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安裝合同

時(shí)間:2020-10-31 09:09:00 合同范本 我要投稿

【精選】安裝合同范文集合五篇

  隨著廣大人民群眾法律意識的普遍提高,越來越多事情需要用到合同,合同的簽訂是對雙方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。相信大家又在為寫合同犯愁了吧,下面是小編整理的安裝合同5篇,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

【精選】安裝合同范文集合五篇

安裝合同 篇1

  項(xiàng)目名稱:

  發(fā)包單位(甲方)

  承包方(乙方):

  本著平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則,甲乙雙方就本安裝工程施工事項(xiàng)協(xié)商一致,訂立本合同。

  1、工程概況:

  工程名稱:蘇州全龍投資發(fā)展有限公司。

  工程地點(diǎn):太倉市東倉路。

  工程內(nèi)容:玻璃幕墻制作安裝。

  2、 建筑外立面玻璃幕墻施工工程的內(nèi)容包括:豎明橫隱玻璃幕墻,鍍膜玻璃,甲方設(shè)計(jì),提供材料等配件,乙方包清工制作安裝。

  3、 玻璃幕墻根據(jù)圖紙?jiān)O(shè)計(jì)施工,在工程施工中甲方對圖紙?jiān)O(shè)計(jì)個(gè)別提出需要修改,乙方要同意甲方提出的修改方案予以施工,但甲方不補(bǔ)償修改任何費(fèi)用。

  4、 包清工單價(jià)每平方米此價(jià)到結(jié)算時(shí)單價(jià)不變,面積大約為 ㎡,結(jié)算時(shí)按實(shí)際工程量結(jié)算。

  5、 付款方式:根據(jù)每月完成的工程量支付60%款項(xiàng),工程完工后支付總工程量80%,驗(yàn)收合格后支付總工程量95%,余款6個(gè)月后全部付清。

  6、 工程進(jìn)度:根據(jù)土建單位進(jìn)度要求施工。

  7、 質(zhì)量要求:乙方必須按照圖紙施工,如有變更由甲方確定認(rèn)可后進(jìn)行施工,不得尚自更改,后果一切自付。乙方要作到成品保衛(wèi),如造成損失乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

  8、 安全責(zé)任:乙方在工程期間要遵守工程建設(shè)安全,生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定并嚴(yán)格按安全標(biāo)準(zhǔn)組織施工,隨時(shí)接受甲方人員及土建單位和總包單位檢查監(jiān)督,施工期間要采起必要的安全防護(hù)措施,乙方在施工期間安全責(zé)任全部由乙方自己承擔(dān)負(fù)責(zé)。

  以上合同壹式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,簽字后立即生效,并作為今后雙方守信為憑。

  甲方負(fù)責(zé)人: 乙方負(fù)責(zé)人:

  (簽字) (簽字)

  簽訂日期:

安裝合同 篇2

  甲方:重慶xxx零部件有限公司

  乙方:重慶xxx設(shè)備安裝公司

  甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商就乙方為甲方安裝設(shè)備問題達(dá)成如下協(xié)議:

  一、需安裝設(shè)備名稱、規(guī)格型號:22 空壓機(jī)及 2 立方儲氣罐

  二、安裝期限:自簽訂本協(xié)議之日起 5 天以內(nèi)安裝并交付使用。

  三、安裝要求:按照甲方廠房規(guī)劃要求和機(jī)房平面布置圖在 4 米寬 5 米長的空壓機(jī)房指定地點(diǎn)安裝(含室外儲氣罐管道連接),安裝過程中不得有碰傷或其它機(jī)械配件損壞,安裝完畢應(yīng)進(jìn)行調(diào)試運(yùn)行并合格,并在交付前有責(zé)任對甲方操作人員進(jìn)行操作培訓(xùn)。如在安裝過程中乙方不慎將機(jī)械配件或整臺設(shè)備損壞,除賠償所有損失外還將承擔(dān)所有維修費(fèi)用并在維修合格后甲方按第五條總安裝價(jià)款的 90% 付款。乙方在安裝過程中如因乙方操作不當(dāng)造成乙方或甲方人員人身傷亡事故或其它任何損失一概由乙方承擔(dān)。

  四、驗(yàn)收方式:由甲方質(zhì)量部會同市特檢中心進(jìn)行驗(yàn)收,并開具 《 驗(yàn)收報(bào)告 》 并經(jīng)簽章合格后為驗(yàn)收合格完畢。市特檢中心進(jìn)行驗(yàn)收所收取的費(fèi)用包含于第五條總安裝價(jià)款內(nèi)。

  五、總安裝價(jià)款:人民幣 ¥9300 元,人民幣大寫:玖仟叁佰圓整,此價(jià)款含安裝過程中所需的工時(shí)、工具、電器機(jī)械配件(包括DN100 截止閥、DN100 法蘭盤等)、電線電纜等一切費(fèi)用,還包括辦理《 壓力容器使用證》 等其它所有取得使用權(quán)限的費(fèi)用,甲方只負(fù)責(zé)提供水源、電源、氧氣和乙炔。此總安裝價(jià)款為17% 的含稅價(jià)。

  六、結(jié)算方式:安裝完畢甲方取得使用權(quán)限后,根據(jù)甲方的《 驗(yàn)收報(bào)告》 乙方開具和總安裝價(jià)款同等金額的增值稅發(fā)票送達(dá)甲方后十五天內(nèi)全額付款。

  七、乙方在設(shè)備報(bào)廢期內(nèi)有責(zé)任對設(shè)備因安裝引起的所有問題負(fù)責(zé),如因此而發(fā)生的任何分歧將申請由重慶市仲裁委員會進(jìn)行仲裁或進(jìn)行法律訴訟,設(shè)備未經(jīng)乙方許可移動的除外。

  八、本合同一式四份,甲乙雙方各持兩份,自甲乙雙方簽字蓋章后生效。復(fù)印件無效。

  甲方: 乙方:

  法定代表人: 法定代表人:

  地址: 地址:

  電話: 電話:

安裝合同 篇3

  一、 工程概況

  1、甲方將位于 樓的電梯(扶梯)維修工

  程發(fā)包給乙方。

  2、乙方依據(jù)甲方提供的施工圖紙的要求進(jìn)行施工,包括但不限于施工材料的采購、安裝及為本系統(tǒng)正常施工和調(diào)試運(yùn)轉(zhuǎn)所必須的驗(yàn)收工作等。

  3、甲方駐工地聯(lián)絡(luò)人: ;乙方駐工地聯(lián)絡(luò)人: ;甲、乙雙方派駐的聯(lián)絡(luò)人均有權(quán)代表雙方簽署同履行本合同相關(guān)的文件。

  4、經(jīng)甲、乙雙方共同確認(rèn),待修理的電梯的現(xiàn)狀為:

  _______ ____________________________________________________________________。

  二、 開工和竣工期限

  1、甲方應(yīng)于本合同簽署后 日內(nèi)向乙方提交全套設(shè)計(jì)圖紙及相關(guān)技術(shù)

  要求,并且提供符合施工條件的場地。

  2、乙方在甲方履行完畢本條前款義務(wù)且支付了第 筆工程款后 日內(nèi)完成修理及驗(yàn)收工作。

  3、因發(fā)生不可抗力事件或甲方的變更施工內(nèi)容行為導(dǎo)致延誤工期的,乙方的竣工期限可以相應(yīng)順延。

  三、 承包價(jià)款(含原材料購置款)及付款方式

  1、乙方完成承包工程的總價(jià)款為人民幣 元。

  2、甲方按照以下第 種方式支付:

  a) 分期支付:

  A.本合同簽定后三日內(nèi),甲方向乙方支付50%合同款即 元;

  B.本工程完工后三日內(nèi),甲方向乙方支付50%合同款即 元;

  b) 一次性支付:甲方在本合同簽訂后 日內(nèi),一次性向乙方支付全部工程款 元。

  3、依甲方要求發(fā)生工程內(nèi)容的增減可以調(diào)整本合同價(jià)款。甲方應(yīng)當(dāng)書面通知乙方工程內(nèi)容的變更,乙方應(yīng)在得知變更內(nèi)容后5日內(nèi)向甲方提供變更造價(jià)方案,甲方應(yīng)在收到變更造價(jià)方案后5日內(nèi)予以答復(fù)并同乙方達(dá)成工程洽商,否則乙方有權(quán)依據(jù)原設(shè)計(jì)繼續(xù)施工,如因此延誤了工期,竣工日期可以相應(yīng)順延。

  4、在本合同簽訂后,若乙方施工所用原材料市場價(jià)格浮動超過 %,就該浮動部分導(dǎo)致的成本增加或減少,甲、乙雙方應(yīng)另行達(dá)成協(xié)議予以解決。

  四、 甲方職責(zé)

  1、負(fù)責(zé)提供存放裝修材料的工作間及施工的便利條件。

  2、負(fù)責(zé)提供修理電梯所需的全部圖紙和技術(shù)資料。

  3、負(fù)責(zé)做好施工場地保衛(wèi)、消防、垃圾處理工作。

  4、對工程質(zhì)量、進(jìn)度進(jìn)行驗(yàn)收和檢查,并按合同約定按期向乙方支付工程

  款。

  五、 乙方職責(zé)

  1、嚴(yán)格按照甲方的要求和圖紙認(rèn)真組織修理。

  2、做好施工現(xiàn)場安全、保衛(wèi)、消防、清潔工作。

  3、對施工場地原有的設(shè)備和成品做好保護(hù)工作。

  4、凡因施工不當(dāng)而造成的設(shè)備損壞和人身傷害均由乙方承擔(dān)。

  六、 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及驗(yàn)收

  1、乙方應(yīng)當(dāng)提前48小時(shí)通知甲方安排工程驗(yàn)收工作,甲方應(yīng)當(dāng)派人參加,

  甲方如果不參加驗(yàn)收,則乙方可以組織自行驗(yàn)收;甲方應(yīng)當(dāng)依據(jù)乙方的驗(yàn)收結(jié)果簽署驗(yàn)收報(bào)告。

  2、甲乙雙方同意因本工程驗(yàn)收產(chǎn)生的異議由 作出最終的驗(yàn)收結(jié)論并依據(jù)該機(jī)構(gòu)的驗(yàn)收結(jié)論來履行合同。

  3、甲乙雙方同意參照勞動局驗(yàn)收規(guī)范及驗(yàn)收方法,對以上確認(rèn)項(xiàng)目進(jìn)行驗(yàn)收。

  七、 工程保修

  1、本工程質(zhì)量保修期( )個(gè)月,自甲方簽署驗(yàn)收報(bào)告的次日起計(jì)算。

  2、對于易損性照明燈具(指白熾燈、燈泡),乙方只負(fù)責(zé)安裝時(shí)一次性提供,如需更換,由甲方負(fù)責(zé)購買。

  3、甲方在電梯使用過程中造成的劃痕、外力變形等損害,乙方可以予以維修,但甲方應(yīng)支付合理的費(fèi)用。

  八、 違約責(zé)任

  1、若甲方因未如期向乙方提供施工所需的便利條件而導(dǎo)致乙方延誤工期超過30日的,甲方應(yīng)向乙方支付相當(dāng)于合同總價(jià)款30%的'違約金;如果違約金不足以彌補(bǔ)因此給乙方造成的損失,甲方應(yīng)當(dāng)依據(jù)乙方的實(shí)際損失補(bǔ)足。

  2、若甲方未依據(jù)合同約定履行付款義務(wù),則每延期一日,甲方需按應(yīng)付施工款的 ‰向乙方支付違約金;若甲方延期付款超過30日,乙方有權(quán)終止本合同,并有權(quán)要求甲方承擔(dān)相當(dāng)于合同總價(jià)款30%的違約金;如果違約金不足以彌補(bǔ)因此給乙方造成的損失,甲方應(yīng)當(dāng)依據(jù)乙方的實(shí)際損失補(bǔ)足。

  3、若乙方未在本合同約定期限內(nèi)竣工,每延期一日,乙方需按甲方已付施工款的 ‰向甲方支付違約金;若乙方延期竣工超過30天,則甲方有權(quán)終止本合同,并有權(quán)要求乙方承擔(dān)相當(dāng)于合同總價(jià)款30%的違約金;如果違約金不足以彌補(bǔ)因此給甲方造成的損失,乙方應(yīng)當(dāng)依據(jù)乙方的實(shí)際損失補(bǔ)足。

  4、若乙方交付的工程未通過驗(yàn)收,乙方需對工程進(jìn)行整改,直至驗(yàn)收合格;整改期間如影響甲方的正常使用,每影響一天,乙方需按合同總價(jià)款的 ‰向甲方支付違約金。

  5、如果任何一方無正當(dāng)理由擅自終止本合同的履行,則須向?qū)Ψ街Ц断喈?dāng)于合同總價(jià)款30%的違約金,如果該違約金不足以彌補(bǔ)對方損失的,還應(yīng)依據(jù)實(shí)際損失予以補(bǔ)足。

  九、 爭議解決

  因本合同及補(bǔ)充協(xié)議發(fā)生的一切爭議,由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成,任何

  一方可向北京仲裁委員會申請仲裁。

  十、 附件組成

  甲、乙雙方選擇下列相關(guān)文件作為本合同的附件,附件作為本合同的組成

  部分,與本合同文本具有同等法律效力:

  ( )本合同協(xié)議書

  ( )本合同合同條款

  ( )標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及有關(guān)技術(shù)文件

  ( )本工程效果圖

  ( )本工程報(bào)價(jià)單

  十一、其它

  1、本合同條款未盡事宜,由雙方另行協(xié)商作補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議

  具同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議的約定與本協(xié)議的約定不符,以簽訂時(shí)間在后的補(bǔ)充協(xié)議約定為準(zhǔn)。

  2、本協(xié)議自雙方簽字蓋章后生效。

  3、本協(xié)議一式四份,甲、乙雙方各執(zhí)二份,各份具同等法律效力。

  甲方:(簽章) 乙方:(簽章)

  簽約代表人: 簽約代表人:

  年 月 日 年 月 日

安裝合同 篇4

  發(fā)包方:(以下簡稱甲方)

  承包方:(以下簡稱乙方)

  根據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟(jì)合同法》和《建筑安裝工程承包合同條款》的規(guī)定以及建筑工程的具體情況,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽定本合同。

  第一部分:工程概況

  第一條:工程概況

  1.1工程名稱:

  1.2工程地點(diǎn):

  1.3工程內(nèi)容及承包范圍:

  水暖電安裝、調(diào)試合格。

  第二條:工期

  合同簽定之日起,按甲方進(jìn)度要求,保證不耽誤總體工期。

  第三條:工程質(zhì)量等級:優(yōu)良

  第四條:承包方式、合同價(jià)款及結(jié)算方式

  4.1承包方式:包工不包料。

  采用甲方與乙方協(xié)商按XX元/m2進(jìn)行結(jié)算。

  4.2結(jié)算方式:包工不包料。

  第二部分:雙方一般責(zé)任

  第五條:甲方代表

  5.1甲方駐施工現(xiàn)場代表姓名:

  5.2甲方代表易人提前通知乙方。

  第六條:乙方代表

  6.1乙方駐施工現(xiàn)場代表名稱:

  6.2乙方代表人提前通知甲方。

  第七條:甲方工作

  7.1委派工作人員為現(xiàn)場管理代表,監(jiān)督檢查工程質(zhì)量、進(jìn)度,負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)圖紙的變更、工程質(zhì)量驗(yàn)收及其他事宜,組織對工程竣工驗(yàn)收,如需變更圖紙或變更已施工的工程,甲方應(yīng)通知乙方。派專人協(xié)助乙方工程技術(shù)人員施工,負(fù)責(zé)與其他配套施工單位協(xié)調(diào)。

  7.2甲方負(fù)責(zé)提供水源、電源,保證施工需要。

  7.3甲方提供與其他工程相關(guān)資料,組織與其他施工隊(duì)協(xié)調(diào)。

  第八條:乙方工作

  8.1向甲方代表提供進(jìn)度表計(jì)劃。

  8.2按工程需要提供和維修一切與工程有關(guān)的設(shè)施等。

  8.3搞好施工現(xiàn)場的安全及成品保護(hù)工作。

  8.4施工期間的一切人身安全事故全由乙方負(fù)責(zé),并負(fù)責(zé)保護(hù)甲方的一切設(shè)備、設(shè)施的完好,不得損壞甲方已裝修好的成品,由乙方人員造成的設(shè)備、設(shè)施損壞,乙方負(fù)責(zé)賠償。

  8.5施工期間乙方應(yīng)遵守甲方的安全生產(chǎn)責(zé)任制度。

  第三部分:進(jìn)度計(jì)劃和工期

  第九條:進(jìn)度計(jì)劃

  9.1在開工前乙方根據(jù)甲方要求擬訂本工程的進(jìn)度表。

  9.2乙方應(yīng)接受甲方代表對工程進(jìn)度、質(zhì)量的檢查和監(jiān)督。

  第十條:工期

  10.1乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲、乙雙方認(rèn)定的工期進(jìn)行施工。

  10.2因不可抗力及甲、乙方以外的原因,導(dǎo)致工程停建,施工合同不能繼續(xù)履行,可解除合同。

  第四部分:質(zhì)量與驗(yàn)收

  第十一條:施工中經(jīng)檢驗(yàn)工程質(zhì)量不合格,乙方按甲方代表,質(zhì)檢部門的要求進(jìn)行返工、修改,并承擔(dān)費(fèi)用。

  第十二條:安裝完畢,并調(diào)試合格。

  第五部分:合同價(jià)款與支付

  第十三條:合同價(jià)款及支付

  13.1合同價(jià)款:48元/m2。

  第十四條:工程款支付

  14.1經(jīng)雙方研究,本合同簽定后,乙方人員進(jìn)場后,甲方按月進(jìn)度付款,次月 10 日前支付上月進(jìn)度款的70%。

  14.2工程竣工付至進(jìn)度款的80%。

  14.3水暖電安裝工程完工驗(yàn)收合格后,甲方付乙方工程結(jié)算款的97%。 14.4工程竣工驗(yàn)收使用后,一年保修,費(fèi)用由乙方承擔(dān)(不可抗力及人為因素除外)。保修期滿,甲方付乙方工程結(jié)算的3%,保修期滿后,如有壞損、丟失,需要進(jìn)行整改維修時(shí),人工費(fèi)由甲方承擔(dān)。 第十五條:違約責(zé)任

  15.1甲方未能履行合同,出現(xiàn)以下情形之一,其經(jīng)濟(jì)損失由甲方承擔(dān),工期順延。

 。1)因圖紙變更未能及時(shí)送達(dá)乙方;

  15.2乙方未能履行合同,出現(xiàn)以下情形之一,造成工程延期,甲方有權(quán)要求乙方償付違約金,每延誤一天,罰款并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失;

 。1)不能按期或按照甲方要求完成施工任務(wù);

 。2)工程質(zhì)量不符合質(zhì)量要求,需要返工/返修或重做;

 。3)其它違反現(xiàn)場操作規(guī)定的事故發(fā)生。

  第十六條:合同生效與終止

  本合同自簽訂之日起生效。在竣工結(jié)算、甲方付款完畢后,除保修條款仍生效外,其它條款即告終止,保修期滿后,有關(guān)保修條款終止,甲乙雙方另外簽訂維修合同。

  第十七條:本合同未盡事宜,雙方協(xié)商解決。

  第十八條:本合同一式四份,甲、乙雙主各執(zhí)兩份。

  本合同簽訂時(shí)間: 年月日

  發(fā) 包 方:承 包 方:

  年月日 年月日

安裝合同 篇5

  合同編號:

  簽訂地點(diǎn):

  發(fā)包方:(以下簡稱“甲方”)

  承包方:(以下簡稱“乙方”)

  依照《中華人民共和國合同法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī),遵循平等、自愿和誠實(shí)信用的原則,甲乙雙方就訂立此合同,以資共同遵守。

  一、 合同內(nèi)容的金額:見附件清單。

  二、 交貨時(shí)間、地點(diǎn)、方式:

  交貨安裝地點(diǎn)為:

  三、 付款方式:

  1、合同簽訂后

  2、月天內(nèi)付款

  3、工程全部完工后

  四、 工程要求

  工程質(zhì)保期: (從工程完工開始算)不扣質(zhì)保金。

  五、 驗(yàn)收

  1、 合同燈具安裝且啟用后,乙方向甲方填寫《工程竣工報(bào)驗(yàn)單》,驗(yàn)收期為乙方填寫《工程竣工報(bào)驗(yàn)單》后三天內(nèi);

  2、 驗(yàn)收合格后,甲方在《工程竣工報(bào)驗(yàn)單》上簽字及加蓋單位印章。如甲方無正當(dāng)理由而拖延驗(yàn)收或不驗(yàn)收,超過本合同驗(yàn)收期的,則視為合同產(chǎn)品及安裝已通過甲方驗(yàn)收合格。

  六、 乙方應(yīng)履行的責(zé)任

  1、 乙方按時(shí)安裝合同產(chǎn)品,并保證工程質(zhì)量;

  2、 乙方免費(fèi)補(bǔ)正、補(bǔ)齊包裝或運(yùn)輸或安裝過程中造成產(chǎn)品品種、型號、規(guī)格、質(zhì)量不符或損壞、遺失;

  3、 工程質(zhì)保期內(nèi)有質(zhì)量問題(不可抗拒除外),乙方無償維修。

  七、 甲方應(yīng)履行責(zé)任

  1、 甲方違反合同規(guī)定拒絕接受貨物及安裝的,應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的損失;

  2、 甲方應(yīng)按合同規(guī)定準(zhǔn)時(shí)向乙方支付合同貨款;

  3、 產(chǎn)品運(yùn)抵達(dá)交貨地點(diǎn)后,甲方應(yīng)立即派人員對產(chǎn)品進(jìn)行驗(yàn)收及簽收;

  4、 甲方驗(yàn)收產(chǎn)品時(shí),如發(fā)現(xiàn)貨物的品種、數(shù)量、規(guī)格、型號不符,應(yīng)在到貨時(shí)間三個(gè)工作日內(nèi)以書面方式向乙方提出異議,以查明產(chǎn)品缺損原因。乙方不承擔(dān)任何超期的諸如以上問題的異議。

  5、 產(chǎn)品保質(zhì)期內(nèi),甲方應(yīng)承擔(dān)其責(zé)任及疏忽所造成的損失。

  八、 違約責(zé)任

  違約方向守約方支付合同總價(jià)5‰每天的違約金。

  九、 不可抗力

  任何一方由于不可抗力原因不能屣行合同時(shí),應(yīng)在不可抗力事件結(jié)束后十日內(nèi)向雙方通報(bào),以減輕可能給對方造成的損失,在取得不可抗力證明后,允許延期履行,部分履行或者不履行合同,并根據(jù)情況可部分或全部免予承擔(dān)違約責(zé)任。

  十、 產(chǎn)品所有權(quán)

  甲方未向乙方付清產(chǎn)品貨款前,產(chǎn)品所有權(quán)屬于乙方,其它債權(quán)不得與此對抗。

  十一、合同附件

  1、xx

  2、xx

  3、 經(jīng)雙方簽字蓋章的產(chǎn)品技術(shù)圖(與合同配置不符處,以本附件為準(zhǔn)); 甲乙雙方營業(yè)執(zhí)照、法人代碼證、法人授權(quán)委托書; 合同在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的未盡事宜,經(jīng)雙方協(xié)商而達(dá)成的紀(jì)要,與合同具有同等法律效力。

  十二、爭議解決

  1、xx

  2、 本合同未作規(guī)定的,按照《中華人民共和國合同法》的規(guī)定執(zhí)行; 如雙方在合同履行過程中發(fā)生任何爭議;協(xié)商未果,由原告方所在地法院判決。

  十三、合同生效

  1、 本合同經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章,且甲方向乙方支付合同預(yù)付款后,即行生效;

  2、xx

  甲 方: 乙 方:

  代 表 人: 代 表 人:

  電話號碼: 電話號碼:

  日 期: 日 期:

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