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仲裁申請書

時間:2023-06-22 20:51:29 仲裁申請書 我要投稿

仲裁申請書【精】

  隨著時代在進步,申請書在生活中的使用越來越廣泛,請注意不同的對象有不同的申請書。寫申請書需要注意哪些問題呢?以下是小編幫大家整理的仲裁申請書,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

仲裁申請書【精】

仲裁申請書1

  申請人:徐____,男,1966年7月18日生,原系____市______旅游汽車服務有限公司副總經(jīng)理,住____省____________村____巷____號 電話:_________________

  被申請人:____市____旅游汽車服務有限公司, 地址:____市______區(qū)____街____號(通訊地址:____路____號東鼎大廈____號) 法定代表人:____ 電話:____________ ________________

  請求事項:

  1、被申請人向申請人支付所欠工資________元;

  2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款________元;

  3、支付經(jīng)濟補償金____個月(每月工資__________元,工資報酬的百分之二十五)共__________元;

  4、被申請人承擔勞動仲裁費用;

  事實與理由:

  申請人于20____年9月正式到被申請人__________旅游汽車服務有限公司上班,擔任其副總經(jīng)理一職,當時由于公司經(jīng)營不規(guī)范,沒有簽訂勞動合同,申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策,在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

  今年又為公司完成春運,由于公司新車上牌耽誤等原因,導致沒有按預約的時間到達,預定任務為______萬元,實際回收______萬元,除去費用,不算來回載客贏利,每臺車的凈利仍能達到____萬元,對于這樣的利潤對于

  被申請人________旅游汽車服務有限公司來說,還是史無前例的',但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業(yè)務款項不予發(fā)放。

  基于以上事實,根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關(guān)規(guī)定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

此致

敬禮!

  申請人:____

  20____年__月____日

仲裁申請書2

  申請人:xxxxx股份有限公司

  法定代表人:李xx 職務:董事長

  住所:上海浦東新區(qū)xx路xxx號,郵政編碼:20xxxx

  委托代理人:上海市嘉華律師事務所李居鵬律師

  聯(lián)系電話:021-22817315

  被申請人:中國xx團有限公司六盤水分公司

  法定代表人:王xx

  住所:貴州省六盤水市xx路x號,郵政編碼:553000

  聯(lián)系電話:xxxxxx

  仲裁請求:

  1. 裁決被申請人向申請人支付合同貨款RMB 176,960.00元。

  2. 裁決被申請人向申請人支付逾期付款的.違約金RMB5,308.8元。

  3. 由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

  事實與理由:

  被申請人自20xx年開始20xx年止,先后向申請人采購了總金額為240,960元的ADSL終端設備。申請人已經(jīng)履行了全部合同義務,被申請人于20xx年11月20日支付了64,000元,此后再未付款,至今共欠申請人176,960.00元(大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整),雖經(jīng)申請人多次催要,被申請人仍然拖欠至今不予支付。

  依據(jù)銷售合同第12.2條之約定,上述未付款之逾期違約金,應按逾期付款金額的3%計算,共計5,308.8元,應由被申請人支付于申請人。

  基于上述事實,申請人依據(jù)《銷售合同》第十四條之約定,向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相,依法維護申請人合法權(quán)益。

此致

  上海仲裁委員會

法定代表人:xxx

 ___年___月_日

仲裁申請書3

  申請人:

  所在地址:

  郵政編碼:

  電話:

  傳真:

  法定代表人:

  職務:

  被申請人:

  所在地址:

  郵政編碼:

  電話:

  傳真:

  案由:(寫明爭議案件的起因經(jīng)過以及請求仲裁的事由。)

  請求事項:(要求仲裁解決的'具體問題及相關(guān)依據(jù)。)

  事實與理由:(具體說明當事人之間爭議的由來、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過。權(quán)益爭議的具體內(nèi)容和焦點,依據(jù)事實和法律說明被申請人應承擔的責任。)

此致

  xxx仲裁委員會

  附:1、證據(jù)

  2、本申請書副本 份

  申請人:

  年 月 日

仲裁申請書4

  申請人:xxx,姓別:xxx,出生日期:xxx,漢族,住址:xxx。(聯(lián)系電話:xxx)

  被申請人:xxx工程有限公司,地址:xxx。法定代表人:xx(聯(lián)系電話:xxx)

  申請事項:

  依法裁決被申請人違法解除與申請人的勞動關(guān)系需向申請人支付賠償金

 。1)請求裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟賠償金1500元

 。2)請求裁決被申請人向申請人支付20xx年6月27日至20xx年9月23日雙倍工資(共16600元其中已支付工資3815元)因此需實際支付12785元

  (3)以上二項合計14285元

  事實與理由

  申請人于20xx年6月27日進入被訴人單位工作,任技術(shù)員一職至20xx年9月23日在一個月試用期滿后沒有與我簽訂勞動合同,也沒有為我買社保,也沒有實現(xiàn)在試用期合格后補發(fā)1200元(應聘時講好,因為我是有經(jīng)驗的技術(shù)員試用期合格后,取消試用期按3000元一個月發(fā)工資)。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》38條第2項和46條第1項以及《勞動法》第44條第2項的規(guī)定,我于20xx年10月19日以被申請人“末及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出支付我的.工資和經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權(quán)益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎上支持我的仲裁請求,依法裁決。

此致

敬禮

  申訴人:

  20xx年xx月xx日

仲裁申請書5

  申請人:__,男,漢族,電話:___________

  住所:______________________郵編:_____

  被申請人:_______________________

  住址:____________________

  郵編:______

  法定代表:_______

  職務,總經(jīng)理電話:_______

  申訴請求:

  一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20__年9月8日到20__年10月9日雙倍工資計20__元;

  二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個半個月工資的經(jīng)濟補償金計4469元;

  三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20__年9月和20__年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

  四、(112小時××)

  五、

  六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20__年1月至2月的住房公積金200元(每月100)

  七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20__年年終獎2750元。

  合計金額:

  事實與理由:

  申請人于20__年09月08日起與被申請人建立勞動關(guān)系,當時被申請人口訴試用期為一個月,工資為20__元;第二個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止,被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同,被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

  現(xiàn)根據(jù)《合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的`,應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20__-09-08日到20__-10-09日工資計20__元;根據(jù)《合同法》第四十七條規(guī)定:經(jīng)濟補償按勞動者在本單位工作的年限,每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的,按一年計算;

  不滿六個月的,向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償,計4469元(一年半)。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險,單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。。

  被申請人沒有為申請人繳納20__年1月至2月住房公積金200元。根據(jù)勞動部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的通知》,應按以下標準支付工資:(1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的,按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資;(112小時××)

此致

  __縣勞動爭議促載委員會

  申請人:(簽名或簽章)

  年月日

仲裁申請書6

  申請人:姓名性別女年齡民族漢

  住址上海市

  電話郵編

  被申請人1:單位名稱上海市電話

  法定住所上海市郵編

  法定代表人性別女職務總經(jīng)理

  請求事項:

  1、裁決被申請人支付終止勞動關(guān)系經(jīng)濟賠償金為一個月工資XX元(不含已支付部分)

  2、裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資4000元

  3、裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金(XX年9月至XX年6月)

  4、裁決被申請人為申請人補辦XX年6月各類養(yǎng)老保險

  5、裁決被申請人賠償從XX年9月至XX年6月的休息天加班工資19天×2×(4000/21.75)=6988.50

  6、裁決被申請人退回申請人過失單扣款900元

  事實與理由

  申請人于XX年9月8日正式進入被申請人上海市xx公司上班,擔任會計主任一職。并簽訂了為期三年的勞動合同。由于xx公司財務內(nèi)控制度薄弱,前任財務人員未出具以前年度及月度財務報表,也未完善保存財務歷史資料,給申請人的后續(xù)財務工作帶來極大困難,并在此期間因公司快速發(fā)展,連鎖門店由XX年9月的9家店鋪增長為XX年6月的23家店鋪,全部店鋪及貨物供應鏈的財務工作都由申請人所在的團隊負責,而在整個發(fā)展期間團隊工作人員未增加一人,申請人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè),每天都于晚上10點后離開公司,星期六、天都在公司工作,如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的.疲憊及壓力,身心一直處于緊繃狀態(tài)。因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象,遲到時間為1分鐘,2分鐘等。

  XX年6月1號被申請人因申請人遲到累計四張過失單,被申請人在員工手冊中規(guī)定累計三張過失單可將員工開除為理由,將申請人開除,雙方在XX年6月1日晚8點至12點協(xié)商及談判,被申請人同意支付賠償金為半個月工資,并誘騙申請人在自愿離職書上簽字,于XX年6月10日將款打入申請人工資卡內(nèi),申請人查詢后金額不符,于XX年6月15日至19日期間與被申請人交涉,被申請人拒絕支付相應的金額,拒絕再交涉。

  基于以上事實,根據(jù)《中華人民共和國勞動法》等的相關(guān)規(guī)定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

此致

  上海市xx區(qū)勞動局勞動仲裁委員會

  申請人:

仲裁申請書7

  勞動者姓名:

  性別:

  出生年月: 年 月 日,

  身份證號碼:

  聯(lián)系電話

  用人單位名稱:

  地址:

  法定代表人:

  電話:

  銷售部負責人:

  手機號:

  申訴事由:

  本人在 年 月 日進入 公司 工作,職務為 ,月工資 元,用人單位在 年 月 日無理由辭退我,在該公司工作的 月期間,該公司未給我簽勞動合同,也未給本人買社會保險(當時公司錄用我工作約定是沒有試用期也答應給買社保的),現(xiàn)本人要求按照國家新勞動法合同主張自己的合法權(quán)益:

  1.要求半個月工資的補償金 (單月工資*0.5)元。

  2.要求該單位補交 個月的社會保險。

  3.要求在職期間未簽訂勞動合同的'雙倍工資補償 (單月工資*2)元。

  提供證據(jù):

  本人提供XX銀行(公司代辦的銀行工資卡)卡折對賬單

  (提供工資條等,不涉及保密協(xié)議的證明文件,如打卡,簽到等)工作介紹人:

  由于公司發(fā)工資是通過銀行發(fā)放,向公司索要工資條,公司不給。本人在公司工作期間有考勤記錄 此用人單位掌握管理,需用人單位提供。本人已不能自行收集,現(xiàn)申請仲裁委員會參照《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定幫助我收集公司發(fā)放本人的工資記錄和本人的考勤記錄,以證明本人與該公司存在實事勞動關(guān)系而要求維護本人的合法權(quán)益。

  申訴人:

  時間:

仲裁申請書8

  申請人:xx建設工程有限公司,住所地xx市xx區(qū)xx路2號。

  法定代表人:張三,該公司總經(jīng)理。

  被申請人xx有限公司,住所地xx市xx區(qū)xx路17號。電話xxx

  法定代表人:李四,該公司總經(jīng)理。

  案由:建設工程施工合同糾紛。

  仲裁請求:

  一、裁令被申請人支付鋼結(jié)構(gòu)屋面工程款893760元(不含稅金及其他費用);

  二、裁令被申請人承擔全部仲裁費用。

  事實和理由:

  xx年,經(jīng)建設工程招投標,被申請人與申請人于xx年6月29日簽訂《建設工程施工合同》,合同約定申請人承攬建設被申請人xx訓練館工程項目,合同就工程內(nèi)容、承包范圍、合同價款及支付方式期限等作了約定。合同簽訂后,申請人及時履行合同義務,于xx年8月完成施工。xx年3月,申請人與被申請人進行結(jié)算時,被申請人提出工程中鋼結(jié)構(gòu)屋面按照含鋼量進行結(jié)算,雙方發(fā)生爭議。

  申請人和被申請人在招投標過程中、簽訂合同時、以及施工過程中,均約定鋼結(jié)構(gòu)屋面按800元/㎡(成活價)計算,并未進行變更。申請人完成1117.2㎡鋼結(jié)構(gòu)屋面工程,被申請人應當按照約定支付鋼結(jié)構(gòu)屋面工程款893760元,被申請人按照鋼結(jié)構(gòu)屋面含鋼量進行結(jié)算不符合合同約定和法律規(guī)定。

  綜上,根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定和《建設工程施工合同》中仲裁條款的約定,特申請予以仲裁。

此致

xx仲裁委員會

  申請人:

  20xx年xx月xx日

仲裁申請書9

  事實和理由:(寫明申請_____或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù),包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請_____所依據(jù)的._____協(xié)議)

  _____申請書格式

  _____申請書

  申請人: 姓名 、性別 、出生年月 、民族 、文化程度 、工作單位 、職業(yè) 、住址。

  (申請人如為單位,應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

  被申請人:姓名 、性別 、出生年月 、民族 、文化程度 、工作單位 、職業(yè) 、住址。

  (被申請人如為單位,應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

  請求事項:(寫明申請_____所要達到的目的)

  事實和理由:(寫明申請_____或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù),包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。

  特別要注意寫明申請_____所依據(jù)的_____協(xié)議)

  此致

  ______________委員會

  申請人:(簽名或蓋章)

  _________年_________月_________日

仲裁申請書10

  勞動者姓名:____性別:____,出生年月:________年____月____日,身份證號碼:__________________________________________聯(lián)系電話________________________________

  用人單位名稱:____________________________地址:____________________

  法定代表人:________電話:________________________銷售部負責人:________________________手機號:__________________________

  申訴事由:

  本人在________年____月____日進入______公司______工作,職務為________,月工資________元,用人單位在__________年____月____日無理由辭退我,在該公司工作的.______月期間,該公司未給我簽勞動合同,也未給本人買社會保險,現(xiàn)本人要求按照國家新勞動法合同主張自己的合法權(quán)益:

  1.要求半個月工資的補償金________(單月工資________)元。

  2.要求該單位補交____個月的社會保險。

  3.要求在職期間未簽訂勞動合同的雙倍工資補償________(單月工資________)元。

  申請人:________

  ________年________月________日

仲裁申請書11

  申請人:xx,男,漢族,xx年x月4日出生,住xx市xx區(qū)x路。

  被申請人:陜西xx集團有限公司

  住所地:xx市含光路

  法定代表人:xx

  仲裁請求:

  1、請求裁決被申請人支付本金及收益款共計元;

  2、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

  事實與理由:

  x年1月19日申請人與被申請人簽訂了兩份《x集團xx卡使用協(xié)議》。編號為x-FC0372的合同約定申請人一次性向被申請人支付50萬元卡費,每三個月被申請人向申請人支付元,合同期限約定為1年。編號為x-FC0373的合同約定申請人向被申請人支付50元卡費,合同期限為6個月,合同到期后被申請人向申請人返還56萬元。兩合同同時約定如被申請人未按合同約定向申請人支付費用,超過七個工作日后,被申請人除應繼續(xù)支付卡費和約定的免費消費額外,還需按應付款每日的萬分之三計算違約金。

  合同簽訂后申請人按時向被申請人支付100萬元卡費,但合同到期后被申請人不能向申請人退還卡費和約定的'費用。x年1月2日申請人與被申請人簽訂了一份補充協(xié)議約定:截止08年1月2日被申請人應付申請人本金及收益共計元,將該筆款作為本金從08年1月2日開始每月向申請人支付收益款元。并從x年7月開始對xx7年到期的本金進行償還。

  截止xx8年9月,被申請人共計向申請人支付了元收益款,現(xiàn)被申請人仍欠申請人本金及收益款共計元。申請人為維護合法權(quán)益特向貴委申請仲裁,請求依法裁決被申請人向申請人支付本金及收益款共計元。

此致

  申請人:xx

  xx年xx月xx日

仲裁申請書12

  申請人:___,男,漢族,____年__月__日出生,現(xiàn)住___市___區(qū)___路___號。聯(lián)系電話:______。

  被申請人:__有限公司,住所地:__市__區(qū)___路___號。電話:___。

  法定代表人:___職務:___

  請求事項:

  一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金__元(月平均工資__元_2)。

  二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共___元,其中:

  1、延時工作時間加班費__元及25%的經(jīng)濟補償金__元;

  2休息日加班費__元及25%的經(jīng)濟補償金__元;。

  以上二項合計:___元。

  事實與理由:

  申請人于__年10月進入被訴人單位工作,任司機一職至今。20__年12月28日,雙方簽訂了無固定期限勞動合同,約定申請人為總務部司機,約定申請人正常工作時間月工資為__元,每日工作8小時、每周工作5天。但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的20__年6月至20__年6月間的考勤記錄)。另外,休息日也是隨時出車加班,我早上6時30分出車接送公司員工上班,直到18時10分接公司員工下班,送完員工需要到20時,除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命出車加班,具體時間以公司保管的'打卡記錄為準。我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休,也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出,我的加班時數(shù)、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資__元(20__年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為__元)為基數(shù)計算,20__年6月至20__年6月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費__元(__元/21.75_1.5倍_3個小時_4周_12個月_2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費__元(__元/21.75_2倍_8個小時_3天_12個月_2年)未付。為此,我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付,被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定,我于__年__月__日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金,為維護申請人的合法權(quán)益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求,依法裁決。

  此致

  ___市勞動爭議仲裁委員會

  申請人:___(簽名)

  ____年__月__日

仲裁申請書13

  申請人:

  被申請人:

  仲裁請求:

  1、請求依法確認申請人與被申請人之間自xx年xx月xx日至xx年xx月xx日之間存在勞動關(guān)系。

  2、請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資xx元。

  3、請求依法裁決被申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金xx元。

  4、請求依法裁決被申請人支付未簽勞動合同雙倍工資的另一部分xx元。

  事實和理由:申請人自年月日通過應聘或朋友介紹的'方式入職被申請人處,從事工作,月工資xx元。工作期間被申請人是否與申請人簽訂勞動合同,注明離職原因。

此致

敬禮!

申請人:

  20xx年xx月xx日

仲裁申請書14

  申訴方:xx縣xx鎮(zhèn)xx村村委會

  法定代表人:xx,村長

  被訴方:xx縣xx廠,地址:xx縣城關(guān)鎮(zhèn)東方紅路13號

  法定代表人:南xx,廠長

  案由:被訴方單方終止合同。

  請求事項:

  (一)繼續(xù)履行協(xié)議;

  (二)賠償申訴方經(jīng)濟損失。

  事實與理由:

  20xx年5月5日,申訴方與被訴方簽訂“聯(lián)辦淀粉廠協(xié)議書”,約定雙方共同投資建廠。申訴方投資為三分之一,被訴方投資為三分之二,投產(chǎn)后利潤也按投資比例分成。協(xié)議書第12條規(guī)定:“本協(xié)議簽訂后,雙方信守協(xié)議,不得以任何理由單方終止。任何一方終止協(xié)議,一切后果由提出終止協(xié)議方負責!(見附件2)

  雙方于20xx年5月籌建施工。申訴方與被訴方各投資10萬元,計劃20xx年元月底建成投產(chǎn)。不料被訴方20xx年8月突然提出:“經(jīng)請示縣經(jīng)計委,不再給淀粉廠投資”(見附件3),為此,申訴方數(shù)次找被訴方協(xié)商,同時主動向縣經(jīng)計委申明情況,希望督促被訴方履約。但被訴方竟不予理會,公然單方終止協(xié)議,不但不承擔任何經(jīng)濟損失,還無理要求申訴方承擔被訴方全部投資款項。不僅如此,被訴方還背著申訴方函告縣電力局,要求停止使用用電補貼,故意給籌建工作設置障礙。申訴方多次規(guī)勸其繼續(xù)履行協(xié)議,但被訴方卻根本聽不進去,置經(jīng)濟合同法和雙方簽訂的`協(xié)議書于不顧,一直奉行違法行為。申訴方在做出多方努力毫不見效的情況下,為了維護國家的法律尊嚴,保護自身的合法權(quán)益不受侵害,特向貴會提出仲裁申請,請求依法裁決。

此致

xx縣工商行政管理局經(jīng)濟仲裁委員會

  申訴方:xx鎮(zhèn)xx村民委員會(印)

  20xx年4月1日

仲裁申請書15

  申請人:__,男,年月日生,漢族。住址:_________。

  被申請人:廣州______有限公司。地址:__區(qū)______。

  法定代表人:__。

  電話:_____。

  請求事項:

  1、被申請人支付申請人工資81400元;

  2、一次性傷殘補助金17600元;

  3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元;

  4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元

  5、護理費10000元;

  6、住院伙食費2400元;

  7、返還押金5000元

  以上合計人民幣1384000元。

  事實和理由:

  20__年5月9日,被申請人聘請申請人到被申請人處工作,從事司機兼送貨員的.工作,工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)__市,往__縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。__市勞動和社會保障局于20__年4月6日認定為工傷,20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

  第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20__年2月10日止,第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止,所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了,但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒有給申請人支付工資,每次找被申請人要求支付工資時,被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支,現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元(20__年5月至20__年5月30日)。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費,所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇:1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月×8個月);2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元(2200元/月×8個月);3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元(2200元/月×2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理,應該支付護理費10000元(1000元/月×10個月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天),被申請人還應該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。

  現(xiàn)具申請,請求你委依法仲裁。

此致

  ___勞動爭議仲裁委員會

申請人:__

  20__年_月__日

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