiān)測(cè)、記錄工作，本應(yīng)發(fā)現(xiàn)而未發(fā)現(xiàn)2號(hào)爐爐底燒穿前爐底鋼板和爐溫異常情況，未保管好測(cè)溫記錄，違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究，同時(shí)建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項(xiàng)對(duì)其處以罰款20000元。
�。ǘ┝旨t兵，天億公司黃磷生產(chǎn)車(chē)間主任，全面負(fù)責(zé)該公司生產(chǎn)管理和磷爐配料工作，對(duì)2號(hào)爐存在的爐底溫度過(guò)高、電極消耗過(guò)大、磷鐵出得極少等問(wèn)題沒(méi)有認(rèn)真分析原因，未能采取切實(shí)有效措施加以預(yù)防和控制，最終導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故主要管理責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究，同時(shí)建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項(xiàng)對(duì)其處以罰款30000元。
�。ㄈ┩裘魅A，天億公司總經(jīng)理、法人代表，全面負(fù)責(zé)本單位安全生產(chǎn)，直接領(lǐng)導(dǎo)磷爐生產(chǎn)管理、技術(shù)管理和設(shè)備管理工作，未有效履行《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條第（二）項(xiàng)“建立健全和落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程”、第（三）項(xiàng)“依法建立適應(yīng)安全生產(chǎn)工作需要的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)”、第（四）項(xiàng)“按規(guī)定足額提取和使用安全生產(chǎn)費(fèi)用”、第（五）項(xiàng)“及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故重要管理責(zé)任和主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究，同時(shí)建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十七條第（二）項(xiàng)對(duì)其處以上一年年收入40%的罰款。
（四）楊貴富，天億公司磷爐乙班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)20xx年3月1日白班2號(hào)爐生產(chǎn)組織管理，對(duì)當(dāng)班爐溫監(jiān)測(cè)工作缺乏監(jiān)督，沒(méi)有及時(shí)查看測(cè)溫記錄，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故重要管理責(zé)任，本應(yīng)對(duì)其涉嫌重大責(zé)任事故罪的行為予以追究，鑒于事故當(dāng)天其受命參與1號(hào)爐檢修，一定程度上影響了其對(duì)2號(hào)爐的安全管理，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項(xiàng)對(duì)其處以罰款30000元。
�。ㄎ澹┬ぴ�，天億公司黃磷生產(chǎn)車(chē)間精制包裝班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)黃磷包裝和受磷槽、精制槽、預(yù)沉槽及其下方水池管理工作，對(duì)20xx年11月11日公司生產(chǎn)例會(huì)提出的“2號(hào)爐預(yù)沉槽下有大量積水，請(qǐng)相關(guān)管理人員引起重視，盡快解決此問(wèn)題”的要求未予落實(shí)，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故重要管理責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項(xiàng)對(duì)其處以罰款30000元。
�。├钭雍�，天億公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)、行政后勤等項(xiàng)工作，總經(jīng)理汪明華不在公司時(shí)受其委托召集公司生產(chǎn)例會(huì)，對(duì)該公司安全管理存在的問(wèn)題未盡自己所能提出解決辦法，對(duì)20xx年11月11日生產(chǎn)例會(huì)反映的“2號(hào)爐爐底溫度過(guò)高”、“2號(hào)爐預(yù)沉槽下有大量積水”的問(wèn)題解決措施不力，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項(xiàng)對(duì)其處以罰款30000元。
�。ㄆ撸┏汕锍�，20xx年9月至20xx年1月2日任天億公司黃磷生產(chǎn)車(chē)間主任，20xx年1月3日起調(diào)到天億公司總經(jīng)理、法人代表汪明華控股的會(huì)東金川公司工作。作為當(dāng)時(shí)天億公司的生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，對(duì)2號(hào)爐存在的問(wèn)題沒(méi)有采取切實(shí)有效措施加以解決，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故一般管理責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項(xiàng)對(duì)其處以罰款25000元。
�。ò耍╆惡�，天億公司黃磷生產(chǎn)車(chē)間副主任，直接負(fù)責(zé)磷爐生產(chǎn)管理，雖然明確提出2號(hào)爐存在爐底溫度過(guò)高、預(yù)沉槽下有大量積水等突出問(wèn)題，但沒(méi)有盡自己所能采取必要措施加以預(yù)防和控制，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故一般管理責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項(xiàng)對(duì)其處以罰款25000元。
�。ň牛├盍志�，天億公司專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，負(fù)責(zé)該公司日常安全生產(chǎn)管理工作，對(duì)該公司安全管理存在的問(wèn)題未竭盡所能提出解決辦法，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故一般管理責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項(xiàng)對(duì)其處以罰款20000元。
�。ㄊ┨靸|公司安全生產(chǎn)隱患排查不全面、治理不徹底，培訓(xùn)教育不到位，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)積極采用先進(jìn)的工藝裝備，利用有效的管理技術(shù)和手段，加強(qiáng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過(guò)程中的監(jiān)測(cè)監(jiān)控，及時(shí)制止不安全行為和消除安全隱患，確保生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)安全”的規(guī)定，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十五條第（二）項(xiàng)對(duì)天億公司處以罰款50萬(wàn)元。
�。ㄊ唬┍敬问鹿史从吵瞿壳皥@區(qū)安全監(jiān)管未能深入到企業(yè)技術(shù)管理、設(shè)備管理層面的問(wèn)題，建議對(duì)安監(jiān)園區(qū)分局具體從事危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管的同志進(jìn)行嚴(yán)肅批評(píng)教育，對(duì)市安監(jiān)局園區(qū)分局負(fù)責(zé)人和釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)人進(jìn)行提醒談話(huà)；建議責(zé)成釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會(huì)、市安監(jiān)局向市人民政府作出書(shū)面檢查。
五、防范措施建議
�。ㄒ唬┽槍�(duì)本次事故反映出的問(wèn)題，各化工企業(yè)要認(rèn)真做好以下整改工作：
第一，立即開(kāi)展化工爐窯專(zhuān)項(xiàng)整治，重點(diǎn)排查治理化工爐窯爐況監(jiān)控、爐周水患和輔助用房使用管理方面存在的缺陷與不足。
第二，開(kāi)展在役化工裝置安全診斷，查找設(shè)計(jì)缺陷，實(shí)施安全聯(lián)鎖裝置和自動(dòng)化控制系統(tǒng)升級(jí)改造，提高設(shè)備運(yùn)行可靠性。
第三，加快企業(yè)安全信息化平臺(tái)建設(shè)，提高安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控水平。釩鈦園區(qū)已經(jīng)建成投產(chǎn)的化工企業(yè)要在20xx年底前建成企業(yè)安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控平臺(tái)，正在建設(shè)和即將建設(shè)的企業(yè)要將安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控平臺(tái)納入安全設(shè)施“三同時(shí)”管理，進(jìn)行同步規(guī)劃、設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收并投入運(yùn)行。企業(yè)平臺(tái)要與園區(qū)綜合平臺(tái)對(duì)接，確保企業(yè)平臺(tái)與園區(qū)平臺(tái)之間的信息能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、可靠傳輸。
第四，全面推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作，提升安全標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)效。化工企業(yè)要對(duì)照相關(guān)專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，按照持續(xù)改進(jìn)的要求，強(qiáng)化班組建設(shè)和現(xiàn)場(chǎng)管理，加強(qiáng)作業(yè)過(guò)程監(jiān)督，完善自保、互保、聯(lián)保機(jī)制，增強(qiáng)識(shí)險(xiǎn)避險(xiǎn)和自救互救能力，夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。
第五，切實(shí)抓好危險(xiǎn)化學(xué)品“兩重一大”安全監(jiān)管工作。規(guī)范“兩重一大”檔案建設(shè)，強(qiáng)化“兩重一大”動(dòng)態(tài)監(jiān)管，開(kāi)展“兩重一大”預(yù)案演練，提升“兩重一大”監(jiān)管實(shí)效，防患于未然，控災(zāi)于初始，最大限度地避免危險(xiǎn)化學(xué)品較大以上生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
�。ǘ┽槍�(duì)釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)實(shí)際，結(jié)合上級(jí)要求，有關(guān)部門(mén)、園區(qū)管委會(huì)要認(rèn)真抓好以下工作：
第一，制定和落實(shí)安全生產(chǎn)攻堅(jiān)計(jì)劃，危險(xiǎn)化學(xué)品事故起數(shù)和死亡人數(shù)下降50%以上，有效遏制較大以上事故，切實(shí)扭轉(zhuǎn)園區(qū)安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。
第二，開(kāi)展園區(qū)總體安全評(píng)價(jià)，制定園區(qū)《化工安全發(fā)展規(guī)劃》和《安全生產(chǎn)總體應(yīng)急預(yù)案》，調(diào)整園區(qū)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，合理規(guī)劃企業(yè)布局，加強(qiáng)應(yīng)急設(shè)施建設(shè)，開(kāi)展應(yīng)急預(yù)案演練，控制園區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)。
第三，開(kāi)展園區(qū)企業(yè)安全診斷。組織安全生產(chǎn)專(zhuān)家組，對(duì)園區(qū)涉氯、涉磷、涉酸企業(yè)和冶金企業(yè)、液氨企業(yè)進(jìn)行專(zhuān)家診斷，從設(shè)計(jì)、工藝、裝置、現(xiàn)場(chǎng)、人員、防護(hù)、操作、應(yīng)急、管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)排查，列出隱患清單，逐一督促整改。
第四，大力開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓(xùn)。園區(qū)要分期分批對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)人、車(chē)間主任、班組長(zhǎng)和生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備管理人員進(jìn)行安全生產(chǎn)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，提升安全生產(chǎn)履責(zé)能力。要督促企業(yè)扎實(shí)有效開(kāi)展新員工三級(jí)安全教育、老員工年度安全教育和外來(lái)人員、危險(xiǎn)崗位人員經(jīng)常性安全教育，普及安全生產(chǎn)知識(shí)，提高安全操作技能，養(yǎng)成安全行為習(xí)慣。
第五，研究解決園區(qū)安全監(jiān)管體制機(jī)制問(wèn)題，提升安全監(jiān)管能力和水平，建立責(zé)權(quán)相當(dāng)、事權(quán)統(tǒng)一、務(wù)實(shí)高效的園區(qū)安全監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)園區(qū)安全生產(chǎn)一體化管理。
（三）各縣區(qū)、各有關(guān)部門(mén)和企業(yè)要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)管理：
第一，必須牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，增強(qiáng)“紅線”意識(shí)，強(qiáng)化“底線”思維，堅(jiān)決把不具備安全生產(chǎn)基本能力和基礎(chǔ)條件的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位清理出相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，掌控安全風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)防各類(lèi)事故發(fā)生。
第二，厘清企業(yè)主體責(zé)任，監(jiān)督企業(yè)完整、準(zhǔn)確履職，持續(xù)改善企業(yè)安全生產(chǎn)條件，不斷提升企業(yè)安全管理水平，促進(jìn)企業(yè)安全生產(chǎn)良性循環(huán)。
第三，加強(qiáng)宣傳教育和政策引導(dǎo)，調(diào)動(dòng)員工安全生產(chǎn)積極性，鼓勵(lì)、支持員工舉報(bào)安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為和各類(lèi)事故隱患，充分發(fā)揮員工在隱患發(fā)現(xiàn)、報(bào)告及整改措施落實(shí)等環(huán)節(jié)不可替代的第一責(zé)任人和直接監(jiān)督者作用，把黨的群眾路線貫徹到安全生產(chǎn)的實(shí)際工作當(dāng)中，把安全生產(chǎn)工作置于人民群眾的監(jiān)督之下。
第四，培育、發(fā)展和規(guī)范安全顧問(wèn)、安全培訓(xùn)、安全咨詢(xún)、安全評(píng)估、安全監(jiān)測(cè)、安全監(jiān)理、安全托管等專(zhuān)業(yè)服務(wù)市場(chǎng)，營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量檔次，為企業(yè)盡責(zé)、員工維權(quán)、政府履職提供實(shí)用、便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的專(zhuān)業(yè)服務(wù)。
第五，領(lǐng)導(dǎo)帶頭，專(zhuān)家參與，媒體跟進(jìn)，按照“四不兩直”要求開(kāi)展暗查暗訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，突出問(wèn)題媒體曝光，典型案件公之于眾，形成良好的安全生產(chǎn)社會(huì)氛圍，促進(jìn)全市安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
安全事故分析報(bào)告 7
一、事故經(jīng)過(guò)
20xx年6月16日中班10時(shí)30分左右，包裝班李明等三人在成品區(qū)稱(chēng)重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長(zhǎng)度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車(chē)司機(jī)劉偉起吊，當(dāng)起吊高度30—40公分時(shí)，行車(chē)司機(jī)停頓，李明略看一下后認(rèn)為沒(méi)問(wèn)題指揮行車(chē)?yán)^續(xù)起吊，當(dāng)鋼板經(jīng)過(guò)1#打包機(jī)上方時(shí)鋼板突然滑落，將1#打包機(jī)橫梁打掉，并將三根輸出輥道的5個(gè)軸承座打壞，機(jī)電作業(yè)區(qū)進(jìn)行緊急更換處理。
二、事故原因分析
1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30—40公分未按要求檢查掛鉤就繼續(xù)起吊，至使鋼板在吊運(yùn)過(guò)程中滑落，是本次事故的`主要原因。
2、吊具使用不當(dāng)，在短板起吊時(shí)采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。
3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒(méi)有取得資格證，也未經(jīng)過(guò)起重知識(shí)培訓(xùn)，人員流動(dòng)較頻繁，業(yè)務(wù)不熟練也是原因之一。
三、吸取教訓(xùn)及整改措施
1、由機(jī)電作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)將1打包機(jī)橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規(guī)程的短板都在此位置打包，避免輥道運(yùn)輸產(chǎn)生的不齊頭現(xiàn)象，從而避免在現(xiàn)起吊位置上起吊鋼板。
2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。
3、由成品作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)，督促盡快與外協(xié)單位金屬制品廠簽訂安全協(xié)議，并對(duì)外協(xié)人員的素質(zhì)提出具體要求。
四、責(zé)任分析及考核
本次事故更換輸出輥道軸承座5個(gè)，1#打包機(jī)立柱和橫梁需進(jìn)一步修復(fù)，經(jīng)濟(jì)損失約5000元，為設(shè)備小事故。
1、金屬制品廠包裝班負(fù)主要責(zé)任，考核200元；
2、成品作業(yè)負(fù)連帶管理責(zé)任考核50元
安全事故分析報(bào)告 8
一、事故概況
事故發(fā)生單位：xx公司xx車(chē)間（或部門(mén)）
事故發(fā)生時(shí)間：20xx年xx月xx日星期X（xx：xx左右）
事故發(fā)生地點(diǎn)：xx車(chē)間xx崗位
起因物：xx
事故類(lèi)別：xx
事故原因：xx
事故嚴(yán)重級(jí)別：xx
事故損失工作日總數(shù)：xxX天
傷亡人員情景：
作業(yè)種類(lèi)：xx
二、事故損失
總損失：xx萬(wàn)元
（1）直經(jīng)濟(jì)損失（元）：xx萬(wàn)元
�、偃藛T傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)用）、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)歇工工資等；
�、谏坪筇幚碣M(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款償費(fèi)用；
�、圬�(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
�。�2）間接經(jīng)濟(jì)損失（萬(wàn)元）：xx萬(wàn)元
�、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：xx
�、诠ぷ鲹p失價(jià)值：xx
③源損失價(jià)值：xx
�、苤卫憝h(huán)境污染的費(fèi)用：xx
�、菅a(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：xx
⑥其他損失費(fèi)用：xx
三、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，事故經(jīng)過(guò)應(yīng)包括以下資料：
�。�1）事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況；
�。�2）事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)；
�。�3）事故現(xiàn)場(chǎng)狀況及事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情景；
�。�4）事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情景；
（5）事故的報(bào)告經(jīng)過(guò)；
�。�6）事故搶救及事故救援情景；
�。�7）事故的善后處理情景；
（8）其他與事故發(fā)生經(jīng)過(guò)有關(guān)的情景。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
�。▽�(duì)事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，該部分為報(bào)告書(shū)核心部分）
�。�1）事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類(lèi)：
�、傥锏牟话踩珷顟B(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱(chēng)為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
�、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會(huì)發(fā)生的行為。
（2）事故發(fā)生的'間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計(jì)上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：
�、偌夹g(shù)的原因。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計(jì)，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計(jì)和保養(yǎng)，危險(xiǎn)場(chǎng)所的防護(hù)設(shè)備及警報(bào)設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
�、诮逃脑�。包括：與安全有關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)作業(yè)過(guò)程中的危險(xiǎn)性及其安全運(yùn)行方法無(wú)知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)等。
�、凵眢w的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
�、芫竦脑颉０ǖ÷�、反抗、不滿(mǎn)等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
⑤管理原因。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)安全的職責(zé)心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動(dòng)組織不合理等。
（3）事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因，事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起xx事故
五、總結(jié)事故教訓(xùn)
事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對(duì)照問(wèn)題查找根源：
1、事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)；
2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)；
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)；
4、從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)；
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對(duì)事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。
七、事故職責(zé)認(rèn)定和對(duì)職責(zé)者處理的意見(jiàn)
經(jīng)過(guò)事故調(diào)查分析，對(duì)事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對(duì)認(rèn)定為自然事故或非職責(zé)事故的可不追究事故職責(zé)人，對(duì)認(rèn)定為職責(zé)事故的，要按照職責(zé)大小和承擔(dān)職責(zé)的不一樣分別認(rèn)定下列事故職責(zé)者，確定事故主要職責(zé)者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要職責(zé)者。
1、直接職責(zé)者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要職責(zé)者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要職責(zé)的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)的人員。如有關(guān)部門(mén)的主管人員。對(duì)職責(zé)事故者的處理意見(jiàn)包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事職責(zé)。
直接職責(zé)者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：
�。�1）違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)；
�。�2）違反安全生產(chǎn)職責(zé)制、違反勞動(dòng)紀(jì)律、玩忽職守；
（3）擅自開(kāi)動(dòng)機(jī)器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。
領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)者就是指其行為對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)的人，行為表現(xiàn)為：
�。�1]沒(méi)有按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作；
（2）缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全；
（3）設(shè)備嚴(yán)重失修或超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)；
（4）缺少或沒(méi)有安全措施及安全信號(hào)、安全標(biāo)志、安全用具、個(gè)人防護(hù)用品缺乏或有缺陷；
（5）對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤的。
主要職責(zé)者是指在直接職責(zé)者和領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)者中對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要職責(zé)的人。
八、其他附件
1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導(dǎo)及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。
2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報(bào)告等重要證據(jù)材料。
安全事故分析報(bào)告 9
一、事故概況
1、事故工程概況
�、偈鹿薯�(xiàng)目名稱(chēng)：
�、谑┕ぃ褐黧w結(jié)構(gòu)施工、內(nèi)外墻裝修等
�、垌�(xiàng)目概況：建筑面積㎡，地下二層局部地下一層，地上由xxx層非超限高層和xx超限高層組成。
2、事故再現(xiàn)描述
經(jīng)過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、現(xiàn)場(chǎng)證人證言得出事故發(fā)展概況：20xx年xx月xx日上午x點(diǎn)x分，項(xiàng)目部管理人員xxx發(fā)現(xiàn)鳳凰美地xxx班組倉(cāng)庫(kù)發(fā)生火災(zāi)，隨后火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢(shì)蔓延至整個(gè)倉(cāng)庫(kù)，xxx發(fā)現(xiàn)倉(cāng)庫(kù)起火后第一時(shí)間通知項(xiàng)目部總指揮xxx，xxx立即將滅火人員分為兩組，一組馬上采用滅火器進(jìn)行滅火，另一組立即啟動(dòng)xx路消防栓進(jìn)行滅火。與此同時(shí)，項(xiàng)目部相關(guān)人員在第一時(shí)間撥打了火警電話(huà)，經(jīng)項(xiàng)目部全體管理人員及消防部門(mén)全力進(jìn)行撲救，火災(zāi)持續(xù)，至7：30分火災(zāi)全部撲滅。經(jīng)事后調(diào)查，本次火災(zāi)事故未造成人員傷亡，過(guò)火面積約xxx，直接經(jīng)濟(jì)損失約xxx元。
二、事故原因分析
1、直接原因
Xxx（木工）早上七點(diǎn)進(jìn)入倉(cāng)庫(kù)取工具準(zhǔn)備去上班，進(jìn)入倉(cāng)庫(kù)后不慎將煙頭扔在倉(cāng)庫(kù)編織袋上，xxx在不知情的情況下離開(kāi)倉(cāng)庫(kù)，離開(kāi)倉(cāng)庫(kù)后編織袋開(kāi)始起火，并蔓延至倉(cāng)庫(kù)夾芯板，導(dǎo)致倉(cāng)庫(kù)起火。
2、間接原因
①xxx作為班組長(zhǎng)安全意識(shí)淡薄，吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。
�、陧�(xiàng)目部安全管理人員疏于對(duì)班組的管理，缺乏消防知識(shí)安全交底，倉(cāng)庫(kù)及倉(cāng)庫(kù)周?chē)鷩?yán)禁攜帶火種。
三、事故教訓(xùn)及整改措施
①盡管本次火災(zāi)得到了及時(shí)撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項(xiàng)目部乃至全公司的安全管理又一次敲響警鐘，認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，始終堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的.方針
�、诹⒓唇M織項(xiàng)目管理人員、施工班組全體施工人員進(jìn)行消防安全教育，堅(jiān)持事故“四不放過(guò)原則”。
�、塾身�(xiàng)目經(jīng)理組織全體管理人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全施工管理進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，不留隱患死角，絕不能走過(guò)場(chǎng)。
�、軐�(duì)生活區(qū)宿舍及庫(kù)房進(jìn)行全面排查，大功率電器一律沒(méi)收，對(duì)使用者發(fā)現(xiàn)一次罰款5000元。
四、事故處理建議
為了避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生，同時(shí)對(duì)其他班組及管理人員再一次敲響警鐘，對(duì)事故直接責(zé)任人xx罰款壹萬(wàn)元整（10000.00元），以儆效尤。
安全事故分析報(bào)告 10
一、事故概況
20xx年xx月xx日，下午13：15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風(fēng)壓機(jī)房，新建空壓機(jī)座柱子混泥土澆灌施工，振動(dòng)器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過(guò)中午飯后，準(zhǔn)備施工，當(dāng)他的手觸到振動(dòng)器聯(lián)接電纜線時(shí)，被電當(dāng)場(chǎng)擊倒，此時(shí)工地上的施工人員立即將電源開(kāi)關(guān)斷開(kāi)，龐發(fā)榮此時(shí)倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動(dòng)緩慢，立即對(duì)他進(jìn)行人工呼吸，同時(shí)又組織車(chē)輛將龐發(fā)榮趕緊送往進(jìn)行搶救治療，經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、通過(guò)6：11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對(duì)施工隊(duì)組進(jìn)行過(guò)進(jìn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮意識(shí)淡薄是造成本次事故的.主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒(méi)有對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)配備指定專(zhuān)人和專(zhuān)職電工技術(shù)人員加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒(méi)有派出專(zhuān)職安全員到整個(gè)施工現(xiàn)場(chǎng)檢查、管理工作，對(duì)施工隊(duì)組人員沒(méi)有很好的進(jìn)行安全知識(shí)教育，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理，跟班作業(yè)不到，落實(shí)不到，對(duì)安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位；沒(méi)有理解和傳達(dá)公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念，作為質(zhì)檢部門(mén)沒(méi)有認(rèn)真把“安全發(fā)展，預(yù)防第一”當(dāng)首要任何來(lái)抓，沒(méi)有履行好作為一個(gè)質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及責(zé)任才導(dǎo)致事故的發(fā)生。
3、項(xiàng)目部：在現(xiàn)場(chǎng)管理技術(shù)人員對(duì)平時(shí)工作細(xì)節(jié)疏忽大意，對(duì)隊(duì)組員工安全教育不到位，平時(shí)跟蹤落實(shí)工作力度不夠，沒(méi)有認(rèn)真把平時(shí)預(yù)見(jiàn)發(fā)生的，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據(jù)施工現(xiàn)場(chǎng)的特點(diǎn)，在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。
4、隊(duì)組長(zhǎng)：作為施工隊(duì)組長(zhǎng)，缺乏安全生產(chǎn)教育，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，監(jiān)督隊(duì)組施工人員安全生產(chǎn)意識(shí)力度不夠，安全意識(shí)淡薄，對(duì)一線員工安全管理教育落實(shí)不到位，聯(lián)�；ケ�、三不傷害不到位。
三、總結(jié)及要求
1、通過(guò)此次事故的發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹，安全意識(shí)差，要求今后工作中，杜絕此類(lèi)事件發(fā)生。
2、加強(qiáng)各職能部門(mén)的安全知識(shí)意識(shí)，必須加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的巡查力度，同時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。
3、質(zhì)檢部門(mén)必須經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習(xí)，對(duì)施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對(duì)聯(lián)�；ケＷ晕曳婪兑庾R(shí)要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個(gè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須始終在工作現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，當(dāng)工作點(diǎn)分散，監(jiān)護(hù)有困難時(shí)，每個(gè)工作點(diǎn)要增設(shè)專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人。
5、堅(jiān)持以人為本，開(kāi)展安全知識(shí)教育，尤其是加強(qiáng)工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)教育，提高員工的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。
四、事故處理建議：
第一責(zé)任，安全質(zhì)檢部門(mén)對(duì)安全工作監(jiān)促，落實(shí)履行職責(zé)不到位，罰楊富600元，劉發(fā)揚(yáng)200元，李興民200元，周興紅200元。
責(zé)任：項(xiàng)目部，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位罰300元。
安全事故分析報(bào)告 11
1、目的
為做好各類(lèi)工傷事故報(bào)告及調(diào)查處理，積極采取各項(xiàng)有效的防護(hù)措施，避免或預(yù)防類(lèi)似事故的發(fā)生，根據(jù)國(guó)家的相關(guān)法律、文件，特制訂本規(guī)定。
2、適用范圍
本文件適用于上海大眾汽車(chē)（含滬外工廠、上海上汽大眾銷(xiāo)售有限公司）工傷事故報(bào)告與調(diào)查處理管理。
3、定義
（1）工傷事故：本規(guī)定所稱(chēng)工傷事故是指職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的人身傷害和急性中毒事故。
�、傥此焓录菏侵赴l(fā)生事故的條件已經(jīng)具備，或雖然發(fā)生了，但未造成人員傷亡的事件。
②包扎/急救事故：經(jīng)過(guò)醫(yī)藥箱藥物或在醫(yī)務(wù)室簡(jiǎn)單處理，不需要進(jìn)一步去醫(yī)院處理即可繼續(xù)工作的傷害事故。
�、劭捎涗浭鹿剩褐杆l(fā)生的傷害經(jīng)醫(yī)院處理后暫時(shí)難以繼續(xù)原工作內(nèi)容，但不損失第二個(gè)工作日的傷害事故。
�、茌p傷事故：指根據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)（GB/T15499—1995）》計(jì)算，損失工作日大于1日，低于105日的失能工傷事故
�、葜貍鹿剩褐父鶕�(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)（GB/T15499—1995）》計(jì)算，損失工作日等于和超過(guò)105日的失能工傷事故。
（2）職業(yè)�。褐竸趧�(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的，在國(guó)家政府主管部門(mén)明文規(guī)定的法定職業(yè)病范疇內(nèi)，并經(jīng)所在地衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生診斷機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病的疾病。
�。�3）事故處理“四不放過(guò)”：事故原因分析不清不放過(guò)；事故責(zé)任者和群眾沒(méi)有受到教育不放過(guò)；沒(méi)有防范措施不放過(guò)；有關(guān)責(zé)任者沒(méi)有受到處理不放過(guò)。
4、責(zé)任
�。�1）消防與安全（MSF）是公司內(nèi)工傷事故調(diào)查處理的主管部門(mén)，組織或參與公司內(nèi)工傷事故的調(diào)查、處理、整改跟蹤和管理工作。
�。�2）安全保障規(guī)劃與控制（MSP）負(fù)責(zé)工傷的認(rèn)定申請(qǐng)和工傷假期、工傷檔案的管理工作。
�。�3）職業(yè)健康（MSH）是公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助、工傷康復(fù)情況和勞動(dòng)能力鑒定的管理工作。
�。�4）人事（MP）是工傷職工工傷待遇的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)職工工傷待遇的管理工作。
（5）事發(fā)各級(jí)部門(mén)是事故處理的責(zé)任部門(mén)，負(fù)責(zé)事故現(xiàn)場(chǎng)的搶救、事故的上報(bào)、組織或參與事故的調(diào)查、工傷材料的提交、工傷員工及家屬的.安撫、整改措施的實(shí)施等工作。
（6）工會(huì)參與并監(jiān)督各類(lèi)職工傷害事故和職業(yè)病的調(diào)查、處理以及善后工作。
�。�7）滬外工廠行政管理部門(mén)負(fù)責(zé)（或配合）滬外工廠工傷事故的上報(bào)、調(diào)查、處理、整改落實(shí)、醫(yī)療救助、工傷認(rèn)定申請(qǐng)、工傷假期管理、勞動(dòng)能力鑒定工傷待遇工傷員工及家屬的安撫等工作。
5、規(guī)定
�。�1）工傷事故報(bào)告
�、侔l(fā)生工傷事故后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告所屬K2部門(mén)，涉及人員傷亡的還應(yīng)報(bào)告MSH/滬外工廠行政管理，并應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取自救、互救措施，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。
�、谑掳l(fā)K2部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告所屬K1/R1部門(mén)，所屬部門(mén)工會(huì)，分工會(huì)，MSF，MP或滬外工廠行政管理，并在工傷事故發(fā)生的12小時(shí)內(nèi)將工傷快報(bào)發(fā)送公司MSF。
�、凼掳l(fā)所屬K1/R1部門(mén)、MSF、MP、分工會(huì)、滬外工廠行政管理部門(mén)接到重傷及以上工傷事故后，應(yīng)分條線直接或逐級(jí)電話(huà)快報(bào)上級(jí)部門(mén)，直至公司總經(jīng)理、工會(huì)主席。
�、芄究偨�(jīng)理、工會(huì)主席接到重傷及以上工傷事故報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)事故性質(zhì)分條線及時(shí)報(bào)告上汽集團(tuán)安監(jiān)中心，區(qū)安監(jiān)、公安、檢察、工會(huì)等相關(guān)部門(mén)，并由上汽集團(tuán)依法上報(bào)市局相關(guān)行政部門(mén)；滬外工廠負(fù)責(zé)人、工會(huì)主席接到重傷及以上工傷事故報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)事故性質(zhì)分條線及時(shí)報(bào)告上海大眾汽車(chē)總部，并依法上報(bào)當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理局，總工會(huì)，當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)和人民檢察院。
�、菔鹿蕡�(bào)告內(nèi)容包括：
（a）事故發(fā)生部門(mén)概況；
�。╞）事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況；
�。╟）事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)；
�。╠）事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明的人數(shù)）；
�。╡）初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失；
（f）事故控制情況，已經(jīng)采取的措施；
�。╣）其它應(yīng)報(bào)告的情況。
�、奘鹿食霈F(xiàn)新的情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。新的情況主要指：
�。╝）事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，傷亡人數(shù)發(fā)生變化的；
（b）道路交通事故、火災(zāi)事故發(fā)生之日起7日內(nèi)，傷亡人數(shù)發(fā)生變化的。
�、呤鹿拾l(fā)生后，有關(guān)部門(mén)和人員應(yīng)當(dāng)妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，任何部門(mén)和個(gè)人不得破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅相關(guān)證據(jù)。因搶救人員、防止事故擴(kuò)大以及疏通交通等原因，需要移動(dòng)事故現(xiàn)場(chǎng)物件的，應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)志，拍攝或繪制現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)圖并做出書(shū)面記錄，妥善保存現(xiàn)場(chǎng)重要痕跡、物證。
⑧情況緊急的場(chǎng)合，各相關(guān)人員均可越級(jí)報(bào)告。
�、酠SF收到事故快報(bào)后，應(yīng)根據(jù)公司規(guī)定或領(lǐng)導(dǎo)要求快報(bào)兩辦，并責(zé)成督促工傷事故調(diào)查牽頭部門(mén)成立事故調(diào)查小組，開(kāi)展事故的調(diào)查和處理工作。
�。�2）工傷事故現(xiàn)場(chǎng)處理
①工傷事故事發(fā)K2部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即啟動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案，親自或指定人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)，做好標(biāo)記，并迅速采取措施，搶救人員和財(cái)產(chǎn)，防止事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。
�、诠鹿拾l(fā)生后，事發(fā)K2部門(mén)應(yīng)立即組織事故現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)人員，召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，通報(bào)事故情況，做好員工的思想工作，總結(jié)事故教訓(xùn)，并做好繼續(xù)生產(chǎn)的準(zhǔn)備。
（3）工傷事故調(diào)查小組組成：
�、傥此焓录�、包扎/急救事故、可記錄事故由事發(fā)K2部門(mén)牽頭，組織K2部門(mén)工會(huì)、生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專(zhuān)業(yè)人員組成事故調(diào)查小組。
②輕傷事故由事發(fā)K1/R1部門(mén)牽頭，組織事發(fā)K2部門(mén)，事發(fā)K1/R1部門(mén)工會(huì)、分工會(huì)等相關(guān)的生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專(zhuān)業(yè)人員組成事故調(diào)查小組。
�、壑貍�、死亡事故由區(qū)人民政府牽頭，組織區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會(huì)、監(jiān)察機(jī)關(guān)、檢察院、公安局等相關(guān)人員組成事故調(diào)查小組；滬外工廠的由當(dāng)?shù)厝嗣裾疇款^，組織當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)局、總工會(huì)、監(jiān)察機(jī)關(guān)、檢察院、公安局等相關(guān)人員組成事故調(diào)查小組；公司負(fù)責(zé)人或其指定部門(mén)應(yīng)牽頭，組織事發(fā)K1/R1部門(mén)、分工會(huì)和公司工會(huì)及相關(guān)生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專(zhuān)業(yè)人員組成事故調(diào)查協(xié)助小組。
安全事故分析報(bào)告 12
�。ㄒ唬┦鹿试蛘{(diào)查報(bào)告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯(cuò)誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號(hào)顯示，使行車(chē)處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車(chē)超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車(chē)。由于軌道電路發(fā)碼異常，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車(chē)模式起車(chē)受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車(chē)模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車(chē)在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)防護(hù)信號(hào)錯(cuò)誤地顯示綠燈，向D301次列車(chē)發(fā)送無(wú)車(chē)占用碼，導(dǎo)致D301次列車(chē)駛向D3115次列車(chē)并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
�。ǘ┦鹿市再|(zhì)調(diào)查報(bào)告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。
�。ㄈ┦鹿时┞冻龈饔嘘P(guān)方面的主要問(wèn)題。
1、通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問(wèn)題。
通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)采集驅(qū)動(dòng)單元測(cè)試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測(cè)機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測(cè)試組對(duì)列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動(dòng)板（PIO板）軟件進(jìn)行測(cè)試，并經(jīng)動(dòng)車(chē)組實(shí)車(chē)模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看，溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，采集驅(qū)動(dòng)單元檢測(cè)到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機(jī)收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測(cè)維護(hù)終端，也未采取任何防護(hù)措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動(dòng)單元送來(lái)的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號(hào)顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計(jì)看，LKD2—T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問(wèn)題：PIO采集電源僅有一路獨(dú)立電源，未按規(guī)定采用兩路獨(dú)立電源設(shè)計(jì)，一旦電源失效，PIO機(jī)柜中全部PIO板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動(dòng)單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來(lái)自一個(gè)源點(diǎn)，無(wú)法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。具體問(wèn)題如下：
�。�1）通號(hào)集團(tuán)的問(wèn)題。
通號(hào)集團(tuán)履行合武線、甬溫線通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)，未對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問(wèn)題；將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號(hào)設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過(guò)問(wèn)，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用。
（2）通號(hào)設(shè)計(jì)院的問(wèn)題。
一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)不慎重。通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過(guò)程、進(jìn)度的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作。
二是對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評(píng)審的問(wèn)題；管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問(wèn)題失察。
三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，未對(duì)產(chǎn)品研發(fā)過(guò)程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號(hào)產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。
�。�3）通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所的問(wèn)題。
一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿(mǎn)足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負(fù)責(zé)任地向通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開(kāi)發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)（即后來(lái)定型使用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備）。
二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā)；對(duì)設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過(guò)程管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開(kāi)展LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對(duì)列控中心設(shè)備特別是PIO板開(kāi)展全面評(píng)審，也未進(jìn)行單板故障測(cè)試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷。
2、鐵道部及其相關(guān)司局（機(jī)構(gòu)）在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問(wèn)題。
�。�1）鐵道部的問(wèn)題。
鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度，對(duì)安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善；鐵路客運(yùn)專(zhuān)線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全；設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專(zhuān)線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門(mén)正常職能；相關(guān)職能部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用（總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的
58個(gè)車(chē)站、18個(gè)中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對(duì)上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。
（2）運(yùn)輸局客運(yùn)專(zhuān)線技術(shù)部（司局級(jí)機(jī)構(gòu)）的問(wèn)題。
一是對(duì)合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專(zhuān)線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專(zhuān)線CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對(duì)合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無(wú)法互聯(lián)互通，不能滿(mǎn)足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號(hào)的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范；指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時(shí)，審查同意在溫州南站等18個(gè)車(chē)站招標(biāo)采購(gòu)僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查的'LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。在組織召開(kāi)合寧鐵路CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議，要求合肥站按合寧鐵路相同類(lèi)型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計(jì)比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動(dòng)無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運(yùn)輸局客專(zhuān)技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對(duì)不具備技術(shù)審查條件的LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查，并會(huì)簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。
�。�3）運(yùn)輸局基礎(chǔ)部（司局級(jí)機(jī)構(gòu)）的問(wèn)題。
一是信號(hào)新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對(duì)信號(hào)新產(chǎn)品評(píng)審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號(hào)設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門(mén)，對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在LKD2—T1型列控中心設(shè)備沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用、審查資料不完善等情況下，會(huì)簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見(jiàn)。
三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。組織召開(kāi)合武鐵路列控中心設(shè)備類(lèi)型專(zhuān)題會(huì)議，有關(guān)人員在LKD2—T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查及合肥站開(kāi)通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的情況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查，草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
�。�4）科學(xué)技術(shù)司的問(wèn)題。
一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2—T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無(wú)依據(jù)、不規(guī)范。
二是對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2—T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)安裝的情況下，根據(jù)通號(hào)設(shè)計(jì)院、合寧公司提交的CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請(qǐng)，會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。
三是違規(guī)同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗(yàn)和上道使用。會(huì)同運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專(zhuān)線技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運(yùn)專(zhuān)線工程現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和上道使用的過(guò)程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行，客觀上對(duì)僅通過(guò)技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問(wèn)題。
（1）上海鐵路局的問(wèn)題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不力；相關(guān)單位（部門(mén)）安全管理不力，對(duì)職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會(huì)上造成不良影響。
�。�2）車(chē)務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。
一是調(diào)度所行車(chē)管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車(chē)調(diào)度員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況，未及時(shí)了解前行D3115次列車(chē)在下行三接近運(yùn)行的詳細(xì)情況，沒(méi)有及時(shí)提醒D301次列車(chē)司機(jī)注意運(yùn)行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對(duì)有可能影響行車(chē)安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)、處置措施不得力，對(duì)列車(chē)調(diào)度員沒(méi)有及時(shí)提醒D301次列車(chē)司機(jī)的問(wèn)題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車(chē)務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實(shí)，行車(chē)組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車(chē)時(shí)上行出站信號(hào)機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場(chǎng)軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車(chē)簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車(chē)機(jī)聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒(méi)有及時(shí)與D301次列車(chē)執(zhí)行車(chē)機(jī)聯(lián)控；車(chē)站盯崗負(fù)責(zé)人在車(chē)站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒(méi)有提醒行車(chē)室值班人員及時(shí)與區(qū)間運(yùn)行列車(chē)有效執(zhí)行車(chē)機(jī)聯(lián)控。
三是寧波車(chē)務(wù)段對(duì)本單位和所屬車(chē)站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車(chē)業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對(duì)溫州南站執(zhí)行車(chē)機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運(yùn)輸處對(duì)調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對(duì)車(chē)務(wù)系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
�。�3）電務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。
一是杭州電務(wù)段溫州車(chē)間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織開(kāi)展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但沒(méi)有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對(duì)永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對(duì)除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換，違反了《鐵路信號(hào)維護(hù)規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；現(xiàn)場(chǎng)值班負(fù)責(zé)人對(duì)應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時(shí)制止。
二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。
三是電務(wù)處對(duì)電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實(shí)，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。
�。�4）工務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。
溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運(yùn)專(zhuān)線技術(shù)管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規(guī)定，向列車(chē)調(diào)度員申請(qǐng)上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開(kāi)防護(hù)網(wǎng)通道門(mén)上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
安全事故分析報(bào)告 13
一、事故（故障）分析報(bào)告
二、事故（故障）、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)描述
時(shí)間寫(xiě)明年月日及鐘點(diǎn)；
地點(diǎn)寫(xiě)明發(fā)生事故（故障）的、設(shè)備安裝地點(diǎn)、編號(hào)及設(shè)備名稱(chēng)、型號(hào)、規(guī)格；
經(jīng)過(guò)寫(xiě)明當(dāng)班操作姓名，交接及交接班本記錄情況，班中設(shè)備點(diǎn)檢及點(diǎn)檢卡記錄情況，操作人員設(shè)備操作情況，發(fā)現(xiàn)設(shè)備事故（故障）經(jīng)過(guò)，事故（故障）處理步驟，事故（故障）及搶修情況。
三、事故（故障）損失計(jì)算
1、直接經(jīng)濟(jì)損失：事故（故障）造成設(shè)備零部件損壞及修復(fù)費(fèi)用總計(jì)。
2、間接經(jīng)濟(jì)損失：事故（故障）造成線停產(chǎn)的`減產(chǎn)損失。
四、事故（故障）原因分析
1、當(dāng)班操作人員是否按設(shè)備操作規(guī)程、安全規(guī)程進(jìn)行操作；是否按點(diǎn)檢卡要求進(jìn)行設(shè)備點(diǎn)檢；是否按設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)規(guī)程進(jìn)行設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)；是否按潤(rùn)滑制度要求進(jìn)行設(shè)備潤(rùn)滑檢查。
預(yù)覽：
2、維修人員是否按設(shè)備檢修規(guī)程進(jìn)行設(shè)備維修。
3、各級(jí)人員是否完善落實(shí)了各項(xiàng)設(shè)備，布置的是否進(jìn)行了檢查落實(shí)。
4、事故（故障）原因分類(lèi)：
�。�1）使用操作不當(dāng)；
�。�2）維護(hù)不周；
�。�3）設(shè)備失修；
�。�4）安裝、檢修不佳；
�。�5）備品配件質(zhì)量不良；
�。�6）制造不合理；
（7）自然災(zāi)害；
�。�8）人為破壞性事故；
（9）其它原因。
五、事故（故障）定性分析
1、是否是責(zé)任事故（故障）。
2、重大事故或一般事故（故障）。
六、事故（故障）責(zé)任處理意見(jiàn)
按設(shè)備事故（故障）管理規(guī)定對(duì)事故（故障）相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處分及經(jīng)濟(jì)處罰。
七、防范措施
1、提出防止類(lèi)似事故（故障）發(fā)改進(jìn)措施。
2、提出防止類(lèi)似事故（故障）發(fā)生采取的管理措施。
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