糖尿病管理工作計(jì)劃
糖尿病時長期存在的高血糖,下面是小編精心收集的糖尿病管理工作計(jì)劃,希望能對你有所幫助。
糖尿病管理工作計(jì)劃【1】
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者,糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層糖尿病患者的隨訪管理,提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持,各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及基層居民糖尿病的防治知識,控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案,基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;2、建立糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度;對基層一般人群糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在基層建立糖尿病綜合防治機(jī)制。
。、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。 2、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
糖尿病高危人群的.健康指導(dǎo)和干預(yù)
1糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。
。病⑻悄虿「呶H巳航】抵笇(dǎo)和干預(yù)
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測量血壓,血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)基層人群的健康需求,在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵基層人群改變不良的生活方式,減少危險(xiǎn)因素,預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗,每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容,制作糖尿病防治知識宣傳單,通過村委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
。、做好慢病宣傳日: 以慢病相關(guān)宣傳為主線,通過 "世界高血壓日"(5月17日)、"世界無煙日"(5月31日)、"全國高血壓日" (10月8日)和 "聯(lián)合國糖尿病日"(11月14日)等宣傳日,利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式,開展了健康教育和知識傳播。
。、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血糖活動。
四、培訓(xùn)
按照《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),必要時酌情增加培訓(xùn)次數(shù),以提高對糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評估
1、過程評估
糖尿病建檔動態(tài)管理情況,糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,就診者的滿意度等。
。病⑿Чu估
糖尿病防治知識知曉率,糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導(dǎo)和考核
。薄⑽以贺(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,考核意見及時反饋到被檢單位,以便及時改進(jìn)工作。
2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,加強(qiáng)自我檢查。
糖尿病管理工作計(jì)劃【2】
一、工作目標(biāo)
1.對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達(dá)99%,農(nóng)村達(dá)99%;對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到95%以上;對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達(dá)到60%以上,規(guī)范管理率達(dá)到85%以上,高血壓、糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上。
二、主要任務(wù)
(一)高血壓患者管理
根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。
1.高血壓患者篩查途徑為:對轄區(qū)35歲及以上居民每年首診測血壓;居民診療過程測量血壓;健康體檢及高危人群篩查中測量血壓;通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系;居民健康檔案建立過程中詢問等。
2. 建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案,按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等,將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記,實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理,實(shí)現(xiàn)工作流程制度化、登記資料規(guī)范化,達(dá)到全國高血壓登記規(guī)范要求。在旗疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)要對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評估,上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對高血壓患者實(shí)施健康管理過程中,要用好用活健康檔案,不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。
3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者,城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪,每次隨訪要詢問病情,開展血壓測量等檢查和評估,開展用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。
4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,可與隨訪相結(jié)合,提供免費(fèi)健康體檢服務(wù),包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖(隨機(jī)血糖、空腹血糖)、血脂(總膽固醇、甘油三酯)、心電圖、肝功、B 超、(檢查肝、膽、胰、脾、腎)胸部X光片。
。ǘ2型糖尿病患者管理
根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》,對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。
1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為:健康體檢及高危人群篩查檢測血糖;建議高危人群每年至少測量一次血糖;通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系;為轄區(qū)居民建立健康檔案過程中詢問。
2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案,按要求對2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等,將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記,實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪,每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估,開展用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。旗疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評估,并上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過程中,要用好用活健康檔案,不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。
3.健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查,可與隨訪相結(jié)合,提供免費(fèi)健康體檢服務(wù),包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖(隨機(jī)血糖、空腹血糖)、血脂(總膽固醇、甘油三酯)、心電圖、肝功、B 超、(檢查肝、膽、胰、脾、腎)胸部X光片。
4.加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè),工作流程制度化,登記資料實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理,達(dá)到全國糖尿病登記規(guī)范要求。
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