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保險(xiǎn)理賠糾紛申請書

時(shí)間:2022-05-22 07:36:25 仲裁申請書 我要投稿
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保險(xiǎn)理賠糾紛申請書

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保險(xiǎn)理賠糾紛申請書

  保險(xiǎn)理賠糾紛申請書1

  申請人:XXXX有限公司

  住所地:

  被申請人:中國XXXX保險(xiǎn)股份有限公司

  住所地:

  請求事項(xiàng):

  1、被申請人向申請人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。

  2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

  事實(shí)與理由:

  xxxx年5月13日,申請人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì):其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號分別為:PDZAxxxxXX047245和xxxxxxxxxxxx。承保險(xiǎn)種為機(jī)動車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)(司機(jī)(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(K1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款(K2)、不計(jì)免賠率覆蓋A/B/D11.保險(xiǎn)期間均為xxxx年X月XX日零時(shí)起至xxxx年X月XX日二十四時(shí)止。

  xxxx年10月06日23時(shí)11分許,申請人的司機(jī)X駕駛的贛XXX的重型專項(xiàng)作業(yè)車,由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛,行駛至事發(fā)地時(shí),撞在了道路旁邊的`石墩上,造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序),申請人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

  事發(fā)時(shí),申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司,但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場,后申請人公司無奈,投訴被申請人公司員工,兩個(gè)小時(shí)后,才陸續(xù)來了兩個(gè)工作人員,工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣,即不積極理解現(xiàn)場情況,也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句:你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。

  xxxx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測分析報(bào)告,贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重,故障的原因分析為:因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂,導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,引起短路燃燒。解決的方案:對燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修,維修費(fèi)用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任,即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過程中,因火災(zāi)、爆炸等引起的原因,造成保險(xiǎn)車輛的損失,保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2,符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。

  XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價(jià)格表明確的表示,混凝土泵車一天營運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久,故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失,共72000元。

  被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元,被申請人支付申請人間接損失72000元,共計(jì)人民幣281509.13元。

  申請人:XX有限公司

  20**年XX月XX日

  保險(xiǎn)理賠糾紛申請書2

  申請事項(xiàng)

  住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( )

  死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

  被保險(xiǎn)人姓名

  性別

  年齡

  身份證號碼

  單位名稱

  職業(yè)

  事故經(jīng)過

  事故日期

  原因

  地點(diǎn)

  現(xiàn)狀

  事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期: 年 月 日 □ 否

  事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)

  事故是否報(bào)公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

  事故者如身故,是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請附材料) □否

  目前是否正在申請或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社;虻谌叩腵給付及補(bǔ)償, □ 是 □否

  若是,請具體說明:

  申請人姓名

  聯(lián)系電話

  與被保險(xiǎn)人關(guān)系

  □ 配偶 □本人

  □ 父母/子女□監(jiān)護(hù)人

  理賠通知送達(dá)地址

  郵編

  如屬保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式: 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)

  開戶銀行

  戶名(限申請者本人)

  帳號

  鄭重聲明:

  1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);

  2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國平安保險(xiǎn)股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

  3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

  4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

  申請人簽字:

  年 月 日

  投保單位證明:

  投保單位簽章:

  年 月 日

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