交通事故調(diào)解申請書

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　　交通事故調(diào)解申請書

　　XXXXXX公安局交警大隊(duì)：

　　當(dāng)事人姓名 ，性別 ，年齡 ，

　　身份證號 ，車輛牌號 ，

　　聯(lián)系電話 ，現(xiàn)住址或單位 ，

　　于 年 月 日 時(shí)在 發(fā)生------------------------------------------------交通事故。未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。請求事項(xiàng)：請求調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費(fèi)用。

　　申請人(簽名或捺指印)：x x x

　　年 月 日

　　交通事故調(diào)解書

　　事故時(shí)間　××××年××月××日××時(shí)××分

　　事故地點(diǎn)　××市文化路當(dāng)事人

　　姓名

　　性別

　　年齡

　　單位或住址(職業(yè))

　　電話

　　交通方式

　　責(zé)任　劉××男34××市××××出租公司司機(jī)3726147小客 車　　部王××男23××市××廠××車間工人xxxxxx自行車不負(fù)依據(jù)《道路交通事故處理辦法》第三十六、三十七條的規(guī)定，對王××賠償如下：

　　1.醫(yī)療費(fèi)：;

　　2.護(hù)理費(fèi)：每月按　　　元計(jì)算，共　　個(gè)月為　　元;

　　3.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：每天按　　元計(jì)算，共　　天為　　元;

　　4.殘疾后護(hù)理費(fèi)：每年按　　元計(jì)算，　　年共　　元;

　　5.交通費(fèi)：　　元;

　　6：自行車損失費(fèi)：　　元。

　　以上損失費(fèi)用共計(jì)人民幣　　元，由李××一次性賠償王××。

　　當(dāng)事各方簽字：劉×× 　　王××

　　辦案人：張××、鄭××

　　(公章)

　　結(jié)案時(shí)間：××××年××月××日

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