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工傷待遇仲裁申請書（精選11篇）
隨著社會在進(jìn)步，申請書與我們不再陌生，在寫作上，申請書也具有一定的格式。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編幫大家整理的工傷待遇仲裁申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷待遇仲裁申請書 1
請求事項：
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元，總計90153.00元。
事實與理由：
20____年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。20____年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：
1、右中指離斷傷；
2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。
申請人王某申請工傷認(rèn)定，20____年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)【20____】263號】。20____年11月5日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護(hù)理依賴。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應(yīng)費用。現(xiàn)根據(jù)《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個月的本人工資。
(二)勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被申請人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[20____]42號第8條第2款規(guī)定，被申請人所在工傷保險統(tǒng)籌地巴中市20____年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市20____年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應(yīng)支付36個月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。
同時，被申請人還應(yīng)支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用�，F(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發(fā)〔20____〕42號)第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
二、工傷賠償仲裁時效的概念和特征
時效是指一定的事實狀態(tài)持續(xù)存在一定時間后即發(fā)生一定法律后果的法律制度。仲裁時效是權(quán)利人通過申訴程序請求勞動爭議仲裁委員會保護(hù)其勞動權(quán)利 的有效時限。在規(guī)定的期限內(nèi)，根據(jù)權(quán)利人請求，勞動爭議仲裁委員會對其勞動權(quán)益予以保護(hù)，對義務(wù)人應(yīng)履行義務(wù)予以裁決強(qiáng)制履行。如果權(quán)利人不主張權(quán)利，在 申訴時效屆滿后，勞動爭議仲裁委員會對權(quán)利人的勞動權(quán)益不再加以保護(hù)，對義務(wù)人的義務(wù)，也不再裁決強(qiáng)制履行。
工傷賠償?shù)闹俨脮r效即是指在已經(jīng)確認(rèn)了勞動者和用人單位存在勞動關(guān)系的前提下，勞動者的事故傷害經(jīng)確認(rèn)為工傷，其在一定的時效期限內(nèi)向勞動爭議仲裁委員會提起要求工傷賠償?shù)闹俨谜埱蟮臅r效期間。
工傷賠償?shù)闹俨脮r效具有以下四個方面的突出特征：第一，從工傷賠償仲裁時效的前提看，必須是用人單位的勞動者受到了工傷，從其受工傷后的某一時 間點開始起算。第二，在仲裁時效超過后權(quán)利人所喪失的并非是向勞動爭議仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁的.權(quán)利，權(quán)利人仍有權(quán)向勞動爭議仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁，不過勞動爭議仲 裁機(jī)構(gòu)不再保護(hù)其權(quán)利；第三，工傷賠償仲裁時效具有強(qiáng)制性，法律關(guān)于仲裁時效的規(guī)定，屬于強(qiáng)制性規(guī)范，當(dāng)事人不得協(xié)議排除對仲裁時效的適用，也不得協(xié)議變 更仲裁時效的期間；第四，工傷賠償仲裁時效具有特殊性，即是指工傷賠償仲裁時效不同于其他勞動爭議仲裁案件的時效，其起算點有所不同。
三、工傷保險繳納范圍
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，工傷保險的適用范圍包括中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶。公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院社會保險行政部門會同國務(wù)院財政部門規(guī)定。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：
(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；
(二)工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；
(三)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；
(四)患職業(yè)病的；
(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；
(六)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
同時，根據(jù)本條例第十五條的規(guī)定，職工有下列情形之一的，視同工傷：
(一)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；
(二)在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的；
(三)職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
工傷待遇仲裁申請書 2
法定代表人：_________________
電話：_________________
業(yè)務(wù)人員：_________________
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付_______元因工受傷的相關(guān)費用，合計_______元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：_________________4480元(35元*2/人*80天)；
2、住院期間工資：_________________57810元(2710/30*80)；
3、住院期間家人的護(hù)理費：_________________3840元(45*80天)；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：_________________5420元(2710元*2月)；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：_________________32520元(2710元*12月)；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：_________________24390元(2710元*9月)
7、鑒定費：_________________300元；
8、第二次手續(xù)費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：_________________65040元(271元*12月*2)；
事實及理由：
20____年8月15日，申請人_____在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【____】第30440號)。___年__月__日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔_______〕第號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的'相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
_______市勞動仲裁委員會
申訴人：_________________
___年___月___日
工傷待遇仲裁申請書 3
申請人：
被申請人：
業(yè)主：
申請事項
1、申請解除事實勞動關(guān)系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。
3、被申請人承擔(dān)仲裁費用。
事實與理由
申請人是被申請人處職工，20____年7月7日上午工作時，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20____年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費而出院。“豐勞裁字（20____）144號”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實勞動關(guān)系。20____年1月21日，“唐勞社傷險認(rèn)決字【20____】A1015號”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人王玉山屬于工傷。20____年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20____】0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現(xiàn)申請解除事實勞動關(guān)系。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費15586.97元，鑒定費600元，住院伙食補(bǔ)助費168元，護(hù)理費262.4元，交通費96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費6000元，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔(dān)仲裁費用，望裁如所請。
此致
________區(qū)勞動仲裁委員會
申請人：
日期：
工傷待遇仲裁申請書 4
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系；
2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元；
3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳________年________月至________年________月社會保險費.
事實與理由：
_______年_______月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的`補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動仲裁委員
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷待遇仲裁申請書 5
申請人：
被申請人：________公司
地址：______________，電話：__________
法定代表人：________
請求事項：
一、請求確認(rèn)申請人與被申請人的勞動關(guān)系自20____年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元（1740元×2月）。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：
�。ㄒ唬┢渲泄t(yī)療補(bǔ)助金39886（14月×2849元）。
�。ǘ﹤麣埦蜆I(yè)補(bǔ)助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。
�。ㄈ﹤麣堁a(bǔ)助金22620元（80元×21.75天×13月）。
�。ㄋ模┱埱蟛脹Q被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的'工資20880元（12月×1740元）。
�。ㄎ澹┱埱蟊簧暾埲酥Ц渡暾埲斯陂g的護(hù)理費和住院伙食補(bǔ)助費，5750元。其中護(hù)理費80元×50＝4000元，伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天＝1750元、
（六）交通費用20____元。
�。ㄆ撸┛祻�(fù)費用40000元。
事實和理由：
申請人于20____年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為________新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發(fā)放工資時間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。
發(fā)生爭議的事實：
20____年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事______共同操作一臺機(jī)器，整理______新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請人右腳吸到機(jī)器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動關(guān)系，目前判決已生效。
申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認(rèn)申請人20____年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇�，F(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第（三）項，第四十六條第(一)項之規(guī)定，依法于20____年1月29日解除與被申請人的勞動關(guān)系，勞動關(guān)系的存續(xù)期間為20____年2月10日至20____年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項和______省工傷保險相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。
此致
________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
年 月 日
工傷待遇仲裁申請書 6
申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
被申請人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，電話：____________。
仲裁請求
1、被申請人依法給付________因工死亡的工傷保險待遇;
2、被申請人承擔(dān)本案的一切費用。
事實與理由
________系被申請人處職工，于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當(dāng)場死亡。________人力資源和社會保障局于_______年_______月_______日作出工傷認(rèn)定結(jié)論，認(rèn)定________為因工死亡。
申請人為________工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協(xié)商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。
此致
________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：________________
_______年_______月_______日
工傷待遇仲裁申請書 7
申請人：_____，男，_____生，漢族，身份證：_____
住址：湖南省常寧市_____號
電話：_____
被申請人：_____市_____辦公設(shè)備廠
住所：_____市天河區(qū)工業(yè)區(qū)
法定代表人：_____ 電話：_____
訴訟請求事項
1、確認(rèn)雙方于__年8月20日至__年____月____日期間存在勞動關(guān)系。
2、支付于__年9月20日至__年____月____日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
3、支付從某年8月20日至某年7月12日期間的延時加班工資共計50068.97元，休息日加班工資共計18358.62元，法定節(jié)假日加班工資共計3034.48元。
4、支付__年8月20日至__年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實和理由
申請人于__年8月20日開始在被申請人公司擔(dān)任機(jī)械操作工人，入職時填寫了入職登記表。然而，__年10月12日工傷后，被申請人拒絕了申請人繼續(xù)上班，違法地解雇了申請人。在申請人工作期間，并未簽訂任何形式的勞動合同，同時被申請人也沒有按照相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社會保險。
__年8月20日至__年7月12日期間，申請人的.月薪為2200元，工資以現(xiàn)金形式發(fā)放，并有簽收記錄保存在雇主處。申請人的工作時間為每天早上7:30至下午6:00，中間有1.5小時的休息時間。因此，申請人每天需要加班1小時，每月共計加班8.25天。在這段期間內(nèi)，申請人沒有安排休息日，因此每月都需要進(jìn)行額外的工作。另外，在法定節(jié)假日期間，申請人也需要工作，共計加班10天。此外，__年和__年年假共計10天，也沒有休息。
申請人于__年7月12日在被申請人的沖床車間操作沖床機(jī)時，不慎被沖床壓傷左手。經(jīng)過治療，申請人在醫(yī)院住院21天，期間的醫(yī)藥費由被申請人承擔(dān)。經(jīng)____市天河區(qū)人力資源和社會保障局于__年9月21日作出的工傷認(rèn)定決定書確認(rèn)，該事件被認(rèn)定為工傷。隨后，____市勞動能力鑒定委員會于__年10月24日出具了工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書，將申請人的傷殘等級定為十級，停工留薪期為__年7月12日至__年10月12日。在此過程中，申請人自費申請了勞動能力鑒定，涉及鑒定費、檢查費和掛號費共計539.3元。然而，被申請人未支付停工留薪期間一個月的工資、住院伙食費以及與十級傷殘相關(guān)的侍遇費用。根據(jù)____市職工平均工資54495元/年的60%計算，申請人應(yīng)當(dāng)享受工傷待遇。
基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
____市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：______
______年_____月_____ 日
工傷待遇仲裁申請書 8
申請人：王，男，漢族，__年5月5日生
身份證號：_____
住址：____省____市橋西區(qū)路號____室
被申請人：散貨運輸有限公司
負(fù)責(zé)人：許_____職務(wù)：董事長
住所地：____市空港經(jīng)濟(jì)區(qū)遠(yuǎn)航商務(wù)中心大廈號樓
仲裁請求：
1、 責(zé)令被申請人依法確認(rèn)申請人屬大副崗位;
2、 責(zé)令補(bǔ)發(fā)__年1月到__年10月克扣的傷殘津貼346171.38元;
3、 責(zé)令支付克扣傷殘津貼應(yīng)支付的25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償86542.85元;
事實與理由：
申請人于__年4月15日加入被申請人單位，雙方簽訂了一份無固定期限的勞動合同。申請人的具體工作內(nèi)容是擔(dān)任船員。隨后，被申請人單位更名為現(xiàn)在的.名稱。
申請人__年5月22日作為大副出海工作時遭遇海盜襲擊，導(dǎo)致受傷并被評定為六級傷殘。盡管受傷，申請人并未解除勞動合同，雇主繼續(xù)按月向其支付傷殘津貼。然而，根據(jù)銀行流水顯示，在發(fā)放津貼的過程中存在克扣行為。
根據(jù)申請人受傷前月工資為9650港幣，按照當(dāng)年度港幣對人民幣匯率1.0623計算，折合為每月10250元人民幣。根據(jù)工傷保險條例規(guī)定，六級傷殘應(yīng)按本人工資的60%計發(fā)，應(yīng)為6150元。考慮到某市某年的社會平均工資分別為2225元、2600元、2793元、3128元和3520元，申請人傷殘津貼的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為4005元、4680元、5027.4元、5630.4元、6150元、6150元、6150元、6150元和6150元，總計應(yīng)支付傷殘津貼588813.6元。根據(jù)申請人提供的銀行流水，實際支付為242642.22元，共計扣除346171.38元。根據(jù)扣除工資的法律責(zé)任，被申請人應(yīng)全額補(bǔ)足剩余金額，并支付25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償86542.85元。
另外，根據(jù)公司規(guī)定，員工可以申請報銷取暖費用。申請人目前擔(dān)任大副崗位，因此應(yīng)按照大副崗位的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行取暖費用報銷申請。
以上各項，總計為432714.23元。
請仲裁委查明事實，依法公斷!
此致
_____勞動人事爭議調(diào)解仲裁委員會
申請人：_____
__年_____ 月_____ 日
工傷待遇仲裁申請書 9
申請人_________，男，_________年_________月_________日出生，漢族，戶籍所在地：_________。
被申請人_________公司，住所：_________村，聯(lián)系電話：_________。
法定代表人：_________，職務(wù)：經(jīng)理。
_____請求
一、請求依法解除申請人與被申請人間的.勞動關(guān)系。
二、請求被申請人依法賠償申請人醫(yī)療費、住院伙食補(bǔ)助費、護(hù)理費、交通費、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項工傷待遇_________元。
事實與理由
_________年_________月申請人到被申請人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，經(jīng)貴委_________號裁定書確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。_________年_________月_________日_________點左右申請人正常上下班途中受到事故傷害，在_________住院_________天，花費醫(yī)療_________元，全部由申請人自己支付，經(jīng)_________號認(rèn)定工傷決定書認(rèn)定為工傷。_________委員會_________號勞動能力鑒定結(jié)論通知書確認(rèn)申請人勞動功能障礙程度為_________級。請求依法支持申請人的申請，維護(hù)申請人的合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。
此致
______________委員會
申請人：_________
_________年_________月_________日
工傷待遇仲裁申請書 10
申請人：____，男，漢族，____年2月2日出生，駕駛員，身份證號：________________，住________，被申請人：____有限公司，住____。
法定代表人：______。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦____年____月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補(bǔ)助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，____年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[____]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【____】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的.合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
申請人：
日期：
工傷待遇仲裁申請書 11
申請人：
被申請人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭議
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補(bǔ)助金_______元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費_______元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元；
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元；
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；
7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費______元；
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護(hù)理費、誤工費、復(fù)查費總計_______元；
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；
11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。
事實與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請人的.正當(dāng)權(quán)益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。
此致
_______勞動爭議仲裁委員會
申請人（簽名）：__________
_______年____月_____日
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