居家養(yǎng)老服務(wù)協(xié)議(7篇)
在當(dāng)今社會(huì)生活中，越來越多地方需要用到協(xié)議，協(xié)議能夠成為雙方當(dāng)事人的合法依據(jù)。那么寫協(xié)議真的很難嗎？下面是小編收集整理的居家養(yǎng)老服務(wù)協(xié)議，希望能夠幫助到大家。
居家養(yǎng)老服務(wù)協(xié)議1
甲方：__________乙方：__________
法人代表：_____法人代表：_____
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，乙方為__________區(qū)開展居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)機(jī)構(gòu)，現(xiàn)就有關(guān)事宜達(dá)成以下協(xié)議：
第一條乙方按照《關(guān)于購買居家養(yǎng)老專業(yè)社工服務(wù)項(xiàng)目的方案》的相關(guān)內(nèi)容對__________、__________社區(qū)內(nèi)的老年人開展社工服務(wù)，時(shí)間為_____年。
第二條以區(qū)民政局、__________街道、區(qū)慈善會(huì)三家聯(lián)合制定的《關(guān)于購買居家養(yǎng)老專業(yè)社工服務(wù)項(xiàng)目的方案》作為協(xié)議的附件。
第三條購買服務(wù)經(jīng)費(fèi)__________萬元由_____支付，甲方于協(xié)議簽訂之日__________日內(nèi)先行支付__________萬元的'購買服務(wù)經(jīng)費(fèi)，余款在甲方驗(yàn)收評估項(xiàng)目后支付。
第四條甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織__________和__________社區(qū)協(xié)助、支持乙方開展居家養(yǎng)老專業(yè)社工服務(wù)工作，并在協(xié)議終止前的_____—_____個(gè)月對該項(xiàng)社工服務(wù)進(jìn)行驗(yàn)收評估。
第五條乙方在履行協(xié)議期間，需每_____個(gè)月向甲方匯報(bào)該項(xiàng)社工服務(wù)項(xiàng)目的開展情況。
第六條乙方必須保證協(xié)議期內(nèi)該項(xiàng)社工服務(wù)的延續(xù)性，不得擅自延緩和終止提供該項(xiàng)社工服務(wù)。否則，甲方有權(quán)終止協(xié)議，并追回購買服務(wù)的款項(xiàng)。
第七條本協(xié)議有效期_____年，從蓋章簽字之日起生效。乙方可在協(xié)議期滿前_____個(gè)月向甲方提出續(xù)簽申請。
第八條協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方通過友好協(xié)商解決。
第九條協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：_____
代表簽字：_____代表簽字：_____
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
居家養(yǎng)老服務(wù)協(xié)議2
甲方：
乙方：
一、甲方承諾：
�。ㄒ唬┳杂X遵守國家的法律法規(guī)和職業(yè)道德。具有志愿者無私奉獻(xiàn)精神，全心全意為老人服務(wù)。
�。ǘ┮暲先巳缬H人，服務(wù)做到耐心、細(xì)致、周到，不怕臟、累、苦。
�。ㄈ┌凑占s定的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間和服務(wù)方式，為老人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
（四）及時(shí)了解服務(wù)對象的需求并調(diào)整服務(wù)內(nèi)容。
�。ㄎ澹└鶕�(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整居家養(yǎng)老政府購買服務(wù)對象。
二、乙方承諾：
�。ㄒ唬┱_理解居家養(yǎng)老工作的'性質(zhì)。對甲方要以禮相待。自覺按時(shí)向甲方支付須自行承擔(dān)的費(fèi)用。
�。ǘ┓e極配合甲方做好服務(wù)工作，提高工作效率。實(shí)事求是地對甲方進(jìn)行工作評定。
（三）服務(wù)過程中如對甲方不滿，應(yīng)向居家養(yǎng)老服務(wù)中心如實(shí)說明原因，由服務(wù)中心根據(jù)實(shí)際情況作出處理。
三、服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)時(shí)間，服務(wù)方式。
以上內(nèi)容需甲、乙雙方共同遵守，確保居家養(yǎng)老工作順利開展。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
居家養(yǎng)老服務(wù)協(xié)議3
甲方：（服務(wù)機(jī)構(gòu)）
乙方：（服務(wù)對象）
為營造溫馨、舒適、安全的居家環(huán)境，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”的生活需求，明確相關(guān)各方的權(quán)利義務(wù)，保障各自的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》、《中華人民共和國合同法》等法律規(guī)定、以及行業(yè)及地方規(guī)范，本著誠實(shí)信用原則，經(jīng)過友好協(xié)商，就向丙方提供養(yǎng)老服務(wù)事宜，自愿達(dá)成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行：
一、服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)
參照《長春市民政局居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)內(nèi)容。
服務(wù)地點(diǎn)：乙方戶籍所在地
協(xié)議期限：自_________年____月____日至乙方不再需要或政府不再提供補(bǔ)助或甲方不再從事服務(wù)�！�
二、服務(wù)費(fèi)用支付方式：
（一）結(jié)算方式
1、乙方被確認(rèn)為符合政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的，按《長春市居家養(yǎng)老服務(wù)卷試行辦法》進(jìn)行服務(wù)，按照政府與企業(yè)簽訂的
2、居家老人是自費(fèi)服務(wù)的人員，根據(jù)服務(wù)情況交納服務(wù)費(fèi)。
�。ǘ┙Y(jié)款日期
1、結(jié)算方式為第二條第（一）款第1項(xiàng)的，結(jié)款日期為每月5日前由政府將上月發(fā)生服務(wù)費(fèi)劃轉(zhuǎn)到甲方賬戶。
2、結(jié)算方式為第二條第（一）款第2項(xiàng)的，根據(jù)服務(wù)情況按次結(jié)算。
�。ㄈ┓⻊�(wù)價(jià)格
不同服務(wù)項(xiàng)目由甲方根據(jù)市場指導(dǎo)價(jià)或平均價(jià)進(jìn)行核定。
�。ㄋ模┙Y(jié)算系統(tǒng)
1、結(jié)算方式為第二條第（一）款第1項(xiàng)的暫用現(xiàn)“長白系統(tǒng)”為結(jié)算系統(tǒng)，如甲方開發(fā)出相對更完善的結(jié)算系統(tǒng)，可改用甲方相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。
2、結(jié)算方式為第二條第（一）款第2項(xiàng)的，按照甲方結(jié)算系統(tǒng)結(jié)算。
三、服務(wù)流程甲方根據(jù)服務(wù)需求制定服務(wù)計(jì)劃甲方進(jìn)行服務(wù)乙方按規(guī)定結(jié)款。
四、甲方的權(quán)利和義務(wù)：
1、甲方負(fù)責(zé)日常管理工作，并保證工作人員身份清楚、手續(xù)完備、身體健康、無不良社會(huì)記錄。
2、甲方負(fù)責(zé)對員工期進(jìn)行職業(yè)道德和職業(yè)培訓(xùn)，取得護(hù)理職業(yè)資格方可上崗。
3、甲方可根據(jù)乙方需求提供護(hù)理人員，建立護(hù)理人員檔案。
4、甲方應(yīng)與乙方保持經(jīng)常聯(lián)系。每月通過電話或者派員走訪、征求乙方意見、及時(shí)處理乙方提出的合理問題，改進(jìn)服務(wù)，必要時(shí)調(diào)換相關(guān)服務(wù)人員。
5、甲方保證對乙方的服務(wù)不因自身原因而中斷。
6、甲方有權(quán)確定乙方是否為民政服務(wù)對象；并有權(quán)依本協(xié)議約定向乙方（自費(fèi)服務(wù)人員）收取服務(wù)費(fèi)。
7、甲方有權(quán)拒絕乙方提出一切不合理、不合法的要求，維護(hù)自己的人格尊嚴(yán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)利不受侵犯。
五、乙方的權(quán)利和義務(wù)：
1、乙方依本協(xié)議接受養(yǎng)老服務(wù)和繳納服務(wù)費(fèi)。
2、乙方有權(quán)要求更換相應(yīng)的服務(wù)人員。
3、乙方及時(shí)提供服務(wù)所需各種證件。若因乙方原因致使甲方無法服務(wù)，由甲、乙雙方協(xié)調(diào)處理。
4、乙方對甲方服務(wù)人員要做到平等待人、不歧視、不虐
5、甲方為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)期間，正常所需生活支出的費(fèi)用由乙方來承擔(dān)；乙方如需就醫(yī)，其產(chǎn)生的醫(yī)療、生活等費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)；非因甲方的'過失所造成的事故（如乙方自行外出活動(dòng)時(shí)所發(fā)生人身傷害等）其賠償費(fèi)用應(yīng)由責(zé)任人來承擔(dān)。
6、乙方不得強(qiáng)迫護(hù)理人員從事協(xié)議以外的工作，不得私自將護(hù)理人員轉(zhuǎn)讓給他人服務(wù)。不得將護(hù)理人員帶往其他省市。
7、乙方有權(quán)拒絕護(hù)理人員將同鄉(xiāng)、親友帶入家中，有權(quán)拒絕護(hù)理人員使用家中長途電話、電腦。
8、乙方家中手飾、珠寶、現(xiàn)金等貴重物品應(yīng)自行妥善保管。對服務(wù)人員因工作失誤造成的經(jīng)濟(jì)損失，應(yīng)與甲方協(xié)商解決或求助法律幫助，不得侵犯護(hù)理人員的人身權(quán)益。
9、甲方服務(wù)人員在服務(wù)期間，突發(fā)急病或其他事故傷害時(shí)，乙方應(yīng)采取必要措施，治病救人。因從事協(xié)議規(guī)定的工作致傷，應(yīng)適當(dāng)負(fù)擔(dān)護(hù)理人員醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用。
10、乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方身體狀況，如高血壓、心臟病、腦梗塞、過敏史等有危險(xiǎn)性或容易突發(fā)性疾病，并告知相應(yīng)的注意事項(xiàng)。因隱瞞病情而發(fā)生的意外甲方不承擔(dān)責(zé)任。
六、協(xié)議的終止、解除和續(xù)簽：
1、如其中一方需終止此協(xié)議，需提前15日告知對方。如發(fā)生糾紛，應(yīng)先協(xié)商解決，協(xié)商不成可向法院提起民事訴訟。
2、如乙方屬自費(fèi)人員，沒有按照約定繳納服務(wù)費(fèi)，甲方有權(quán)停止服務(wù)。
七、法律責(zé)任：
任何一方不得以暴力或者其他方法侮辱、誹謗或者虐待對方，任何一方合法權(quán)益受到侵害的，被侵害人或者其代理人有權(quán)依法向人民法院提起訴訟。
八、違約責(zé)任：甲方應(yīng)在服務(wù)期限內(nèi)，根據(jù)乙方需求為乙方提供服務(wù)，如乙方對甲方提供的服務(wù)提出異議，甲方應(yīng)及時(shí)做出調(diào)整和改進(jìn)。
九、其它約定：
本協(xié)議一式二份，甲乙兩方各執(zhí)一份。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
居家養(yǎng)老服務(wù)協(xié)議4
甲方：區(qū)老年福利協(xié)會(huì) 乙方：老年社會(huì)服務(wù)中心
法人代表: ____ 法人代表：____
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，乙方為XX區(qū)開展居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)機(jī)構(gòu)，現(xiàn)就有關(guān)事宜達(dá)成以下協(xié)議：
第一條 乙方按照《關(guān)于購買居家養(yǎng)老專業(yè)社工服務(wù)項(xiàng)目的方案》的相關(guān)內(nèi)容對XX、XX社區(qū)內(nèi)的老年人開展社工服務(wù)，時(shí)間為一年。
第二條 以區(qū)民政局、XX街道、區(qū)慈善會(huì)三家聯(lián)合制定的《關(guān)于購買居家養(yǎng)老專業(yè)社工服務(wù)項(xiàng)目的方案》作為協(xié)議的附件。
第三條 購買服務(wù)經(jīng)費(fèi)30萬元由甲方支付，甲方于協(xié)議簽訂之日10日內(nèi)先行支付20萬元的購買服務(wù)經(jīng)費(fèi)，余款在甲方驗(yàn)收評估項(xiàng)目后支付。
第四條 甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織XX和XX社區(qū)協(xié)助、支持乙方開展居家養(yǎng)老專業(yè)社工服務(wù)工作，并在協(xié)議終止前的`1-2個(gè)月對該項(xiàng)社工服務(wù)進(jìn)行驗(yàn)收評估。
第五條 乙方在履行協(xié)議期間，需每2個(gè)月向甲方匯報(bào)該項(xiàng)社工服務(wù)項(xiàng)目的開展情況。
第六條 乙方必須保證協(xié)議期內(nèi)該項(xiàng)社工服務(wù)的延續(xù)性，不得擅自延緩和終止提供該項(xiàng)社工服務(wù)。否則，甲方有權(quán)終止協(xié)議，并追回購買服務(wù)的款項(xiàng)。
第七條 本協(xié)議有效期一年，從蓋章簽字之日起生效。乙方可在協(xié)議期滿前兩個(gè)月向甲方提出續(xù)簽申請。
第八條 協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方通過友好協(xié)商解決。
第九條 協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：XX區(qū)老年福利協(xié)會(huì) 乙方（蓋章）：老年社會(huì)服務(wù)中心
代表簽字： 代表簽字：
20xx年 月 日
居家養(yǎng)老服務(wù)協(xié)議5
甲方：
乙方：
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就有關(guān)居家養(yǎng)老服務(wù)的事宜達(dá)成以下協(xié)議。
第一條乙方應(yīng)具備家政服務(wù)相關(guān)資質(zhì)或相關(guān)服務(wù)技能。能滿足老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求。若乙方不符合資格條件，或服務(wù)不令服務(wù)對象滿意的，甲方有權(quán)終止本協(xié)議。
第二條居家養(yǎng)老服務(wù)對象為甲方指定的60周歲及以上困難老人和失能老人。乙方為本協(xié)議所列服務(wù)對象以外的人員提供服務(wù)，不屬于本協(xié)議范疇。
第三條乙方服務(wù)員提供居家養(yǎng)老服務(wù)的具體工作內(nèi)容：
�。ㄒ唬槔夏耆死戆l(fā)、打掃衛(wèi)生、洗衣、做飯、購物等基本生活服務(wù)；
�。ǘ﹨f(xié)助老年人就醫(yī)、煎藥、康復(fù)等基本護(hù)理服務(wù)；
（三）陪伴老年人聊天、散步、心理疏導(dǎo)等精神慰籍服務(wù)。
(四) 經(jīng)甲方同意的其他服務(wù)工作。
第四條甲方將按照“定服務(wù)對象、定服務(wù)項(xiàng)目、定服務(wù)時(shí)間、定服務(wù)地點(diǎn)、定服務(wù)價(jià)格”的“五定”方式，為乙方安排居家養(yǎng)老服務(wù)對象。
第五條 服務(wù)費(fèi)用及結(jié)算：
�。ㄒ唬┘追浇M織符合條件的服務(wù)對象填寫《居家養(yǎng)老服務(wù)申請登記表》，并根據(jù)該表內(nèi)容涉及的`項(xiàng)目制定每次服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格。
�。ǘ┮曳礁鶕�(jù)《居家養(yǎng)老服務(wù)申請登記表》按時(shí)按質(zhì)按量履行服務(wù)。完成服務(wù)后填寫《居家養(yǎng)老服務(wù)回執(zhí)單》，并由服務(wù)對象簽字(按手印)有效。據(jù)此按月向甲方申請結(jié)算服務(wù)費(fèi)。
(三)甲方按月匯總填報(bào)《旺蒼縣陳家?guī)X管理辦困難家庭失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)登記表》，并附《居家養(yǎng)老服務(wù)回執(zhí)單》等資料向管理辦財(cái)務(wù)室報(bào)銷費(fèi)用后向乙方結(jié)算。
第六條乙方提供服務(wù)時(shí)應(yīng)尊重老人，體貼老人，不得歧視和虐待。如乙方在服務(wù)時(shí)間段內(nèi)老人發(fā)生緊急情況，應(yīng)及時(shí)與甲方或相關(guān)監(jiān)護(hù)人取得聯(lián)系，主動(dòng)及時(shí)予以處置。
第七條乙方上門服務(wù)時(shí)要提醒老人將現(xiàn)金和貴重物品妥善保管好，以免發(fā)生不必要的糾紛。
第十條本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，管理辦財(cái)務(wù)室根據(jù)需要留存。雙方簽訂之日起生效，至協(xié)議中約定之解除及終止的條件出現(xiàn)時(shí)止。
甲方：(蓋章)
乙方：(簽字)
聯(lián)系電話：
簽訂日期： 年 月 日
居家養(yǎng)老服務(wù)協(xié)議6
甲方：XXX社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站
乙方： 醫(yī)療服務(wù)站
甲方承諾：
（一） 正確理解居家養(yǎng)老工作的性質(zhì).對乙方要以禮相待。
（二） 積極配合乙方做好服務(wù)工作，提高工作效率。實(shí)事求是地對乙方進(jìn)行考勤和工作評定。
（三） 如對乙方不滿或其他事由要求換人，應(yīng)提前與甲方聯(lián)系，說明原因。
�。ㄋ模� 不得有無辜強(qiáng)加乙方的行為。
乙方承諾：
�。ㄒ唬� 自覺遵守國家的法律法規(guī)和職業(yè)道德。具有志愿者無私奉獻(xiàn)精神，全心全意為老人服務(wù)。
�。ǘ� 視長者為親人，服務(wù)做到耐心、細(xì)致、周到，不怕臟、累、苦。
（三） 按照約定的'服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)時(shí)間和服務(wù)方式接受長者及家屬的工作安排，準(zhǔn)時(shí)上崗，不無故缺勤。短假必須經(jīng)丙方同意，兩天以上假期須經(jīng)甲丙雙方同意。
�。ㄋ模� 自覺接受甲方的管理，積極參與社區(qū)的各項(xiàng)活動(dòng)。
�。ㄎ澹� 不得索要丙方額外錢物。
附則
�。ㄒ唬� 乙方在上下班和工作期間，要注意安全，如發(fā)生意外，由乙方自負(fù)。
�。ǘ� 在乙方服務(wù)期間內(nèi),非乙方原因,丙方發(fā)生意外，甲乙兩方均不承擔(dān)責(zé)任。
（三） 甲、乙、丙三方共同遵守國家的法律法規(guī)及社會(huì)公德，任何一方出問題各自負(fù)責(zé)。
以上內(nèi)容需甲、乙雙方共同遵守，確保居家養(yǎng)老工作順利開展。
�。ㄋ模┍剑ㄒ韵卤綖榉⻊�(wù)對象）因心腦血管等老年常見急性突發(fā)病導(dǎo)致的不良后果，甲方概不負(fù)責(zé)。（五）丙方因病住院或患有傳染性疾病期間，應(yīng)由其子女履行
贍養(yǎng)照料老人的義務(wù)，甲方將暫停服務(wù)，丙方痊愈后，甲方將繼續(xù)安排服務(wù)。
甲方簽名（蓋章）：
乙方簽名：
年 月 日
居家養(yǎng)老服務(wù)協(xié)議7
甲方：
乙方：
為規(guī)范居民養(yǎng)老服務(wù)，關(guān)愛老年人健康，提高社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)水平，構(gòu)建和諧社區(qū)，根據(jù)協(xié)議方穩(wěn)中有各自的權(quán)利與義務(wù)，經(jīng)協(xié)商，甲、乙兩方就開展居民養(yǎng)老服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)簽訂協(xié)議如下：
一、甲方的權(quán)利與義務(wù)：
1、按照約定的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間和服務(wù)方式接受老人及家屬的工作安排，準(zhǔn)時(shí)上崗，不得無故缺勤；遇到特殊情況不能及時(shí)履行服務(wù)時(shí)，應(yīng)向服務(wù)對象說明原因；
2、自覺遵守國家的法律法規(guī)和職業(yè)道德，具有志愿者無私奉獻(xiàn)精神，全心全意為老人服務(wù)；
3、自覺接受乙方的管理和監(jiān)督，積極參與居家養(yǎng)老服務(wù)的各項(xiàng)活動(dòng)；
4、甲方應(yīng)對服務(wù)項(xiàng)目開具清單，寫明服務(wù)內(nèi)容、數(shù)量、金額，并由服務(wù)對象簽字確認(rèn)；不得向服務(wù)對象索要應(yīng)付服務(wù)費(fèi)用之外的任何額外財(cái)物。
二、乙方的.權(quán)利與義務(wù)：
1、負(fù)責(zé)對服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，合理安排服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員的工作時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度；
2、根據(jù)服務(wù)對象的情況，無償服務(wù)對象由社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站全額購買服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用；低償服務(wù)對象由社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站承擔(dān)30%的費(fèi)用，其余費(fèi)用由服務(wù)對象向服務(wù)機(jī)構(gòu)支付；有償服務(wù)對象由社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站代為提供便捷方式（包括聯(lián)系服務(wù)機(jī)構(gòu)、提供咨詢服務(wù)等），費(fèi)用由服務(wù)對象自行向服務(wù)機(jī)構(gòu)支付；
3、根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，對服務(wù)不好的服務(wù)機(jī)構(gòu)有權(quán)終止協(xié)議；
4、服務(wù)機(jī)構(gòu)按月份在下月初向乙方領(lǐng)取上個(gè)月份的服務(wù)費(fèi)用，乙方負(fù)責(zé)督促低償及有償服務(wù)對象按時(shí)足額向甲方支付服務(wù)費(fèi)用，保護(hù)甲方的合法權(quán)利。
三、本協(xié)議期間自20xx_________年____月____日至20xx_________年____月____日止；協(xié)議期滿，雙方均可終止本協(xié)議，但應(yīng)提前7天告知對方。若未提出異議，則本協(xié)議按照前期限自動(dòng)延續(xù)。
四、本協(xié)議一式兩份，服務(wù)機(jī)構(gòu)與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站各執(zhí)一份。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
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