傷殘勞動爭議仲裁申請書范文

　　在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，我們在寫申請書的'時候需要注意問題。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢？以下是小編整理的傷殘勞動爭議仲裁申請書范文，希望能夠幫助到大家。

　　申請人：XXX，男，XX族，19XX年X月X日生，住貴州省XXXXXXXXXXXX組，身份證號：，電話：，

　　被申請人：

　　住所地：

　　負(fù)責(zé)人：XXX（辦公室主任） 電話： , 仲裁請求：

　　一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動關(guān)系。

　　二、1、停工留薪工資4個月×3120.67元/月=12482.68元。

　　2、住院期護(hù)理費29天×104元/天=3016元。

　　3、住院期伙食補助費29天×10元/天=290元。

　　4、傷殘補助金11個月×3120.67元/月=34327.37元。

　　5、一次性工傷醫(yī)療補助金9個月×3120.67元/月=28086.3元。

　　6、一次性傷殘就業(yè)補助金9個月×3120.67元/月=28086.3元。

　　共計：106288.65元

　　事實和理由：

　　一、因申請人不能提供原工資相關(guān)證據(jù)，故上述第一、四項請求原工資標(biāo)準(zhǔn)只能按六盤水市上年度平均工資計算。

　　二、申請人于20XX年X月X日，在被申請人單位井下工作面工作時不慎掉入溜子將手指打傷，當(dāng)天送到六盤水市XXXX治療，出院時該院診斷證明書為：

　　1、右手示中指中節(jié)指骨骨折；

　　2、右手示中指血管神經(jīng)肌腱損傷；

　　3、右手環(huán)指末節(jié)指體缺失；

　　4、右手環(huán)指皮膚軟組織挫裂傷。住院XX天，康復(fù)期XX天，經(jīng)被申請人申請：于20XX年X月XX日水城縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認(rèn)字【XXXX】第XXX號《工傷認(rèn)定決定書》認(rèn)定申請人為工傷，20XX年X月XX日六盤水市勞動能力鑒定委員會鑒定為X級傷殘。

　　申請人為了維護(hù)自己的合法權(quán)益，特向貴委提出上述請求，希望給予支持。

　　此致

XX縣勞動爭議仲裁院

　　申請人：

　　20xx年 月 日

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