關(guān)于勞動仲裁申請書匯總9篇
隨著社會在進步,我們會使用上申請書,申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。寫申請書需要注意哪些問題呢?下面是小編幫大家整理的勞動仲裁申請書9篇,歡迎閱讀與收藏。
勞動仲裁申請書 篇1
申請人:xx,女,漢族,出生年月日,住址被申請人:xxx公司地址:xx
法定代表人:xx,電話:xxx
申請事項:
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計20000元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20xx年1月至今)
事實與理由:
申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作,現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今,被申請人從未給申請人交納過任何的保險,同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為,根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時,根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
XXX勞動爭議仲裁委員會
申請人:XXX
XXXX年XX月XX日
勞動仲裁申請書 篇2
申請人:_______,男,漢族,____年____月____日出生,住_____市____縣_____鎮(zhèn)_____村____組____號。
代理人:_______,XXXX律師事務(wù)所律師。
申訴人于______年____月____日向____市勞動仲裁委員會提出訴XX市城市公交集團有限公司勞動爭議糾紛一案的申訴,現(xiàn)提出撤訴請求。
撤訴理由:因申訴人和被訴人已達成調(diào)解協(xié)議,故此申請庭前撤訴。懇請貴委批準!
此致!
______市勞動仲裁委員會
申訴人:__________
_____年____月____日
注:
1、申訴人系自然人的,應(yīng)寫明姓名:系法人或其他組織的,應(yīng)寫明名稱,并加蓋公章。
2、本申請書應(yīng)用鋼筆、毛筆書寫。
勞動仲裁申請書 篇3
申訴人:×××,女,1980年10月2日出生,住武漢市漢陽區(qū)×××號。
第一被訴人:武漢×××股份有限公司
住所:武漢市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)×××
法定代表人:×××
第二被訴人:武漢×××有限責任公司
住所:武漢市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)×××街
法定代表人:×××
請求事項:
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟補償金11613。8元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974。45元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫(yī)療保險和生育保險;
6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。
事實與理由:
申訴人于20xx年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同,20xx年3月19日合同期滿后雙方分別于20xx年3月和20xx年3月又續(xù)簽了為期3年的合同,合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月,申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢×××有限責任公司工作,仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系,申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間,被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定,經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作,被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查,也不為申訴人辦理工傷保險,醫(yī)療保險;申訴人作為育齡婦女,被申訴人也不給其辦理生育保險,繳納保險費;合同期間,被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標準。20xx年3月,在沒有辦理任何手續(xù)的情況下,被申訴人口頭通知申訴人,讓申訴人不要再來上班。
為維護申訴人合法權(quán)益,申訴人特依法提出上述仲裁請求,請勞動爭議仲裁委依法裁決。
此致
武漢市勞動爭議仲裁委員會
申訴人:xxx
勞動仲裁申請書 篇4
申請人:xxx,男,漢族,電話:xxxxxxxxxxx住所:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx郵編:xxxxx
被申請人:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx郵編:xxxxxx法定代表:xxxxxxx職務(wù),總經(jīng)理電話:xxxxxxx
申訴請求:
一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同________年____月____日到________年____月____日雙倍工資計元;
二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個半個月工資的經(jīng)濟補償金計4469元;
三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人________年____月和________年____月至____月單位應(yīng)繳納社會勞動保險費1650元
四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人________年____月至________年____月加班工資2567.04元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)
五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人________年____月____日至________年____月____日工資8861.11元
六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人________年____月至____月的住房公積金200元(每月100)
七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人年終獎2750元。合計金額:22497.15元
事實與理由:
申請人于________年____月____日起與被申請人建立勞動關(guān)系,當時被申請人口訴試用期為一個月,工資為元;第二個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為2500元。直至____月____日為止,被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同,被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現(xiàn)根據(jù)《勞動合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的,應(yīng)當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應(yīng)該支付-09-____日到-10-____日工資計元;
根據(jù)《勞動合同法》第四十七條規(guī)定:經(jīng)濟補償按勞動者在本單位工作的年限,每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的,按一年計算;不滿六個月的,向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償,計4469元(一年半)被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險,單位應(yīng)繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付________年____月____日至________年____月____日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。
被申請人沒有為申請人繳納________年____月至____月住房公積金200元。
根據(jù)勞動部《關(guān)于印發(fā)的通知》,應(yīng)按以下標準支付工資:
。1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的,按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資;因此被申請人現(xiàn)金支付申請人________年____月至________年____月加班工資2567.04元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)
此致
敬禮!
xx縣勞動爭議促載委員會
申請人:
。ê灻蚝炚拢
________年____月____日
勞動仲裁申請書 篇5
申訴人:凱,男,漢族,1986年7月19日出生,
身份證號:
住住址:成都市武侯區(qū)
通訊方式:
代理人;**,**律師事務(wù)所律師
電話:
被訴人:四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人:**職務(wù):總經(jīng)理
住所地:成都市金牛區(qū)
通訊方式:
被訴人:四川**建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人:**職務(wù):總經(jīng)理
住所地:成都市武侯區(qū)
電話:
申請事項:
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當向勞動者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實與理由:
20xx年2月*凱應(yīng)聘到四川**建設(shè)勞務(wù)有限公司,職位為電焊工,月基本工資為20xx元,公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂,也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月凱被四川**建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川**建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作,20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷,送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷,20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人*凱后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當承擔相應(yīng)的法律責任:
1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月,一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定,用人單位不與勞動者簽定書面合同,自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定,用人單位應(yīng)當向勞動者支付經(jīng)濟補償金,即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付,不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償,申訴人應(yīng)當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴,保護勞動者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動仲裁委員會
申訴人:
20xx年7月26日
勞動仲裁申請書 篇6
反請求是指在仲裁程序中,被申請人向申請人提出的,旨在抵銷或吞并申請人的仲裁請求的,與仲裁請求之標的和理由有牽連的,保護自己的民事權(quán)利和合法權(quán)益的獨立的請求。反請求是被申請人對抗申請人以維護自己合法權(quán)益的法律手段。
從法律地位來分析,申請人與被申請人在法律上是平等的,既然申請人具有提出申請的權(quán)利,那么被申請人也具有提出反請求的權(quán)利。根據(jù)《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第三十五條的規(guī)定:“被申請人可以在答辯期間提出反申請,仲裁委員會應(yīng)當自收到被申請人反申請之日起五日內(nèi)決定是否受理并通知被申請人!痹摲瓷暾埵菍Ρ簧暾埲藱(quán)利的保護,這和在訴訟中在原告提出訴訟后,被告可以提出反訴是同樣的道理。
但是《中華人民共和國仲裁法》對提出反請求的條件沒有作出具體、明確規(guī)定。根據(jù)仲裁理論,反請求應(yīng)該具備以下5個條件:
1、反請求只能是由被申請人提起。如果被申請人向仲裁委員會提起不以申請人為指向?qū)ο蟮闹俨谜埱,否則不成立反請求。
2、反請求只能向受理仲裁申請的仲裁委員會提起。
3、反請求與仲裁請求屬于同一仲裁協(xié)議約定的仲裁事項范圍,否則,仲裁委員會對被申請人的反請求無權(quán)管轄。
4、反請求與仲裁請求必須有事實或法律上的聯(lián)系。
5、反請求應(yīng)該以書面形式提出,格式與仲裁申請書一樣。
6、反請求應(yīng)該在仲裁答辯期內(nèi)提出。從理論上來說,只要被申請人在仲裁答辯期內(nèi)提出符合上述要求的請求,就成立反請求。在實踐中,反請求被受理后,由于反請求本身與本請求是基于同樣法律關(guān)系,并且當事人也相同,因此,為了節(jié)省時間、費用、有利于審理方便,仲裁庭往往將申請人提起的本請求與被申請人提起的反請求合并審理。如果出現(xiàn)提出仲裁申請的申請人在案件審理過程中撤回仲裁申請的情況,也不影響反請求的繼續(xù)審理。以上是可以提起反請求的情況。
具體到一些個案,典型的如工傷賠償,單位就不能就此提出反請求。如果就此提出,就可能違背“一事不再理”原則。這個原則強調(diào)的是“事實”,而不是看提起仲裁的主體,以工傷賠償為例,員工主張工傷賠償,如果單位又提出反請求,要求員工承擔所謂“員工違章操作”造成的經(jīng)濟損失,那么單位提起反請求的事實仍然是“員工遭受工傷傷害”,這就明顯與員工提起工傷賠償?shù)氖聦嵑屠碛梢恢铝,只是申請主體不同而已。這有悖于“一事不再理”原則。另外,工傷損害賠償實行的是無過錯責任原則,無論員工在工傷事件中是否存在過錯,除非用人單位能夠證明工傷系由員工故意造成,否則,用人單位均應(yīng)承擔法定賠償責任。所以在工傷賠償中,用人單位不得再提起反請求。
綜上所述,在勞動爭議仲裁中能否提起反請求,我們不能以偏概全,應(yīng)具體問題具體分析。
勞動仲裁申請書 篇7
請求事項:
1、 要求被申請人為申請人出具解除勞動合同證明書;
2、 要求被申請人一次性支付申請人20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日包括400元手機補貼在內(nèi)工資9365.58元及25%額外經(jīng)濟補償金2341.40元;
3、 要求被申請人一次性支付申請人20xx年7月17日至20xx年8月20日期間加班工資6099.32元及25%額外經(jīng)濟補償金1524.83元;
4、 要求被申請人一次性支付申請人超過一個月未簽訂書面勞動合同按雙倍工資標準另外支付20xx年8月17日-8月20日計4個工作日的工資2758.64元;
5、 要求被申請人一次性支付解除勞動合同半個月工資標準的經(jīng)濟補償金4983元及50%額外經(jīng)濟賠償金2491.5元;
6、 要求被申請人按照申請人工資標準為其繳納20xx年7月17日至20xx年8月20日的各項社會保險;
以上共計人民幣29564.27元。
事實與理由:
申請人【】女士于20xx年7月17日進入被申請人公司,任國際貿(mào)易部經(jīng)理職位。雙方口頭約定,勞動合同期限為1年,月工資15,000元,手機通訊補貼為500元/月。由于被申請人未依法為申請人繳納社會保險費,未依法支付加班費等,20xx年8月20日,申請人與被申請人解除勞動關(guān)系,并根據(jù)公司要求辦理了交接公司文件、電子文檔等相關(guān)手續(xù)離開公司。截至今日,被申請人除支付申請人20xx年7月28日至20xx年8月5日工資4,500元、100元手機通訊補貼[d3] 外,尚未支付其在公司工作期間(20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日)的工資報酬及手機補貼,并且公司一直未依法與【】女士簽訂書面勞動合同、未依法為其繳納社會保險、未依法支付加班費、未支付解除合同的經(jīng)濟補償金。
根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,申請人提出請求理由如下:
1、被申請人應(yīng)當為申請人出具解除勞動合同證明書。申請人已經(jīng)按公司要求辦理工作交接,雙方已經(jīng)解除勞動合同。根據(jù)《勞動合同法》第五十條規(guī)定,“用人單位應(yīng)當在解除或者終止勞動合同時出具解除或者終止勞動合同的證明”,所以被申請人應(yīng)當為申請人出具解除勞動合同證明書。
2、申請人于20xx年7月17日到崗開始工作,月工資為15,000元,按照被申請人公司規(guī)定每月5日支付上月工資,20xx年8月5日,被申請人支付了申請人20xx年7月28日至8月5日的工資4500元,但截至今日,被申請人一直拖欠20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日工資。
根據(jù)《勞動合同法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》的規(guī)定,公司應(yīng)當“及時足額支付勞動報酬”,“用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的,以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的,除在規(guī)定的時間內(nèi)全額支付勞動者工資報酬外,還需加發(fā)相當于工資報酬百分之二十五的經(jīng)濟補償金”。
按照雙方約定月工資15,000元,每月21.75個工作日為標準,申請人日工資為689.66元,20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日共計13個工作日工資合計8965.58元,另外,根據(jù)雙方的.約定,被申請人應(yīng)當每月支付申請人手機通訊補貼500元,但截止今日,被申請人仍然拖欠申請人手機費通訊補貼400元。所以,申請人要求被申請人一次性支付拖欠的工資包括通訊補貼在內(nèi)總額為9365.58元及25%額外經(jīng)濟補償金2241.40元。
3、累計平時加班為36.5小時,休息日加班為一天。根據(jù)《勞動法》第四十四條的規(guī)定,用人單位安排勞動者延長工作時間的,支付不低于工資的百分之一百五十的工資報酬;休息日安排勞動者工作又不能安排補休的,支付不低于工資的百分之二百的工資報酬。根據(jù)《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》的規(guī)定,“用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的,以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的,除在規(guī)定的時間內(nèi)全額支付勞動者工資報酬外,還需加發(fā)相當于工資報酬百分之二十五的經(jīng)濟補償金”。
根據(jù)申請人為每天8小時工作制,每月21.75個工作日,月工資15,000元,則申請人的小時工資為86.21元,所以被申請人應(yīng)支付申請人加班費為6099.32元及25%額外經(jīng)濟補償金1524.83元。
4、申請人20xx年7月17日到崗,被申請人應(yīng)該在20xx年8月16日前與申請人簽訂書面勞動合同,但是截止20xx年8月20日,雙方解除勞動關(guān)系之日,被申請人也沒有向申請人提出及簽訂任何書面勞動合同。
根據(jù)《勞動合同法》及《勞動合同法實施條例》的相關(guān)規(guī)定,所以申請人要求被申請人一次性支付超過一個月未簽訂勞動合同按雙倍工資標準另外支付20xx年8月17日至8月20日(計4個工作日)工資2758.64元。
5、根據(jù)法律法規(guī),被申請人應(yīng)當依法為申請人繳納社會保險,但是被申請人沒有依法為申請人繳納各項社會保險,所以申請人提出解除勞動合同。根據(jù)《勞動合同法》第三十八條、第四十六條、第四十七條及《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》第十條的規(guī)定,申請人要求被申請人一次性支付解除勞動合同按北京市平均工資三倍計算的半個月工資標準的經(jīng)濟補償金4983元及50%額外經(jīng)濟賠償金2491.5元。
6、根據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》等法律法規(guī)規(guī)定,公司應(yīng)該依法為員工繳納社會保險,任何單位不得少繳、不繳、拒繳。所以,申請人要求被申請人按照申請人工資標準為其繳納20xx年7月17日至20xx年8月20日的各項社會保險。
此致
北京市朝陽區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申 請 人:
委托代理人:
年 月 日
勞動仲裁申請書 篇8
申請人:,性別,住所:,身份證號:。
被申請人:x有限公司,住所:。
法定代表人:
仲裁請求:
一、請求裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動合同經(jīng)濟賠償金元。
二、請求裁決被申請人連帶支付申請人延長工作時間加班費元,延遲支付的25%經(jīng)濟補償金元。
三、請求裁決被申請人支付申請人公休日加班工資元,延遲支付的25%經(jīng)濟補償金元。
四、請求裁決被申請人支付申請人法定節(jié)假日加班工資元,延遲支付的25%經(jīng)濟補償金元。
……、
事實和理由:
年月日,申請人與被申請人簽訂勞動合同,職位是,工作時間是每天工作小時,每周工作天,法定節(jié)假日未休息,但被申請人卻從未支付相應(yīng)加班工資。
……。
……、申請人認為,被申請人無故解雇申請人,已構(gòu)成違法解除,應(yīng)支付雙倍經(jīng)濟補償金作為經(jīng)濟賠償金。
為維護申訴人的合法權(quán)益,特向貴會提出申請,請貴會支持申請人的全部請求事項。
此致
勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:
年月日
勞動仲裁申請書 篇9
申請人:××,女,漢族,出生年月日,住址
被申請人:×××公司
地址:××
法定代表人:××,電話:×××
申請事項:
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計1xxxx元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xxxxx元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26xxx元(xxxx年1月至今)
事實與理由:
申請人于xxx5年3月x日開始至今一直在被申請人處工作,現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今,被申請人從未給申請人交納過任何的保險,同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為,根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時,根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
×××勞動爭議仲裁委員會
申請人:
年月日
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