變更訴訟請求申請書
在市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天，申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎？下面是小編為大家整理的變更訴訟請求申請書，歡迎閱讀與收藏。
變更訴訟請求申請書1
申請人：________，男，________年________月________日出生，漢族，住________省________鎮(zhèn)_______________村________號。
被申請人：________，男，________年________月________日出生，漢族，住________市________區(qū)________巷________號。聯(lián)系電話：________。
被申請人：________有限公司住所：________縣________鎮(zhèn)
法定代表人：________
申請人訴被申請人技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同糾紛一案，貴院已經(jīng)受理，現(xiàn)變更訴訟請求如下：
一、依法解除申請人與被申請人________年________月________日簽定的《廢橡膠、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同》；
二、判令兩被申請人共同返還貨款人民幣45000元并賠償相應(yīng)損失。
變更理由如下：
________年________月________日申請人與________有限公司簽訂《廢橡膠、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同》。簽訂合同當(dāng)日，申請人依約給付被申請人王某某定金20萬元。________年________月________日申請人給付被申請人王某某合同款125萬元。在履行合同過程中，申請人發(fā)現(xiàn)，被申請人要提供給申請人的設(shè)備達(dá)不到國家規(guī)定的`生產(chǎn)燃料油的標(biāo)準(zhǔn)，根本實(shí)現(xiàn)不了合同的目的。特此申請！
此致
________市________區(qū)人民法院
申請人：________
________年________月________日
變更訴訟請求申請書2
申請人：________，男，________年__月__日出生，漢族，住______.
變更后的訴訟請求：
一、判令被告陳__賠償原告截止定殘日的.醫(yī)療費(fèi)15589.95元(已扣除支付部分33500元)、誤工費(fèi)105000元、護(hù)理費(fèi)4545元、交通費(fèi)834.5元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1335元、必要的營養(yǎng)費(fèi)1335元、傷殘賠償金70288元、后續(xù)治療費(fèi)7000元、精神撫慰金33000元和法醫(yī)鑒定費(fèi)500元，以上費(fèi)用合計(jì)為144928元;
二、判令被告中共湖北省委統(tǒng)一戰(zhàn)線工作部對以上責(zé)任承擔(dān)連帶責(zé)任;
三、判令被告中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司對以上責(zé)任在100000元以內(nèi)承擔(dān)連帶責(zé)任;
四、判令被告陳__、被告__和被告____承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)。
事實(shí)與理由：貴院受理的申請人訴陳__、被告__和被告____道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，現(xiàn)已由貴院委托法醫(yī)鑒定部門做出了法醫(yī)鑒定書。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)申請人特向貴院提出以上變更訴訟請求的申請，懇請貴院批準(zhǔn)!
此致
____人民法院
申請人：_______
_______年_______月_______日
注意事項(xiàng)：
1、在舉證期限內(nèi)變更。
2、注意變更訴訟請求后，是否會導(dǎo)致法院沒有管轄權(quán)。《合同法司法解釋(一)》第30條，變更后法院沒有管轄權(quán)的，駁回起訴，而不是移送。
變更訴訟請求申請書3
申請人：
被申請人：
申請事由：
申請將原訴訟請求第一項(xiàng)：“判令被告支付原告醫(yī)療費(fèi)9658.48元；誤工費(fèi)1447.2元；交通費(fèi)11000.00元；住院治療期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)168.00元；營養(yǎng)費(fèi)5000元；親屬處理醫(yī)療糾紛住宿費(fèi)300.00元、誤工費(fèi)300.00元、交通費(fèi)904.00元”。變更為：“判令被告支付原告醫(yī)療費(fèi)13249.91元；誤工費(fèi)1447.2元；交通費(fèi)11000.00元；住院治療期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)168.00元；營養(yǎng)費(fèi)5000元；親屬處理醫(yī)療糾紛住宿費(fèi)300.00元、誤工費(fèi)300.00元、交通費(fèi)2145.00元。”
事實(shí)與理由：
申請人訴被申請人其他醫(yī)療損害賠償糾紛貴院定于20xx年7月12日開庭，因申請人在起訴與開庭之間產(chǎn)生必要費(fèi)用，所以申請人提出上述請求，敬請同意。
申請人：xxx
申請時(shí)間：20xx年xx月xx日
變更訴訟請求申請書4
申請人：xxxxxx，男，19xx年出生，漢族，住山東省。
被申請人：xxxxxx，男，19xx年出生，漢族，住濟(jì)南。
法定代表人：xxxxxx。
申請人訴被申請人技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同糾紛一案，貴院已經(jīng)受理，現(xiàn)變更訴訟請求如下：
一、依法解除申請人與被申請人20xx年12月11日簽定的《廢橡膠、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同》；
二、判令兩被申請人共同返還貨款人民幣45000元并賠償相應(yīng)損失。
變更理由如下：
20xx年12月11日申請人與xxxx有限公司簽訂《廢橡膠、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同》。簽訂合同當(dāng)日，申請人依約給付被申請人王xx定金20萬元。20xx年2月27日申請人給付被申請人王xx合同款125萬元。在履行合同過程中，申請人發(fā)現(xiàn)，被申請人要提供給申請人的設(shè)備達(dá)不到國家規(guī)定的.生產(chǎn)燃料油的標(biāo)準(zhǔn)，根本實(shí)現(xiàn)不了合同的目的。
特此申請！
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
變更訴訟請求申請書5
申請人(原告)：農(nóng)民工
法定代理人：xxx
被申請人(被告)：xxx有限公司
法定代表人：xxx
申請人(原告)訴被告限公司關(guān)于工傷待遇糾紛一案，原告已依法請求工傷待遇賠償，因被告至今沒有一個(gè)愿意賠償?shù)淖藨B(tài)。為求得這種合法訴訟請求的順利實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)依法提出(增加)訴訟請求。
增加訴訟請求事項(xiàng)：
依法解除原告與被告瀘州觀宇玻璃制品有限公司的勞動關(guān)系
理由如下：
根據(jù)我國《工傷保險(xiǎn)條例》第三十七條之規(guī)定，工傷職工有權(quán)要求解除勞動關(guān)系，并享受一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。
該條規(guī)定：“ 職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為13個(gè)月的本人工資，八級傷殘為11個(gè)月的本人工資，九級傷殘為9個(gè)月的本人工資，十級傷殘為7個(gè)月的本人工資;
(二)勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。”
二、被告未為原告繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)我國《勞動合同法》第三十八條之規(guī)定，作為勞動者的.原告有權(quán)要求解除勞動合同，并要求用人單位支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金;
三、目前被告處于未與原告訂立勞動合同的狀態(tài)，只是存在事實(shí)勞動關(guān)系。根據(jù)勞動合同法原理，這種情形下，勞動者本身隨時(shí)有權(quán)解除與被告的事實(shí)勞動關(guān)系。
為維護(hù)自己的合法權(quán)益，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》之有關(guān)規(guī)定，特此提出增加訴訟請求，請予一并審理為感!
此 致
人民法院
請求人:xxx
法定代理人：xxx
特別授權(quán)委托代理人：xxx
日期：xxx
變更訴訟請求申請書6
申請人：秦某，男，XXXX年XX月XX日出生，漢族，住XX省XXX鎮(zhèn)XX村XX號。
被申請人：王某某，男，xxxx年5月21日出生，漢族，住XX市XX區(qū)XX巷XX號。聯(lián)系電話：XXXX。
被申請人:XXXX有限公司住所:XX縣XX鎮(zhèn)
法定代表人：王某某
申請人訴被申請人技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同糾紛一案，貴院已經(jīng)受理，現(xiàn)變更訴訟請求如下：
一、依法解除申請人與被申請人XXXX年XX月XX日簽定的《廢橡膠、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同》;
二、判令兩被申請人共同返還貨款人民幣45000元并賠償相應(yīng)損失。
變更理由如下：
XXXX年XX月XX日申請人與XXXX有限公司簽訂《廢橡膠、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同》。簽訂合同當(dāng)日，申請人依約給付被申請人王某某定金20萬元。XXXX年XX月XX日申請人給付被申請人王某某合同款125萬元。在履行合同過程中，申請人發(fā)現(xiàn)，被申請人要提供給申請人的設(shè)備達(dá)不到國家規(guī)定的.生產(chǎn)燃料油的標(biāo)準(zhǔn)，根本實(shí)現(xiàn)不了合同的目的。特此申請!
此致
XX市XX區(qū)人民法院
變更訴訟請求申請書7
申請人：xxx，男，1980年2月26日出生，漢族，住某市xxx，電話：xxx
被申請人：xxx，男，35歲，漢族，住某市xxx，電話：xxx。
請求事項(xiàng)：
原訴狀中的第一項(xiàng)訴訟請求不變，將第二項(xiàng)、第三項(xiàng)訴訟請求變更為：
1.請求判令分割給申請人合伙財(cái)產(chǎn)90600元；
2.請求判令被申請人向申請人支付營運(yùn)收益96850元。
事實(shí)與理由：
申請人與被申請人合伙糾紛一案已由貴院受理，對合伙財(cái)產(chǎn)和營運(yùn)收益申請人起訴時(shí)未能精確計(jì)算其價(jià)值。法院受理后，為準(zhǔn)確計(jì)算合伙財(cái)產(chǎn)和營運(yùn)收益價(jià)值，申請人申請法院委托專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法鑒定，某市中級人民法院委托某資產(chǎn)評估有限責(zé)任公司評估。某資產(chǎn)評估有限責(zé)任公司做出某評估報(bào)告，評估結(jié)論為涉案車輛在20xx年6月15日市場價(jià)值為181200.00元，在20xx年5月31日至20xx年6月15日期間的收益為193700.00元。為此，申請人特此申請，請依法予以核準(zhǔn)。
此致
xxx人民法院
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
變更訴訟請求申請書8
申請人：
20xx年10月26日
賠償清單
1、醫(yī)療費(fèi)：73040.62元
2、護(hù)理費(fèi)：10875元（住院55天，出院后臥床90天，共145天，每天75元）
3、誤工費(fèi)：19505元（住院55天，出院后休息180天，共235天，每天83元）
4、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：825元（住院55天每天15元）
5、營養(yǎng)費(fèi)：3000元
6、交通費(fèi)：3503.5元
7、殘疾賠償金：141597元（其中被撫養(yǎng)人生活費(fèi)為32161元；27359×20年×20%=109436元；109436+32161=141597元）
8、精神損害撫慰金：10000元
9、傷殘鑒定費(fèi)：1200元
10、摩托車損失：4000元
合計(jì)：267546.12元
被告已墊付醫(yī)療費(fèi)75964.62元，三被告還需要賠償191581.5元
被撫養(yǎng)人生活費(fèi)計(jì)算清單
1、父親：
2、大女兒：
3、小女兒：
變更訴訟請求申請書9
xx區(qū)人民法院：
申請人：xxx，男，漢族，xx年11月7日出生，住xxx。
被申請人：xx大學(xué)湘雅醫(yī)院
住址：xx市xx路87號
法定代表人：xx，職務(wù)：xx，院長電話：xxx
申請事由：
申請將原訴訟請求第一項(xiàng)：“判令被告支付原告醫(yī)療費(fèi)元；誤工費(fèi)元；交通費(fèi).00元；住院治療期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)x元；營養(yǎng)費(fèi)5000元；親屬處理醫(yī)療糾紛住宿費(fèi)元、誤工費(fèi)元、交通費(fèi)元”。變更為：“判令被告支付原告醫(yī)療費(fèi).91元；誤工費(fèi)元；交通費(fèi).00元；住院治療期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)元；營養(yǎng)費(fèi)5000元；親屬處理醫(yī)療糾紛住宿費(fèi)元、誤工費(fèi)元、交通費(fèi)元�！�
事實(shí)與理由：
申請人訴被申請人其他醫(yī)療損害賠償糾紛貴院定于20xx年7月12日開庭，因申請人在起訴與開庭之間產(chǎn)生必要費(fèi)用，所以申請人提出上述請求，敬請同意。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年7月9日
變更訴訟請求申請書10
申請人：xxxxxx
電話：xxxxxx
被申請人：xxxxxx
請求事項(xiàng)：xxxxxx
原訴狀中的第一項(xiàng)訴訟請求不變，將第二項(xiàng)、第三項(xiàng)訴訟請求變更為：
1、請求判令分割給申請人合伙財(cái)產(chǎn)90600元；
2、請求判令被申請人向申請人支付營運(yùn)收益96850元。
事實(shí)與理由：
申請人與被申請人合伙糾紛一案已由貴院受理，對合伙財(cái)產(chǎn)和營運(yùn)收益申請人起訴時(shí)未能精確計(jì)算其價(jià)值。法院受理后，為準(zhǔn)確計(jì)算合伙財(cái)產(chǎn)和營運(yùn)收益價(jià)值，申請人申請法院委托專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法鑒定，西安市中級人民法院委托西安正衡資產(chǎn)評估有限責(zé)任公司評估。西安正衡資產(chǎn)評估有限責(zé)任公司做出西正衡評報(bào)字[20xx]166號評估報(bào)告，評估結(jié)論為涉案車輛在20xx年6月15日市場價(jià)值為181200.00元，在20xx年5月31日至20xx年6月15日期間的收益為193700.00元。為此，申請人特此申請，請依法予以核準(zhǔn)。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
變更訴訟請求申請書11
申請人(原告)：xxx，男，1938年1月11日出生，漢族，住天津市xxx，身份
證號碼: xxx。
委托代理人：xxx，xxx律師事務(wù)所 律師
xxx， xxx律師事務(wù)所 律師助理
申請人(原告)xxx訴被告xxx房屋買賣合同糾紛一案，已經(jīng)貴院依法受理，現(xiàn)在申請人請求增加和變更訴訟請求并整理如下：
訴訟請求：
1、判令解除申請人與被告xxx簽訂的《房地產(chǎn)買賣居間合同》;
2、判令撤銷申請人與被告xxx簽訂的《天津市房產(chǎn)買賣協(xié)議》;
3、判令被告xxx承擔(dān)違約責(zé)任并支付違約金57000元;
4、判令被告xxx賠償申請人經(jīng)濟(jì)損失20000元;
5、本案全部訴訟費(fèi)用由二被告承擔(dān)。
事實(shí)和理由(補(bǔ)充)：
20xx年2月25日，申請人xxx與被告xxx簽訂了《天津市房產(chǎn)買賣協(xié)議》，申請人當(dāng)時(shí)考慮到二被告為夫妻關(guān)系，被告xxx雖無被告xxx的書面授權(quán)，但其二人共同在場的`情況下，申請人誤以為被告xxx是代表被告xxx簽訂該協(xié)議的，正是因?yàn)樯暾埲伺c被告xxx已簽訂了《房地產(chǎn)買賣居間合同》，申請人按相關(guān)約定將公產(chǎn)房變?yōu)樗疆a(chǎn)后，被告xxx才能陪同并代表xxx與申請人簽訂《天津市房產(chǎn)買賣協(xié)議》，因此，被告xxx的簽約行為不是自己的個(gè)人行為，而是作為xxx代理人的代理行為，但因其沒有代理權(quán)，而申請人誤認(rèn)為其有代理權(quán)，申請人存在明顯的重大誤解，因而應(yīng)依法撤銷被告xxx與xxx簽訂的《天津市房產(chǎn)買賣協(xié)議》。此外，申請人原本打算將上述賣房款用于購買新的房屋，并委托兒子xxx全權(quán)代理買房事宜。20xx年1月16日xxx與賣方xxx簽訂了《房屋買賣居間合同》，1
購買xxx房屋，并支付了定金20000元�，F(xiàn)在由于二被申請人未履行付款義務(wù)，致使申請人無經(jīng)濟(jì)能力支付上述房屋的購房款，賣方因其違約而沒收了定金20000元。該定金損失正是由于被申請人xxx未履行付款義務(wù)造成的，理應(yīng)得到相應(yīng)賠償。
申請人根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，依法向人民法院申請?zhí)岢鲆陨献兏V訟請求，懇請人民法院予以批準(zhǔn)。
此致
天津市xxx人民法院
申請人：xxx
代理人：xxx
xxx年xxx月xxx日
變更訴訟請求申請書12
申請人：樂xx，男，19xx年x月xx日出生，漢族，住xxxxxx.
變更后的訴訟請求：
一、判令被告陳xx賠償原告截止定殘日的.醫(yī)療費(fèi)15589.95元（已扣除支付部分33500元）、誤工費(fèi)105000元、護(hù)理費(fèi)4545元、交通費(fèi)834.5元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1335元、必要的營養(yǎng)費(fèi)1335元、傷殘賠償金70288元、后續(xù)治療費(fèi)7000元、精神撫慰金33000元和法醫(yī)鑒定費(fèi)500元，以上費(fèi)用合計(jì)為144928元；
二、判令被告中國共產(chǎn)黨湖北省委統(tǒng)一戰(zhàn)線工作部對以上責(zé)任承擔(dān)連帶責(zé)任；
三、判令被告中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司對以上責(zé)任在100000元以內(nèi)承擔(dān)連帶責(zé)任；
四、判令被告陳xx、被告xx和被告xxx承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)。
事實(shí)與理由：貴院受理的申請人訴陳xx、被告xx和被告xxx道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，現(xiàn)已由貴院委托法醫(yī)鑒定部門做出了法醫(yī)鑒定書。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)申請人特向貴院提出以上變更訴訟請求的申請，懇請貴院批準(zhǔn)！
此致
xxx人民法院
申請人：
年 月 日
變更訴訟請求申請書13
致xxxxx：
申請人：葉xx，女，20xx年xx月xx日出生，漢族
住址：xx市xx巷20號，
聯(lián)系電話：xxxx
申請事項(xiàng)：
請求將本案訴訟請求變更為：
1、請求人民法院依法判決被告連帶賠償原告各項(xiàng)損失69670.01元(包括醫(yī)療費(fèi)15059.45元、誤工費(fèi)14078.04元、護(hù)理費(fèi)3344元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)420元、營養(yǎng)費(fèi)420元、交通費(fèi)671元、殘疾賠償金23517.52元、后續(xù)治療費(fèi)6000元、精神撫慰金5000元、鑒定費(fèi)1160元);
2、請求法院依法判決第三人在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)直接將以上費(fèi)用賠償給原告;
3、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)及理由：
申請人訴張xx、蔡xx和第三人安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司貴州分公司道路交通事故人身損害賠償一案，xx市中級人民法院裁定將案件發(fā)回貴院重審�，F(xiàn)申請人特根據(jù)法律的相關(guān)規(guī)定向貴院提出如上變更訴訟請求的申請，懇請貴院批準(zhǔn)!
此致
敬禮！
xxx
20xx年xx月xx日
變更訴訟請求申請書14
申請人：_________________，男，_______年_______月_______日出生，漢族，住山東省_______________。
被申請人：_________________，男，_______年_______月_______日出生，漢族，住濟(jì)南市天橋區(qū)__________巷12號。聯(lián)系電話：______________。
被申請人：_________________住所：________________
法定代表人：_________________
申請人訴被申請人技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同糾紛一案，貴院已經(jīng)受理，現(xiàn)變更訴訟請求如下：
一、依法解除申請人與被申請人_______年_______月_______日簽定的《廢橡膠、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同》;
二、判令兩被申請人共同返還貨款人民幣45000元并賠償相應(yīng)損失。
變更理由如下：
_______年_______月_______日申請人與濟(jì)南恒隆新能源有限公司簽訂《廢橡膠、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同》。簽訂合同當(dāng)日，申請人依約給付被申請人王某某定金20萬元。_______年_______月_______日申請人給付被申請人王某某合同款125萬元。在履行合同過程中，申請人發(fā)現(xiàn)，被申請人要提供給申請人的'設(shè)備達(dá)不到國家規(guī)定的生產(chǎn)燃料油的標(biāo)準(zhǔn)，根本實(shí)現(xiàn)不了合同的目的。特此申請!
此致
申請人：_________________
_______年_______月_______日
變更訴訟請求申請書15
申請人：
電話：
被申請人：
請求事項(xiàng)：
原訴狀中的第一項(xiàng)訴訟請求不變，將第二項(xiàng)、第三項(xiàng)訴訟請求變更為：
1.請求判令分割給申請人合伙財(cái)產(chǎn)90600元；
2.請求判令被申請人向申請人支付營運(yùn)收益96850元。
事實(shí)與理由：
申請人與被申請人合伙糾紛一案已由貴院受理，對合伙財(cái)產(chǎn)和營運(yùn)收益申請人起訴時(shí)未能精確計(jì)算其價(jià)值。法院受理后，為準(zhǔn)確計(jì)算合伙財(cái)產(chǎn)和營運(yùn)收益價(jià)值，申請人申請法院委托專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法鑒定，西安市中級人民法院委托西安正衡資產(chǎn)評估有限責(zé)任公司評估。西安正衡資產(chǎn)評估有限責(zé)任公司做出西正衡評報(bào)字[20xx]166號評估報(bào)告，評估結(jié)論為涉案車輛在20xx年6月15日市場價(jià)值為181200.00元，在20xx年5月31日至20xx年6月15日期間的收益為193700.00元。為此，申請人特此申請，請依法予以核準(zhǔn)。
此致
xxx人民法院
申請人：
年 月 日
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