家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)

時(shí)間：2024-05-15 15:32:08 服務(wù)協(xié)議書(shū) 我要投稿

　　在不斷進(jìn)步的時(shí)代，協(xié)議與我們的生活息息相關(guān)，協(xié)議對(duì)雙方的事務(wù)履行起到積極作用。那么協(xié)議的格式，你掌握了嗎下面是小編為大家收集的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)1

　　甲方：_______區(qū)_______中心_______站

　　乙方（家庭成員代表）：

　　家庭電話(huà)：

　　住址：

　　家庭健康檔案號(hào)：

　　甲、乙雙方共同確定_______團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

　　團(tuán)隊(duì)成員：

　　健康通（手機(jī)）：

　　固定電話(huà)：

　　甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的.原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

　　一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)：

　　乙方:服務(wù)項(xiàng)目：（寫(xiě)序號(hào)）

　　成員1:服務(wù)項(xiàng)目：（寫(xiě)序號(hào)）

　　成員2:服務(wù)項(xiàng)目：（寫(xiě)序號(hào)）

　　化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

　　三、以上5類(lèi)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_(kāi)______年。期滿(mǎn)后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

　　甲方（蓋章）：

　　_______年_______月_______日

　　甲方確認(rèn)：

　　乙方：

　　_______年_______月_______日

　　乙方確認(rèn)：

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)2

　　甲方：

　　村衛(wèi)生室：

　　村醫(yī)姓名：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　乙方：

　　戶(hù)主姓名：

　　家庭人口數(shù)：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　為提高建檔立卡貧困戶(hù)的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

　　一、甲方職責(zé)

　　甲方為乙方提供以下服務(wù)：

　　1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開(kāi)展一次隨訪(fǎng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開(kāi)展一次隨訪(fǎng)，縣級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)健康咨詢(xún)、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級(jí)簽約醫(yī)生要做好隨訪(fǎng)記錄，建立工作臺(tái)賬。

　　2.免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

　　3.免費(fèi)為所有建檔立卡貧困戶(hù)建立健康檔案（含電子檔案），并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費(fèi)為家庭中65歲以上成員體檢一次，對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動(dòng)健康咨詢(xún)和分類(lèi)指導(dǎo)服務(wù)。咨詢(xún)結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報(bào)給指導(dǎo)單位。各類(lèi)人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》的要求進(jìn)行。

　　4.提供24小時(shí)免費(fèi)電話(huà)咨詢(xún)，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

　　5.定期通過(guò)門(mén)診、電話(huà)、上門(mén)等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

　　6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線(xiàn)，即“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢(xún)。

　　7.各幫扶干部每半個(gè)月需主動(dòng)了解幫扶對(duì)象的健康狀況，對(duì)有疾病的及時(shí)開(kāi)展就診指導(dǎo)，并幫助其聯(lián)系對(duì)口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況。對(duì)貧困戶(hù)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)后還出現(xiàn)高額自付費(fèi)用、可能會(huì)導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對(duì)象，幫扶干部要及時(shí)向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報(bào)。

　　以上7項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，可以提供上門(mén)服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開(kāi)展家庭式治療，其收費(fèi)按照國(guó)家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目，由雙方協(xié)商確定。

　　為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的.求助申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門(mén)服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門(mén)服務(wù)。

　　二、乙方職責(zé)

　　1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。

　　2.需甲方上門(mén)服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

　　3.積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

　　三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

　　四、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿(mǎn)意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。

　　五、甲方給乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽(tīng)從指導(dǎo)意見(jiàn)而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

　　六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿(mǎn)后自動(dòng)解約。

　　七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。

　　甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名：乙方(簽名)：

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：

　　縣級(jí)醫(yī)生簽名：

　　幫扶干部簽字：

　　年月日

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)3

　　甲方：醫(yī)師聯(lián)系電話(huà)：

　　乙方（家庭代表）：身份證號(hào)：

　　固定電話(huà)：移動(dòng)電話(huà)：

　　家庭地址：

　　丙方：連平縣衛(wèi)生院

　　根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請(qǐng)_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。

　　一、甲方（家庭醫(yī)生）職責(zé)：

　　按衛(wèi)計(jì)部門(mén)的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容如下：

　　（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。

　　（二）為簽約家庭提供電話(huà)咨詢(xún)服務(wù)，服務(wù)時(shí)間為：

　　星期一到星期五上午（8時(shí) / 分至12時(shí)_/_分）

　　下午（14時(shí)30分至17時(shí)30分）

　　（三）為家庭成員的以下不同人群，提供針對(duì)性的服務(wù)：

　　1、對(duì)家庭成員中65歲及以上老年人開(kāi)展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)（老年功能量表評(píng)估、老年疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育）。

　　2、為家庭成員中0—6歲的兒童開(kāi)展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)（如定期健康體檢、發(fā)育評(píng)價(jià)、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo)），為新生兒進(jìn)行家庭訪(fǎng)視。

　　3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導(dǎo)及2次產(chǎn)后的訪(fǎng)視指導(dǎo)、為婦女提供保健咨詢(xún)指導(dǎo)（計(jì)劃生育的咨詢(xún)指導(dǎo)、孕前保健、生殖健康、心理健康指導(dǎo)等）。

　　4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導(dǎo)。

　　5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。

　�。ㄋ模榻⑵跫s的家庭提供家庭生命周期指導(dǎo)，家庭功能評(píng)估，家庭健康干預(yù)計(jì)劃等健康自助管理服務(wù)。

　�。ㄎ澹榻⑵跫s的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲(chǔ)和查詢(xún)。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的'索閱和網(wǎng)絡(luò)閱讀（發(fā)放健康處方）。

　　（六）為建立契約的家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會(huì)診等項(xiàng)目的醫(yī)療、咨詢(xún)服務(wù)。

　�。ㄆ撸榻⑵跫s的家庭的成員提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。

　�。ò耍┮曳匠霈F(xiàn)緊急情況時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)120急救，甲方協(xié)助120進(jìn)行急救。特需上門(mén)服務(wù)應(yīng)在約定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時(shí)不承擔(dān)乙方病情變化引起的法律責(zé)任。

　�。ň牛┞男薪】敌畔⒌母嬷x務(wù)。

　　二、乙方（社區(qū)居民）責(zé)任與義務(wù)：

　　（一）提供詳實(shí)的住址信息和個(gè)人資料。

　�。ǘ┨峁┱鎸�(shí)的個(gè)人健康資料。

　　（三）為每一次預(yù)約登記提供保證。

　　（四）對(duì)預(yù)約上門(mén)訪(fǎng)視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。

　�。ㄎ澹┒ㄆ诠芾砗途S護(hù)個(gè)人及家庭的信息。

　�。┌凑占彝メt(yī)生要求進(jìn)行周期性體檢。

　�。ㄆ撸┰卺t(yī)療救治時(shí)，服從甲方的安排。

　�。ò耍┘皶r(shí)為付費(fèi)項(xiàng)目結(jié)賬。

　　三、丙方（基層衛(wèi)生院）責(zé)任：

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)對(duì)甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程提供其他科室的支持和后勤保障。

　�。ǘ┏袚�(dān)甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費(fèi)。

　　四、合約期滿(mǎn)，乙方對(duì)甲方不滿(mǎn)意，可請(qǐng)丙方協(xié)商解決，也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認(rèn)為不適合為對(duì)方服務(wù)，亦有權(quán)力不續(xù)約。

　　本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書(shū)與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　丙方簽字（蓋章）：

　　簽訂日期：年月日

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)4

　　甲方：

　　村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話(huà)：1 橫江鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話(huà)：

　　縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話(huà)：

　　幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話(huà)：

　　乙方：行政村村民小組戶(hù)主姓名：

　　家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話(huà)：

　　指導(dǎo)單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院聯(lián)系電話(huà)：0797-XXX

　　一、甲方職責(zé)

　　甲方為乙方提供以下服務(wù)：

　　4.提供24小時(shí)免費(fèi)電話(huà)咨詢(xún)，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

　　以上7項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，可以提供上門(mén)服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的`前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開(kāi)展家庭式治療，其收費(fèi)按照國(guó)家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目，由雙方協(xié)商確定。

　　為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門(mén)服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門(mén)服務(wù)。

　　二、乙方職責(zé)

　　2.需甲方上門(mén)服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

　　3.積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

　　四、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿(mǎn)意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。

　　六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿(mǎn)后自動(dòng)解約。

　　七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。

　　甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名：乙方(簽名)：

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：

　　縣級(jí)醫(yī)生簽名：

　　幫扶干部簽字：

　　年月日

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)5

　　甲方（家庭醫(yī)生）：_________________________

　　服務(wù)站地址____________________________；

　　聯(lián)系電話(huà)__________

　　乙方（服務(wù)對(duì)象）：______________________

　　家庭住址_____________________；

　　聯(lián)系電話(huà)________

　　為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù)，依照八五一一農(nóng)場(chǎng)家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。

　　一、甲方的職責(zé)

　　1、甲方工作人員要文明服務(wù)，科學(xué)服務(wù)，尊重和保護(hù)乙方家庭隱私。

　　2、為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

　　3、為乙方家庭建立健康檔案。

　　4、為乙方家庭提供各種類(lèi)型的健康教育。

　　5、為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)對(duì)象提供定期的隨訪(fǎng)和健康干預(yù)。

　　6、為乙方提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家服務(wù)。

　　二、乙方的`義務(wù)

　　1、乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務(wù)。

　　2、乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　3、乙方應(yīng)配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。

　　4、乙方應(yīng)自覺(jué)參加甲方組織的各類(lèi)健康知識(shí)宣傳講座。