勞動爭議仲裁申請書（工傷賠償）
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勞動爭議仲裁申請書(工傷賠償)1
申請人：xxxxxx，男，xxx.x.xx生，漢族，身份證：xxxxxx
住址：xx省xx市xxxxxx號
電話：xxxxxx
被申請人：xx市xxxxxx辦公設(shè)備廠
住所：xx市xx區(qū)xxxxxx工業(yè)區(qū)
法定代表人：xxxxxx 電話：xxxxxx
訴訟請求事項(xiàng)
1、確認(rèn)雙方于xxx年8月20日至xxx年xx月xx日期間存在勞動關(guān)系。
2、支付于xxx年9月20日至xxx年xx月xx日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
3、支付xxx年8月20日至xxx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付xxx年8月20日至xxx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號費(fèi)合計(jì)539.3元;
7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項(xiàng)合計(jì)140943.1元。
事實(shí)和理由
申請人于xxx年8月20日入職被申請人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，xxx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。
xxx年8月20日至xxx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的`休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。xxx年和xxx年年休假共10天沒有休息。
xxx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機(jī)時，不慎被沖床壓傷左手。xx市xx區(qū)人力資源和社會保障局于xxx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于xxx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從xxx年7月12日至xxx年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費(fèi)和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計(jì)算。申請人自費(fèi)申請勞動能力鑒定，鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號費(fèi)合計(jì)539.3元。
基于上述事實(shí)和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxxxxx
xxx年 月 日
勞動爭議仲裁申請書(工傷賠償)2
申請人：xxxxxx，男，xxx.x.xx生，漢族，身份證：xxxxxx
住址：xx省xx市xxxxxx號
電話：xxxxxx
被申請人：xx市xxxxxx辦公設(shè)備廠
住所：xx市xx區(qū)xxxxxx工業(yè)區(qū)
法定代表人：xxxxxx 電話：xxxxxx
請求事項(xiàng)： 裁令被申請人付給申請人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金27765元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金22212元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1150元以上合計(jì)51127元
事實(shí)、理由： 申請人原系被申請人單位職工。xxx年12月5日申請人在操作機(jī)器時被擠傷左手拇指食指等。xxx年2月11日萊西市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人之傷屬于工傷。xxx年5月20日xx市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人之傷為九級傷殘。xxx年5月26日雙方解除了勞動關(guān)系后，被申請人遲遲未支付申請人有關(guān)工傷待遇。為此特訴于貴委敬請依法處理。
此 致
xx市勞動爭議仲裁委員會
申請人： (簽名或蓋章)
年 月 日
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