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仲裁執(zhí)行申請書

時間:2024-08-06 16:12:49 仲裁申請書 我要投稿

仲裁執(zhí)行申請書(精選15篇)

  在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天,很多場合都離不了申請書,申請書不同于其他書信,是一種專用書信。寫起申請書來就毫無頭緒?下面是小編整理的仲裁執(zhí)行申請書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

仲裁執(zhí)行申請書(精選15篇)

仲裁執(zhí)行申請書1

  申請人:鄧某,男,1967年9月生,籍貫:湖南,住址:__________________。聯(lián)系電話:__________________

  被申請人:__________________公司

  地址:__________________,電話:__________________

  法定代表人:__________________

  請求事項:

  一、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自年1月29日依法解除,并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金3480元(1740元×2月)。

  二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項:

  (一)其中工傷醫(yī)療補助金39886(14月×2849元)。

  (二)傷殘就業(yè)補助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。

  (三)傷殘補助金22620元(80元×21.75天×13月)。

  (四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。

  (五)請求被申請人支付申請人工傷期間的'護理費和住院伙食補助費,5750元。其中護理費80元×50=4000元,伙食補助50元×0.7×50天=1750元、

  (六)交通費用20____________元。

  (七)康復費用40000元。

  事實和理由:

  申請人于20____________年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為新辦公樓零雜工,用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同,工資按每天80元計,發(fā)放工資時間為每月月底,被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。

  發(fā)生爭議的事實:

  20____________年11月4日15:00左右,申請人依照被申請人的工作安排與同事共同操作一臺機器,整理新辦公樓地面殘渣,由于地面障礙物導致機器失控,將申請人右腳吸到機

  器內致殘,被申請人事后給予了申請人相應的醫(yī)療,但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償。

  申請人無奈之下根據(jù)相關法律,向省勞動仲裁委提出勞動仲裁,確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系。被上訴人不服提出上訴,后又經(jīng)人民法院判決確認為勞動關系,目前判決已生效。

  申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請,經(jīng)審核,確認申請人20____________年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故,并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險,并拒絕支付工傷待遇,F(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第(三)項,第四十六條第(一)項之規(guī)定,依法于年1月29日解除與被申請人的勞動關系,勞動關系的存續(xù)期間為20____________年2月10日至年1月29日,要求支付經(jīng)濟補償金3480元。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第六款,第三十三條第一款、第二款,第三十七條,第(一)項,第六十二條第二款;《社會保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和X省工傷保險相關規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚,證據(jù)確鑿,請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

此致

敬禮!

  勞動人事爭議仲裁委員會

  申請人:

  ____________年____________月____________日

仲裁執(zhí)行申請書2

  申請人:

  被申請人:____________有限公司

  法定代表人:_________,職務:___________

  請求事項:

  申請先予執(zhí)行被申請人ⅩⅩ公司向申請人支付拖欠的工資合共XX元。

  事實和理由:

  申請人ⅩⅩ與被申請人ⅩⅩ公司勞動爭議糾紛一案,于Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會申訴,xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會于X年X月X日受理了申訴。ⅩⅩ與ⅩⅩ公司之間勞動法律關系明確,被申請人拖欠申請人工資將近一年,致使申請人及其家人的.生活陷入了困難之中,并給申請人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及傷害,不先予執(zhí)行將使申請人的生活受到嚴重影響;而且被申請人由逃跑拒絕支付工資的情形,不先予執(zhí)行將導致日后無法執(zhí)行,嚴重損害申請人的合法權益。為緩決申請人目前生活的燃眉之急,特根據(jù)《勞動爭議調解仲裁法》第44條規(guī)定及《中華人民共和國民事訴訟法》第九十七條的規(guī)定,特向xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會申請對被申請人ⅩⅩ公司強制先予執(zhí)行。

  此致

  xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

  申請人:_________________

  _________年_____月_____日

仲裁執(zhí)行申請書3

  申請人XX,男,19XX年X月XX日出生,漢族,住XX市XXX區(qū)XX路XXX號。

  被申請人XXX有限公司,住所XX市XX區(qū)XXX路XXX號。

  法定代表人XXX,XXX有限公司董事長。

  申請事項:

  1、請求強制執(zhí)行XX勞人仲裁字[XXXX]第XXX號仲裁裁決書,即被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金XXXXX元人民幣,支付失業(yè)金損失XXXXXX元人民幣,帶薪年休假工資XXXX元人民幣。以上共計XXXXXX元人民幣。

  2、請求要求被申請人向申請人出具《解除勞動合同證明書》。

  3、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。

  事實與理由:

  申請人訴被申請人勞動關系發(fā)生爭議一案,XXXX年XX月XX日XXX市勞動人事爭議仲裁委員會做出XX勞人仲裁字[XXXX]第XXX號裁決,確定被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金XXXXX元人民幣,支付失業(yè)金損失XXXXX元人民幣,帶薪年休假工資XXXX元人民幣。以上共計XXXXX元人民幣,F(xiàn)在該仲裁決已經(jīng)生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請。但被申請人拒不履行,同時也不給申請人出具《解除勞動合同證明》以至申請人至今社保無法續(xù)保。為維護申請人的合法權益,特申請貴院強制執(zhí)行該裁決。

此致

  XXX市XXX區(qū)人民法院

  附:本申請書1份。

  申請人:

  年月日

  《勞動爭議調解仲裁法》第五十一條

  當事人對發(fā)生法律效力的調解書、裁決書,應當依照規(guī)定的期限履行。一方當事人逾期不履行的.,另一方當事人可以依照民事訴訟法的有關規(guī)定向人民法院申請執(zhí)行。受理申請的人民法院應當依法執(zhí)行。

仲裁執(zhí)行申請書4

  申請人:

  地址:

  身份證:

  被申請人:

  住址:

  請求事項:

  1、依法采取強制執(zhí)行措施,責令被申請人履行辦字第xx號勞動人事爭議仲裁判決書的內容;

  2、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。

  事實和理由:

  申請人xx與被申請人因勞動爭議糾紛一案,已經(jīng)由長沙市芙蓉區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會于20xx年x月x日開庭并作出辦字第xx號勞動人事爭議仲裁判決書,判令:

  1、被申請人應在本裁決書生效之日起七日內應未簽訂勞動合同支付申請人20xx年x月x日至20xx年x月x日的雙倍工資差額人民幣XXXXXX。

  2、被申請人應在上述期限內為申請人補繳20xx年x月至20xx年x月的.外來從業(yè)人員綜合保險費,該判決現(xiàn)已生效,但被申請人仍拒不履行判決確定的義務。無奈,申請人現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百三十七條之規(guī)定,特向貴院申請予以強制執(zhí)行。

  此致

  長沙市芙蓉區(qū)法院

  申請人:xx

  二〇xx年x月x日

仲裁執(zhí)行申請書5

  一、現(xiàn)將本文書的制作要點介紹如下:

  1.首部。

 。1)注明文書名稱;(2)申請執(zhí)行人和被執(zhí)行人的基本情況。

  2.正文。

 。1)請求事項;(2)事實和理由。

  3.尾部。

 。1)致送人民法院名稱;(2)申請人簽名;(3)申請日期;(4)附項。

  二、格式:

  執(zhí)行仲裁裁決申請書

  申請執(zhí)行人:

  被執(zhí)行人:

  請求事項:

  事實和理由:

  此致

  人民法院

  申請執(zhí)行人:

  年月日

  附:仲裁裁決書及相關證據(jù)材料份

  三、舉一范例供制作時參考:

  執(zhí)行仲裁裁決申請書

  申請執(zhí)行人:××貿(mào)易公司

  地址:××省××市××路××號

  法定代表人:A職務:總經(jīng)理

  被執(zhí)行人:××省××市××開發(fā)公司

  地址:××省××市××路××號

  法定代表人:B職務:經(jīng)理

  請求事項:

  申請執(zhí)行人與被執(zhí)行人間因購銷××合同糾紛,業(yè)經(jīng)××仲裁委員會依法裁決,被執(zhí)行人拒不遵照裁決履行義務。請求人民法院予以強制執(zhí)行。

  事實和理由:

  (應祥述,此略。)

  故根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國民事訴訟法》有關規(guī)定,向人民法院申請強制被執(zhí)行人給付貨款××萬元人民幣,并加付逾期利息。

  此致

  ××市××區(qū)人民法院

  申請人:××貿(mào)易公司

  ××年××月××日

  附:××仲裁委員會所作(19××)仲字第×號仲裁裁決書

仲裁執(zhí)行申請書6

  申請執(zhí)行人:___商貿(mào)有限責任公司、地址:__市__區(qū)__路__號、法定代表人:趙X,職務:董事長、被執(zhí)行人:___服裝廠、地址:__市__縣__路__號、法定代表人:錢某,職務:董事長、電話:_________________

  請求事項:被執(zhí)行人賠償因供貨等級差給某商場造成的損失___萬元。

  申請執(zhí)行人與被執(zhí)行人間因服裝買賣合同糾紛,業(yè)經(jīng)_______委員會裁決,被執(zhí)行人拒不遵照裁決履行義務。請求人民法院予以強制執(zhí)行。

  申請人執(zhí)行與被執(zhí)行人于__年__月簽訂服裝買賣合同。在履行合同中,被執(zhí)行人不正確履行合同,給申請執(zhí)行人發(fā)的貨是次等品,申請執(zhí)行人因此造成了很大的.損失,后經(jīng)__市_____委員會依法作出了裁決,裁決被執(zhí)行人賠償因其供貨等級差給某商場造成的損失__萬元。但被執(zhí)行人拒不執(zhí)行此裁決。

  故根據(jù)《中戶人民共和國法》和《中戶人民共和國民事訴訟法》有關規(guī)定,向人民法院申請強制被執(zhí)行人給付賠償款__萬元人民幣。

此致

  _________人民法院

  申請人:___商貿(mào)有限責任公司

  法定代表人:趙某

  _________年__月__日

仲裁執(zhí)行申請書7

  申請人:張某,男,漢族,1963年3月19日出生,住址:上海市xxxxxx

  被申請人:沈陽某工程有限公司,地址:沈陽市皇姑區(qū)xxxxxx

  法定代表人:李某 電話:xxxx

  申請人與被申請人勞務雇傭合同糾紛一案,經(jīng)遼寧省沈陽市中級人民法院作出【20xx】沈民(1)終字第xx號民事判決書,現(xiàn)被申請人拒不遵照生效判決履行。為此,特申請貴院給予強制執(zhí)行。

  執(zhí)行請求

  1、請求法院執(zhí)行被申請人應支付申請人的勞務費50000元;

  2、請求法院執(zhí)行被申請人應支付申請人的勞務費50000元的銀行同類同期貸款利率計付的銀行利息(自20xx年6月15日至20xx年8月26日的');

  3、請求法院執(zhí)行被申請人應支付申請人的勞務費50000元的延期履行期間的債務利息即按照銀行同期貸款利率計付的銀行利息的雙倍(自20xx年9月6日至執(zhí)行完畢當日)

  4、請求法院執(zhí)行被申請人應支付申請人的訴訟費988元;

  5、被申請人支付本案執(zhí)行費;

  事實與理由

  20xx年被申請人承建上海某工程,為了能按期完工,被申請人雇傭申請人帶領的安裝隊幫助安裝,20xx年6月15日經(jīng)結算被申請人應付申請人的勞務費為50000元,由于被申請人一直未支付故申請人向沈陽皇姑區(qū)人民法院提起民事訴訟,該院作(20xx)皇民初字第xx號民事判決書,判決內容為一、被告沈陽某工程有限公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內給付原告張某勞務費50000元;二、被告沈陽某工程有限公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內給付原告張某勞務費元的利息(利息自20xx年6月15日至本判決生效之日止,利率按照中國人民銀行同類同期貸款利率計付);如果未按照本判決指定的期間履行給付義務,依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定,加倍支付延期履行期間的債務利息。三、駁回原、被告的其他訴訟請求。案件受理費988元,由被告沈陽某工程有限公司負擔。

  判決后被申請人提起上訴,20xx年8月26日遼寧省沈陽市中級人民法院送達【20xx】沈民(1)終字第xx_號民事判決書,判決駁回上訴,維持原判,二審訴訟費由上訴人負擔。

  至此被申請人于終審判決生效后10日內未按照判決履行,特申請貴院執(zhí)行,以維護申請人的合法權益。

  xxxx人民法院

  執(zhí)行申請人:

  法定代表人:

  日期:

仲裁執(zhí)行申請書8

  申請人:。

  被申請人:。

  上列當事人間,因________________案,業(yè)經(jīng)________________________________仲裁委員會于_______年___月___日作出()______字第_____號裁決,被申請人拒不遵照裁決履行。為此,特申請你院給予強制執(zhí)行,F(xiàn)將事實、事由和具體請求目的分述如下:

  事實和理由:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  請求目的:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  此致

  ________________人民法院

  申請人:____________

  _________年____月____日

  附:

  1.書證________________()________________件;

  2.物證________________()________________件;

  3.證人________________,__________________________

  4.________________仲裁委員會裁決復印件一份。

仲裁執(zhí)行申請書9

  申請執(zhí)行人: ,男/女, 年 月 日出生, 族, (寫明工作單位和職務或者職業(yè)),住 。聯(lián)系方式: 。

  法定代理人/指定代理人:___________________________。

  委托訴訟代理人:__________________________________。

  被申請人:_______________________________________。

  ……

  (以上寫明執(zhí)行人、被執(zhí)行人和其他訴訟參加人的姓名、出生日期、民族、工作單位和職務、住所地、聯(lián)系方式等基本信息)

  申請執(zhí)行人______與被執(zhí)行人_______________一案,______仲裁委員會作出的(____)_______號仲裁裁決已經(jīng)生效,被執(zhí)行人_____未履行(未全部履行)生效法律文書確定的`給付義務,因此特向貴院申請強制執(zhí)行。

  請求事項:

  一、裁決被申請人向申請人支付__________________元。

  二、裁決被申請人向申請人履行_______________。(寫明請求執(zhí)行的具體內容)

  事實與理由:

  申請人與被申請人________糾紛,已經(jīng)________仲裁委員會(_____)______號仲裁裁決書裁決:________________________(寫明具體裁決內容),該仲裁裁決書已經(jīng)發(fā)生法律效力。而被申請人一直未按裁決書內容履行義務,經(jīng)申請人再三催促未果,特請求人民法院依法強制執(zhí)行。

此致

  _________人民法院

  附:生效法律文書_____份

  申請執(zhí)行人(簽名或蓋章)

  _______年____月____日

仲裁執(zhí)行申請書10

  申請執(zhí)行人:xx商貿(mào)有限責任公司地址:xx市xx區(qū)xx路xx號法定代表人:趙某,職務:董事長被執(zhí)行人:xx服裝廠地址:xx市xx縣xx路xx號法定代表人:錢某,職務:董事長電話:xxxxxxx

  請求事項:被執(zhí)行人賠償因供貨等級差給某商場造成的損失xx萬元。

  申請執(zhí)行人與被執(zhí)行人間因服裝買賣合同糾紛,業(yè)經(jīng)xx仲裁委員會裁決,被執(zhí)行人拒不遵照裁決履行義務。請求人民法院予以強制執(zhí)行。

  申請人執(zhí)行與被執(zhí)行人于xx年xx月簽訂服裝買賣合同。在履行合同中,被執(zhí)行人不正確履行合同,給申請執(zhí)行人發(fā)的貨是次等品,申請執(zhí)行人因此造成了很大的.損失,后經(jīng)xx市仲裁委員會依法作出了裁決,裁決被執(zhí)行人賠償因其供貨等級差給某商場造成的損失xx萬元。但被執(zhí)行人拒不執(zhí)行此裁決。

  故根據(jù)《中戶人民共和國仲裁法》和《中戶人民共和國民事訴訟法》有關規(guī)定,向人民法院申請強制被執(zhí)行人給付賠償款xx萬元人民幣。

  此致 xx人民法院

申請人:xx商貿(mào)有限責任公司

法定代表人:趙某

  Xx年xx月xx日

仲裁執(zhí)行申請書11

  申請人:___,男,漢族,___年___月___日出生,現(xiàn)住___。聯(lián)系電話:_________。

  被申請人:___有限公司,住所地:___市___區(qū)___路___號。電話:___。

  法定代表人:___職務:___

  請求事項:

  一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元X2)。

  二、裁決被訴人向申請人支付20___年6月至20___年6月加班費共54455.___元,其中:

  1、延時工作時間加班費___670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;

  2、休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元;

  以上二項合計:___元。

  事實與理由:

  申請人于______年10月進入被訴人單位工作,任司機一職至今。20___年___月28日,雙方簽訂了無固定期限勞動合同,約定申請人為總務部司機,約定申請人正常工作時間月工資為700元,每日工作8小時、每周工作5天。

  但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的20___年6月至20___年6月間的考勤記錄)。另外,休息日也是隨時出車加班,我早上6時30分出車接送公司員工上班,直到___時10分接公司員工下班,送完員工需要到20時,除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命出車加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休,也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的'工資條可以看出,我的'加班時數(shù)、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20___年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計算,20___年6月至20___年6月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費___670.34元(940元/21.75X1.5倍X3個小時X4周X___個月X2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75X2倍X8個小時X3天X___個月X2年)未付。為此,我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付,被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定,我于___年___月___日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金,為維護申請人的合法權益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求,依法裁決。

此致

敬禮!

  申請人:

  ______年______月______日

仲裁執(zhí)行申請書12

  申請人:XXX,男,漢族,19XX年XX月X日出生,

  住:四川省XX縣XX鎮(zhèn)X號。

  聯(lián)系電話

  被申請人:成都XX有限公司

  法定代表人:XXX職務:總經(jīng)理

  住所:成都市XX區(qū)X路X號。

  聯(lián)系電話:

  執(zhí)行依據(jù):成都市勞動爭議仲裁委員會成勞仲委X字(20xx)第XX號仲裁調解書。

  申請事項:

  請求責令被申請人立即向申請人支付X金XX元。

  申請理由:

  申請人與被申請人勞動糾紛一案,經(jīng)成都市勞動爭議仲裁委員會調解,雙方于20xx年X月X日達成調解協(xié)議,依據(jù)調解協(xié)議的內容,被申請人應在調解書生效后3個工作日內以現(xiàn)金形式一次性支付申請人各種補償金XX元。然而被申請人在調解書生效后卻出爾反爾,在約定的付款日以各種借口拒絕支付,故申請人特依法申請貴院予以強制執(zhí)行。

此致

  成都市XX區(qū)人民法院

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

仲裁執(zhí)行申請書13

  申請人:______________,性別_____,年齡_____,工作單位:_________________,住所_____________,聯(lián)系方式:______________。

  被申請人:_________________,住址:_________________。

  請求事項:

  1、依法采取強制執(zhí)行措施,責令被申請人履行辦字第________號勞動人事爭議仲裁判決書的`內容;

  2、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。

  事實和理由:

  申請人__________與被申請人因勞動爭議糾紛一案,已經(jīng)由__________市__________區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會于_______年_______月_______日開庭并作出辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書,判令:

  1、被申請人應在本裁決書生效之日起七日內應未簽訂勞動合同支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的雙倍工資差額人民幣________________。

  2、被申請人應在上述期限內為申請人補繳_______年_______月至_______年_______月的外來從業(yè)人員綜合保險費,該判決現(xiàn)已生效,但被申請人仍拒不履行判決確定的義務。無奈,申請人現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百三十七條之規(guī)定,特向貴院申請予以強制執(zhí)行。

此致

  __________法院

  申請人:_________________

  _______年_______月_______日

仲裁執(zhí)行申請書14

  申請人:名稱:________地址:________________

  法定代表人:_______________職務:______

  住址:__________________電話:______

  被申請人:名稱:_______地址:________________

  法定代表人:_______________職務:______

  住址:__________________電話:______

  雙方因_____________一案,已由________經(jīng)濟合同仲裁委員會作出裁決,(__字__號裁決書)被申請人未履行裁決中規(guī)定的義務,根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關規(guī)定,特向你院申請予以執(zhí)行。

  申請執(zhí)行事項:___________________________

  申請人:_______(蓋章)

  日期:

仲裁執(zhí)行申請書15

  申請執(zhí)行人:_________________

  法定代表人:_________________

  地址:_________________

  被執(zhí)行人:_________________

  法定代表人:_________________

  地址:_________________

  請求事項:_________________申請執(zhí)行律行義務,請求人民法院予以強制執(zhí)行。

  事實和理由:_________________

  故根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國民事訴訟法》有關規(guī)定,向人民法院申請強制執(zhí)行被執(zhí)行人給付貨款______________萬元人民幣,并加付逾期利息。

此致

  ______________人民法院

  申請人:_________________

  ________年_______月_____日

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