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施工企業(yè)采購合同

時間:2022-05-13 16:39:05 合同范本 我要投稿

施工企業(yè)采購合同范本(通用6篇)

  隨著人們法律意識的建立,關(guān)于合同的利益糾紛越來越多,簽訂合同能平衡雙方當事人的平等地位。相信很多朋友都對擬合同感到非常苦惱吧,下面是小編為大家收集的施工企業(yè)采購合同范本(通用6篇),歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

施工企業(yè)采購合同范本(通用6篇)

  施工企業(yè)采購合同1

  甲方:

  乙方:

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》有關(guān)規(guī)定,甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商,在平等、自愿、誠實信用的基礎上,就項目材料采購及施工訂立本合同。

  一、工程名稱和內(nèi)容

  ____________________

  二、工程地點

  ________

  三、工程范圍及造價

  工程總造價為:________元,人民幣(大寫):________。上述工程款包含材料采購、運輸、裝卸、施工、稅費等工程相關(guān)費用。

  四、質(zhì)量標準及驗收方法

  1、以甲方簽字確認的設計圖及封樣件為準。

  2、制作、施工質(zhì)量要求參照相關(guān)國家標準、地方標準或行業(yè)標準。

  3、材料制作完成后乙方負責提前天通知甲方組織驗收并至期送達指定現(xiàn)場,如材料部分不符合約定,甲方有權(quán)拒收部分材料并拒付相應款項,且乙方應承擔逾期違約責任。

  4、工程完工,甲方對施工質(zhì)量進行書面確認作為驗收結(jié)束。

  五、工程期限

  2、工程施工期為____年____月____日-____年____月____日,從甲方發(fā)出開工通知之日起計,乙方應在該期限內(nèi)施工完畢并通過甲方驗收。施工中所需運輸費用、保險費、包裝費、裝卸費、保管費及施工前/時發(fā)生的材料及設備損壞損失等有關(guān)費用均由乙方承擔。

  3、如發(fā)生以下情況,工期順延:

  A、因甲方原因引起設計方案發(fā)生重大變更,導致制作和施工無法正常進行;

  B、工程施工過程中,非因乙方原因停電小時以上的;

  C、甲方未按合同規(guī)定支付應付款項;

  六、付款方式

  1、合同簽定后周內(nèi),甲方向乙方支付____元作為定金;

  2、每次付款前乙方須向甲方提供真實有效的正規(guī)發(fā)票。

  3、另行約定付款方式:其余款項待工程結(jié)束,按照審計金額扣除前期支付的工程款后周內(nèi)一次性支付乙方。

  七、質(zhì)保期限

  工程質(zhì)保期為年,自甲方發(fā)出書面驗收合格通知之日起計算;質(zhì)保期內(nèi)工程存在任何質(zhì)量問題的,乙方應負責維修并承擔相應費用,如果乙方不及時維修,甲方可自行或委托第三方進行維修,維修費用將從質(zhì)保金中扣除,不足部分由乙方承擔。如果工程因質(zhì)量問題給甲方造成損失的,乙方還應賠償損失,甲方可先從質(zhì)保金中扣除相關(guān)損失賠償額,不足部分再向乙方追討。每次發(fā)貨時,乙方應將以下技術(shù)資料一整套與產(chǎn)品一起交給甲方:

  (1)質(zhì)量保證書

  (2)產(chǎn)品合格證書

  (3)相關(guān)產(chǎn)品檢測報告

  產(chǎn)品技術(shù)資料的交付并不代表甲方認可乙方的技術(shù)資料是乙方貨物狀況的真實反映,也不代表乙方已當然提交了符合本合同約定的貨物。

  八、違約責任

  1、如乙方不能按合同規(guī)定的時間交貨或未按期通過驗收,除不可抗力外,每逾期一天,應向甲方支付合同造價的作為逾期違約金。

  2、乙方逾期交貨或未按期通過驗收超過天的,甲方有權(quán)解除合同,乙方應向甲方支付合同總價的作為違約金。

  3、乙方交付貨物或者工程質(zhì)量不合格的,應無條件在甲方指定的時間內(nèi)采取整改、更換、重做等補救措施,如乙方拖延采取補救措施或經(jīng)補救后仍不符合質(zhì)量要求的,甲方有權(quán)單方面解除合同,乙方應向甲方支付合同總價的作為違約金,不足彌補甲方因此遭受的損失的,乙方還應補足承擔。

  4、如甲方不能按合同規(guī)定的.時間付款,每逾期天,應向乙方支付欠付金額的作為逾期違約金。

  九、施工管理

  1、乙方要服從甲方及現(xiàn)場監(jiān)理對其施工質(zhì)量、進度的監(jiān)督、檢查,并為監(jiān)督、檢查提供一切方便。

  2、乙方應對本工程的技術(shù)、質(zhì)量、安全等一切活動全面負責,任何安全生產(chǎn)事故以及施工中的人身傷亡所引起的損失和賠償,應全部由乙方承擔。

  3、乙方施工人員必須嚴格按操作規(guī)程規(guī)范施工,遵守工地管理制度,做好施工安全管理和防范工作,杜絕事故發(fā)生。如有違紀違規(guī),一切責任由乙方自負。甲方有權(quán)按工地管理規(guī)定對乙方施工人員的違章違紀行為處以經(jīng)濟處罰。

  4、乙方應服從甲方的施工管理和協(xié)調(diào),配合其它工序的施工,并在施工暫;蚪Y(jié)束后做好現(xiàn)場清理工作。如乙方在施工質(zhì)量、進度或施工配合方面發(fā)生嚴重問題,甲方有權(quán)中止或者終止合同。因此而影響工程進度造成損失的,甲方有權(quán)要求乙方予以賠償,賠償額可從進度款中扣除。

  5、甲方現(xiàn)場代表:____,乙方現(xiàn)場代表:____。

  十、解決爭議的方法

  凡有關(guān)本合同或執(zhí)行本合同而發(fā)生的一切爭執(zhí),雙方應通過友好協(xié)商進行解決。如協(xié)商不成,則任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

  十一、其他

  1、本合同一式肆份,甲乙雙方各執(zhí)貳份,自雙方簽字蓋章后生效。

  2、本合同所列地址系履行合同期間的雙方有效送達地址,任何一方地址發(fā)生變更時,均應當提前至少天通知對方,否則所有通知自發(fā)送之日起天內(nèi)視為送達。

  3、本合同附件與合同正本具有同等法律效力。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  施工企業(yè)采購合同2

  需方:(以下稱甲方)

  供方:(以下稱乙方)

  工程名稱:

  簽約地點:

  甲乙雙方為明確雙方權(quán)利和義務,依照《中華人民共和國合同法》及其有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,經(jīng)雙方協(xié)商一致,特訂立本合同。

  一、合同貨物名稱、規(guī)格型號、計量單位、數(shù)量、單價、總價

  合同貨物名稱:____

  規(guī)格型號:____

  計量單位:____

  數(shù)量:____

  單價:____

  總價:____

  供貨地點:________

  供貨時間:20____年3月03日

  二、產(chǎn)品質(zhì)量標準(約定標準、乙方承諾標準、國家標準及行業(yè)標準):國家標準及行業(yè)標準

  三、驗收標準、方法:提供國家相關(guān)部門檢驗合格證明

  四、結(jié)算方式及期限:貨到現(xiàn)場經(jīng)驗收合格后憑正規(guī)發(fā)票支付

  五、違約責任:

  1、由于乙方原因造成逾期供貨不足的,應支付逾期部分貨款每日

  2、凡乙方交貨質(zhì)量不符合約定,由此給甲方造成的一切損失由乙方承擔;

  3、如乙方有向甲方相關(guān)人員以任何形式賄賂的行為,一經(jīng)查實,甲方有權(quán)拒付剩余貨款并追究相關(guān)當事人法律責任;

  六、解決合同糾紛的方式:雙方友好協(xié)商解決,如協(xié)商不成,可以在需方所在地人民法院訴訟解決。

  七、本合同經(jīng)甲、乙雙方簽字確認生效。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  施工企業(yè)采購合同3

  建設單位(以下簡稱甲方):

  采購單位(以下簡稱乙方):

  為便于甲乙雙方對設備采購及工程施工的監(jiān)控和管理,就“_______視頻監(jiān)控系統(tǒng)工程”設備的采購及安裝調(diào)試經(jīng)雙方商定,根據(jù)中華人民共和國《合同法》和《建筑法》以及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,訂立本合同,以資共同遵守。

  一、采購項目及承包施工的范圍和內(nèi)容:

  _______視頻監(jiān)控系統(tǒng)工程設備,按甲方相關(guān)要求施工。

  二、設備安裝施工地點:

  三、采購設備內(nèi)容及承包方式:

  1、工程設備總價:_______

  2、工程施工承包價:破路施工費

  3、工程量:詳見招標要求。

  四、采購方式:

  1、乙方根據(jù)本項目中標設備品牌、型號及數(shù)量(即附件1內(nèi)容)按施工工程進度分批采購。

  2、如遇部分設備需臨時變更,在不影響原設計的質(zhì)量和標準、要求的前提下,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意后方可更改。

  3、每批設備進場后,需由乙方提供該批設備的相關(guān)合格證件及清單等資料,經(jīng)甲方人員審核后方可使用。

  五、工程期限:

  自____年___月___日開工至____年___月___日竣工,總?cè)諝v天數(shù)20天內(nèi)(在期間如遇停電或不可抗力原因造成停工,則工期順延,順延時間以甲乙雙方施工人員現(xiàn)場簽字確認為準)。

  六、服務及設備保修承諾:

  1、乙方對所提供的產(chǎn)品按廠家指定的產(chǎn)品保修項目及保修期提供1年免費保修和技術(shù)支持,保修期自完成調(diào)試工作之日起生效。保修期滿后可由雙方另行協(xié)商本合同設備的維護方式。

  2、該批視頻監(jiān)控設備在保質(zhì)期內(nèi),要求乙方在驗收合格并投入使用叁個月內(nèi),每月至少安排一次對該批設備進行一次維護保養(yǎng),同時向甲方使用人員了解設備使用運行情況,協(xié)助甲方對該批設備的使用管理部門進行設備的使用保養(yǎng)培訓。

  3、該批視頻監(jiān)控設備如出現(xiàn)故障,在接到甲方通知后,乙方工程技術(shù)人員需在工作日的兩小時內(nèi)到達現(xiàn)場檢查故障原因,中、小故障乙方需在工作日的四小時內(nèi)維修處理好,重大故障如主板、主機需要更換,需在三個工作日內(nèi)維修處理完畢。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  施工企業(yè)采購合同4

  建設單位:______________________(甲方)

  施工單位:______________________(乙方)

  供貨單位:________________________(丙方)

  為確保工程質(zhì)量,建筑材料質(zhì)量是關(guān)鍵。根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及建設單位20____年5月1日下發(fā)通知規(guī)定。經(jīng)各方協(xié)商一致,特制定以下條款共同遵守:

  一、材料使用工程名稱:______________________________。

  二、材料名稱、品種、型號、規(guī)格、執(zhí)行標準、數(shù)量、單價、見附表。此附表先由乙方和丙方協(xié)商、雙方確認后,其樣品送到甲方留樣,經(jīng)甲方和監(jiān)理簽字認可后,此表生效。

  三、供貨時間:由乙方和丙方商定,____年____月____日——____年____月____日

  四、質(zhì)量:執(zhí)行國家標準。合格。

  五、供貨程序:丙方應在乙方通知的時間內(nèi)進行供貨,同時提供材料合格證、檢測報告,乙方收到貨后要按規(guī)定進行抽檢、試驗,同時通知甲方和監(jiān)理進行驗貨。

  六、結(jié)算及付款方式:丙方憑乙方的原始材料收據(jù)及乙方確認的材料款簽證到甲方結(jié)算材料款,由甲方為乙方墊付此款,乙方與甲方結(jié)算工程款時,甲方扣除此材料款。

  七、各方責任:

  1、甲方責任:

  負責監(jiān)督管理,及時對進場材料進行驗收。

  2、乙方責任:

  應嚴格按照附表要求進行收貨驗貨,并應及時通知甲方及監(jiān)理驗貨確認。嚴格按規(guī)范和材料說明書對材料進行使用施工。按批量對可所購材料進行抽樣復檢,如發(fā)現(xiàn)不合格,要及時調(diào)換和返工。對沒有按規(guī)定收驗貨和沒有按規(guī)范及材料說明書進行施工,造成工程質(zhì)量問題和損失由乙方承擔責任。不得使用非指定材料。

  3、丙方責任:

  應按乙方約定時間供應材料,同時提供材料合格證、檢測報告、使用說明書及相關(guān)資料。對所提供材料的質(zhì)量負責,及時現(xiàn)場進行技術(shù)指導、檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時提出糾正。在合理質(zhì)保年限內(nèi)因材料質(zhì)量原因造成工程返工或各種損失,其責任由乙方承擔。

  八、本合同一式份,甲方___份,乙方___份,丙方___份,監(jiān)理___份。甲、乙、丙三方簽字蓋章后生效。

  甲方:乙方:丙方:

  簽訂日期:____年____月____日

  施工企業(yè)采購合同5

  甲方:(以下簡稱甲方)

  乙方:以下簡稱乙方)

  1.根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《建筑安裝工程承包合同條例》,甲方將設備的提供、安裝、調(diào)試、以及驗收工程承包給乙方,為保證該工程按期、保質(zhì)完成,明確雙方職責,經(jīng)雙方協(xié)商一致,訂立本合同。

  第一條工程概況

  2.工程名稱:設備提供、安裝、施工合同。

  3.施工范圍:

  4.工程地點:

  5.工期:

  4.1開工日期:竣工日期:

  合同工期:____

  4.2甲乙雙方在確定竣工日期及各項控制工期時,已充分考慮可能出現(xiàn)的下雨、臺風、高溫天氣及節(jié)假日等因素,(除本合同定義的不可抗因素外)。甲方提出的合理的趕工乙方必須積極配合完成,甲方不再支付趕工費用。

  4.3如乙方未在4.1條給定工期內(nèi)完成本工程并通過甲方全面驗收,每延期一天,乙方將承擔本合同價款的1‰違約金。

  4.4因甲方原因影響工期的,工期順延。因停水、停電(連續(xù)停水、停電超8小時)等不可抗的因素影響工期的,工期順延,順延時間以甲方項目部簽字為準。因乙方原因影響工期的,工期不順延。

  4.5暫停施工

  甲方認為確有必要暫停施工時,應當以書面形式要求乙方全部或局部工程暫停施工,并在提出要求后48h內(nèi)提出書面意見。乙方應當按甲方要求停止施工,并妥善保護已完成工程直至甲方下達進一步的指令。因乙方原因造成停工的,由乙方承擔發(fā)生的費用,工期不予順延。因甲方原因造成停工的,工期可以相應順延。

  5.合同價款(最終決價):

  本合同屬于合同,合同金額為:____元整(¥____元)人民幣。乙方不得以圖紙、報價清單或未說明之項作為追加工程款的依據(jù)。

  第二條工程款支付

  按合同當期進度可請款日期定為每月20日送請款單至工程部審核,次月30日為公司付款日期。

  1.第一期為本工程預付款為總價的____%(即____元)。

  2.第二期為乙方施工完畢,經(jīng)甲方及有關(guān)部門驗收合格后付工程款的____%(即____元整)。

  3.第三期為保留款____%(即____萬元整)作為保修金,保修期為年,期滿如無質(zhì)量問題全額付清!颈P藿鸩挥嬂ⅰ俊

  第三條甲乙方駐工地代表

  1.甲方項目負責人:________

  2.乙方項目負責人:________

  3.工程甲方代表:負責施工全過程工程質(zhì)量檢查。

  第四條甲方工作

  1.施工場地具備開工條件和完成時間要求:甲方負責在開工前辦理好安全監(jiān)護、安全交底等相關(guān)手續(xù)。

  2.負責組織甲方規(guī)劃部、工程部、政府主管部門對工程進行竣工驗收,對質(zhì)量不合格工程,有權(quán)責令乙方返工,直至合格為止。

  3.根據(jù)乙方申報的開竣工報告,確定開竣工時間。

  4.乙方送請款單以及相應證明文件齊全,甲方應按時付款。如甲方延遲當期付款金額,按當期金額月利率的1%利息作為違約金;乙方應按時保量的將后期工程完成,不得將工期延期或因此停工。若乙方出現(xiàn)延期或停工,甲方得另行組織施工,相應費用從乙方工程款中扣除乙方不得異議。

  5.其他甲方需做事項:

  第五條乙方工作

  1.按照國家工程質(zhì)量檢驗標準,擔負設備的提供、安裝、調(diào)試以及驗收工作,以及負責工作。最后完成甲方以及政府主管部門的驗收。

  2.與甲方簽訂工程施工合同和安全合同,并接受甲方管理人員對所有施工工程的質(zhì)量檢查監(jiān)督。

  3.在工程施工前,必須向甲方申報開工報告,報告經(jīng)甲方同意后,方可進行工程施工。工程竣工后,向甲方提出竣工申請,配合甲方做好工程竣工驗收工作。

  4.對甲方檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格工程,乙方必須無條件返工,確保工程質(zhì)量達到合同約定的驗收標準。

  5.提供施工的工程進度計劃表、竣工圖、驗收記錄表以及施工前、中、后的照片記錄,并移交檔案作為請款依據(jù)。

  6.遵守地方政府及有關(guān)部門對施工場地交通和施工噪音等管理規(guī)定,經(jīng)甲方同意辦理有關(guān)手續(xù),甲方承擔發(fā)生的費用,但因乙方責任造成的罰款及因乙方施工原因造成的賠償除外。

  7.已經(jīng)竣工的工程未交付甲方之前,由乙方負責已完工程的成品保護工作,保護期間發(fā)生損失的,乙方應自費修復。

  8.做好施工現(xiàn)場鄰近建筑物的保護工作。

  9.保證施工現(xiàn)場清潔符合有關(guān)規(guī)定,交工前清理現(xiàn)場符合要求,承擔違反有關(guān)規(guī)定的損失和罰款。

  第六條工程質(zhì)量等級

  1.工程質(zhì)量等級:按行業(yè)優(yōu)質(zhì)工程執(zhí)行。乙方如達不到約定條件的部分,甲方代表一經(jīng)發(fā)現(xiàn),可要求乙方返工,乙方應按甲方代表要求的時間返工,直至符合約定條件,并提供缺失整改前、中、后期的照片作為依據(jù)。因乙方原因達不到約定條件的,由乙方承擔返工費用,工期不予順延。返工后仍不能達到約定條件的,乙方承擔違約責任,并雙倍扣除乙方單項工程款。

  2.質(zhì)量評定部門:甲方、政府主管部門等單位。

  第七條驗收和重新檢驗

  1.甲方根據(jù)乙方的申請,組織甲方、政府主管部門等單位對施工項目進行驗收。對不合格的工程甲方通知乙方處理,乙方承擔因自身原因?qū)е路倒、修改等費用,處理合格后甲方重新組織人員驗收,直至符合質(zhì)量要求。

  2.檢查和返工。乙方應認真按照標準、規(guī)范和設計的要求以及甲方代表發(fā)出的施工指令,隨時接受甲方代表及其委派人員的檢查檢驗,為檢查檢驗提供便利條件,并按甲方代表及其委派人員的要求返工、修改,并承擔由此發(fā)生的相關(guān)費用,甲方實施檢查檢驗不得影響乙方正常的施工進行。

  3.隱蔽工程和中間驗收。工程施工達到合同約定的隱蔽工程和中間驗收時,乙方應提前二天通知甲方進行驗收,甲方應及時進行驗收。驗收合格后方可進行隱蔽和繼續(xù)施工,驗收不合格,乙方應在限定時間內(nèi)修改后重新驗收。

  第八條保修條款

  1.保修內(nèi)容、范圍:乙方施工的項目及乙方提供的相關(guān)材料的質(zhì)量。

  2.保修期限:年,自工程驗收合格并投入使用起計算。在保修期內(nèi),乙方應在接到修理通知之內(nèi)起天內(nèi)派人修理,否則,甲方可委托他人修理,因乙方原因造成返修的費用,甲方在保修金內(nèi)扣除,不足部分由乙方支付。因乙方原因延期返修時期,造成的經(jīng)濟損失由乙方承擔一切賠償責任,甲方得從保修金中相應扣除,不足部分由乙方支付。

  第九條爭議因執(zhí)行本合同發(fā)生爭議,由爭議雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,由____市人民法院仲裁。

  第十條安全施工

  在工程施工中,乙方確保工程施工科學、安全,因乙方原因造成的工程質(zhì)量、財產(chǎn)損失和人身傷害,由乙方承擔責任,甲方概不負責;由于乙方施工原因造成他人財產(chǎn)、人身損害的由乙方承擔賠償責任;由于乙方施工原因造成線路、變電所停電等事故,所發(fā)生的損失,也均由乙方承擔責任并擔負全部經(jīng)濟損失。

  第十一條合同的生效和份數(shù)

  1.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效,本合同一式四份,具有同等法律效力,甲三份,乙方一份,由雙方各自分送相關(guān)部門。

  2.除正常保修外,甲乙雙方履行合同的全部義務,乙方向甲方交付竣工工程,工程款支付完畢,本合同即告終止。

  第十二條附加條款

  合同條款中未盡事宜,雙方協(xié)商解決。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  施工企業(yè)采購合同6

  購貨方(以下簡稱甲方):

  供貨方(以下簡稱乙方):

  簽訂地點:

  根據(jù)中華人民共和國經(jīng)濟合同法,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,簽訂本合同。

  第一條:淮南瀚城二期項目所需的鋼材原則上全部由甲方供應。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商原則上確定乙方為產(chǎn)品供貨方之一。

  第二條:甲方根據(jù)工程實際進度的需要分批進行采購,每次實際采購產(chǎn)品的規(guī)格、數(shù)量應提前一周以書面形式通知乙方,以貨到現(xiàn)場實際驗收數(shù)量為準。

  第三條:甲乙雙方同意每次所采購鋼材的價格參照當時的市場行情雙方共同協(xié)商確定。

  第四條:乙方確保材料質(zhì)量,甲方按國家相關(guān)規(guī)定標準進行驗收,如遇貨物質(zhì)量問題,甲方可無條件退貨。

  第五條:由乙方負責將材料運至甲方在淮南市指定地點并承擔運雜費、裝卸費等相關(guān)費用。乙方在接到所需材料的規(guī)格、數(shù)量書面通知后的一周內(nèi)提供給甲方,逾期則視為違約。

  第六條:乙方將所供材料運到甲方指定地點時,甲方委派相關(guān)人員進行驗收,并對所供材料進行復檢,驗收合格后付款。乙方須開具增值稅發(fā)票給甲方。

  第七條:合同簽訂后,雙方均不得違約,否則,違約方須賠償對方經(jīng)濟損失及一定數(shù)額的違約金。

  第八條:本協(xié)議在執(zhí)行中如發(fā)生爭議或糾紛,甲、乙雙方應協(xié)商解決,解決不了時,任何一方均可向國家規(guī)定的協(xié)議管理機關(guān)申請調(diào)解仲裁。如一方對仲裁不服,可于接到仲裁書后15日內(nèi)向人民法院起訴。

  第九條:本協(xié)議在執(zhí)行期間,如有未盡事宜,得由甲乙雙方協(xié)商,另訂附則附于本協(xié)議之內(nèi),所有附則在法律上均與本協(xié)議有同等效力。

  第十條:本協(xié)議自雙方簽章之日起生效,本協(xié)議共一式四份,由甲、乙雙方各執(zhí)正本二份。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

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