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傷殘鑒定申請書樣本

時間:2020-10-26 09:16:43 申請書 我要投稿

2016傷殘鑒定申請書樣本

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2016傷殘鑒定申請書樣本

  2016傷殘鑒定申請書樣本【一】

  **市人力資源和社會保障局:

  本人xxx,男,漢族,19xx年xx月xx日出生;身份證號碼為………;家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,聯(lián)系電話xxxxxxx。

  本人于20xx年xx月xx日16:30左右,在北京地鐵六號線03標(biāo)項目部工作過程中,本人……..(受傷經(jīng)過)。事故發(fā)生后,項目部第一時間將本人送進北京蓮花池康復(fù)醫(yī)院急診入院治療,經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為:左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折,F(xiàn)已出院,正在進行恢復(fù)鍛煉。

  現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜,特申請勞動能力鑒定,望辦理為謝!

  此致

  敬禮

  申請人:

  年 月 日

  2016傷殘鑒定申請書樣本【二】

  xx交警支(大、中)隊(根據(jù)處理的機關(guān)書寫):

  我叫xxx,男、xx歲,。簒xxxxxxxx。

  今年x月x日x時x分許,我在xx街xx處被一輛xx車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經(jīng)過,可摘抄事故認定書),經(jīng)xx市人民醫(yī)院診斷為:1、xxxx;2、xxxx(按醫(yī)院診斷書書寫),通過xx天治療,現(xiàn)在xx處仍然xx(所留下的`殘疾),該殘疾將在xx年內(nèi)無法恢復(fù),特向xx交警支(大、中)隊提起傷殘鑒定申請。

  申請內(nèi)容:

  1、xxx傷殘等級(如有兩處以上傷,應(yīng)考濾相加計算)。

  2、護理依賴程度(如傷殘等級高,調(diào)解或訴訟時,要求護理費的依據(jù))。

  申請人:xxx(本人親筆簽名)

  xxxx年x月x日

  2016傷殘鑒定申請書樣本【三】

  申請人:XX,男,19xx年xx月xx日生,漢族,農(nóng)民,XX。

  聯(lián)系電話:XXX。

  請求事項:

  請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數(shù)、護理天數(shù)、后期營養(yǎng)費、后續(xù)治療費進行鑒定。

  事實與理由:

  申請人王杜輝機動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導(dǎo)致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進行鑒定,以便確定傷殘賠償金,請貴院安排鑒定事宜。

  此致

  **縣人民法院

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日