勞動人事爭議仲裁申請書

時間：2024-06-06 12:26:13 仲裁申請書我要投稿

勞動人事爭議仲裁申請書精選15篇

　　在法律不斷完善的社會中，申請書與我們的關(guān)系越來越密切，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。你還在為寫申請書而苦惱嗎？下面是小編精心整理的勞動人事爭議仲裁申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

勞動人事爭議仲裁申請書精選15篇

勞動人事爭議仲裁申請書1

勞動人事爭議仲裁委員會：

　　你委受理與我（單位）的勞動人事爭議一案，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我（單位）的代理人：

　　（1）姓名：

　　性別：

　　民族：

　　出生年月：

　　工作單位：

　　職務(wù)：

　　電話：

　　與委托人關(guān)系：

　�。�2）姓名：

　　性別：

　　民族：

　　出生年月：

　　工作單位：

　　職務(wù)：

　　電話：

　　與委托人關(guān)系：

　　委托事項(xiàng)和權(quán)限為下列第項(xiàng)：

　　一、一般代理（代為參加仲裁，代簽仲裁文書）。

　　二、特別授權(quán)代理（代為參加仲裁，代為承認(rèn)、放棄、變更、增加仲裁請求，進(jìn)行和解、調(diào)解，提起反申請，代簽法律文書、代為提起訴訟等）。

　　三、代理權(quán)限為：

　　委托人：（簽章）

　　受委托人：（簽章）

　　XXXX年X月X日

勞動人事爭議仲裁申請書2

　　申請人：饒XX，男，19XX年X月出生，湖北省XX市人，原XX有限責(zé)任公司員工，住XX市XX區(qū)XX號。

　　被申請人：XX有限責(zé)任公司，住XX市XX區(qū)XX。

　　法定代表人：王XX，董事長聯(lián)系電話：XX

　　仲裁請求：

　　1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應(yīng)支付申請人加倍工資16100元;

　　2、裁令被申請人支付拖欠申請人20xx年6月的工資1610元;

　　3、裁令被申請人出具解除勞動關(guān)系的證明;

　　4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金8855元;

　　5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應(yīng)支付申請人賠償金17710元;

　　6、裁令被申請人按社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的繳費(fèi)比例補(bǔ)辦補(bǔ)繳申請人20xx年2月至20xx年6月養(yǎng)老保險，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養(yǎng)老保險補(bǔ)償費(fèi)22346.7元;補(bǔ)辦補(bǔ)繳醫(yī)療保險，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，一次性賠償申請人醫(yī)療保險損失1442。6元;補(bǔ)辦補(bǔ)繳失業(yè)保險，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，一次性賠償申請人失業(yè)生活補(bǔ)助費(fèi)損失2887.5元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于20xx年2月6日進(jìn)入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項(xiàng)社會保險，拖欠申請人20xx年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項(xiàng)社會保險，被申請人一直拒絕。20xx年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的`社保費(fèi)用為條件才為其辦社保,申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

　　現(xiàn)申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

此致

　　XX市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：XXX

　　20xx年X月X日

勞動人事爭議仲裁申請書3

　　申請人：_________________市_______________機(jī)電設(shè)備有限公司，住址：_________________市__________區(qū)__________街道華南大道一號__________棟_______________號，法定代表人：______________，職務(wù)：_________________執(zhí)行董事

　　被申請人：__________________科技發(fā)展有限公司，住址：_________________市__________區(qū)北洼路90號16號樓一層_____________室，法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________執(zhí)行董事兼總經(jīng)理

　　仲裁請求：_________________

　　1、裁決被申請人向申請人支付貨款人民幣28萬元(以下幣種相同);

　　2、裁決被申請人向申請人支付利息，以28萬元為基數(shù)，按中國人民銀行同期同檔貸款利率，自_____________年8月1日起計至付清之日止;

　　3、本案仲裁費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請人__________市_______________機(jī)電設(shè)備有限公司與被申請人_________________科技發(fā)展有限公司于_____________年5月7日簽訂《工業(yè)品買賣合同》，由申請人向被申請人提供機(jī)電產(chǎn)品，雙方在合同中明確約定產(chǎn)品名稱、型號、數(shù)量、金額、交貨時間、結(jié)算方式等具體內(nèi)容，合同總金額128萬元。

　　申請人按照合同約定，依據(jù)被申請人指示陸續(xù)交付全部貨物，并已開具全額增值稅專用發(fā)票。被申請人依約向申請人分三次支付100萬元貨款后，未再支付剩余28萬元貨款。后經(jīng)發(fā)函多次催討未果，被申請人對欠款事實(shí)雖無異議，但仍故意拖延拒絕付款至今。

　　綜上，申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益，特依據(jù)合同中載明的仲裁條款向你會提出仲裁申請，請依法裁決。

此致

　　________仲裁委員會

　　申請人：_________________市_______________機(jī)電設(shè)備有限公司(蓋章)

　　_____年_____月_____日

勞動人事爭議仲裁申請書4

　　申訴人：________________聯(lián)系電話：________________

　　被申訴人：________________

　　法定代表人：________________

　　公司地址：________________

　　電話：________________

　　郵編：________________被申訴人：________________法定代表人：________________公司地址：________________區(qū)街號

　　電話：________________郵編：________________

　　請求事項(xiàng)

　　1、解除申訴人同被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司之間簽訂的勞動合同;

　　2、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付_____年11月至今拖欠的工資96000元;

　　3、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金21000元;

　　4、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司向申訴人支付終止勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金50600元;

　　5、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付_____年1月至解除合同日拖欠的'勞動保險金21000元;

　　6、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘補(bǔ)助金24000元;

　　7、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金26404元;

　　8、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金33005元;

　　9、兩被訴人對上述所列各項(xiàng)訴請承擔(dān)連帶清償責(zé)任。

　　事實(shí)與理由

　　申訴人自1979年1月16日年起即在被申訴人煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司處工作，并簽訂勞動合同。_____年煙大建設(shè)集團(tuán)內(nèi)部調(diào)整，申訴人所在部門名稱變更為煙大建設(shè)集團(tuán)第六建筑安裝勞務(wù)有限公司(后變更為煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司)。煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司要求申訴人及所在部門所有工作人員同煙大建設(shè)集團(tuán)第六建筑安裝勞務(wù)有限公司重新簽訂勞動合同。自_____年1月開始，被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司即停止為申訴人繳納社會保險，自_____年11月開始，被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司又開始拖欠申訴人工資，_______________年，申訴人在工作期間受傷，被認(rèn)定為九級傷殘，被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司也未向申訴人支付各項(xiàng)工傷福利待遇。

　　不得已，申訴人不得不向被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司提出解除勞動合同，并要求被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司、煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付請求事項(xiàng)中所列各項(xiàng)仲裁請求。為維護(hù)申請人合法權(quán)益，特訴諸貴委，望裁如所請。

此致

_______________市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：________________

　　______________年_______________月_______________日

勞動人事爭議仲裁申請書5

　　申請人_____，女，_____年_____月_____日出生，_____族，現(xiàn)住_____

　　被申請人_____。地址:_____。

　　法定代表人_____。

　　_____請求:

　　1、依法裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會_____關(guān)系(養(yǎng)老_____、醫(yī)療_____、失業(yè)_____等)手續(xù)至海口市某建筑設(shè)計院，并賠償申請人經(jīng)濟(jì)損失一萬元。

　　2、依法裁決被申請人承擔(dān)本案的_____費(fèi)用和律師代理費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由:

　　申請人原系被申請人員工，_____年大學(xué)畢業(yè)分配至被申請人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。_________年4月，申請人因事請假外出，正值_____，被申請人在沒有任何事實(shí)依據(jù)的情況下，違反法定程序?qū)⑸暾埲顺�，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導(dǎo)致申請人的權(quán)利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會_____，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會_____關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，但是被申請人卻提出種種無理?xiàng)l件，甚至提出數(shù)萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。現(xiàn)申請人已在_____找到工作，急需辦理人事檔案及社會_____的移轉(zhuǎn)手續(xù)。根據(jù)勞動法及最高人民法院的.相關(guān)司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關(guān)系，理應(yīng)及時辦理人事檔案、社會_____關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，給申請人造成經(jīng)濟(jì)損失，也應(yīng)當(dāng)依法予以賠償。為此，特提出勞動_____申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會_____關(guān)系手續(xù)至_____，并賠償申請人經(jīng)濟(jì)損失一萬元，以保護(hù)勞動者的合法權(quán)益。

此致

　　_____區(qū)勞動_____委員會

　　申請人:

　　_______年_______月_______日

勞動人事爭議仲裁申請書6

　　申請人：武漢市汽車工業(yè)配件有限責(zé)任公司，住所地為武漢市硚口區(qū)古田五路17號（三新材料產(chǎn)業(yè)孵化器后三樓102號），郵政編碼：，電話號碼。

　　被申請人：王丙南，女，漢族，1969年4月29日出生，住武漢市漢陽區(qū)碧湖社區(qū)14棟3—102號，郵政編碼：，電話號碼：。

　　申請事項(xiàng)：

　　1、判決撤銷硚勞仲裁字[20xx]第198號仲裁裁決書。

　　2、判決本案訴訟費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　1、仲裁所依據(jù)的事實(shí)不清。

　　申請人于20xx年7月1日開始承接xxxxx清潔綜合服務(wù)項(xiàng)目。承接該項(xiàng)目后，申請人即于當(dāng)日和第三人xxx簽訂了《勞務(wù)分包合同》，將該項(xiàng)目中的勞務(wù)工作分包給第三人。被申請人就是由第三人聘請的勞務(wù)人員。xx仲裁委員會在沒有查清上述事實(shí)的情況下，認(rèn)定申請人與被申請人之間是勞動關(guān)系是錯誤的。

　　2、仲裁裁決的法律適用錯誤。

　　被申請人于20xx年8月24日到第三人處應(yīng)聘保潔員崗位，因故于20xx年3月4日與第三人解除勞務(wù)關(guān)系。被申請人于20xx年11月份向xxx勞動爭議仲裁委員會申請勞動仲裁，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，其仲裁請求已明顯超過了仲裁時效，應(yīng)當(dāng)依法予以駁回。但是xx仲裁委員會在沒有任何法律依據(jù)的情況下，認(rèn)定被申請人的請求沒有超期，并予以支持，是不符合法律規(guī)定的。

　　3、仲裁程序違法。

　　在仲裁開庭前，申請人向xxx勞動爭議仲裁委員會遞交了《追加第三人申請書》，仲裁委表示同意追加，第三人也依法參加了庭審、辯論，并在庭審筆錄上簽字確認(rèn)。但是在最后的裁決書中卻不同意追加第三人，沒有關(guān)于第三人裁決，也沒有說明理由。仲裁委的這種行為是嚴(yán)重違反法律關(guān)于仲裁程序規(guī)定的。

　　綜上所述，xxx勞動爭議仲裁委員會在該案的'審判過程中認(rèn)定事實(shí)不清、適用法律錯誤、違反法定程序，所作出的仲裁裁決侵犯了申請人的合法權(quán)益。因此根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十九條的規(guī)定，向貴院提起訴訟，愿貴院判如所請。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

勞動人事爭議仲裁申請書7

　　事實(shí)和理由：_________________

　　申請人于20xx年_____月_____日進(jìn)被申請人處工作，雙方簽訂有勞動合同，(最后一份)勞動合同期限至20xx年_____月_____日……。20xx年_____月_____日，被申請人以……為由解除申請人勞動合同，但沒有支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。20xx年_____月_____日至20xx年_____月_____日期間，被申請人安排申請人加班，但沒有支付申請人加班工資。為此，申請人請求仲裁委裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元，支付申請人20xx年_____月_____日至20xx年_____月_____月_____日期間法定節(jié)假日加班工資_______________元。

　　申請人_______________(簽名)

　　_____________年__________月__________日

勞動人事爭議仲裁申請書8

　　申請人：，性別：男/女，出生年月：xx年x月x日，民族：，身份證號：，戶籍所在地：，現(xiàn)住址：貴港市路號，郵政編碼：，聯(lián)系電話：(個人有效聯(lián)系電話)

　　被申請人：有限責(zé)任公司/X局(寫明單位全稱)

　　法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：李四

　　職務(wù)：總經(jīng)理/局長/

　　住所：貴港市路號(寫明單位詳細(xì)地址)

　　聯(lián)系電話：(單位電話)

　　仲裁請求：

　　請求裁決被申請人：

　　1.支付XX年X月至XX年X月(明確年限)的未簽訂勞動合同的'二倍工資差額X元(明確數(shù)額);

　　2.支付解除勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金X元(明確數(shù)額);

　　3.支付喪葬補(bǔ)助金X元，供養(yǎng)親屬撫恤金X元，一次性工亡補(bǔ)助X元(寫明工亡各項(xiàng)待遇名稱、數(shù)額);

　　4. 支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金X元，住院伙食補(bǔ)助X元，停工留薪期工資X元(寫明工傷各項(xiàng)待遇名稱、數(shù)額);

　　5.支付超時加班費(fèi)X元，節(jié)假日加班費(fèi)X元(寫明加班時間);

　　6.。

　　事實(shí)和理由：(寫明事實(shí)經(jīng)過)如①解除終止勞動關(guān)系爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時間、解除終止原因等;②工傷待遇爭議寫明工傷事故發(fā)生時間、工傷的認(rèn)定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫(yī)療期、本人工資、工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等;③勞動報酬?duì)幾h寫明工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時間等。

　　(寫明請求的法律依據(jù))申請人認(rèn)為：因，依據(jù)《勞動合同法》、《社會保險法》、等有關(guān)規(guī)定，。故被申請人應(yīng)當(dāng)。因被申請人，導(dǎo)致申請人，根據(jù)第XX條的規(guī)定，被申請人應(yīng)。(按照仲裁請求分別寫明各項(xiàng)請求的法律依據(jù))

此致

　　貴港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　二○XX年X月 X日

勞動人事爭議仲裁申請書9

　　勞動_____是指由勞動爭議_____委員會對當(dāng)事人申請_____的勞動爭議居中公斷與裁決。在我國，勞動_____是勞動爭議當(dāng)事人向人民法院提起訴訟的必經(jīng)程序。那申請勞動_____的費(fèi)用是怎么計算的呢

　　勞動爭議當(dāng)事人申請_____，應(yīng)當(dāng)向勞動_____機(jī)構(gòu)繳納_____費(fèi)。_____費(fèi)包括受理費(fèi)和處理費(fèi)。

　　勞動爭議案件受理費(fèi)_____標(biāo)準(zhǔn)：3人以下的，每件20元;4至9人的，每件30元;10人以上的集體勞動爭議案件，每件50元。

　　勞動爭議案件處理費(fèi)_____標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)沒有爭議金額的案件，每件300元。

　　(二)有爭議金額的案件，按下列標(biāo)準(zhǔn)累加_____：

　　1.爭議金額在1萬元以內(nèi)(含1萬元)的案件，每件500元;

　　2.爭議金額超過1萬元至5萬元(含5萬元)的部分，按3%_____;

　　3.爭議金額超過5萬元至10萬元(含10萬元)的部分，按2%_____;

　　4.爭議金額超過10萬元的部分，按1%_____。

　　勞動爭議案件的爭議金額以申訴人請求的數(shù)額為準(zhǔn);請求的數(shù)額與實(shí)際爭議金額不一致的，以實(shí)際爭議金額為準(zhǔn)。

　　案件受理費(fèi)由申訴人在收到_____委員會的受理通知后五日內(nèi)預(yù)交，逾期不交的，按撤訴處理。?案件處理費(fèi)由當(dāng)事人雙方在收到_____委員會的通知后五日內(nèi)預(yù)付，預(yù)付金額按第四條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)由受理案件的_____委員會視案情而定。

　　申請勞動_____的當(dāng)事人遇有下列特殊情況，除交納_____處理費(fèi)和受理費(fèi)外，還應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)下列費(fèi)用：

　　(一)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人自行收集、提供證據(jù)確有困難，向_____委員會提出異地調(diào)查取證申請，或_____委員會認(rèn)為確有必要異地調(diào)查取證所發(fā)生的辦案人員差旅費(fèi)用;

　　(二)當(dāng)事人依法申請復(fù)制與本案有關(guān)的材料、_____文書的實(shí)際費(fèi)用;

　　(三)當(dāng)事人申請第三方進(jìn)行鑒定、勘驗(yàn)、翻譯、公告的費(fèi)用;

　　(四)證人、鑒定人、翻譯人員出庭的交通費(fèi)、食宿費(fèi)和誤工補(bǔ)貼等費(fèi)用。?前款規(guī)定的費(fèi)用，(一)項(xiàng)、(四)項(xiàng)的'食宿費(fèi)和誤工補(bǔ)貼按國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收取，(二)、(三)項(xiàng)和(四)項(xiàng)的交通費(fèi)按實(shí)際支付的金額收取，由提出申請的當(dāng)事人預(yù)付。

　　經(jīng)_____委員會裁決的案件，當(dāng)事人一方敗訴，一方勝訴的，_____費(fèi)由敗訴的一方負(fù)擔(dān);當(dāng)事人部分?jǐn)≡V，部分勝訴的，_____費(fèi)由_____委員會決定雙方各自負(fù)擔(dān)的數(shù)額。

　　案件經(jīng)_____委員會調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，_____費(fèi)的負(fù)擔(dān)由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;協(xié)商不成的，由_____委員會決定。撤訴的案件，_____費(fèi)由申訴人負(fù)擔(dān)，減半收取。

　　職工當(dāng)事人交納_____費(fèi)確有困難，符合下列情形之一的，可向受案的勞動爭議_____機(jī)構(gòu)申請減、緩、免交_____費(fèi)：

　　(一)追索工傷醫(yī)療待遇，沒有固定收入的傷病殘人員;

　　(二)符合當(dāng)?shù)卣?guī)定的最低生活保障對象人員;

　　(三)已經(jīng)按規(guī)定接受法律援助的人員;

　　(四)勞動_____機(jī)構(gòu)認(rèn)為其它確有困難的人員。

勞動人事爭議仲裁申請書10

　　申請人：（員工姓名）_________，身份證號碼：__________________，住址：___________________________聯(lián)系電話：__________________。

　　被申請人：（企業(yè)名稱）______________________公司，法定代表人：_________，職務(wù)：_________，注冊地址：___________________________，實(shí)際經(jīng)營地址：___________________________，聯(lián)系電話：__________________。

　　風(fēng)險提示：

　　勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　一、請求事項(xiàng)

　�。ê喢鞫笠瑺幾h金額或其他請求要清楚、明確）：

　　1、要求被申請人支付正常工作時間工資（_______年____月____日至_______年____月____日日）_______元；

　　2、要求被申請人支付休息日加班工資（_______年____月____日至_______年____月____日）_______元；

　　3、要求被申請人支付_______年未休年休假工資_______元；

　　4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_______元；

　　5、要求被申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元。

　　合計：______________元。

　　二、基本事實(shí)：

　　（一）員工入職時間：_______年____月____日。

　　（二）勞動合同簽訂情況：

　　1、有無簽訂書面勞動合同：√有□無

　　2、最后一份勞動合同的期限：

　　√_______年____月____日起至_______年____月____日止的固定期限勞動合同；

　　□從年月日起的無固定期限勞動合同；

　　□其他

　�。ㄈ﹩T工工作崗位：___________________________________；

　�。ㄋ模﹩T工工資情況：

　　1、實(shí)際發(fā)放的月工資數(shù)額：_________元。

　　2、工資發(fā)放形式：□現(xiàn)金發(fā)放√銀行轉(zhuǎn)賬□部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬□其他

　　3、員工離職前十二個月的月平均工資（不足十二個月的按實(shí)際工作時間平均計算）：_________元。

　�。ㄎ澹﹩T工離職情況：

　　1、是否已離職：√已離職□未離職

　　2、離職時間：_______年____月____日；最后正常工作日：_______年____月____日。

　　3、離職原因：申請人工傷治療出院后，于_______年____月____日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進(jìn)入車間，并于當(dāng)天違法辭退申請人。

　　三、請求事項(xiàng)所依據(jù)的`事實(shí)、理由、證據(jù)及計算方式（請逐項(xiàng)列明）：

　　訴求1：

　　1、事實(shí)及理由：申請人在_______年____月____日至_______年____月____日期間每天按時上班，但被申請人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)《勞動合同法》第三十條，被申請人應(yīng)予支付。

　　2、證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。