救助申請(qǐng)書模板(15篇)
在當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展的今天申請(qǐng)書在生活中的使用越來越廣泛，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要注意語言簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確。相信大家又在為寫申請(qǐng)書犯愁了吧！以下是小編整理的救助申請(qǐng)書模板，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
救助申請(qǐng)書模板1
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫劉，男，漢族，出生于1950年9月28日，這是身份證上的出生年月，與實(shí)際不符，實(shí)際年齡現(xiàn)在是64歲，系市鎮(zhèn)村二組人，我家現(xiàn)在3口人：我、我老伴，和一個(gè)未結(jié)婚的兒子。
感謝黨和政府對(duì)我的照顧，我本人一直享受農(nóng)村低保待遇。我12歲隱患風(fēng)濕，因未及時(shí)治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經(jīng)相關(guān)部門鑒定，我為二級(jí)殘廢，綏化市殘聯(lián)為我頒發(fā)的.《中華人民共和國(guó)殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出（六節(jié)）、腰椎管狹窄、骨質(zhì)增生等疾病，致使身心承受著巨大的痛苦。
我老伴叫劉，漢族，出生于1957年5月14日，現(xiàn)年56歲。小時(shí)候，她患小兒麻痹，也因未及時(shí)治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墻，現(xiàn)在發(fā)展到了不能走路地步。經(jīng)相關(guān)部門鑒定，她為三級(jí)殘廢，年9月綏化市殘聯(lián)為她頒發(fā)了《中華人民共和國(guó)殘疾證書》，近年來，她又患有腦脹痛時(shí)有昏迷等疾病，因沒錢住院，現(xiàn)只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報(bào)時(shí)，把她落下了，這次主要是為她申請(qǐng)低保待遇。
目前，我家有三間土房，有13.5畝地，這點(diǎn)地，也是家里唯一的經(jīng)濟(jì)來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家里已欠下了47000元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中，一點(diǎn)都不夸張。
以上情況，完全屬實(shí)。希望領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)并批準(zhǔn)我老伴劉和我能一同享受農(nóng)村低保待遇。同時(shí)，我也相信親民愛民的政府領(lǐng)導(dǎo)一定能體察我家實(shí)際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩！
致以
崇高的敬禮！
申請(qǐng)人：
年月日
救助申請(qǐng)書模板2
xx村（社區(qū)）委員會(huì)：
我是xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）xx村（社區(qū)）xx組村民，身份證號(hào)碼是：xxxx ，現(xiàn)年xx歲，全家xx口人，系xx對(duì)象（城鎮(zhèn)低保/城鎮(zhèn)優(yōu)撫/城鎮(zhèn)三無/城鎮(zhèn)其他困難家庭/農(nóng)村低保/農(nóng)村優(yōu)撫/農(nóng)村五保/農(nóng)村其他困難家庭），現(xiàn)代表我家庭申請(qǐng)崇州市城鄉(xiāng)困難群眾臨時(shí)救助，申請(qǐng)?jiān)颍?/p>
我保證所提供的城鄉(xiāng)困難群眾申請(qǐng)臨時(shí)救助各項(xiàng)資料完全真實(shí)，絕對(duì)沒有隱瞞收入和財(cái)產(chǎn)、騙取城鄉(xiāng)困難群眾臨時(shí)救助，如有任何隱瞞或與實(shí)際情況不符，我愿立即終止申請(qǐng)辦理；如已申請(qǐng)成功，我愿立即退出救助資格，退回已發(fā)款物；因此所造成的后果概由自己負(fù)責(zé)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
***縣***鎮(zhèn)民政所：
我叫***，現(xiàn)年27歲，家住*******。
家現(xiàn)有五口人，父親98年因患胃癌，在親朋好友的幫助下先后兩次在九江171醫(yī)院治療，并做了兩次手術(shù)。醫(yī)療費(fèi)、復(fù)查費(fèi)、化療費(fèi)、生活費(fèi)等共花六萬多。后因病情惡化，不幸過世�，F(xiàn)有82歲的祖母，近來摔傷臥床不起。母親腿腳不便，強(qiáng)勞動(dòng)沒法做，妻子又患心臟病曾在南昌人民醫(yī)院治療，共用去人民幣6萬余元。還有年幼的`孩子要開銷。家里經(jīng)濟(jì)實(shí)在困難，更無償還借款的能力。
在百般無奈之下，我特向彭澤縣定山鎮(zhèn)民政所申請(qǐng)家里困難救助，望貴單位伸出援助之手，拉我一把，我及全家對(duì)貴單位的幫助感謝不盡!
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：****
年 月 日
救助申請(qǐng)書模板3
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是XX部門XXX，家住XXXXXX。今天，懷著無比沉重的心情向領(lǐng)導(dǎo)反映在最近我們家的不幸遭遇，希望引起領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注和同情，以及對(duì)相關(guān)安全問題的重視，并以此為全公司人的警戒。同時(shí)，進(jìn)而也希望幫助我度過難關(guān)。
天有不測(cè)風(fēng)云，人有旦夕禍福。20xx年12月31日，是法定假期，早上9時(shí)30分左右，需要去公司完成當(dāng)天的報(bào)表，這是假期我在生產(chǎn)部門需要完成的'工作之一。而這天正是家中一年級(jí)兒子放假的第一天，平時(shí)兒子上學(xué)，沒有多少時(shí)間陪伴，因此他就黏著我一起出去。當(dāng)時(shí)天冷他用電烤箱烤完火，忘了關(guān)開關(guān)，就隨我出門，因此引起火災(zāi)。分析其中原因：一則平時(shí)疏忽教導(dǎo)提醒孩子及時(shí)關(guān)開關(guān)；二則出門匆忙，我也沒來的及檢查家中有較大火災(zāi)隱患；三則家中電路電器老化，容易引起火災(zāi)。
當(dāng)時(shí)，家中電烤箱產(chǎn)生火患，進(jìn)而燒著側(cè)邊的布沙發(fā)和裝滿寫的鞋架，這兩個(gè)都是易燃的物品�；馂�(zāi)大概從十點(diǎn)開始到十點(diǎn)四十分，等我回到家中，樓下已經(jīng)停了四臺(tái)消防車。等我回到家中，其狀慘不忍睹。整個(gè)客廳完全燒得精光，鞋柜、沙發(fā)、烤箱、吊燈和電視機(jī)等客廳中的家具電器，全部化為焦炭，墻壁上的插座燒化了，流到墻壁中，可見火勢(shì)之殘酷，同時(shí)地板也被燒壞了。廚房餐廳和三個(gè)臥室中的墻壁跟天花板都被熏得一片漆黑。令人欣慰的是，樓里的居民和消防員在第一時(shí)間自發(fā)開展了火災(zāi)救助。雖然火災(zāi)在及時(shí)被撲滅，但是這次火災(zāi)給我們家庭造成了高達(dá)4萬多元的直接經(jīng)濟(jì)損失。
水火無情人有情�；馂�(zāi)發(fā)生后，公司有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)前來探望慰問；親朋好友以及昔日同事都在第一時(shí)間向我們伸出了援助之手，噓寒問暖關(guān)愛有加，捐款捐物提供住房，確實(shí)解決了我們的燃眉之急。
對(duì)此，我們?nèi)倚拇娓屑�，終身不忘。
然而，面對(duì)下一步的火災(zāi)善后處理，面對(duì)今后的房屋維修和添置家什所需要的高額資金，我們依然憂心忡忡，寢食難安。我家兒子正直讀書，老公沒有什么文化，靠著自己蠻力賺點(diǎn)苦力錢，養(yǎng)家糊口，生活也不富裕。思前想后，萬般無奈之下，我們惟有向局領(lǐng)導(dǎo)傾吐苦衷，向公司和組織申請(qǐng)?jiān)�，懇�?qǐng)領(lǐng)導(dǎo)能夠考慮我們家庭目前面臨的實(shí)際困難，在危難之際向我們提供火災(zāi)救助資金。在此，本人攜全家老小不勝感激！
申請(qǐng)人：XXX
年 月 日
救助申請(qǐng)書模板4
XXXX民政局領(lǐng)導(dǎo)：
我是某村村民XXX(身份證號(hào))，今年XX歲，長(zhǎng)期患有XXX疾病，需要長(zhǎng)期服藥，完全喪失勞動(dòng)力，無任何經(jīng)濟(jì)收入來源，屬于特困群眾。
我于二零一四年XX月XX日，不慎摔傷導(dǎo)致XXXXXX(傷情說明)，傷情嚴(yán)重，且住院治療期間共花費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)，共計(jì)XXXX元，有相關(guān)票據(jù)為證。由于本人年邁無收入，難以承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)用，特申請(qǐng)?zhí)乩罕娭卮蠹膊♂t(yī)療救助，望批準(zhǔn)。 特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人：
日期
救助申請(qǐng)書模板5
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
本人xxx，家住梨樹鎮(zhèn)樹儉社區(qū)，多年來既無居所又無工作，三年前又與丈夫離婚，生有一子，叫張贏，現(xiàn)在孩子張贏和我生活在一起，于我撫養(yǎng)，我孩子還在上學(xué)，生活特別困難。
由于沒有固定工作和經(jīng)濟(jì)來源，生活費(fèi)及孩子的教育費(fèi)用全靠再借和親朋的接濟(jì)。加之多年的'勞疾使身體嚴(yán)重透支，已無勞動(dòng)能力，特別是近年來由于車禍造成精神疾病，冠狀動(dòng)脈性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常-竇性心動(dòng)過緩。
常年靠吃藥維持，日常生活難以支撐，還要循環(huán)償還債務(wù)，已到無路可走地步，為了能夠生存下去，我只能依靠黨和人民政府及社會(huì)的各位好心人，為我伸出友愛之手，讓我度過難關(guān)，讓孩子能和正常家庭的孩子一樣接受教育，長(zhǎng)大成人以回報(bào)社會(huì)和各位好心人，故申請(qǐng)臨時(shí)求助，望各位領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)
忠心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)忠心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
救助申請(qǐng)書模板6
省市鎮(zhèn)村委：
您好！我叫x，是x村的農(nóng)民，家中有三口人，現(xiàn)在居住在自家的老房子里，房屋是x年自己動(dòng)手建的`，住房面積為48。3平方米。家庭收入只有300—500元，孩子正在上高中，家里嚴(yán)重透支，現(xiàn)在生活舉步維艱。妻子也的經(jīng)�？床〕运帲胰说纳罘浅＠щy，特申請(qǐng)低保。我的家庭情況是：我本人，姓名x，x年生，由于x年自家建房發(fā)生意外導(dǎo)致腳殘疾，現(xiàn)在幸得x公司領(lǐng)導(dǎo)幫助，現(xiàn)為x公司的門衛(wèi)，每月收入300元。妻子，姓名x，x年生，由于x年車禍導(dǎo)致手殘疾，肇事司機(jī)逃逸為救治妻子花盡多年積蓄并欠下大筆債務(wù)，現(xiàn)妻子精神和身體方面有缺陷，不能參加工作，沒有任何收入。女兒，姓名x，x年生，就讀于學(xué)校，品學(xué)兼優(yōu)。由于我妻子不能從事工作本人又是殘疾之身，由于家庭出入甚微現(xiàn)在生活舉步維艱，特請(qǐng)求政府給我們解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障。我相信領(lǐng)導(dǎo)會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！
敬禮！
申請(qǐng)人：
年月日
救助申請(qǐng)書模板7
尊敬的民政部門：
您們好!
本人常淑艷，家住梨樹鎮(zhèn)樹儉社區(qū)，多年來既無居所又無工作，三年前又與丈夫離婚，生有一子，叫張贏，現(xiàn)在孩子張贏和我生活在一起，于我撫養(yǎng)，我孩子還在上學(xué)，生活特別困難。
由于沒有固定工作和經(jīng)濟(jì)來源，生活費(fèi)及孩子的教育費(fèi)用全靠再借和親朋的接濟(jì)。加之多年的.勞疾使身體嚴(yán)重透支，已無勞動(dòng)能力，特別是近年來由于車禍造成精神疾病，冠狀動(dòng)脈性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常-竇性心動(dòng)過緩。
常年靠吃藥維持，日常生活難以支撐，還要循環(huán)償還債務(wù)，已到無路可走地步，為了能夠生存下去，我只能依靠黨和人民政府及社會(huì)的各位好心人，為我伸出友愛之手，讓我度過難關(guān)，讓孩子能和正常家庭的孩子一樣接受教育，長(zhǎng)大成人以回報(bào)社會(huì)和各位好心人，故申請(qǐng)臨時(shí)求助，望各位領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)
忠心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)忠心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)
此致
敬禮!
救助申請(qǐng)書模板8
尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：
我是xx學(xué)院的xxxx級(jí)體育系的學(xué)生，來自湖北邊遠(yuǎn)山區(qū)的一個(gè)農(nóng)村的五口之家：爸爸，媽媽，哥哥，我和弟弟。迫于生計(jì)，家里除了媽媽拖著病軀留守在家外，爸爸，哥哥，以及因?yàn)闆]有錢上大學(xué)的弟弟也都外出打工去了。
爸爸和哥哥已經(jīng)是多年的打工仔了，而弟弟卻是一個(gè)初生牛犢不怕虎的血?dú)夥絼偟男』镒�，今年他帶著給我準(zhǔn)備的生活費(fèi)和拾幾個(gè)人連同爸爸和哥哥一起北上西安做起了他的小包工頭的夢(mèng)來，也正是因?yàn)樗哪贻p氣盛缺乏經(jīng)驗(yàn)，小包工頭沒有做成反而是血本無歸，最后還不得不讓家里的媽媽去借錢好讓他們南下好東山再起。而我的生活費(fèi)也就泡了湯。來學(xué)校時(shí)媽媽就只給我500元，車費(fèi)200多，買課本和資料以及日用品以后還剩下不足100元。
可這日字還得過，到現(xiàn)今我已經(jīng)把我掌管的乒乓球協(xié)會(huì)的活動(dòng)資金用得差不多拉，那是挪用“公款”��！而我卻不愿打電話回去要一分錢，因?yàn)槲抑兰依餂]有什么錢，所以我不原我的媽媽為了我而低聲下氣的向別人借錢，我寧愿我自己去向別人低頭，說好話。
今年春節(jié)時(shí)，我給我爸爸說我已經(jīng)習(xí)慣了節(jié)約，我明顯看到了爸爸眼中的無奈和理解，我那并非是責(zé)怪，因?yàn)槲疫�甚至希望爸爸不要出門掙錢好留在家里照顧媽媽。今年我申請(qǐng)到了助學(xué)貸款之后我還幼稚的認(rèn)為可以給家里減少一點(diǎn)負(fù)擔(dān)了，可哪曾想媽媽日益加重的病情和我的生活費(fèi)讓爸爸一刻也沒有能夠停息！
大二上學(xué)期快結(jié)束時(shí)，學(xué)校發(fā)生活補(bǔ)助金，聽說我是因?yàn)楸蝗恕芭e報(bào)”天天在外吃飯也就是天天在外吃香的喝辣的而沒有資格參評(píng)補(bǔ)助金，但是其實(shí)明眼人都知道我這兩年是怎么“混”過來的.，我自己也記不清我買了多少掛掛面了，但是買回來當(dāng)油吃的老干媽瓶子卻還可以作證，用我同學(xué)的話說我是營(yíng)養(yǎng)不良，我卻說是搞體操要控體重，后來我才注意到為什么我每次訓(xùn)練過后恢復(fù)都不及其他同學(xué)快，那并非是放松得不夠充分�，F(xiàn)在的我越來越孤僻拉，那只是我希望減少一些不必要的開支。沒有體力我有毅力，我有激情。我相信：苦盡甘來會(huì)有時(shí)！
我告訴自己咱人窮志不窮；天行鍵，君子以自強(qiáng)不息。在物質(zhì)上我可以虧待自己，可是在學(xué)習(xí)和工作方面我卻時(shí)刻沒有對(duì)自己放松過要求，作為我們班的文體委員我不僅僅要在學(xué)習(xí)上帶頭我還要保證在上專業(yè)課時(shí)有飽滿的熱情來帶動(dòng)全班同學(xué)的積極性。我不會(huì)因?yàn)樯畹牟缓枚г股鐣?huì)的不公，因?yàn)槲乙梦业呐碲A得公平！
為了盼來苦盡甘來的那一天的到來，我需要學(xué)校的幫助，所以我特向?qū)W校申請(qǐng)貧困獎(jiǎng)學(xué)金，請(qǐng)學(xué)�？疾椋乙矔�(huì)在以后的學(xué)習(xí)和生活中嚴(yán)格要求自己。謝謝！
救助申請(qǐng)書模板9
鎮(zhèn)民政辦：
我是某縣某鎮(zhèn)某村委會(huì)七組村民某，男，漢族，現(xiàn)年36歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家共有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。
我父親今年68周歲，因年歲已高，行動(dòng)不便，一次在家中做農(nóng)活時(shí)不幸摔倒，導(dǎo)致左側(cè)膝蓋骨骨折，在縣醫(yī)院住院18天，出院回家后調(diào)理了很長(zhǎng)一段時(shí)間，但因?yàn)槟昙o(jì)過大，還是無法恢復(fù)，現(xiàn)在基本生活都無法自理，更別提下地勞動(dòng)了。我母親今年71周歲，患心臟病多年，因?yàn)樾呐K病引發(fā)心肌梗塞幾年間在縣醫(yī)院多次住院，我所在的村民小組領(lǐng)導(dǎo)考慮到我家的實(shí)際情況，我母親XX年被評(píng)為該組的低保戶，每年有300元的低保收入。
我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約3000元。有老房?jī)砷g，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經(jīng)濟(jì)上一直都是我個(gè)人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報(bào)銷后的費(fèi)用，幾次住院我個(gè)人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費(fèi)用。
我母親因患心臟病的原因，多年來心臟方面的藥物從未間斷過，單心臟藥物的開支一年都要XX多元。今年又因?yàn)樾募」Ｈ昂笤谀晨h醫(yī)院共住院五次，花費(fèi)10000多元。其間我一直在醫(yī)院看護(hù)母親，無法脫出身去打工掙錢。XX年8月7日我母親在某縣醫(yī)院還是因醫(yī)治無效而死亡。
為安葬母親我到處借款，XX年8月9號(hào)才把母親安葬，操辦這場(chǎng)喪事前前后后我共支付了1XX元的費(fèi)用，除去幾個(gè)兄妹湊的4000元外其余部分全部是借親戚朋友的.錢。
現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過了說媳婦的年齡，但談了好幾個(gè)女朋友都因?yàn)榧彝l件不好而告吹，我希望某民政辦能夠考慮到我的實(shí)際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼！
此致
敬禮
申請(qǐng)人：某
救助申請(qǐng)書模板10
XX街道(社區(qū))：
我叫XXX，男(女)XX年XX月出生。原系XXX公司職工，XX年XX月退休后移交到XX街道XX社區(qū)。XX年XX月患尿毒癥，每周透析XX次，愛人、子女工作生活狀況(略)，由于尿毒癥需要長(zhǎng)期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請(qǐng)大病救助。
申請(qǐng)人：XXX
xx年xx月xx日
救助申請(qǐng)書模板11
尊敬的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
我叫XXX，男，漢族，現(xiàn)年57歲，家住XX鎮(zhèn)XX村七巷8號(hào)。
本人因罹患心臟病失去勞動(dòng)能力，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年3月份以來，各種癥狀明顯加重，經(jīng)醫(yī)院檢查為XXXXXXXXXX等病癥，后到XX縣人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生建議，藥物治療非長(zhǎng)久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的建議下，本人遂于20xx年5月份到XX醫(yī)院安裝了心臟起搏器。
我和愛人已經(jīng)下崗多年，靠平時(shí)打點(diǎn)零工艱難度日，家庭主要收入很不穩(wěn)定，現(xiàn)在又失去勞動(dòng)能力，無力承擔(dān)十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用。其中大部分治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅花光的家里的`全部積蓄，而且債臺(tái)高筑。
因此，本人特向貴單位申請(qǐng)大病醫(yī)療救助，懇請(qǐng)給予本人大病救助為謝！本人及全家對(duì)貴單位的幫助將感激不盡！
此致 敬禮
申請(qǐng)人：XX
救助申請(qǐng)書模板12
申 請(qǐng) 書
某縣民政局：
我叫陳某，男，漢族，現(xiàn)年20歲，患鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。一直在川北醫(yī)學(xué)院住院放化療，由于不能支付昂貴的'醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。放化療已用去治療費(fèi)10萬多元，對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字，已是負(fù)債累累，加上年邁的父親患有直腸癌，孩子還在讀書，鑒于我家庭的特殊困難情況，特懇請(qǐng)民政局給予醫(yī)療救助！ 此致
敬禮！
申請(qǐng)人：陳某
申請(qǐng)時(shí)間：某年 某 月某 日
救助申請(qǐng)書模板13
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書
申請(qǐng)人姓名
性別
出生年月
戶口性質(zhì)
農(nóng)業(yè)□非農(nóng)□
屬別
城市低保□農(nóng)村低�！�
家庭住址
身份證號(hào)
患病種類
治療醫(yī)院
是否參加合作醫(yī)療
已用醫(yī)藥費(fèi)
(元)
合作醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用
(元)
個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用
(元)
申請(qǐng)人家庭成員
姓名稱謂年齡健康狀況職業(yè)備注
申請(qǐng)救助理由
社區(qū)村委會(huì)意見
負(fù)責(zé)人簽字：(蓋章)
年月日
鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核意見
負(fù)責(zé)人簽字：(簽字)
年月日
民政局審批意見
負(fù)責(zé)人簽字：(蓋章)
年月日
申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，按照“申請(qǐng)人(戶主)申請(qǐng)、社區(qū)居委會(huì)或村委會(huì)初審、街道辦事處(鎮(zhèn)、鄉(xiāng)人民政府)審核、區(qū)民政局審批”的程序進(jìn)行。具體辦理程序及標(biāo)準(zhǔn)：
一、申請(qǐng)人(戶主)向戶口所在地社區(qū)居委會(huì)或村委會(huì)提出書面申請(qǐng)，填寫《漢臺(tái)區(qū)城市醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》或《漢中市農(nóng)村醫(yī)療(大病)救助申請(qǐng)審批表》，同時(shí)提供以下材料：
1、申請(qǐng)書;2、居民身份證和戶口簿原件及復(fù)印件;3、城市(農(nóng)村)最低生活保障金《領(lǐng)取證》、五保對(duì)象《供養(yǎng)證》、優(yōu)撫對(duì)象《優(yōu)待證》，以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其它相關(guān)證件、證明(以上證件需提供原件及復(fù)印件);4、醫(yī)療診斷證明書、病歷資料及醫(yī)療費(fèi)用有效憑證，城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)《醫(yī)保證》或新型農(nóng)村合作醫(yī)療《合療證》及當(dāng)年支付報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的有效憑證和救助憑證(以上材料均需提供原件);5、民政部門認(rèn)為需要提供的其它證明材料。
二、醫(yī)療救助每月審批一次，救助對(duì)象應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)(出院)后3個(gè)月內(nèi)向民
政部門提出救助申請(qǐng)，過期不予受理。
三、區(qū)民政局原則上不接收個(gè)人送來的申報(bào)手續(xù)，對(duì)符合救助標(biāo)準(zhǔn)的手續(xù)由各鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、辦事處于當(dāng)月20日前集中上報(bào)。
四、醫(yī)院出具的'診斷證明、新型合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院出具的《農(nóng)合病人住院費(fèi)用結(jié)算單》必須為原件，復(fù)印件一律無效(外地住院治療的除外，但必須到區(qū)農(nóng)合辦加蓋公章)。
五、五保人員大病住院申報(bào)程序：
1、分散供養(yǎng)五保戶需住院治療的本人應(yīng)持醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明和入院通知、個(gè)人書面申請(qǐng)，交鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、街道辦事處審查后，報(bào)區(qū)民政局備案，患者需到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。確因緊急情況需立即住院的，應(yīng)在一周內(nèi)補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)，否則按醫(yī)療救助一般對(duì)象給予醫(yī)療救助。
2、集中供養(yǎng)五保戶需住院的，由院民所在敬老院書面報(bào)告并附診斷證明，報(bào)區(qū)民政局社救科備案，確因緊急情況需立即住院的，應(yīng)在3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，需到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。
六、五保供養(yǎng)人員救助辦法：
1、門診費(fèi)用救助：分散供養(yǎng)五保人員因病進(jìn)行門診治療的，應(yīng)持鄉(xiāng)級(jí)以上門診治療發(fā)票，按發(fā)票實(shí)際數(shù)額的50%救助，最高金額全年累計(jì)不超過20xx元;集中供養(yǎng)的按門診費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷。
2、住院費(fèi)用救助：分散供養(yǎng)五保戶因病住院的，新合療報(bào)銷后個(gè)人自付部分在10000元以內(nèi)的實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷，自付部分10000元以上的對(duì)超過10000元的部分按35%救助;全年累計(jì)救助不超過15000元。集中供養(yǎng)五保戶因病住院的新合療報(bào)銷后實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷。
3、分散供養(yǎng)五保戶入院治療費(fèi)用應(yīng)由本人、村組、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處協(xié)調(diào)解決，出院后新合療報(bào)銷完結(jié)按程序進(jìn)行醫(yī)療救助;集中供養(yǎng)五保戶應(yīng)由所在敬老院墊付，新合療報(bào)銷完結(jié)后按程序進(jìn)行醫(yī)療救助。
救助申請(qǐng)書模板14
尊敬的xx市xx鄉(xiāng)人民政府：
申請(qǐng)人（病人），女，漢族，xx年xx月xx日出生，現(xiàn)年xx歲，身份證號(hào)：；農(nóng)民�，F(xiàn)住xx。
申請(qǐng)人，漢族，xx年xx月xx日出生，身份證號(hào)：，農(nóng)民。系丈夫：現(xiàn)住。
我xx和丈夫一直在家務(wù)農(nóng)，20xx年2月5日，我xx以腦出血xx住治療。期間花費(fèi)元。后來隨著病情發(fā)展，日我又被轉(zhuǎn)往鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院一附院住院治療，經(jīng)過儀器進(jìn)一步檢查被確診為（4mm×8mm）破裂導(dǎo)致的'出血，在鄭大一附院治療期間花費(fèi)元。期間的醫(yī)藥費(fèi)用全靠親朋好友轉(zhuǎn)借，高昂的費(fèi)用還不包括出院以后每月高達(dá)xx元的后續(xù)用藥費(fèi)用。目前家里共舉債高達(dá)6萬余元。家里日常生活靠親戚接濟(jì)度日，異常艱難。
目前我家庭年收入不足xx元，丈夫閆國(guó)俊左臂骨折，行動(dòng)受限，不能勞動(dòng)。兩個(gè)兒子初中畢業(yè)后沒有工作到處打工為生，生活極度陷入困境，在萬般無奈的情況下特向張得鄉(xiāng)人民政府提出臨時(shí)救助申請(qǐng)，懇望批準(zhǔn)為謝！
特此申請(qǐng)
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
救助申請(qǐng)書模板15
大病救濟(jì)申請(qǐng)書
合肥市勞模協(xié)會(huì)
現(xiàn)有三角線居委會(huì)居民操傳蘭，女，77歲，系原國(guó)有企業(yè)合肥輪胎翻新廠老職工，企業(yè)改制后退休。于20xx年3月患重病經(jīng)安徽省立醫(yī)院心血管專科、合肥市第一人民醫(yī)院的檢查，后于20xx年6月2日最終經(jīng)“組織切片”化驗(yàn)，標(biāo)本送往上海腫瘤醫(yī)院確診為惡性淋巴腫瘤。
自3月份及隨后四個(gè)多月住院治療期間，共計(jì)已用(除醫(yī)保墊付)自付費(fèi)用35000元。截止到8月12日申請(qǐng)人操傳蘭及其家庭，實(shí)在無法再行支付后期巨額治療費(fèi)用。
目前申請(qǐng)人的病情還在發(fā)展中，一直入院在安徽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行治療。醫(yī)院告知需要放射性化學(xué)治療6次，現(xiàn)已做過2次化療，每次需要自付費(fèi)用12000．13000元。申請(qǐng)人及家庭在目前的.治療費(fèi)用上實(shí)在無法支撐下去，需要工會(huì)及民政部門給予大力救濟(jì)以解決申請(qǐng)人的困難。
申請(qǐng)人及家庭只有二人，丈夫李義�，F(xiàn)年82歲，是交通系統(tǒng)老職工，早年退休。二人退休養(yǎng)老金每月只有2700元，維持日常生活還尚可。但如果因腫瘤治療，而再支付后期巨額醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)在無法生存下去了。
申請(qǐng)人家屬李義裕，目前不是因妻子患重病無法生存，也不會(huì)向工會(huì)及政府提出請(qǐng)?zhí)岢錾暾?qǐng)救濟(jì)，實(shí)屬?zèng)]有辦法解決現(xiàn)實(shí)困難。
為此懇請(qǐng)市協(xié)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)可否支持、關(guān)心恩施救濟(jì)，使得申請(qǐng)人能繼續(xù)治療下去。
此致
申請(qǐng)人：李義裕 操傳蘭 20xx年8月12日
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