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食堂物資采購合同

時間:2022-05-31 11:38:55 合同范本 我要投稿

食堂物資采購合同范本(精選5篇)

  在當今社會,人們對合同愈發(fā)重視,能夠利用到合同的場合越來越多,簽訂合同是為了保障雙方的利益,避免不必要的爭端。你所見過的合同是什么樣的呢?下面是小編為大家整理的食堂物資采購合同范本(精選5篇),供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

食堂物資采購合同范本(精選5篇)

  食堂物資采購合同1

  為保證全校師生能吃上“放心菜”,杜絕有農(nóng)藥殘余的蔬菜進入食堂,避免食物中毒事故的發(fā)生,_小學食堂(以下稱甲方)經(jīng)考察商定,學校食堂的蔬菜由___________(以下稱乙方)供應(yīng),F(xiàn)就有關(guān)問題訂立如下:

  一、乙方供應(yīng)給甲方的蔬菜類,必須是新鮮“綠色食品”,殘余農(nóng)藥含量不能超過國家有關(guān)標準,否則由此造成一切后果及其損失均由乙方負責。

  二、乙方供應(yīng)給甲方蔬菜類食品的價格隨行就市,根據(jù)市場價格雙方協(xié)商定價,實行浮動。

  三、乙方供應(yīng)給甲方的蔬菜類食品,必須按甲方的需要量供應(yīng)。供應(yīng)的蔬菜類產(chǎn)品運送過程必須做好防污染工作,確保清潔衛(wèi)生。

  四、乙方必須向甲方出示蔬菜證明檢驗報告單、衛(wèi)生許可證、營業(yè)執(zhí)照。

  五、本協(xié)議自訂立之日起開始執(zhí)行。乙方若違犯本合同原則,甲方有權(quán)隨時中止合同的執(zhí)行。

  甲方: 乙方:

  授權(quán)代表(簽字): 授權(quán)代表(簽字): 聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:

  日期: 年 月 日 日期: 年 月 日

  食堂物資采購合同2

  甲方:____

  乙方:__

  為了給學生提供安全、優(yōu)質(zhì)、價廉的食品,甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》等有關(guān)法律規(guī)定,本著公平、自愿的原則,簽訂如下協(xié)議:

  第一條:甲方不得在其它市場購買蔬菜。

  第二條:乙方不得提供有毒、有害、發(fā)霉、腐爛、人工染色等危害身體健康的蔬菜,農(nóng)藥殘留量及其它元素含量不得超過國家食品安全的有關(guān)規(guī)定標準。

  第三條:蔬菜的價格以當?shù)厥袌鰞r計算,不得超過當日市場零售價。銷售的蔬菜必須新鮮且保質(zhì),運輸問題由乙方自行解決。

  第四條:師生由蔬菜引發(fā)的食物中毒等安全事故,由乙方全部負責。

  第五條:甲方收到乙方蔬菜后提供收貨單給乙方,乙方憑收貨單到學校財務(wù)結(jié)賬。

  第六條:本合同一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,自甲、乙雙方簽字之日起生效,有效期為_年。

  甲方:乙方:

  年 月 日 年 月 日

  食堂物資采購合同3

  購貨單位:__________________,以下簡稱甲方;

  供貨單位:__________________,以下簡稱乙方。

  經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商,特訂立本合同,以便共同遵守。

  第一條產(chǎn)品的名稱、品種、規(guī)格和質(zhì)量

  1、產(chǎn)品的名稱、品種、規(guī)格:__________________。(應(yīng)注明產(chǎn)品的牌號或商標)

  2、產(chǎn)品的技術(shù)標準(包括質(zhì)量要求),按下列第(________)項執(zhí)行:

  (1)按國家標準執(zhí)行;

  (2)按部頒標準執(zhí)行;

  (3)由甲乙雙方商定技術(shù)要求執(zhí)行。

  (在合同中必須寫明執(zhí)行的標準代號、編號和標準名稱。對成套產(chǎn)品,合同中要明確規(guī)定附件的質(zhì)量要求;對某些必須安裝運轉(zhuǎn)后才能發(fā)現(xiàn)內(nèi)在質(zhì)量缺陷的產(chǎn)品,除主管部門另有規(guī)定外,合同中應(yīng)具體規(guī)定提出質(zhì)量異議的條件和時間;實行抽樣檢驗質(zhì)量的產(chǎn)品,合同中應(yīng)注明采用的抽樣標準或抽驗方法和比例;在商定技術(shù)條件后需要封存樣品的,應(yīng)當由當事人雙方共同封存,分別保管,作檢驗的依據(jù)。)

  第二條產(chǎn)品的數(shù)量和計量單位、計量方法

  1、產(chǎn)品的數(shù)量:______________。

  2、計量單位、計量方法:____________。

  (國家或主管部門有計量方法規(guī)定的,按國家或主管部門的規(guī)定執(zhí)行;國家或主管部門無規(guī)定的,由甲乙雙方商定。對機電設(shè)備,必要時應(yīng)當在合同明確規(guī)定隨主機的輔機、附件、配套的產(chǎn)品、易損耗備品、配件和安裝修理工具等。對成套供應(yīng)的產(chǎn)品,應(yīng)當明確成套供應(yīng)的范圍,并提出成套供應(yīng)清單。)

  3、產(chǎn)品交貨數(shù)量的正負尾差、合理磅差和在途自然減(增)量規(guī)定及計算方法:________________。

  第三條產(chǎn)品的包裝標準和包裝物的供應(yīng)與回收______________。

  (產(chǎn)品的包裝,國家或業(yè)務(wù)主管部門有技術(shù)規(guī)定的,按技術(shù)規(guī)定執(zhí)行;國家與業(yè)務(wù)主管部門無技術(shù)規(guī)定的,由甲乙雙方商定。產(chǎn)品的包裝物,除國家規(guī)定由甲方供應(yīng)的以外,應(yīng)由乙方負責供應(yīng)。

  第四條產(chǎn)品的交貨單位、交貨方法、運輸方式、到貨地點(包括專用線、碼頭)

  1、產(chǎn)品的交貨單位:________________。

  2、交貨方法,按下列第(________)項執(zhí)行:

  (1)乙方送貨;

  (2)乙方代運(乙方代辦運輸,應(yīng)充分考慮甲方的要求,商定合理的運輸路線和運輸工具);

  (3)甲方自提自運。

  3、運輸方式:______________。

  4、到貨地點和接貨單位(或接貨人)________________。

  (甲方如要求變更到貨地點或接貨人,應(yīng)在合同規(guī)定的交貨期限(月份或季度)前40天通知乙方,以便乙方編月度要車(船)計劃;必須由甲方派人押送的,應(yīng)在合同明確規(guī)定;甲乙雙方對產(chǎn)品的運輸和裝卸,應(yīng)按有關(guān)規(guī)定與運輸部門辦理交換手續(xù),作出記錄,雙方簽字,明確甲、乙方和運輸部門的責任。)

  第五條產(chǎn)品的交(提)貨期限

  (規(guī)定送貨或代運的產(chǎn)品的交貨日期,以甲方發(fā)運產(chǎn)品時承運部門簽發(fā)的戳記日期為準,當事人另有約定者,從約定;合同規(guī)定甲方自提產(chǎn)品的交貨日期,以乙方按合同規(guī)定通知的提貨日期為準。乙方的提貨通知中,應(yīng)給予甲方必要的途中時間,實際交貨或提貨日期早于或遲于合同規(guī)定的日期,應(yīng)視為提前或逾期交貨或提貨。)

  第六條產(chǎn)品的價格與貨款的結(jié)算

  1、產(chǎn)品的價格,按下列第(________)項執(zhí)行:

  (1)按甲乙雙方的商定價格;

  (2)按照訂立合同時履行地的市場價格;

  (3)按照國家定價履行。

  (執(zhí)行國家定價的,在合同規(guī)定的交貨或提貨期內(nèi),遇國家調(diào)整價格時,按交貨時的價格執(zhí)行。逾期交貨的,遇價格上漲時,按原價執(zhí)行;遇價格下降時,按新價執(zhí)行。逾期提貨或逾期付款的,遇價格上漲時,按新價格執(zhí)行;遇價格下降時,按原價執(zhí)行。由于逾期付款而發(fā)生調(diào)整價格的差價,由甲乙雙方另行結(jié)算,不在原托收結(jié)算金額中沖抵。執(zhí)行浮動價和協(xié)商定價的,按合同規(guī)定的價格執(zhí)行。)

  2、產(chǎn)品貨款的結(jié)算:產(chǎn)品的貨款、實際支付的運雜費和其它費用的結(jié)算,按照中國人民銀行結(jié)算辦法的規(guī)定辦理。

  (用托收承付方式結(jié)算的,合同中應(yīng)注明驗單付款或驗貨付款。驗貨付款的承付期限一般為10天,從運輸部門向收貨單位發(fā)出提貨通知的次日起算。凡當事人在合同中約定縮短或延長驗貨期限的,應(yīng)當在托收憑證上寫明,銀行從其規(guī)定。)

  第七條驗收方法。

  合同應(yīng)明確規(guī)定:

  1、驗收時間;

  2、驗收手段;

  3、驗收標準;

  4、由誰負責驗收和試驗;

  5、在驗收中發(fā)生糾紛后,由哪一級主管產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢查機構(gòu)執(zhí)行仲裁等等。

  第八條對產(chǎn)品提出異議的時間和辦法

  1、甲方在驗收中,如果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品的品種、型號、規(guī)格、花色和質(zhì)量不合規(guī)定,應(yīng)一面妥為保管,一面在30天內(nèi)向乙方提出書面異議;在托收承付期內(nèi),甲方有權(quán)拒付不符合合同規(guī)定部分的貨款。甲方怠于通知或者自標的物收到之日起過兩年內(nèi)未通知乙方的,視為產(chǎn)品合乎規(guī)定。

  2、甲方因使用、保管、保養(yǎng)不善等造成產(chǎn)品質(zhì)量下降的,不得提出異議。

  3、乙方在接到需方書面異議后,應(yīng)在10天內(nèi)(另有規(guī)定或當事人另行商定期限者除外)負責處理,否則,即視為默認甲方提出的異議和處理意見。

  (甲方提出的書面異議中,應(yīng)說明合同號、運單號、車或船號、發(fā)貨和到貨日期;說明不符合規(guī)定的產(chǎn)品名稱、型號、規(guī)格、花色、標志、牌號、批號、合格證或質(zhì)量保證書號、數(shù)量、包裝、檢驗方法、檢驗情況和檢驗證明;提出不符合規(guī)定的產(chǎn)品的處理意見,以及當事人雙方商定的必須說明的事項。)

  第九條乙方的違約責任

  1、乙方不能交貨的,應(yīng)向甲方償付不能交貨部分貨款的______%的違約金。

  2、乙方所交產(chǎn)品品種、型號、規(guī)格、花色、質(zhì)量不符合規(guī)定的,如果甲方同意利用,應(yīng)當按質(zhì)論價;如果甲方不能利用的,應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品的具體情況,由乙方負責包換或包修,并承擔修理、調(diào)換或退貨而支付的實際費用。

  3、乙方因產(chǎn)品包裝不符合合同規(guī)定,必須返修或重新包裝的,乙方應(yīng)負責返修或重新包裝,并承擔支付的費用。甲方不要求返修或重新包裝而要求賠償損失的,乙方應(yīng)當償付甲方該不合格包裝物低于合格包裝物的價值部分。因包裝不符合規(guī)定造成貨物損壞或滅失的,乙方應(yīng)當負責賠償。

  4、乙方逾期交貨的,應(yīng)比照中國人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定,按逾期交貨部分貨款計算,向甲方償付逾期交貨的違約金,并承擔甲方因此所受的損失費用。

  5、乙方提前交貨的產(chǎn)品、多交的產(chǎn)品的品種、型號、規(guī)格、花色、質(zhì)量不符合規(guī)定的產(chǎn)品,甲方在代保管期內(nèi)實際支付的保管、保養(yǎng)等費用以及非因甲方保管不善而發(fā)生的損失,應(yīng)當由乙方承擔。

  6、產(chǎn)品錯發(fā)到貨地點或接貨人的,乙方除應(yīng)負責運交合同規(guī)定的到貨地點或接貨人外,還應(yīng)承擔甲方因此多支付的一切實際費用和逾期交貨的違約金。

  7、乙方提前交貨的,甲方接貨后,仍可按合同規(guī)定的交貨時間付款;合同規(guī)定自提的,甲方可拒絕提貨。乙方逾期交貨的,乙方應(yīng)在發(fā)貨前與甲方協(xié)商,甲方仍需要的,乙方應(yīng)照數(shù)補交,并負逾期交貨責任;甲方不再需要的,應(yīng)當在接到乙方通知后15天內(nèi)通知乙方,辦理解除合同手續(xù)。逾期不答復(fù)的,視為同意發(fā)貨。

  第十條甲方的'違約責任

  1、甲方中途退貨,應(yīng)向乙方償付退貨部分貨款______%的違約金。

  (違約金視為違約的損失賠償,但約定的違約金過分高于或者低于造成的損失的,當事人可以請求人民法院或者仲裁機構(gòu)予以適當減少或者增加)

  2、甲方未按合同規(guī)定的時間和要求提供應(yīng)交的技術(shù)資料或包裝物的,除交貨日期得順延外,應(yīng)比照中國人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定,按順延交貨部分貨款計算,向乙方償付順延交貨的違約金;如果不能提供的,按中途退貨處理。

  3、甲方自提產(chǎn)品未按供方通知的日期或合同規(guī)定的日期提貨的,應(yīng)比照中國人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定,按逾期提貨部分貨款總值計算,向乙方償付逾期提貨的違約金,并承擔乙方實際支付的代為保管、保養(yǎng)的費用。

  4、甲方逾期付款的,應(yīng)按中國人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定向乙方償付逾期付款的違約金。

  5、甲方違反合同規(guī)定拒絕接貨的,應(yīng)當承擔由此造成的損失和運輸部門的罰款。

  6、甲方如錯填到貨地點或接貨人,或?qū)σ曳教岢鲥e誤異議,應(yīng)承擔乙方因此所受的損失。

  第十一條不可抗力

  甲乙雙方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同時,應(yīng)及時向?qū)Ψ酵▓蟛荒苈男谢虿荒芡耆男械睦碛桑詼p輕可能給對方造成的損失,在取得有關(guān)機構(gòu)證明以后,允許延期履行、部分履行或者不履行合同,并根據(jù)情況可部分或全部免予承擔違約責任。

  第十二條其它。

  按本合同規(guī)定應(yīng)該償付的違約金、賠償金、保管保養(yǎng)費和各種經(jīng)濟損失的,應(yīng)當在明確責任后10天內(nèi),按銀行規(guī)定的結(jié)算辦法付清,否則按逾期付款處理。但任何一方不得自行扣發(fā)貨物或扣付貨款來充抵。

  本合同如發(fā)生糾紛,當事人雙方應(yīng)當及時協(xié)商解決,協(xié)商不成時,任何一方均可請業(yè)務(wù)主管機關(guān)調(diào)解或者向仲裁委員會申請仲裁,也可以直接向人民法院起訴。

  本合同自________年____月____日起生效,合同執(zhí)行期內(nèi),甲乙雙方均不得隨意變更或解除合同。合同如有未盡事宜,須經(jīng)雙方共同協(xié)商,作出補充規(guī)定,補充規(guī)定與合同具有同等效力。本合同正本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份;合同副本一式____份,分送甲乙雙方的主管部門、銀行(如經(jīng)公證或簽證,應(yīng)送公證或簽證機關(guān))……等單位各留存一份。

  購貨單位(甲方):________(公章)供貨單位(乙方):______(公章)

  法定代表人:______________(公章)法定代表人:____________(蓋章)

  地址:____________________地址:__________________

  開戶銀行:________________開戶銀行:______________

  帳號:____________________帳號:__________________

  電話:____________________電話:__________________

  ________年____月____日訂

  食堂物資采購合同4

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,乙方代為甲方食堂采購副食品,為確保雙方合作事宜,特擬定此合同,雙方必須共同遵守。

  第一條:采購日期,數(shù)量及價格

  1、乙方必須在一星期前將各類伙食品名、價格清單交給甲方。

  2、所有蔬菜必須保證新鮮,不得出現(xiàn)腐爛,變質(zhì)等情況。如果發(fā)現(xiàn),甲方有權(quán)將不合格的蔬菜退給乙方,并要求乙方在指定的時間內(nèi)按甲方要求重新?lián)Q貨。

  3、甲方必須提前一天將需要采購的各類食品的品名、數(shù)量清單交給乙方。

  4、各類食品的單價以________天為一周期為準,價格經(jīng)雙方協(xié)商同意后,不允許任何一方擅自更改。如需更改,不許經(jīng)雙方認可。

  5、乙方必須在每天的______點之前將采購的食品送至甲方指定地點(甲方食堂所在地)。

  第二條:質(zhì)量

  1、乙方采購的食品,必須保證新鮮,不得出現(xiàn)腐爛、變質(zhì)。

  2、乙方采購的肉類、蛋類、魚類、禽類、豆制品及綠葉菜等必須符合國家規(guī)定的衛(wèi)生質(zhì)量標準。

  3、甲方有權(quán)將不合格的食品退給乙方,并要求乙方在指定的時間內(nèi)重新采購。

  第三條:數(shù)量、驗收及貨款結(jié)算辦法

  1、甲方申購數(shù)量以市斤計量,差距不可多送或少送5%為限度,否則甲方則退給乙方,或要求補送。

  2、數(shù)量以甲方過磅為準。

  3、貨款為______天結(jié)算一次,甲方不得無故延長結(jié)算時間。

  第四條:違約責任

  1、如果乙方不能達到甲方要求或不按清單配送,甲方可提前一個星期書面通知乙方終止合同書。

  2、如果甲方未按合同書規(guī)定的日期支付貨款,乙方可提前一個星期書面通知甲方終止合同書。

  3、甲乙雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,依法向人民法院起訴。

  第五條:其他

  1、本合同書經(jīng)雙方簽字、蓋章后即日生效,先試運行一個月,一個月后雙方如無異議,本合同書有效期為壹年。

  2、本合同書一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

  食堂物資采購合同5

  采購方:(以下簡稱甲方)

  供應(yīng)方:(以下簡稱乙方)

  根據(jù)《中華人民共和國食品安全法》、《國務(wù)院關(guān)于加強食品等產(chǎn)品安全監(jiān)督管理的特別規(guī)定》和《中華人民共和國合同法》等法律法規(guī),甲乙雙方本著平等自愿、誠實守信、互惠互利的原則,經(jīng)雙方友好協(xié)商,就乙方向甲方職工食堂供貨事宜達成合同如下,雙方必須共同遵守。

  一、采購內(nèi)容及履行期限

  為保障甲方職工食堂的正常運行,乙方按照合同規(guī)定向甲方提供:

  1、蔬菜類;

  2、水產(chǎn)類;

  3、雞鴨豬牛羊肉類;

  4、禽蛋類;

  5、副食調(diào)料類等貨物。

  合同期限:暫定壹年,自_____年____月____日至_____年____月____日。

  二、批次訂貨與臨時訂貨

  批次供貨:甲方每______(日/周/月)向乙方訂貨一次,乙方收到訂貨單后安排供貨。

  臨時訂貨:甲方因臨時需要,有權(quán)在批次訂貨時間外臨時向乙方訂貨,訂貨方式可以是書面形式也可以是口頭形式,如臨時口頭訂貨,乙方在送貨時有權(quán)要求甲方以書面方式予以確認。

  三、交貨時間及相關(guān)事宜

  1、批次訂貨以訂貨單為準,臨時訂貨以通知為準。

  2、乙方須向甲方提供相關(guān)有效證件的復(fù)印件。(身份證、健康證、衛(wèi)生許可證、營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證等相關(guān)證件)

  3、乙方按照甲方指定的食品名稱、規(guī)格、數(shù)量要求在規(guī)定的時間內(nèi)將貨物送到甲方職工食堂。乙方所提供的貨物必須做到無毒無害、符合國家食品衛(wèi)生有關(guān)規(guī)定,并提供相關(guān)票據(jù)。如發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生質(zhì)量問題,甲方有權(quán)立即退貨,乙方應(yīng)做到及時調(diào)換,造成失誤中毒或名譽損失,乙方負擔全部責任。

  4、禁止以下食品送入甲方職工食堂

  1、腐爛變質(zhì)、油脂酸敗、霉變、生蟲、污穢不潔、混有雜物或其他感官性狀異常,可能對人體健康有害的;

  2、含有毒、有害物質(zhì)或微生物毒素含量超過國家限定標準的;

  3、非定點屠宰及未經(jīng)動檢部門檢驗合格并蓋章的肉類及其制品,超過保存期的食品;

  4、病死、毒死或死因不明的禽、畜、獸、水產(chǎn)動物等及其制品;

  5、摻假、摻雜、偽造、影響營養(yǎng)、衛(wèi)生的含有未經(jīng)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門批準使用的添加劑,農(nóng)藥殘留含量超標的。

  四、價格確定

  1、乙方供應(yīng)的水產(chǎn)類、雞鴨豬牛羊肉類、禽蛋類、副食調(diào)料類等貨物價格不得高于市場價格,蔬菜類貨物價格隨行就市,可根據(jù)市場價實行浮動。

  2、乙方價格高于市場其他商戶同類同質(zhì)的食品價格,甲方有權(quán)按市場最低價付款;乙方不得隨意提價或以次充好,如有此類行為,甲方有權(quán)終止本合同。

  3、乙方在送貨時,由甲方廚師、庫管員負責檢查驗收。甲乙雙方要遵守交貨時間,互相積極配合。

  3、無論甲方所購買的食品數(shù)量多少,乙方應(yīng)無條件為甲方送貨。

  4、乙方必須是固定專人長期送貨,不得指派來路不明的臨時人員送貨。

  五、付款方式

  甲方按月采取支票的方式支付,以甲方實際購買的種類和數(shù)量據(jù)實結(jié)算。乙方必須提供詳細的物品銷售清單與甲方收貨單核對,無誤后,乙方出具發(fā)票,甲方予以付款。

  六、違約責任

  1、由于乙方所提供材料的質(zhì)量問題導(dǎo)致甲方食堂發(fā)生食物中毒事件時,除賠償甲方經(jīng)濟損失外,并負相應(yīng)法律責任。

  2、乙方如不誠信經(jīng)營,甲方將隨時取消乙方的供貨權(quán),另行定點采購。

  3、對私抬食品價格,不能確保食品質(zhì)量兩次及以上的,甲方有權(quán)解除乙方的供貨資格,結(jié)算時甲方有權(quán)扣回多付款項。

  爭端的解決:

  1、乙方違反本合同造成甲方人員傷害的,向甲方支付違約金4萬元并賠償甲方人員損失。

  2、合同履行過程中發(fā)生的任何爭議,若雙方不能通過友好協(xié)商方式加以解決,可以向管轄區(qū)法院提起訴訟。

  3、在法院審理期間,除提交法院審理的事項外,合同其他事項和條款仍應(yīng)該繼續(xù)履行。

  七、其它

  1、合同履行期間,所有經(jīng)甲乙雙方簽署確認的文件(包括會議紀要、補充合同、往來信函)均為本合同的有效組成部分,其生效日期為雙方簽字蓋章或確認之日期。

  2、除甲方事先書面同意外,乙方不得部分或全部轉(zhuǎn)讓其應(yīng)履行的合同義務(wù)。

  3、本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,從甲乙雙方簽訂之日起生效。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

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