事故分析報(bào)告[合集15篇]

　　我們眼下的社會(huì)，報(bào)告使用的頻率越來越高，報(bào)告具有成文事后性的特點(diǎn)。你所見過的報(bào)告是什么樣的呢？以下是小編精心整理的事故分析報(bào)告，歡迎閱讀與收藏。

事故分析報(bào)告1

　　工傷事故分析報(bào)告

　　有限公司是牛仔服飾生產(chǎn)知名、核心企業(yè)之一，公司成立于20xx年9月，位于中國舉世聞名的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)——長三角地區(qū)、江蘇省服裝名鎮(zhèn)——程橋，占地面積達(dá)50畝，建設(shè)面積8500㎡�，F(xiàn)擁有各類進(jìn)口、國產(chǎn)設(shè)備1600多臺(tái)，員工人數(shù)300多人，其中專業(yè)管理人員26人。自20xx年生產(chǎn)外貿(mào)訂單以來，目前公司擁有固定資產(chǎn)20xx萬元，配有空調(diào)服裝流水線車間5900㎡。

　　總公司具備完整的產(chǎn)品研發(fā)、生產(chǎn)、洗水和后整理等配套作業(yè)能力，并能獨(dú)立完成酵洗、漂洗、石洗、碧紋洗、套染噴砂、手擦、立體貓須等多種復(fù)雜洗水、染色加工工藝，年產(chǎn)量達(dá)400萬件以上。

　　公司技術(shù)打樣中心配有加拿大PAD服裝CAD打版排料軟

　　件，主要生產(chǎn)牛仔服裝、茄克、風(fēng)衣、晴棉防寒服、童裝等十多個(gè)系列的服裝，年生產(chǎn)能力150萬件，產(chǎn)品遠(yuǎn)銷美國、歐洲、日本、韓國和香港等十多個(gè)國家和地區(qū)，其中80%外銷美國，公司與世界服裝零售商BeBeJcpenneyPerry EllsKohl′s等建立了良好的合作關(guān)系。

　　公司通過ISO9001質(zhì)量體系認(rèn)證，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，貫徹“高標(biāo)準(zhǔn)、零缺陷”的管理要求，并遵循“最快捷、最有效、最徹底”的處理原則，做到客戶與工廠的“零距離” 、產(chǎn)品質(zhì)量“零缺陷” 、企業(yè)內(nèi)外“零抱怨”，也是企業(yè)近年

　　來提出的新要求新標(biāo)準(zhǔn)。

　　隨著六合區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)的不斷推進(jìn)完善，所顯現(xiàn)出的問題

　　更多。工傷問題涉及面廣，社會(huì)影響巨大，一旦發(fā)生工傷事故，不但用工單位正常的經(jīng)營生產(chǎn)會(huì)受到影響，而且更為重要的是對工傷職工本人及其家庭帶來嚴(yán)重后果，造成經(jīng)濟(jì)上、精神上的巨大損失。鑒于工傷問題的嚴(yán)重性，我們特對20xx年的工傷事故情況進(jìn)行分析，來預(yù)防工傷事故的發(fā)生，維護(hù)工傷者的權(quán)益，促進(jìn)生產(chǎn)經(jīng)營單位的良好發(fā)展。

　　一、20xx年度工傷事故分析

　　1.工傷事故總體情況

　　20xx年受全球金融危機(jī)影響，紡織服裝業(yè)等企業(yè)生產(chǎn)用

　　工規(guī)模在上半年有較大萎縮，但是工傷事故依舊呈現(xiàn)增長趨勢，安全生產(chǎn)形勢不容樂觀。我服裝業(yè)小傷頻繁發(fā)生，無法預(yù)測和防范，在職職工316人，全年工傷人數(shù)26起，主要通過以下數(shù)據(jù)分析：

　　表1： 20xx年受傷部位統(tǒng)計(jì)表

　　2.工傷事故區(qū)域分布

　　根據(jù)我服裝單位的生產(chǎn)工藝特點(diǎn)工傷事故區(qū)域分布特

　　點(diǎn)主要分布在以下幾個(gè)崗位：

　　表2： 20xx年工傷事故分布統(tǒng)計(jì)表

　　3.工傷職工組成結(jié)構(gòu)分析

　　（1）年齡結(jié)構(gòu)

　　20xx年的工傷職工涵蓋了各年齡階段，22-40歲之間的

　　工傷占到總工傷人數(shù)的76%，30-50歲之間的.受傷人數(shù)占的26%，年輕人比例較大。

　　表3： 20xx年工傷年齡分布統(tǒng)計(jì)表

　�。�2）工傷職工性別結(jié)構(gòu)

　　全年26起工傷案件中，全廠職工316人；男女職工分

　　別為5人和21人，女職工比例為76.92%。女性占據(jù)絕了大部分，這與行業(yè)特點(diǎn)及體力、機(jī)械操作等主要以女性為主有關(guān)。

　　表4： 20xx年職工性別部位統(tǒng)計(jì)表

　　二、工傷事故原因分析

　　根據(jù)我服裝行業(yè)所發(fā)生的工傷事故，發(fā)生工傷事故的原

　　因多種多樣，但綜合起來不外乎是人的不安全因素，物的不安全狀態(tài)，管理缺陷三個(gè)方面，具體體現(xiàn)如下：

　　人的因素

　　一是員工安全意識淡薄，違章違規(guī)作業(yè)時(shí)有發(fā)生。不少

　　員工工作中重生產(chǎn)、輕安全，存有僥幸心理，貪圖一時(shí)便利，違章操作、盲目蠻干，結(jié)果釀成慘劇。更多的員工認(rèn)為自己是熟練技術(shù)工、老手藝了；不存在這樣的安全問題。

　　二是企業(yè)管理人員缺乏安全意識，對安全工作重視不足。規(guī)模以上企業(yè)往往將工作重心放在了產(chǎn)品生產(chǎn)上，安全生產(chǎn)未能夠納入服裝行業(yè)日常工作中去。部分中小企業(yè)，缺少專門的安全管理人員，企業(yè)主管既管生產(chǎn)經(jīng)營，又要管安全生產(chǎn)，企業(yè)安全管理就形同虛設(shè)。

　　三是員工技能素質(zhì)不強(qiáng)，防范技能欠缺。一是員工專業(yè)

　　技能不強(qiáng)，文化素質(zhì)偏低，對縫紉機(jī)械性能、防護(hù)罩、防護(hù)欄等防護(hù)用品認(rèn)識不夠，公司所提供的防護(hù)用品，員工為圖省事，直接不用；加上技術(shù)不夠嫻熟，容易發(fā)生事故。

　　物的因素

　　企業(yè)缺乏安全防護(hù)設(shè)施�？p紉機(jī)械傳動(dòng)裝置無防護(hù)罩，

　　是造成事故的一個(gè)重要方面。對車間電路，水暖等保障設(shè)施日常巡查力度不足，結(jié)果因管線老化，破損出現(xiàn)意外事故。

　　管理因素

　　一是新員工上崗前缺少必要的技能和安全生產(chǎn)知識培

　　訓(xùn)。當(dāng)前員工流動(dòng)性很大，加上招工困難，不少企業(yè)一招到工人，不管熟練與否，新手直接上崗，往往引發(fā)事故。

　　二是日常管理不規(guī)范，制度執(zhí)行不到位。企業(yè)對員工管理不規(guī)范，缺少專人進(jìn)行日常管理巡查，員工違反勞動(dòng)紀(jì)律不同程度存在。

　　三、對策及措施

　　1.要加強(qiáng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)，提高員工安全生產(chǎn)能力。建立健全崗前培訓(xùn)制度，對新員工及換崗員工開展有關(guān)技能、安全防范以及緊急避險(xiǎn)的崗前培訓(xùn)。對在崗職工有針對性地分工種、分崗位進(jìn)行全員培訓(xùn)，切實(shí)提高員工勞動(dòng)技能和安全生產(chǎn)意識。

　　2.建立健全規(guī)章制度，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場管理。企業(yè)要嚴(yán)格建立和完善科學(xué)合理的安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)則，使員工有章可循。同時(shí)要加大安全檢查力度，將突擊檢查與全面檢查相結(jié)合，要對本單位的每一個(gè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行定期巡查，發(fā)現(xiàn)問題立即進(jìn)行整改，杜絕安全生產(chǎn)隱患。同時(shí)加強(qiáng)對員工的日常管理，對違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象要予以批評教育，確保員工有章必循。

　　3.落實(shí)安全責(zé)任，建立績效考核機(jī)制。安全生產(chǎn)要層層落實(shí)責(zé)任，明確安全責(zé)任制度，對發(fā)生安全事故的，要追究本部門管理人員的責(zé)任。

　　四、建議和和問題

事故分析報(bào)告2

老師們，同學(xué)們：

　　大家早上好！

　　天氣越來越熱了，為提高學(xué)生防災(zāi)避險(xiǎn)能力，我校以宣傳窗口、板報(bào)、班組會(huì)議等形式開展安全教育。今天，我想借在國旗下發(fā)言的機(jī)會(huì)，重點(diǎn)談?wù)勏募痉滥缢�相關(guān)內(nèi)容。

　　游泳是孩子們最喜歡的運(yùn)動(dòng)之一，然而，不做好準(zhǔn)備，缺乏安全意識，在發(fā)生事故時(shí)驚慌失措，無法冷靜自救，就很容易發(fā)生溺水事故。

　　在我國，意外傷害是0xx14歲兒童死亡的主要原因，全國每年平均有近5萬名兒童死于意外傷害，每天有近150名兒童死于意外傷害。意外溺水是兒童意外傷害死亡的主要原因，在10個(gè)因意外傷害死亡的0~14歲兒童中，因?yàn)槟缢�而死亡的占�?名。

　　溺水是游泳或跌進(jìn)水坑、水井等意外事故，一般溺水場所為游泳池、水庫、水坑、池塘、河流、海邊等場所。夏天是溺水事故比較多的季節(jié)，每年夏天都有溺水事故發(fā)生。

　　在溺水的人中，有些人不會(huì)游泳，有些人會(huì)游泳�，F(xiàn)在是天氣逐漸轉(zhuǎn)熱的季節(jié)，暑假即將來臨，做好防溺水非常重要。

　　1、不要單獨(dú)外出游泳，不要在不了解水的情況或更危險(xiǎn)、更會(huì)發(fā)生溺水傷亡事故的.場所玩耍、游泳。

　　2、如果要游泳，要到符合要求規(guī)范的游泳場游泳，并且必須要有組織，要有大人帶領(lǐng)才可以進(jìn)行。

　　3、學(xué)生之間要互相關(guān)心、愛護(hù)，發(fā)現(xiàn)有學(xué)生私自游泳或到危險(xiǎn)的地方玩耍，要及時(shí)勸阻并告訴老師、家長。

　　在我們的日常生活中，如果有人掉進(jìn)水里，我們應(yīng)該做什么來救援？最重要的一點(diǎn)是不要沖進(jìn)水里救人，因?yàn)橐坏┍荒缢�的人抓住將是非常危險(xiǎn)的。與溺水者在水中糾纏不僅會(huì)耗盡救援者的體力，有時(shí)甚至?xí)��?dǎo)致救援者的體力衰竭，最終導(dǎo)致死亡。

　　因此，發(fā)現(xiàn)有人落水的時(shí)候，最正確的方法應(yīng)該是立即呼救，尋求大人的幫助。同時(shí)，可將救生圈、竹竿、木板等扔向溺水者。

　　最后，再次提醒學(xué)生在日常生活中提高安全意識，安全第一，防患于未然。水無情，人有情。其實(shí)，只要我們在生活中注意各種安全事項(xiàng)，提高安全意識，學(xué)會(huì)如何自救，學(xué)會(huì)如何救助溺水的人，溺水事件是可以防止的。

事故分析報(bào)告3

　　關(guān)于煤機(jī)公司申意外事故的調(diào)查

　　一、調(diào)查時(shí)間：20xx年X月X日星期X 18:10

　　二、調(diào)查人員：發(fā)展中心：王、鄭、劉

　　三、X公司安全部：劉某

　　四、調(diào)查內(nèi)容：XX車間工傷事故

　　五、事故發(fā)生時(shí)間：20xx年X月X日星期X

　　六、事故發(fā)生地點(diǎn)：XX車間

　　七、當(dāng)事人：郭某、申某、牛某

　　負(fù)責(zé)人：車間主任——申某

　　安全部負(fù)責(zé)人——?jiǎng)⒛?/p>

　　八、事故處理：事故發(fā)生當(dāng)天早上5:30左右，事故發(fā)生后相關(guān)負(fù)責(zé)人等第一時(shí)間將傷者送往東勝中心醫(yī)院接受治療。經(jīng)醫(yī)院檢查和包扎后因院方無再植技術(shù)而將傷者于早上九點(diǎn)多送往包頭接受再植技術(shù)。目前傷者手部已經(jīng)接受了肉體再植技術(shù)和植皮，醫(yī)院表示經(jīng)過15天的住院治療拆線后可出院。出院休養(yǎng)半月左右再進(jìn)行二次手術(shù)。目前傷者治療情況良好、情況穩(wěn)定。

　　九、當(dāng)事人對事故的描述：

　　郭某——與傷者搭檔工作，并負(fù)責(zé)指揮天車

　　牛某——天車工

　　郭某的說法：

　　事故發(fā)生當(dāng)時(shí)，郭正與申合作，準(zhǔn)備將工件進(jìn)爐。郭在工件旁邊指揮天車吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個(gè)零件。天車先起吊位于擺放底部的工件，磁鐵沒有吸好，在起吊過程中工件滑開，并碰到了位于上部的另一個(gè)工件，致使上部的這個(gè)工件滑落。而申當(dāng)時(shí)正在給上部的這個(gè)工件擰零部件，滑落的工件向半米外的冷卻池的水泥墻撞去，致使位于墻和工件之間的申手部被砸傷。

　　牛某的說法：

　　郭某平時(shí)干活比較老實(shí)，來的早干的多。申在當(dāng)天凌晨一點(diǎn)多才到（本來交接班時(shí)間應(yīng)在午夜12時(shí)），此時(shí)郭已經(jīng)將活干的差不多了。因此，郭心里不舒服，和申在干活時(shí)可能帶有情緒。而申也很犟，你讓我干這個(gè)我偏不干這個(gè)，二人干活時(shí)氣氛很僵。當(dāng)時(shí)申在給工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接著給上部的工件擰零件。郭指揮天車起吊下部工件，申也認(rèn)為下部的已經(jīng)上好讓先起吊下部的工件。天車工心里覺得下部的工件壓著，起不起來，且申還在工件周圍作業(yè)。但是指揮讓起吊下部的，申也同意，她認(rèn)為申有防范意識，于是先將工件起了一下，意在提醒申躲讓。申也躲了一下，身體向后撤開，于是天車工起吊。但申當(dāng)時(shí)手部仍然在作業(yè)，并沒有完全撤離，致使在天車起吊下部工件時(shí)，上部工件因無受力支撐滑落砸傷申無名指指端部分。

　　十、對事故的反思：

　　1. 事故發(fā)生后，安全部第一時(shí)間啟用緊急備用金，將傷者送往醫(yī)院進(jìn)行救治。

　　及時(shí)有效地保住了傷者的手指。為傷者和單位減少了不必要的損失�！�—應(yīng)急措施很重要，關(guān)乎單位和每個(gè)員工的切身利益。

　　2. 事故發(fā)生后，安全部前去事故發(fā)生場地拍照取證，但第一現(xiàn)場已經(jīng)被破壞，為取證和工傷鑒定增加了難度�！�—加強(qiáng)員工安全知識培訓(xùn)，保護(hù)好事發(fā)現(xiàn)場有利于員工工傷的鑒定和單位對事故原因的調(diào)查，以便于總結(jié)類似事件的'經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。

　　3.車間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，但由于車間工作人員流動(dòng)頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經(jīng)全部印發(fā)資料下發(fā)學(xué)習(xí)，但考慮的細(xì)節(jié)還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過程中的流程問題和主要操作步驟的安全問題，但像上零件這樣的細(xì)節(jié)考慮不夠周全，對員工的搭檔問題和情緒問題也注意的較少，平時(shí)很少得到這方面問題的反饋。以后要加強(qiáng)安全意識的教育，多說、多講、多看，讓員工進(jìn)一步了解各工種的工作流程，加強(qiáng)安全防范意識。做到安全以預(yù)防為主，防微杜漸�！�—生產(chǎn)過程中的安全問題，不僅僅是可以

　　看得見得操作安全，還有看不見的心理原因等。管理者要在加強(qiáng)安全教育的同時(shí)還要多注意員工日常生活中的個(gè)人習(xí)慣和性格問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解情況，和員工進(jìn)行及

　　時(shí)有效的溝通，避免員工帶情緒上班，讓員工在工作時(shí)能夠集中精神，減少安全事故的發(fā)生。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

事故分析報(bào)告4

　　一、事故發(fā)生時(shí)間：

　　20xx年11月5日17時(shí)17分。

　　二、事故前工況：

　　qb電廠#1、#2、#3、#4機(jī)組運(yùn)行，由沁5011開關(guān)，5021、5022開關(guān)，5031開關(guān)，5041、5042開關(guān)給500kV Ⅰ母線提供電源；沁獲Ⅰ回線由5011、5012開關(guān)送出；沁獲Ⅱ回線由5021、5022開關(guān)送出；沁博Ⅰ回線由5051、5052開關(guān)送出；沁博Ⅱ回線由5061、5062開關(guān)送出；500kV Ⅱ母線按秋季檢修計(jì)劃正在進(jìn)行由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修的操作。

　　#3機(jī)組負(fù)荷398MW,給水流量：1130t/h，總煤量：189.5 t/h，主汽壓力：15.15MPa,磨煤機(jī)運(yùn)行方式：3A、3B、3C、3E運(yùn)行，機(jī)組協(xié)調(diào)方式運(yùn)行。

　　#4機(jī)組負(fù)荷449MW,給水流量：1358t/h，總煤量：217t/h，主汽壓力：17.3MPa,磨煤機(jī)運(yùn)行方式：3A、3B、3C、3E運(yùn)行，機(jī)組協(xié)調(diào)方式運(yùn)行。

　　三、事故發(fā)生和處理情況：

　　11月5日15時(shí)02分，網(wǎng)調(diào)下達(dá)綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475），操作任務(wù)：“qb電廠500 kVⅡ母由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”，相關(guān)方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063開關(guān)由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”。

　　11月5日15時(shí)45分，運(yùn)行三值（當(dāng)班值）按照網(wǎng)調(diào)下達(dá)綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475）要求，開始執(zhí)行“500 kVⅡ母由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修倒閘操作票”，編號為：DC361011005（操作項(xiàng)目共計(jì)198項(xiàng)），操作人肖普慶（主值班員），監(jiān)護(hù)人：桑秀軍（值長），批準(zhǔn)人：周永春（值長）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（20xx年入廠員工，具備電氣監(jiān)護(hù)人資格）負(fù)責(zé)檢查就地開關(guān)、刀閘位置；新員工張凱（20xx年新員工）跟師傅周志忠學(xué)習(xí)；運(yùn)行部電氣專工王東振現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)；到現(xiàn)場監(jiān)督操作的還有值長王長海、策劃部電氣專工張繼文。

　　運(yùn)行三值操作人員在進(jìn)行500 kVⅡ母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修的操作時(shí)，執(zhí)行到操作票第186項(xiàng)“推上500kVⅡ母線#2接地刀閘5227”時(shí)，為培訓(xùn)新員工，運(yùn)行部電氣專工王東振在核對檢查5227地刀無誤后讓新員工張凱操作，在操作人肖普慶、監(jiān)護(hù)人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監(jiān)護(hù)下，張凱操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時(shí)17分，周志忠?guī)ьI(lǐng)張凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下，并將應(yīng)急鑰匙交給張凱，張凱接過鑰匙，進(jìn)行解鎖操作500kV沁502117 B相接地刀閘，接地刀閘在行進(jìn)過程中導(dǎo)致50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動(dòng)觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護(hù)動(dòng)作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開關(guān)跳閘，500kV Ⅰ母線失電。因當(dāng)時(shí)500kV Ⅱ母線已停電，導(dǎo)致qb#3、#4主變失電，#3、#4機(jī)組甩負(fù)荷，機(jī)組聯(lián)鎖保護(hù)動(dòng)作、鍋爐MFT、發(fā)電機(jī)跳閘，機(jī)組保護(hù)動(dòng)作正常。

　　經(jīng)檢查，事故沒有造成人身傷害和設(shè)備損壞。

　　19時(shí)02分500 kV沁5021開關(guān)轉(zhuǎn)冷備，故障點(diǎn)與系統(tǒng)隔離。

　　19時(shí)22分經(jīng)網(wǎng)、省調(diào)同意，500kVⅠ母線充電正常。

　　20時(shí)10分#4主變充電正常。20時(shí)56分#3主變充電正常。22時(shí)03分#4爐點(diǎn)火，00時(shí)05分并網(wǎng)。00時(shí)17分 #3爐點(diǎn)火，02時(shí)08分并網(wǎng)。

　　四、原因分析：

　　1、直接原因：違章操作。由于5227接地刀閘操作中，周志忠已監(jiān)護(hù)張凱完成了操作，使其在潛意識上進(jìn)入了監(jiān)護(hù)人的角色。當(dāng)聽到桑秀軍值長說下一步操作502317后，周志忠并沒有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項(xiàng)的行走路線，周志忠、張凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來，周志忠誤認(rèn)為是“502317間隔”，將解鎖鑰匙交給張凱，默認(rèn)張凱操作。周志忠關(guān)注的只是張凱的操作動(dòng)作，并沒有核對設(shè)備名稱編號，沒有檢查刀閘位置。當(dāng)張凱操作502117 B相接地刀閘時(shí)，該接地刀閘行進(jìn)過程中造成50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動(dòng)觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護(hù)動(dòng)作，500kVⅠ母失電，#3、#4機(jī)組跳閘。

　　事后檢查發(fā)現(xiàn)502117 接地刀閘的機(jī)械閉鎖機(jī)構(gòu)聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊點(diǎn)，已在操作過程中開裂，接地刀閘機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪發(fā)生位移（標(biāo)記線已錯(cuò)位見附圖2），刀閘與地刀機(jī)械閉鎖失靈，失去了最后一道防誤措施。

　　2、間接原因：

　�。�1）重大操作組織不力。在重大操作中違規(guī)讓新員工學(xué)習(xí)練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實(shí)習(xí)人員代替，事實(shí)上形成了不具備合法操作資格、無票、無能力的一組操作人和監(jiān)護(hù)人，為走錯(cuò)間隔、違章操作埋下了隱患。

　�。�2）電氣重大操作現(xiàn)場人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級崗位人員職責(zé)不清，隨意改變操作進(jìn)程，給操作帶來巨大的風(fēng)險(xiǎn)。管理人員越權(quán)指揮，影響操作人員的操作思路，造成操作現(xiàn)場管理無序，削弱了簽字監(jiān)護(hù)人桑秀軍的監(jiān)護(hù)效能。

　�。�3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪板和聯(lián)鎖板輸出轉(zhuǎn)軸為點(diǎn)焊，不牢固。

　　（4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠?guī)е鴳?yīng)急鑰匙備用，此次誤操作就是用應(yīng)急鑰匙開的鎖，這是事故發(fā)生的又一因素。

　　3、其他原因:電廠規(guī)章制度沒有很好地與集團(tuán)公司、股份公司的規(guī)章制度相結(jié)合，對規(guī)章制度的理解和定位不到位，對各級制度和集團(tuán)公司、股份公司的要求執(zhí)行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執(zhí)行不嚴(yán)格；安全監(jiān)督管理不到位；安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位；人員安全意識和認(rèn)識不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現(xiàn)象。

　　五、暴露的問題：

　　1、安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。在操作中沒有認(rèn)真執(zhí)行集團(tuán)和股份及廠部對操作票的管理規(guī)定。暴露出電廠人員對安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)肅，生產(chǎn)部門領(lǐng)導(dǎo)沒有合理安排、組織好本次操作。

　　2、應(yīng)急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒有認(rèn)真落實(shí)防止《電力生產(chǎn)事故重點(diǎn)要求》和運(yùn)行規(guī)程的相關(guān)規(guī)定。

　　3、運(yùn)行生產(chǎn)培訓(xùn)管理不扎實(shí)。在新員工培訓(xùn)過程中沒能做到“四懂三會(huì)”（即懂裝置的原理，性能、結(jié)構(gòu)和操作程序，會(huì)操作、會(huì)安裝、會(huì)維護(hù)），新員工張凱在沒有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進(jìn)行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓(xùn)新員工，致使新員工在進(jìn)行重大操作過程中發(fā)生事故，暴露出生產(chǎn)培訓(xùn)存在不規(guī)范和隨意性。

　　4、運(yùn)行作業(yè)危害分析不到位。在大型操作中雖然進(jìn)行了危險(xiǎn)點(diǎn)分析，但對于人員操作的.危險(xiǎn)因素沒有進(jìn)行分析和預(yù)控，暴露出運(yùn)行作業(yè)危害分析不深入，對人的行為因素沒有有效控制。

　　5、人員安全知識培訓(xùn)不到位。事故中，周志忠對電氣操作的嚴(yán)肅性沒有充分認(rèn)識，沒有執(zhí)行操作票制，暴露出周志忠安全意識淡薄，工作中沒有時(shí)刻保持清醒的頭腦，沒有認(rèn)真執(zhí)行“四關(guān)四對照（受令復(fù)誦關(guān)、簽字審核關(guān)、模擬對照關(guān)、操作監(jiān)護(hù)關(guān)。對照設(shè)備名稱、設(shè)備編號、設(shè)備間隔、刀閘的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知識缺乏，安全意識淡薄，表明電廠在人員安全知識培訓(xùn)方面不到位。

　　六、防范措施：

　　1、按照“四不放過”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

　　2、提高認(rèn)識，進(jìn)一步強(qiáng)化保電網(wǎng)、保人身、保設(shè)備的意識，嚴(yán)格執(zhí)行電力安全作業(yè)規(guī)程和各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，落實(shí)各級人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，踏踏實(shí)實(shí)開展本質(zhì)安全管理工作。從人的不安全因素，設(shè)備的不安全狀態(tài)，管理上的漏洞上入手，在全廠范圍內(nèi)進(jìn)行全面排查，徹底整改，真正做到以“零違章”確�！傲闶鹿省�，盡快扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。

　　3、提高各級人員的管理能力，認(rèn)真履行各級人員崗位責(zé)任制，按照股份公司本質(zhì)安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產(chǎn)管理制度，形成切合電廠實(shí)際的本質(zhì)安全管理體系，按照PDCA的閉環(huán)控制原則，組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、落實(shí)，并嚴(yán)格執(zhí)行。（安監(jiān)部）

　　4、將每年的11月5日定為電廠的“安全日”，保持警鐘長鳴，并在全體員工中深入開展自查自糾、互查互糾、反違章活動(dòng)，要求全廠員工時(shí)刻牢記“11.5”事故的深刻教訓(xùn)。在500kV開關(guān)場內(nèi)設(shè)立安全警示牌，注明事故的原因和教訓(xùn)，時(shí)刻警醒操作人員，以此為鑒。

　　5、在全廠范圍內(nèi)開展全員本質(zhì)安全再教育，認(rèn)真履職，嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的企業(yè)安全文化。在全廠生產(chǎn)、基建、多經(jīng)、外包范圍內(nèi)開展一次全面的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動(dòng)。全體人員認(rèn)真反思，全面查找工作中存在的不足，舉一反三。組織生產(chǎn)人員重新學(xué)習(xí)集團(tuán)公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》。此次事故相關(guān)責(zé)任人認(rèn)真反思、深刻檢討。（安監(jiān)部）。

　　6、堅(jiān)持“以人為本，安全生產(chǎn)”的原則，切實(shí)抓好培訓(xùn)管理工作，加強(qiáng)生產(chǎn)人員的安全技能和專業(yè)技能培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。按照本質(zhì)安全體系和公司管理的要求修訂生產(chǎn)系統(tǒng)各崗位培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)使之系統(tǒng)化、實(shí)用化，將安全培訓(xùn)做為崗位技能培訓(xùn)的一部分。（人資部）

　　7、運(yùn)行部立即將20xx年新員工召回部門重新安全培訓(xùn)，使生產(chǎn)作業(yè)人員真正達(dá)到“四懂三會(huì)”，全面提高運(yùn)行人員的安全技能和專業(yè)技術(shù)水平，把本質(zhì)安全思想理念灌輸?shù)轿弧＃ㄟ\(yùn)行部）

　　8、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)股份公司《SHEO S-021操作票管理規(guī)范》（R1.0)，全面規(guī)范操作票管理。全面細(xì)致地開展作業(yè)危害分析，把各項(xiàng)操作中人的不安全因素、設(shè)備的不安全狀態(tài)分析到位，在操作中認(rèn)真執(zhí)行，真正做到事前預(yù)控。（生產(chǎn)各部門）

　　9、明確外圍與機(jī)組電氣系統(tǒng)的專職電氣監(jiān)護(hù)人職責(zé)，組建專職電氣操作隊(duì)，平時(shí)在值內(nèi)跟班操作，遇有機(jī)組檢修和大型操作時(shí)抽出，專門進(jìn)行電氣操作。（運(yùn)行部）

　　10、大型或復(fù)雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運(yùn)行專工認(rèn)真審核并在操作票上簽字后執(zhí)行，監(jiān)護(hù)人、值班負(fù)責(zé)人審核無誤，并結(jié)合操作票確定操作行走路線，做為作業(yè)危害分析重要一部分。操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行各級崗位人員到位職責(zé)。

　　11、規(guī)范電氣防誤裝置管理。按照集團(tuán)公司《防止電力生產(chǎn)事故重點(diǎn)要求》和《電力安全作業(yè)規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定，重新修訂電氣防誤裝置管理規(guī)定，規(guī)范現(xiàn)場應(yīng)急鑰匙和備用應(yīng)急鑰匙管理。（安監(jiān)部、運(yùn)行部）

　　12、完善500kV“五防”系統(tǒng)使用的電子記錄，記錄時(shí)間不允許低于三個(gè)月。（檢修部）

　　13、加強(qiáng)500kV開關(guān)場的管理，將500kV系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ母線接地刀閘分別按不同顏色標(biāo)記，并標(biāo)清設(shè)備名稱，防止走錯(cuò)間隔。將500kV開關(guān)場內(nèi)所有開關(guān)、刀閘、接地刀閘的設(shè)備標(biāo)識重新著色，使其醒目。將串與串間用明顯標(biāo)識隔開，并在每串間隔的前、中、后三個(gè)部位分別設(shè)立電氣一次接線圖，防止操作人員走錯(cuò)間隔。制定防腐計(jì)劃對開關(guān)場內(nèi)設(shè)備腐蝕情況全面排查處理，完善開關(guān)場的管理（運(yùn)行部、檢修部）

　　14、500kV刀閘與地刀機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪連接部位在每次春秋檢時(shí)，應(yīng)檢查凸輪板和聯(lián)鎖板，調(diào)整好后將聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊牢，500kVⅡ母線設(shè)備檢查焊牢在本次檢修中完成，其他500kV設(shè)備利用檢修機(jī)會(huì)完成。（檢修部）

　　七、事故定性及處理：

　　依照華能集團(tuán)《電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》附則第十條第五款規(guī)定，本次事故定性為走錯(cuò)間隔、帶電合地刀的惡性電氣誤操作事故。

　　根據(jù)股份公司《安全生產(chǎn)考核管理規(guī)范》及qb電廠《安全生產(chǎn)經(jīng)濟(jì)責(zé)任考核辦法》和廠部研究決定，按照“四不放過”的原則，對事故相關(guān)責(zé)任人處理如下：

　　廠長李紀(jì)元，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核20xx元。

　　生產(chǎn)副廠長陳國軍，負(fù)生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核5000元。 總工丁峰，負(fù)技術(shù)管理責(zé)任，考核5000元。

　　相關(guān)人員：

　　1）值班員周志忠，是本次事故主要責(zé)任者，下崗進(jìn)行安全、技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后，重新從基礎(chǔ)崗位逐步上崗，考核10000元。

　　2）運(yùn)行部電氣專工王東振違章指揮、現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，負(fù)直接管理責(zé)任，考核10000元。

　　3）監(jiān)護(hù)人值長桑秀軍監(jiān)護(hù)不到位，管理失職，負(fù)直接管理責(zé)任，考核10000元。

　　5）當(dāng)班值長周永春，負(fù)管理責(zé)任，考核5000元。

　　6）運(yùn)行部副主任（主持工作）黃純亮在本次事故負(fù)主要管理責(zé)任，考核5000元。

　　7）運(yùn)行部副主任（主抓生產(chǎn)）陳學(xué)兵，負(fù)管理責(zé)任，考核5000元。

　　8）運(yùn)行部安全培訓(xùn)專工韓義武，負(fù)安全培訓(xùn)管理責(zé)任，考核3000元。

　　9）安監(jiān)部副主任于軍，負(fù)安全監(jiān)督不到位責(zé)任，考核5000元。

　　10）運(yùn)行部值長王長海，負(fù)監(jiān)督不到位責(zé)任，考核1000元。

　　11）違章操作人張凱，雖然是本次事故的直接操作者，考慮其為實(shí)習(xí)學(xué)員，重新進(jìn)行安全、技術(shù)培訓(xùn)，延長實(shí)習(xí)、轉(zhuǎn)正期。

　　12）扣除運(yùn)行三值全月獎(jiǎng)金。

事故分析報(bào)告5

　　一、事故概況

　　12月2日上午8時(shí)20分左右，公司7名工人在陽陸七號熱能加熱站工作。2m平臺(tái)除氧器動(dòng)火時(shí)，未發(fā)現(xiàn)下平臺(tái)有易燃油漆。在動(dòng)火作業(yè)期間，火星落入油漆桶，導(dǎo)致油漆桶起火。

　　二、事故原因分析

　　1.施工單位陳明建在電焊、氣割作業(yè)前未對周圍工作環(huán)境進(jìn)行認(rèn)真檢查和清理，事故的直接原因是油漆桶內(nèi)仍有可燃物。

　　2.班長對電焊、氣割要求管理不嚴(yán)，實(shí)施措施不嚴(yán)，工作粗心，導(dǎo)致施工現(xiàn)場作業(yè)人員工作粗心，安全總監(jiān)孫波缺乏有效監(jiān)督，是事故的間接原因。

　　三、事故責(zé)任劃分

　　1.電焊工陳明健、杜忠軍在作業(yè)前未嚴(yán)格按照措施將易燃品清理出施工區(qū)域，對事故負(fù)有直接責(zé)任。

　　2.安全負(fù)責(zé)人孫波對陳明健不遵守措施的操作行為進(jìn)行了有效監(jiān)督，并對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

　　3.項(xiàng)目部對員工管理不嚴(yán)格，教育不夠，施工未嚴(yán)格按照措施進(jìn)行，現(xiàn)場管理不到位，安全意識薄弱，項(xiàng)目部負(fù)責(zé)教育管理不到位。

　　四、事故預(yù)防措施

　　1.電焊、氣割作業(yè)前，必須將作業(yè)現(xiàn)場及附近的易燃易爆物品徹底清理干凈。

　　2.施工現(xiàn)場必須配備足夠且合格的.滅火器、防火砂、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。

　　3.嚴(yán)格執(zhí)行《電焊、氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》的其他規(guī)定。

　　4.加強(qiáng)措施的研究和落實(shí)，提高安全意識和防范技能，杜絕事故發(fā)生。

　　五、事故經(jīng)歷和感受

　　在這起未遂事故發(fā)生后，可以想象，如果事故擴(kuò)大并導(dǎo)致火災(zāi)，后果是無法想象的�；馂�(zāi)發(fā)生后，會(huì)產(chǎn)生大量有毒有害氣體一氧化碳，給安全生產(chǎn)和員工生命財(cái)產(chǎn)帶來巨大損失。因此，必須嚴(yán)格按措施進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)格現(xiàn)場管理，加強(qiáng)互保和聯(lián)保，防止此類事故和現(xiàn)象的發(fā)生。

　　記者：XXX

　　20xx年XX月XX日

事故分析報(bào)告6

　　一、水上交通事故概況

　　20xx年，溫州甌江海事處轄區(qū)共受理海事案件3件，無人員傷亡，沉船3艘，直接經(jīng)濟(jì)損失349.67萬元（估計(jì)）。與20xx年相比，事故件數(shù)下降了75%，死亡人數(shù)下降100%，沉船艘數(shù)下降63%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升632%。事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢，轄區(qū)安全形勢相對穩(wěn)定。

　　其中，運(yùn)輸船舶達(dá)到一般以上等級上報(bào)的船舶水上交通事故2件，無人員傷亡，沉船2艘，直接經(jīng)濟(jì)損失346.27萬元，與20xx年相比，事故件數(shù)下降了60%，死亡人數(shù)下降100%，沉船艘數(shù)下降60%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升1302%，一般以上等級事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢。

　　二、水上交通事故特點(diǎn)

　�。ㄒ唬┭睾Ｘ洿�事故多

　　轄區(qū)今年發(fā)生的3起事故中，與沿海貨船相關(guān)的事故就有2起，占事故總數(shù)的67%。按事故船舶和沉船艘數(shù)統(tǒng)計(jì)，沿海貨船共發(fā)生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進(jìn)一步加強(qiáng)對沿海貨船的管理。

　�。ǘ�）事故水域分布

　　今年轄區(qū)港區(qū)水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起，各占事故總件數(shù)的33%，水域分布相對均勻。

　　（三）觸損事故多

　　全年共發(fā)生觸損事故2起，占事故總數(shù)的67%；碰撞事故1件，占事故總數(shù)的33%。

　�。ㄋ模┦鹿拾l(fā)生時(shí)間相對集中

　　按月份統(tǒng)計(jì)，8月份事故件數(shù)最多，共2件，占全年事故件數(shù)的67%；10月份1件，占全年事故件數(shù)的33%；其他月份無事故。

　　（五）等級以上的事故比率明顯增加

　　今年轄區(qū)發(fā)生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數(shù)的67%，小事故1起，占事故總件數(shù)的33%，等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。

　　三、水上交通事故分布情況

　�。ㄟ\(yùn)輸船）

　　四、事故原因分析

　　從轄區(qū)今年發(fā)生的事故來看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發(fā)生與轄區(qū)通航環(huán)境方面存在著缺陷有一定的關(guān)系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來看，造成事故的原因是多方面的，也是復(fù)雜和綜合的。但針對轄區(qū)20xx年度所發(fā)生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。

　�。ㄒ唬┲饔^原因

　　船員文化素質(zhì)較低，駕駛技能差，安全意識淡薄，沒有樹立“我要安全”的安全觀，是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現(xiàn)為：

　　1、船員值班疏忽，沒有謹(jǐn)慎駕駛

　　船員值班疏忽和沒有謹(jǐn)慎駕駛，最容易造成事故，主要表現(xiàn)為船舶航行中t望疏忽，及發(fā)現(xiàn)船舶重要設(shè)備存在安全隱患時(shí)，沒有引起足夠重視而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員t望疏忽，在碰撞前一直沒有發(fā)現(xiàn)對方船所導(dǎo)致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長發(fā)現(xiàn)舵機(jī)存在安全隱患后，沒有及時(shí)選擇安全水域錨泊檢查，而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行所致的。

　　2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當(dāng)

　　船員缺乏基本航海技能，在實(shí)際操縱過程中，沒有根據(jù)船舶自身操作性能及周圍環(huán)境情況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝，結(jié)合船舶自身性能和當(dāng)時(shí)水域情況，提早調(diào)整船位有直接的關(guān)系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁后，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)僅首尖艙進(jìn)水，船長在沒有判斷船舶當(dāng)時(shí)是否存在沉沒危險(xiǎn)和灘涂陡峭情況下，就采取全速?zèng)_灘，是導(dǎo)致船舶沉沒，損失擴(kuò)大的原因。

　　3、橋梁業(yè)主安全意識淡薄

　　隨著溫州經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，轄區(qū)水域橋梁不當(dāng)增多，個(gè)別橋梁業(yè)主存在安全意識淡薄，對橋涵標(biāo)的維護(hù)存在疏忽，沒有保證橋涵標(biāo)正常發(fā)光，給船舶及早辨別通航孔帶來一定的影響，容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標(biāo)沒有正常發(fā)光也有因果關(guān)系。

　　4、船公司沒有正確履行管理責(zé)任

　　船公司在船舶安全生產(chǎn)中負(fù)有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內(nèi)在原因。如個(gè)別船公司沒有按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)各項(xiàng)安全制度和措施，平時(shí)缺乏對船員的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。轄區(qū)今年發(fā)生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。

　　（二）客觀原因

　　航行中發(fā)生意外機(jī)器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂，導(dǎo)致舵機(jī)失控，存在一定的因果關(guān)系。

　　五、安全管理建議和對策

　　針對我處轄區(qū)今年發(fā)生的事故統(tǒng)計(jì)和原因分析，為今后更好地預(yù)防事故發(fā)生，我們認(rèn)為，要?jiǎng)訂T社會(huì)各界力量，從建立長效管理機(jī)制出發(fā)，狠抓源頭管理，通過提高船員綜合素質(zhì)、加強(qiáng)對船公司的監(jiān)督和指導(dǎo)、加強(qiáng)執(zhí)法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區(qū)安全形勢穩(wěn)定。具體建議如下：

　　（一）加強(qiáng)船員安全教育和操縱等技能訓(xùn)練

　　船員的因素，是安全管理的關(guān)鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發(fā)生，提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務(wù)。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航海技能等，經(jīng)常出現(xiàn)值班疏忽、冒險(xiǎn)航行等違反水上交通安全法律、法規(guī)現(xiàn)象。因此，加強(qiáng)船員法制安全教育和操縱等技能訓(xùn)練工作仍是安全工作的重點(diǎn)內(nèi)容。加強(qiáng)船員管理可從下列幾方面著手:

　　1、各航運(yùn)公司要認(rèn)真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會(huì)，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓(xùn)，以提高船員遵紀(jì)守法和安全意識。要認(rèn)真落實(shí)船員后續(xù)教育工作，教育活動(dòng)每年不少于24小時(shí)，教育中要注重對船員的基本操作能力和應(yīng)急技能的培訓(xùn)，以全面提高船員綜合素質(zhì)。

　　2、在今后的船員培訓(xùn)工作中，要注重對船員法律、法規(guī)和安全意識的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識，同時(shí)還要加強(qiáng)對船員應(yīng)急駕駛技能的培訓(xùn)。

　　3、相關(guān)部門要加強(qiáng)對船公司開展船員后續(xù)教育工作的指導(dǎo)和監(jiān)督力度，防止船公司搞形式或走過場。

　　4、嚴(yán)格執(zhí)法，加大對事故責(zé)任船員或有違法行為船員的處罰力度。

　　（二）繼續(xù)加強(qiáng)運(yùn)砂船管理

　　今年轄區(qū)運(yùn)砂船事故只占事故船舶總數(shù)的`17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時(shí)，往年的死人事故基本有運(yùn)砂船導(dǎo)致，今年轄區(qū)保持零死亡的良好勢態(tài)，與加大運(yùn)砂船管理密切相關(guān)，因此，繼續(xù)加大運(yùn)砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結(jié)和探索管理新方法，同時(shí)，還要做好下列工作:

　　1、船公司和船東在選擇船員時(shí)要嚴(yán)格把關(guān)，在確保船員適任的同時(shí)，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。

　　2、特別是要嚴(yán)格執(zhí)行溫州海事局《關(guān)于要求小型船舶從業(yè)人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業(yè)時(shí)穿著救生衣，以提升船員自我保護(hù)能力。

　　3、船舶須途經(jīng)復(fù)雜航段時(shí)，如施工水域和存在較大風(fēng)浪水域等，駕駛員不要擅自冒險(xiǎn)航行，特別是夜間，駕駛員首先應(yīng)詳細(xì)了解航道情況，以便提早采取防范措施，同時(shí)還要使用安全航速，謹(jǐn)慎駕駛。

　　4、海事等相關(guān)部門要加強(qiáng)巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結(jié)合的方式，加大力度打擊運(yùn)砂船超載等違法行為，對存在違法行為的運(yùn)砂船，要按照從嚴(yán)、從快的原則，依法給予行政處罰。建議砂石開采公司繼續(xù)實(shí)行對違法給予運(yùn)砂船裝載，造成運(yùn)砂船超載的挖砂船采取相應(yīng)的措施。

　　5、要充分利用相關(guān)課題研究成果，通過“鏈網(wǎng)工程”，發(fā)揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點(diǎn)，同時(shí)在運(yùn)砂船運(yùn)輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節(jié)上，也予以嚴(yán)打和施壓，以全面杜絕運(yùn)砂船違法、違章行為。

　　（三）改善通航環(huán)境，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

　　轄區(qū)航道復(fù)雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒有與港口航運(yùn)業(yè)發(fā)展同步進(jìn)行，加上個(gè)別業(yè)主單位對橋涵標(biāo)維護(hù)存在疏忽，因此，轄區(qū)通航環(huán)境不容樂觀。為此，就如何改善轄區(qū)通航環(huán)境，建議如下：

　　1、港口管理部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行航道綜合規(guī)劃和治理，改善港口通航環(huán)境。

　　2、各業(yè)主單位要提高安全意識，嚴(yán)格按照“兩防”等要求，切實(shí)加強(qiáng)對橋區(qū)和施工水域助航標(biāo)志的設(shè)置和維護(hù)，確保助航標(biāo)志處于正常狀態(tài)。

　　3、在目前情況下，相關(guān)部門或船舶代理單位應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)主動(dòng)向外籍港船舶提供咨詢服務(wù)。

　　4、各重點(diǎn)工程施工單位要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場管理，在重要時(shí)段要派人實(shí)施連續(xù)職守，同時(shí)，各單位要配置相關(guān)的宣傳器材，加強(qiáng)對過往船舶的宣傳和指揮。

　　5、做好巡查工作，對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進(jìn)行嚴(yán)厲的打擊，進(jìn)一步維護(hù)好轄區(qū)的通航環(huán)境。

　�。ㄋ模﹪�(yán)格船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作

　　航行中，因船舶機(jī)械等設(shè)備意外故障而引發(fā)的事故也屢見不鮮，嚴(yán)格按規(guī)定做好船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行好自己的職責(zé)，仔細(xì)做好對機(jī)械設(shè)備的定期檢查和開航前檢查等工作，對發(fā)現(xiàn)的缺陷，應(yīng)及時(shí)糾正，不得存在半點(diǎn)僥幸心理，確保船舶航行安全。

　�。ㄎ澹┘哟髮Υ�公司行業(yè)管理

　　目前許多船公司以掛靠經(jīng)營為主，公司對船舶的實(shí)際營運(yùn)情況和船員配備情況了解甚少，缺乏一套有針對性的管理辦法和措施，無法壓束船舶各種活動(dòng)，帶來諸多不安全因素。建議交通主管部門加強(qiáng)對船公司的行業(yè)管理，同時(shí)海事機(jī)構(gòu)也要加強(qiáng)對船公司監(jiān)督檢查，以幫助公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實(shí)，切實(shí)提高其管理水平。

事故分析報(bào)告7

　　為了確保學(xué)生在校期間的人身安全，避免和減少學(xué)生傷害事故的發(fā)生，提高防范意識，劃清責(zé)任界限，健全學(xué)校教育、家庭教育、社會(huì)教育一體網(wǎng)絡(luò)，特簽訂本安全責(zé)任書：

　�。ㄒ唬�、權(quán)利與義務(wù)：

　　1、學(xué)校應(yīng)當(dāng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育，采取相應(yīng)措施，預(yù)防和消除學(xué)校存在的安全隱患。

　　2、學(xué)生家長作為學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，應(yīng)當(dāng)依法履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，配合學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行安全教育和管理、保護(hù)工作。

　　3、學(xué)生要認(rèn)真遵守國家的法律法規(guī)，遵守學(xué)校的規(guī)章制度，提高自我保護(hù)意識，避免和消除相應(yīng)的危險(xiǎn)。

　�。ǘ�）、事故與責(zé)任：

　　1、學(xué)校、班級、教師要牢固樹立“安全第一”的`思想，把安全教育工作列入重要議事日程，實(shí)行安全責(zé)任制；校長對全校安全負(fù)責(zé)，學(xué)校各部門負(fù)責(zé)人對本部門的安全負(fù)責(zé)。

　　2、學(xué)校要經(jīng)常對學(xué)生進(jìn)行安全法制教育，檢查安全工作。

　　3、嚴(yán)禁教師體罰和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的由教師本人負(fù)責(zé)；但屬履行職責(zé)，進(jìn)行正常的批評教育，出現(xiàn)意外后果的，由學(xué)生方負(fù)責(zé)。4、教師或工作人員在履行職責(zé)過程中，違反工作要求、操作規(guī)程、職業(yè)道德造成學(xué)生傷害的，由教師或工作人員本人負(fù)責(zé)。

　　5、學(xué)校開展校內(nèi)外集體活動(dòng)，因組織不周，造成意外傷害的，學(xué)校應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任；由于學(xué)生不聽指揮，違背有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，學(xué)生應(yīng)承但一切責(zé)任。

　　6、學(xué)生在校園活動(dòng)中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，學(xué)校有責(zé)任積極配合家長向保險(xiǎn)公司申請索賠，與教師無關(guān)。（指已參加保險(xiǎn)的學(xué)生）

　　7、學(xué)生在校期間（規(guī)定上學(xué)時(shí)間，課間、午休除外。），校方有責(zé)任保護(hù)其不受非法侵害。

　　8、來自學(xué)校外部的突發(fā)性、偶發(fā)性侵害造成的傷害，學(xué)校不承擔(dān)法律責(zé)任。

　　9、學(xué)校不知道或難于知道學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或異常心理狀態(tài)而造成的傷害，學(xué)校不承擔(dān)法律責(zé)任。

　　10、在學(xué)校管理職責(zé)范圍之外發(fā)生的傷害，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

　　11、不喝生水，不吃腐爛水果以及變質(zhì)食品等，不買零食尤其是地?cái)偵系男∈称�，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防中毒現(xiàn)象發(fā)生。

　　12、嚴(yán)禁在校內(nèi)追逐打鬧，打架斗毆，吸煙酗酒，做危險(xiǎn)性游戲。如有違反，造成學(xué)生傷害的，由過錯(cuò)方承擔(dān)責(zé)任。

　　13、嚴(yán)禁玩火、玩電、玩水、玩炮、玩銳刃鈍器，一旦出現(xiàn)后果的，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

　　14、嚴(yán)禁學(xué)生在教室焚燒廢紙、點(diǎn)燃蠟燭、否則一旦出現(xiàn)意外，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

　　15、日常上課時(shí)間，學(xué)生不得隨意外出，有事外出，造成社會(huì)危害或出現(xiàn)意外事故的，由學(xué)生方承擔(dān)一切責(zé)任。

　　16、放學(xué)后、節(jié)假日或假期等學(xué)校工作時(shí)間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)校或自行到校發(fā)生的傷害，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

　　17、學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生意外傷害，由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。

　　18、學(xué)生自行外出或擅自離校期間發(fā)生的傷害，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

　　19、嚴(yán)禁學(xué)生到網(wǎng)吧上網(wǎng)，由此而造成的意外傷害事故，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

　　20、不準(zhǔn)學(xué)生騎自行車上學(xué)，由此而造成的意外傷害事故，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

　　21、學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)食品衛(wèi)生安全教育，不準(zhǔn)學(xué)生買其它食品食用，不食來歷不明的食品，學(xué)生中餐由學(xué)校統(tǒng)一免費(fèi)提供，學(xué)校供餐食品學(xué)生必須一次用完，不能帶出學(xué)�；蜃杂闪羧。�若因違反造成的一切事故由學(xué)生方自己負(fù)責(zé)。

　　22、凡在校外發(fā)生的一切事故，責(zé)任概由學(xué)生家長負(fù)責(zé)。

　　23、學(xué)生在校外造成社會(huì)危害，由學(xué)生方負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)賠償；觸犯法律的，由公安部門依法處理。

　　此責(zé)任書自簽之日生效至20xx年元月20日終止（由學(xué)校保存）。

　　校長（簽）或蓋章：

　　學(xué)生家長：

　　班主任：

　　學(xué)生姓名：

　　20xx年3月1日

事故分析報(bào)告8

　　調(diào)查時(shí)間：

　　20xx年XX月XX日星期X18：10

　　調(diào)查人員：

　　發(fā)展中心：

　　小王、小鄭、小劉

　　XX公司安全部：劉小

　　調(diào)查內(nèi)容：

　　XX車間工傷事故

　　事故發(fā)生時(shí)間：

　　事故發(fā)生地點(diǎn)：

　　當(dāng)事人：

　　小郭、小申、小牛

　　負(fù)責(zé)人：

　　車間主任——小申

　　安全部負(fù)責(zé)人——?jiǎng)�X

　　事故處理：

　　事故發(fā)生當(dāng)天早上5：30左右，事故發(fā)生后相關(guān)負(fù)責(zé)人等第一時(shí)間將傷者送往東勝中心醫(yī)院接受治療。經(jīng)醫(yī)院檢查和包扎后因院方無再植技術(shù)而將傷者于早上九點(diǎn)多送往包頭接受再植技術(shù)。目前傷者手部已經(jīng)接受了肉體再植技術(shù)和植皮，醫(yī)院表示經(jīng)過15天的住院治療拆線后可出院。出院休養(yǎng)半月左右再進(jìn)行二次手術(shù)。目前傷者治療情況良好、情況穩(wěn)定。

　　當(dāng)事人對事故的描述：

　　小郭——與傷者搭檔工作，并負(fù)責(zé)指揮天車

　　小�！�—天車工

　　郭某的說法：

　　事故發(fā)生當(dāng)時(shí)，小郭正與小申合作，準(zhǔn)備將工件進(jìn)爐。小郭在工件旁邊指揮天車吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個(gè)零件。天車先起吊位于擺放底部的工件，磁鐵沒有吸好，在起吊過程中工件滑開，并碰到了位于上部的另一個(gè)工件，致使上部的這個(gè)工件滑落。而申當(dāng)時(shí)正在給上部的這個(gè)工件擰零部件，滑落的工件向半米外的冷卻池的水泥墻撞去，致使位于墻和工件之間的申手部被砸傷。

　　小牛的說法：

　　小郭平時(shí)干活比較老實(shí)，來的早干的多。小申在當(dāng)天凌晨一點(diǎn)多才到（本來交接班時(shí)間應(yīng)在午夜12時(shí)），此時(shí)郭已經(jīng)將活干的差不多了。因此，小郭心里不舒服，和申在干活時(shí)可能帶有情緒。而申也很犟，你讓我干這個(gè)我偏不干這個(gè)，二人干活時(shí)氣氛很僵。當(dāng)時(shí)申在給工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接著給上部的工件擰零件。郭指揮天車起吊下部工件，申也認(rèn)為下部的已經(jīng)上好讓先起吊下部的工件。天車工心里覺得下部的工件壓著，起不起來，且小申還在工件周圍作業(yè)。但是指揮讓起吊下部的，小申也同意，她認(rèn)為小申有防范意識，于是先將工件起了一下，意在提醒小申躲讓。小申也躲了一下，身體向后撤開，于是天車工起吊。但申當(dāng)時(shí)手部仍然在作業(yè)，并沒有完全撤離，致使在天車起吊下部工件時(shí)，上部工件因無受力支撐滑落砸傷申無名指指端部分。

　　對事故的反思：

　　1、事故發(fā)生后，安全部第一時(shí)間啟用緊急備用金，將傷者送往醫(yī)院進(jìn)行救治。

　　及時(shí)有效地保住了傷者的`手指。為傷者和單位減少了不必要的損失�！�—應(yīng)急措施很重要，關(guān)乎單位和每個(gè)員工的切身利益。

　　2、事故發(fā)生后，安全部前去事故發(fā)生場地拍照取證，但第一現(xiàn)場已經(jīng)被破壞，為取證和工傷鑒定增加了難度�！�—加強(qiáng)員工安全知識培訓(xùn)，保護(hù)好事發(fā)現(xiàn)場有利于員工工傷的鑒定和單位對事故原因的調(diào)查，以便于總結(jié)類似事件的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。

　　3、車間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，但由于車間工作人員流動(dòng)頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經(jīng)全部印發(fā)資料下發(fā)學(xué)習(xí)，但考慮的細(xì)節(jié)還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過程中的流程問題和主要操作步驟的安全問題，但像上零件這樣的細(xì)節(jié)考慮不夠周全，對員工的搭檔問題和情緒問題也注意的較少，平時(shí)很少得到這方面問題的反饋。以后要加強(qiáng)安全意識的教育，多說、多講、多看，讓員工進(jìn)一步了解各工種的工作流程，加強(qiáng)安全防范意識。做到安全以預(yù)防為主，防微杜漸。——生產(chǎn)過程中的安全問題，不僅僅是可以

　　看得見得操作安全，還有看不見的心理原因等。管理者要在加強(qiáng)安全教育的同時(shí)還要多注意員工日常生活中的個(gè)人習(xí)慣和性格問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解情況，和員工進(jìn)行及時(shí)有效的溝通，避免員工帶情緒上班，讓員工在工作時(shí)能夠集中精神，減少安全事故的發(fā)生。

事故分析報(bào)告9

　　一、事故經(jīng)過

　　20xx年6月16日中班10時(shí)30分左右，包裝班李明等三人在成品區(qū)稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車司機(jī)劉偉起吊，當(dāng)起吊高度30-40公分時(shí)，行車司機(jī)停頓，李明略看一下后認(rèn)為沒問題指揮行車?yán)^續(xù)起吊，當(dāng)鋼板經(jīng)過1#打包機(jī)上方時(shí)鋼板突然滑落，將1#打包機(jī)橫梁打掉，并將三根輸出輥道的5個(gè)軸承座打壞，機(jī)電作業(yè)區(qū)進(jìn)行緊急更換處理。

　　二、事故原因分析

　　1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續(xù)起吊，至使鋼板在吊運(yùn)過程中滑落，是本次事故的主要原因。

　　2、吊具使用不當(dāng)，在短板起吊時(shí)采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。

　　3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證，也未經(jīng)過起重知識培訓(xùn)，人員流動(dòng)較頻繁，業(yè)務(wù)不熟練也是原因之一。

　　三、吸取教訓(xùn)及整改措施

　　1、由機(jī)電作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)將1打包機(jī)橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規(guī)程的短板都在此位置打包，避免輥道運(yùn)輸產(chǎn)生的'不齊頭現(xiàn)象，從而避免在現(xiàn)起吊位置上起吊鋼板。

　　2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。

　　3、由成品作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)，督促盡快與外協(xié)單位金屬制品廠簽訂安全協(xié)議，并對外協(xié)人員的素質(zhì)提出具體要求。

　　四、責(zé)任分析及考核

　　本次事故更換輸出輥道軸承座5個(gè)，1#打包機(jī)立柱和橫梁需進(jìn)一步修復(fù)，經(jīng)濟(jì)損失約5000元，為設(shè)備小事故。

　　1、金屬制品廠包裝班負(fù)主要責(zé)任，考核200元;

　　2、成品作業(yè)負(fù)連帶管理責(zé)任考核50元

事故分析報(bào)告10

　　20xx年8月12日上午船山供電分公司配電班在搶修過程中發(fā)生了一起高處作業(yè)意外墜落的人身重傷事故，事故發(fā)生后分公司高度重視，立即開展事故救援和傷員的救治，成立了事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查，現(xiàn)將事故原因、事故經(jīng)過、原因分析、防范措施報(bào)告如下：

　　1．事故發(fā)生時(shí)間：20xx年8月12日8時(shí)左右。

　　2．事故發(fā)生地點(diǎn)：船山區(qū)廣德社區(qū)尚寧美景。

　　3．事故類別：人身事故。

　　4．事故性質(zhì)：一般人身事故（一人重傷）。

　　8月11日22時(shí)17分，配網(wǎng)班值班電話接到用戶打來的報(bào)修電話，稱尚寧美景一個(gè)單元（該小區(qū)在搭接在10kv北冷線上用電）無電。接到報(bào)修電話后，搶修值班員梅星、澎湃立即到現(xiàn)場進(jìn)行查看后，經(jīng)檢查后初步判斷是零線燒斷導(dǎo)致的斷電，由于當(dāng)時(shí)時(shí)間太晚已是深夜12點(diǎn)多了，無法查出具體的故障點(diǎn)，配網(wǎng)班決定明日組織人員再行處理。8月12日6時(shí)30分，由配網(wǎng)班王兵、梅星及技工賀勇剛組成了搶修小組到現(xiàn)場處理故障。到達(dá)現(xiàn)場后，由王兵任搶修工作負(fù)責(zé)人，向調(diào)度室掛號，對尚寧美景的變壓器停電，進(jìn)行故障查找。經(jīng)過仔細(xì)的檢查發(fā)現(xiàn)原冷凍廠大門口的電桿上的低壓主干線零線被燒斷。現(xiàn)有的低壓供電線路的線徑太小、為30m㎡，為及時(shí)恢復(fù)供電，搶修小組決定采取對零線臨時(shí)綁接的處理方案。待高溫天氣過后更換線徑較大的電纜。搶修工作開始后由賀勇剛上桿進(jìn)行操作，梅星站在竹梯上傳遞搶修材料，王兵站在地面扶住竹梯和對作業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)。8時(shí)許，當(dāng)梅星站在5米高的竹梯距地面3.5米高處向上遞一根50m㎡單芯塑料絕緣導(dǎo)線時(shí)，身體失去重心，向后仰跌落至地面。梅星當(dāng)即受傷，在場人員立即撥打120急救電話，送往遂寧市中心醫(yī)院進(jìn)行救治。

　　梅星，男，現(xiàn)年29歲，大專學(xué)歷，20xx年12月到明星公司工作，現(xiàn)在船山供電分公司配網(wǎng)班任配網(wǎng)運(yùn)行維護(hù)、檢修工。胸椎、肋骨骨折并伴有胸腔出血及氣胸等癥狀，至今下肢無知覺。

　　1、配電班職工梅星違反《電力安全工作規(guī)程》（線路部分）7.1條“凡在墜落高度基準(zhǔn)面2m及以上的高處進(jìn)行的作業(yè)，都應(yīng)視作高處作業(yè)”、7.2條“高處作業(yè)應(yīng)先搭設(shè)腳手架、使用高考作業(yè)車、升降平臺(tái)或采取其他防止墜落措施，方可進(jìn)行”的規(guī)定，竹梯距地面3米高的工作，未使用保險(xiǎn)帶是造成此次事故的直接原因之一。

　　2、配電班職工梅星違反《電力安全工作規(guī)程》（線路部分）6.2.5條“上下傳遞物件應(yīng)用繩索栓牢傳遞，禁止上下拋擲。”的規(guī)定，在傳遞單芯塑料絕緣導(dǎo)線給桿上作業(yè)人員時(shí)，未使用油繩，而是從竹梯上下傳遞材料，是造成此次事故的直接原因之二。

　　3、配電班職工王兵作為此次搶修的工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人），未盡到《電力安全工作規(guī)程》（線路部分）2.3.11.2中工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）“督促、監(jiān)護(hù)工作班成員遵守本規(guī)程、正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品和執(zhí)行現(xiàn)場安全措施”的職責(zé)。明知梅星傳遞材料未使用繩索是違反安規(guī)的行為未及時(shí)制止，當(dāng)梅星已經(jīng)違規(guī)使用竹梯登高到2米高以上時(shí)，也未及時(shí)提醒梅星注意安全和使用安全帶，是造成此次事故的直接原因之三。

　　4、分公司在職工業(yè)務(wù)技能和安全規(guī)程的培訓(xùn)力度不夠，職工安全意識淡薄，甚至可以說是安全意識全無，工作責(zé)任心不強(qiáng)，工作作風(fēng)不踏實(shí)，安全生產(chǎn)抱有僥幸心理，習(xí)慣性違章時(shí)有發(fā)生，是造成此次事故的間接原因之一。

　　5、分公司對迎峰度夏工作估計(jì)不足，應(yīng)急搶修、搶險(xiǎn)人員安排不合理、不全面，是造成此次事故的間接原因之二。

　　6、分公司對班組員工的考核力度不夠，反“三違”工作力度不夠，對于一般違章只進(jìn)行了現(xiàn)場教育和指正，沒有進(jìn)嚴(yán)厲的考核，存在心慈手軟的情況，人情化管理較重，員工在出現(xiàn)違章后，沒有得到深刻的教訓(xùn)，導(dǎo)致在工作中反復(fù)出現(xiàn)違章行為，是導(dǎo)致事故的間接原因之三。

　　7、對班組存在的困難了解不充分，人員結(jié)構(gòu)不合理，分析不到位，工作量較大，員工超負(fù)荷工作，疲勞工作是造成此次事故的又一間接原因。

　　8、搶修、搶險(xiǎn)直接面對用戶，沒有為員工創(chuàng)造一個(gè)良好的外部工作環(huán)境。是造成此次事故的又一間接原因。

　　9、加強(qiáng)工作負(fù)責(zé)人及員工對《安規(guī)》的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和責(zé)任心的教育，特別是一線員工的培訓(xùn)和教育，督促他們嚴(yán)格遵守安規(guī)，嚴(yán)格遵守安全規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律，對自己在工作中的行為負(fù)責(zé)，互相關(guān)心工作安全，并監(jiān)督本規(guī)程的執(zhí)行和現(xiàn)場安全措施的實(shí)施。

　　10、搶修工作負(fù)責(zé)人要認(rèn)真組織召開班前、班后會(huì)。會(huì)前工作負(fù)責(zé)人必須了解有關(guān)的.安全事項(xiàng)，對即將搶修的現(xiàn)場進(jìn)行實(shí)地查勘。班前會(huì)的內(nèi)容重點(diǎn)在于交待搶修任務(wù)，明確人員分工，指定專職監(jiān)護(hù)人；交待作業(yè)環(huán)境的情況，提醒員工作業(yè)應(yīng)注意事項(xiàng)；做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析，對距地面2米以上的高處作業(yè)，必須采取有效的防墜落措施，傳遞材料時(shí)必須使用繩索。

　　11、規(guī)范迎峰度夏搶修、搶險(xiǎn)現(xiàn)場的管理，無論情況有多緊急，必須堅(jiān)持現(xiàn)場查勘制度，遵循“搶險(xiǎn)不冒險(xiǎn)“的原則，制定切實(shí)可行的搶險(xiǎn)方案，同時(shí)要加強(qiáng)搶修現(xiàn)場的監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲查處現(xiàn)場的“三違”行為，堅(jiān)持用“三鐵”反“三違”，嚴(yán)肅查處不執(zhí)行安全措施的行為，不斷提高安全生產(chǎn)管理水平。

　　12、在迎峰度夏期間，合理安排員工的工作時(shí)間，堅(jiān)決防止員工疲勞、身體帶病作業(yè)，注意員工的情緒變化，配備足夠的勞動(dòng)防護(hù)用品安全工器具和防暑降溫藥品。

　　13、注重人力資源與工作的合理匹配。在迎峰度夏，搶修搶險(xiǎn)中，對于工作任務(wù)較重的班組，應(yīng)及時(shí)掌握搶修工作動(dòng)態(tài)，人員的工作狀態(tài)等情況，從工作相對較輕的班組抽調(diào)人員進(jìn)行支援，科學(xué)安排、合理調(diào)配，確保迎峰度夏工作期間員工的人身安全。

　　14、注重班組“每周安全日”活動(dòng)開展的實(shí)效。嚴(yán)格執(zhí)行公司《關(guān)于開展每周安全活動(dòng)日的通知》（川明電辦〔20xx〕104號）的要求，認(rèn)真組織全體班組成員開展安全日活動(dòng)。安全活動(dòng)的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)滿足安全生產(chǎn)的需要，一方面要學(xué)習(xí)規(guī)章制度，加強(qiáng)對公司的安全工作規(guī)程及各級人員的安全生產(chǎn)職責(zé)、安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲辦法、安全簡報(bào)、安全會(huì)議內(nèi)容、安全生產(chǎn)監(jiān)控預(yù)警等的學(xué)習(xí)、探討；另一方面要以事故案例為教材，分析近期生產(chǎn)中的不安全現(xiàn)象及設(shè)備存在的隱患，加強(qiáng)不安全行為的教育，制定相應(yīng)的防范措施并落實(shí)。

事故分析報(bào)告11

　　20xx年xx月=日中午12：00時(shí)左右在二區(qū)民工宿舍第二幢板房二樓走廊的工人（37座外架班）發(fā)現(xiàn)對面203房電線冒濃煙，班長馬上跑下樓拉電閘，同時(shí)打電話通知項(xiàng)目部。此時(shí)203、202房電線已噴出火球，板房上部迅速燃燒起來。項(xiàng)目管理人員及保安員接到呼叫后，馬上奔赴現(xiàn)場進(jìn)行搶救，同時(shí)拔119求救。由于水源不足，加上風(fēng)力較大，沒多久第二幢板房也燒起來了。幾分鐘后消防隊(duì)趕到，并立即投入搶救，經(jīng)過半個(gè)多小時(shí)的撲救，大火終于被撲滅。

　　在此次火災(zāi)事故中，由于管理人員及時(shí)趕到，并迅速撤離所有人員，沒有造成人員傷亡（注：只有一人從二樓窗口跳下，腿部骨折，傷勢不是很嚴(yán)重）。事故中有兩幢活動(dòng)板房（一幢3k*9k、一幢3k*15k）被燒掉，還有部分工人的衣物、工具及生活用品；部分工人的手機(jī)、身份證、銀行卡、摩托車（一輛）等也被燒掉，約計(jì)經(jīng)濟(jì)損失三十多萬。

　　初步確定為用電量過大電線起火，而導(dǎo)致火災(zāi)的發(fā)生。

　　1、受災(zāi)工人均已轉(zhuǎn)移到項(xiàng)目部內(nèi)的生活區(qū)安置，住宿、吃飯等生活問題已解決。并且已按公司規(guī)定每人暫時(shí)發(fā)放500元生活費(fèi)，給工人購買衣物及生活用品，最終處理方案正在商議中。

　　2、火災(zāi)現(xiàn)場屋架已用機(jī)械拆除，并且安排了人員進(jìn)行清理，清理工作基本完成。

　　3、事故發(fā)生后項(xiàng)目部已及時(shí)向甲方、監(jiān)理，以及我公司電話報(bào)告了事故發(fā)生的.大體情況。在搶救過程中甲方、監(jiān)理都到現(xiàn)場參與指揮，事后我公司領(lǐng)導(dǎo)也到現(xiàn)場了解情況，并主持召開現(xiàn)場會(huì)，商議了人員安置及賠償問題。

　　4、增強(qiáng)安全管理是保證職工生命、財(cái)產(chǎn)安全的重要措施。

　　5、由于第二生活區(qū)離飯?zhí)幂^遠(yuǎn)，工人吃飯不方便，以至在宿舍煮飯人員較多，用電量過大，導(dǎo)致電線起火發(fā)生火災(zāi)。

　　6、安全管理不到位，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況以預(yù)防隱患，防止事故發(fā)生。

　　7、臨電安裝不規(guī)范，保險(xiǎn)絲沒有發(fā)揮作用。

　　8、消防安全不到位，現(xiàn)場沒有消防用水，只有生活用水�；馂�(zāi)剛發(fā)生時(shí)火勢不大，如有消防水可以撲滅，損失不大。

　　9、吸取事故教訓(xùn)，項(xiàng)目部對生活區(qū)進(jìn)行了大檢查，對不合格、不規(guī)范的進(jìn)行大整改。明確生活區(qū)的專職管理人員，落實(shí)宿舍的各項(xiàng)管理制度，每周、每月對宿舍進(jìn)行定期檢查，保證管理出一個(gè)安全、舒適的生活區(qū)。

事故分析報(bào)告12

　　一、工傷事故調(diào)查報(bào)告

　　1、工傷事故發(fā)生后，負(fù)傷者或現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)立即報(bào)告班組、項(xiàng)目部或公司有關(guān)負(fù)責(zé)人及安監(jiān)科。

　　2、項(xiàng)目部或公司負(fù)責(zé)人在接到重傷、死亡以上事故時(shí)，應(yīng)立即報(bào)主管部門和其他相關(guān)職能部門。

　　3、應(yīng)盡可能保護(hù)現(xiàn)場，迅速采取必要措施搶救人員和財(cái)產(chǎn)，防止事故的擴(kuò)大。

　　4、如特殊情景需要對現(xiàn)場進(jìn)行損壞時(shí)，應(yīng)將現(xiàn)場作標(biāo)記或記錄。

　　二、工傷事故調(diào)查和分析

　　1、輕傷和重傷事故，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術(shù)、生產(chǎn)等部門及工會(huì)成員組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

　　2、凡由上級機(jī)關(guān)插手的事故，公司按要求盡努力進(jìn)取協(xié)助調(diào)查。

　　3、凡調(diào)查涉及到的`單位和個(gè)人，必須如實(shí)向有關(guān)人員回答有關(guān)的提問，供給有關(guān)的證據(jù)和證詞。不準(zhǔn)弄虛作假，隱瞞事故真相。

　　4、由本公司處理的工傷事故的調(diào)查必須查清事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失等。

　　5、召開事故分析會(huì)，確定事故處理的意見防范措施的提議。

　　6、寫出事故調(diào)查報(bào)告。

　　三、工傷事故處理和結(jié)案歸檔

　　1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報(bào)告后由公司召集專門會(huì)議研究處理。

　　2、事故處理結(jié)果應(yīng)向全公司干部職工公開宣布。并將整個(gè)事故處理情景寫出書面材料，向有關(guān)部門報(bào)告。

　　3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。

　　4、對本公司處理不服的，可向上級有關(guān)部門提出異議和起訴。

事故分析報(bào)告13

××：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　企業(yè)詳細(xì)名稱：ABC有限公司

　　地址：××市××區(qū)××路×號

　　經(jīng)濟(jì)類型：×××行業(yè)分類：參考GB/T4754-20××

　　隸屬關(guān)系：直接主管部門：

　　組織機(jī)構(gòu)代碼：××××××-×法定代表人：××

　　從業(yè)人員總數(shù)：××人企業(yè)規(guī)模：××

　　聯(lián)系人：××聯(lián)系電話：××××××

　　二、事故概況

　　事故地點(diǎn)：ABC有限公司××廠房××生產(chǎn)線××機(jī)械

　　事故發(fā)生時(shí)間：20××年×月××日××?xí)r××分

　　事故類別：×××

　　事故嚴(yán)重級別：一般事故

　　事故損失工作日總數(shù)：××天

　　事故原因：××××××

　　三、人員傷亡情況：死亡人、重傷×人、輕傷人

　　××男/女××高中合同××××××年××

　　傷害部位受傷性質(zhì)損失工作日傷害程度備注

　　××××日身體某部分受傷情況籍貫

　　四、本次事故經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：××萬元

　　(1)直接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：××萬元

　�、偃藛T傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資等;

　�、谏坪筇幚碣M(fèi)用：包括處理事故的.事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款及賠償費(fèi)用;

　�、圬�(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。

　　(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：××萬元

　�、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：

　�、诠ぷ鲹p失價(jià)值：

　　③源損失價(jià)值：

　�、苤卫憝h(huán)境污染的費(fèi)用：

　�、菅a(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：

　�、奁渌麚p失費(fèi)用：

　　五、事故詳細(xì)經(jīng)過

　　事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：

　　(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;

　　(2)事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);

　　(3)事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護(hù)情況;

　　(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況。

　　××

　　20××年×月××日

事故分析報(bào)告14

　�。ㄒ唬┦鹿试�因調(diào)查報(bào)告。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號集團(tuán)所屬通號設(shè)計(jì)院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號集團(tuán)作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯(cuò)誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)防護(hù)信號錯(cuò)誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

　　（二）事故性質(zhì)調(diào)查報(bào)告。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。

　�。ㄈ�）事故暴露出各有關(guān)方面的主要問題。

　　1、通號集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問題。

　　通號集團(tuán)所屬通號設(shè)計(jì)院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅(qū)動(dòng)單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動(dòng)板（PIO板）軟件進(jìn)行測試，并經(jīng)動(dòng)車組實(shí)車模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看，溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，采集驅(qū)動(dòng)單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機(jī)收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護(hù)終端，也未采取任何防護(hù)措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動(dòng)單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計(jì)看，LKD2—T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨(dú)立電源，未按規(guī)定采用兩路獨(dú)立電源設(shè)計(jì)，一旦電源失效，PIO機(jī)柜中全部PIO板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動(dòng)單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個(gè)源點(diǎn)，無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。具體問題如下：

　�。�1）通號集團(tuán)的問題。

　　通號集團(tuán)履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)；對通號設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)，未對通號設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問題；將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用。

　　（2）通號設(shè)計(jì)院的問題。

　　一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺(tái)不慎重。通號設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺(tái)研發(fā)過程、進(jìn)度的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級平臺(tái)研發(fā)工作。

　　二是對列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評審的問題；管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。

　　三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。

　�。�3）通號設(shè)計(jì)院列控所的問題。

　　一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺(tái)采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負(fù)責(zé)任地向通號設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺(tái)（即后來定型使用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備）。

　　二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā)；對設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過程管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。

　　三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對列控中心設(shè)備特別是PIO板開展全面評審，也未進(jìn)行單板故障測試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷。

　　2、鐵道部及其相關(guān)司局（機(jī)構(gòu)）在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。

　�。�1）鐵道部的問題。

　　鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度，對安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善；鐵路客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全；設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門正常職能；相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的.技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用（總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的

　　58個(gè)車站、18個(gè)中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。

　　（2）運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部（司局級機(jī)構(gòu)）的問題。

　　一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專線CTCS—2級列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范；指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時(shí)，審查同意在溫州南站等18個(gè)車站招標(biāo)采購僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備。

　　二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS—2級列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計(jì)比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對通號設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。

　　三是推動(dòng)無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運(yùn)輸局客專技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對不具備技術(shù)審查條件的LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查，并會(huì)簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。

　�。�3）運(yùn)輸局基礎(chǔ)部（司局級機(jī)構(gòu)）的問題。

　　一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。

　　二是作為信號設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在LKD2—T1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會(huì)簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見。

　　三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會(huì)議，有關(guān)人員在LKD2—T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場測試的情況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查，草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。

　�。�4）科學(xué)技術(shù)司的問題。

　　一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2—T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。

　　二是對LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2—T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場安裝的情況下，根據(jù)通號設(shè)計(jì)院、合寧公司提交的CTCS—2級列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請，會(huì)同有關(guān)部門對LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。

　　三是違規(guī)同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗(yàn)和上道使用。會(huì)同運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運(yùn)專線工程現(xiàn)場試驗(yàn)和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行，客觀上對僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。

　　3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。

　�。�1）上海鐵路局的問題。

　　上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì)，對職工安全教育培訓(xùn)不力；相關(guān)單位（部門）安全管理不力，對職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒有及時(shí)采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會(huì)上造成不良影響。

　�。�2）車務(wù)系統(tǒng)的問題。

　　一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的情況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況，未及時(shí)了解前行D3115次列車在下行三接近運(yùn)行的詳細(xì)情況，沒有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)注意運(yùn)行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)的問題監(jiān)控檢查不力。

　　二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實(shí)，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時(shí)上行出站信號機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機(jī)聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒有及時(shí)與D301次列車執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控；車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時(shí)與區(qū)間運(yùn)行列車有效執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。

　　三是寧波車務(wù)段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對溫州南站執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。

　　四是運(yùn)輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。

　�。�3）電務(wù)系統(tǒng)的問題。

　　一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換，違反了《鐵路信號維護(hù)規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；現(xiàn)場值班負(fù)責(zé)人對應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時(shí)制止。

　　二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。

　　三是電務(wù)處對電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實(shí)，對電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。

　�。�4）工務(wù)系統(tǒng)的問題。

　　溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運(yùn)專線技術(shù)管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護(hù)網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。

事故分析報(bào)告15

　　一、事故經(jīng)過

　　6月8日午時(shí)2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一齊安全事故，檢修工王xx左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其僅有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊僅有5mm的間隙。

　　鋼絲繩無法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有：王xx(現(xiàn)場指揮)、馬xx、王xx(現(xiàn)場具體操作維修工)，袁xx、孟xx(現(xiàn)場檢修輔助人員)。午時(shí)14:15，王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開始起吊。王xx拉手拉葫蘆，馬振海、王xx穩(wěn)著物件。

　　隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度到達(dá)0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王xx(站在王xx的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否能夠插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的`間隙不好確定。

　　王xx將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王xx立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)情景，公司立即派車送王xx去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院提議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院提議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，立刻送王xx趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。

　　二、安全生產(chǎn)事故分析：

　　6月8日午時(shí)2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一齊安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王xx所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王xx同馬振海協(xié)助王xx在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王xx四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王xx立即上報(bào)叫車，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。

　　事故發(fā)生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現(xiàn)場了解情景。還原現(xiàn)場情景同王xx所寫經(jīng)過一樣，王xx站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王xx在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬xx這端低，王xx這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王xx拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓僅有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸構(gòu)成剪子，檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一齊安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。

　　2、對擋料斗圈磨損情景確定不準(zhǔn)，沒有充分研究到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。

　　3、由于對起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。

　　5、王xx為新招職工，對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。

　　6、安全部門沒有全程對檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。

　　7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙xx、生產(chǎn)部經(jīng)理尚xx、技術(shù)部經(jīng)理于xx、機(jī)電維修車間主任王xx負(fù)有不可推卸的職責(zé)。

　　三、教訓(xùn)

　　本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，經(jīng)過對本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：

　　1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。

　　2、在安全三級教育過程當(dāng)中，必須要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。

　　3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具必須要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗(yàn)方可使用。

　　5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)儉成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。

　　6、施工過程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。

　　四、整改措施

　　1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后經(jīng)過考試和技能測試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。

　　2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，構(gòu)成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳到達(dá)每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。

　　3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。

　　4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急情景時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。

　　5、施工過程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。

　　6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中，安全管理人員對整個(gè)施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。

　　7、全面排查公司各個(gè)施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

　　9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

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