會(huì)診記錄怎么寫
會(huì)診記錄怎么寫?下面請(qǐng)參考公文站小編給大家整理收集的會(huì)診記錄，希望對(duì)大家有幫助。
會(huì)診記錄怎么寫 篇1
會(huì)診內(nèi)容： 不明原因發(fā)熱
患者姓名：xxx
住院號(hào)：335463 性別：男 病區(qū)/床號(hào)：18 住院日期：xxxx-12-25 床位醫(yī)師：蔣建光、蔣林
入院診斷： 心功能Ⅲ級(jí)，擴(kuò)心病、高血壓3級(jí)(極高危)、發(fā)熱待查。雙側(cè)上頜竇炎?肺部感染?感染性心內(nèi)膜炎
當(dāng)前診斷：
用藥歷史：頭孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、頭孢米諾鈉、青霉素、萬古霉素
患者現(xiàn)狀：仍發(fā)熱，血沉111mm/h，4次痰培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)5次均為陰性，
痰找霉菌、TB均陰性，骨髓培養(yǎng)1次陰性，增生性貧血，肺部CT示左下肺感染。腫瘤指標(biāo)未見異常，血Rt 14.5×10，Hb 由103降至74.8/L，有些耳背。
建議：1、患者先后使用了7種抗生素，患者訴說有聽力下降，可能與用藥有關(guān)，如大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，兩藥重疊了6天，都有使耳聽力下降，所以1月9號(hào)換用萬古霉素的時(shí)候，藥師已提醒醫(yī)生注意萬古霉素有耳毒性、腎毒性，隨時(shí)監(jiān)測，調(diào)整劑量。 9
2、另左克和海超也有腎毒性，海超和萬古霉素重疊使用了2天，注意檢查腎功能。
3、患者血紅蛋白呈下降趨勢，不知是否與用藥有關(guān)。
記錄人：陳xx
會(huì)診記錄怎么寫 篇2
會(huì)診日期： xxxx-12-5 會(huì)診藥師： 陳xx
會(huì)診內(nèi)容： 雙側(cè)甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄病人，術(shù)前術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)討論
患者姓名： xxx
住院號(hào)：333626 性別：女，63歲 住院日期：xxxx-12-2 病區(qū)/床號(hào)：一/6 床位醫(yī)師：許凌云,陳小平 入院診斷： 雙側(cè)甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄
當(dāng)前診斷：
用藥歷史：12.2 9：30 NS250，PN400萬單位 ○vgtt bid;5%GS 250ml，海超0.2 ○vgtt bid;5%GNS250，喘定0.5 ○v gtt，qd。
患者現(xiàn)狀：因雙側(cè)頸部增粗30余年，咳嗽氣喘10天，十余天前“上感”后覺呼吸困難，氣喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齊，
無雜音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音 。
建議：12.1血Rt,WBC 15.7×109 中性11.70
12.4血Rt,WBC 10.00×109 中性6.6
患者聯(lián)用兩種抗生素，效果明顯，建議海超(加替沙星)一天0.4g，qd就行，因?yàn)榭Z酮類屬于濃度依賴性的，一天一次就行了。
會(huì)診記錄怎么寫 篇3
會(huì)診日期： xxxx-01-22 會(huì)診藥師：陳xx、翁xx 會(huì)診內(nèi)容：復(fù)合傷患者、氣管插管、用藥情況
患者姓名：xxx 性別： 男 住院日期：xxxx-01-16 住院號(hào)：xxxxxxxx 病區(qū)/床號(hào)：2 床位醫(yī)師：周xxx(ICU) 入院診斷：左側(cè)顳部急性硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折、多發(fā)性肋骨骨折。
當(dāng)前診斷：
用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克0.4
患者現(xiàn)狀：昏迷，雙瞳散大，光反應(yīng)消失，B超示胸腔引流通暢，
脾上極液性暗區(qū)
建議：
患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的,注意菌群失調(diào)。機(jī)械通氣、昏迷等危險(xiǎn)因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動(dòng)桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應(yīng)選擇針對(duì)以上細(xì)菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養(yǎng)、藥敏，以進(jìn)一步選擇合適抗生素。
記錄人：陳xx
會(huì)診記錄怎么寫 篇4
會(huì)診制度
一、凡遇疑難、危重病例，需要他科協(xié)助診治的，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。
二、會(huì)診包括科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、急診會(huì)診、院級(jí)會(huì)診、外請(qǐng)專家會(huì)診、多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。
�。ㄒ唬┛苾�(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集本科有關(guān)人員參加。
（二）科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診記錄單。
常規(guī)會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。
�。ㄈ┘痹\會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)，攜帶必備的器械，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄，確因搶救病人不能完成會(huì)診任務(wù)的，應(yīng)即刻向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告并通知總值班。
�。ㄋ模┰杭�(jí)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。
一般由申請(qǐng)科室科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。
院級(jí)會(huì)診流程：
1、會(huì)診前：經(jīng)治醫(yī)師將病歷資料準(zhǔn)備完善，醫(yī)務(wù)科收到申請(qǐng)后，組織各相關(guān)科室專家參加會(huì)診。
2、會(huì)診時(shí)：醫(yī)務(wù)科工作人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)會(huì)診，被邀請(qǐng)專家準(zhǔn)時(shí)參加會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診的科室主任主持會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷，提出提請(qǐng)會(huì)診需要解決的`診療問題，上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充；被邀請(qǐng)的專家到病房查看病人，詢問病史，仔細(xì)查體后進(jìn)行集體討論，提出會(huì)診意見，經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)記錄，最后由主持人總結(jié)發(fā)言。
3、會(huì)診后：經(jīng)治醫(yī)師書寫會(huì)診記錄，并將專家會(huì)診提出的診療方案和執(zhí)行情況記錄在病程記錄中。
�。ㄎ澹┩庹�(qǐng)專家會(huì)診：遇本院不能解決的疑難病例、危重病例或本院無相應(yīng)學(xué)科，或者患者及其家屬要求外院會(huì)診的，可邀請(qǐng)外院專家會(huì)診。
外請(qǐng)專家會(huì)診流程：
由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)專家和單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科室科主任主持。申請(qǐng)會(huì)診科室按要求填寫《外請(qǐng)專家申請(qǐng)表》和《外請(qǐng)專家會(huì)診反饋表》，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。
（六）多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診：對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，應(yīng)實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃。
惡性腫瘤患者的多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診應(yīng)有腫瘤內(nèi)科醫(yī)師和臨床藥師參加。對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診流程參照院級(jí)會(huì)診。
三、應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的態(tài)度全力配合，認(rèn)真閱讀病歷，仔細(xì)查體，積極提供有助于診斷和治療的意見和建議。
四、各科室要安排好值班工作，確保按規(guī)定的時(shí)限完成會(huì)診任務(wù)。
常規(guī)會(huì)診應(yīng)派主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診，急會(huì)診在工作時(shí)間內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診，非工作時(shí)間先由一線值班醫(yī)師會(huì)診，根據(jù)患者情況必要時(shí)請(qǐng)二線醫(yī)師及時(shí)前往會(huì)診，協(xié)助處理，完成會(huì)診任務(wù)。院級(jí)會(huì)診應(yīng)派科主任或診療小組組長參加。
五、單人單科常規(guī)會(huì)診和急會(huì)診時(shí)，邀請(qǐng)會(huì)診科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診，詳細(xì)介紹病情。
六、按《病歷書寫基本規(guī)范》完成與會(huì)診有關(guān)的醫(yī)療文書的書寫。
單人單科會(huì)診時(shí)會(huì)診記錄單另頁書寫，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫。多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師在病程記錄紙上書寫會(huì)診記錄，緊接病程記錄，不需另立單頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明題目“會(huì)診記錄”。其內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期、參加會(huì)診的人員姓名、職稱以及會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史和體征的補(bǔ)充和診療意見等。
七、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)檢查會(huì)診制度落實(shí)情況，將院內(nèi)會(huì)診制度納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系中，并與科室獎(jiǎng)金掛鉤。
危重患者搶救制度
一、搶救工作應(yīng)由診療組長、主治醫(yī)師或經(jīng)治（值班）醫(yī)師組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。
二、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作常規(guī)，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛發(fā)生。
三、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示、迅速予以解決。
一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。
四、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，因搶救急�；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度與流程。
五、因搶救過程中未能及時(shí)書寫搶救記錄的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。
六、各種搶救藥物、輸液輸血的安瓿、空袋等用完后要集中放置，以便查對(duì)，經(jīng)醫(yī)護(hù)雙方核對(duì)記錄后方可棄去。
七、搶救車的物品和藥品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。
八、危重病人下病危醫(yī)囑時(shí)，病危通知書一式三份，病人家屬簽字后，一份交病人家屬，一份入病歷，一份報(bào)醫(yī)務(wù)科。
特殊病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話報(bào)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。
九、危重患者搶救過程要按照要求記錄在病歷和《危重患者搶救記錄本》內(nèi)。
死亡病例討論制度
一、凡死亡病例均應(yīng)進(jìn)行病例討論，一般病例在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時(shí)完成；尸檢病例待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)完成。
二、討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護(hù)人員和有關(guān)人員參加，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科及醫(yī)患辦人員參加。
三、討論中應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充），上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見、死亡原因、搶救措施及診治過程中存在的問題進(jìn)行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。
四、討論記錄應(yīng)詳實(shí)記錄在病歷和《死亡病例討論記錄本》中。
疑難病例討論制度
一、對(duì)確診困難或療效不確切病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論。
二、討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，本科室有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加。
三、對(duì)不能解決的疑難病例，報(bào)醫(yī)務(wù)科，組織院級(jí)疑難病例討論，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的專家會(huì)診。
四、疑難病例討論由主治醫(yī)師提出，經(jīng)治住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題；參加討論的人員充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。
五、討論情況應(yīng)詳實(shí)記錄在病歷和《疑難病例討論記錄本》內(nèi)。
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