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產(chǎn)品代銷合作協(xié)議書

時間:2024-02-21 10:04:19 合作協(xié)議書 我要投稿
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產(chǎn)品代銷合作協(xié)議書

  在現(xiàn)在的社會生活中,我們用到協(xié)議的地方越來越多,簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議呢?下面是小編為大家收集的產(chǎn)品代銷合作協(xié)議書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

產(chǎn)品代銷合作協(xié)議書

產(chǎn)品代銷合作協(xié)議書1

  設(shè)計產(chǎn)品合作協(xié)議

  合同編號_______________

  甲方:____________________________

  身份證號:______________________

  住所地址:___________________________________________________________

  聯(lián)系電話:_______________________手機號:____________________________

  乙方:

  單位名稱:

  地址:

  服務(wù)電話:

  設(shè)計負責人:_____________

  聯(lián)系電話:____________

  手機:______________

  根據(jù)《中華人民共和國民法典》,以及裝飾行業(yè)的有關(guān)規(guī)定,經(jīng)雙方協(xié)商,簽訂本合同,并共同履行。

  第一條

  工程項目

  甲方委托乙方承擔以下工程設(shè)計任務(wù):

  工程地址:_____________________________

  第二條

  設(shè)計收費及支付方法

  (一)本工程設(shè)計收費標準參考國家或現(xiàn)行上海家裝設(shè)計市場每平方收費標準執(zhí)行;

  經(jīng)甲乙雙方商定設(shè)計收費為______________元/平方米(套內(nèi)使用面積,不含效果圖費用),測量后估算收費______________元,金額大寫_____________________元。最終結(jié)算按平面方案圖實際套內(nèi)使用面積計算。

  (二)付款方式

  甲乙雙方采用以下付款方式

  1、量房前甲方支付預(yù)付款1000元(其中200元為上門測量房屋費和800元平面方案設(shè)計費);

  2、乙方的平面方案經(jīng)甲方確認后,乙方需在規(guī)定時限內(nèi)為甲方制作完成全套施工圖;

  3、甲方付清所有設(shè)計款項后,可接受全套設(shè)計圖紙;

  4、甲方如需乙方制作效果圖,價格為________元/張(a4)。

  第三條

  設(shè)計內(nèi)容及完成日期的約定

  (一)乙方提供的平面設(shè)計圖與施工圖中應(yīng)有詳細的設(shè)計說明。

  (二)平立面圖

  1、原房型圖

  2、墻體改造圖

  3、平面家具布置圖

  4、地面圖

  5、天花圖

  6、現(xiàn)場制作的家具立面圖(根據(jù)實際情況出或者不出)

  7、門立面圖(根據(jù)實際情況出或者不出)

  8、廚房、衛(wèi)生間局部立面圖(定做的廚房除外)

  9、電視背景墻立面圖

  10、其它現(xiàn)場需施工墻面的立面圖

  (三)剖面圖

  1、應(yīng)標明材質(zhì)、用料、顏色等

  2、門窗套剖面圖

  3、玄關(guān)剖面圖

  4、天花剖面圖

  5、電視背景墻剖面圖

  6、其它需施工處剖面圖

  (四)水電施工圖

  (五)甲乙雙方約定,從合同生效之日起,乙方在7個工作日內(nèi)完成第一次平面方案圖;

  (六)乙方的平面方案圖獲甲方通過之日起,乙方在5個工作日內(nèi)完成全套施工圖。

  第四條

  雙方責任

  (一)甲方責任

  1、甲方按約定的日期和金額支付給乙方預(yù)付款及設(shè)計費;

  2、本工程建筑材料、設(shè)備的加工定貨如需乙方設(shè)計人員配合時,所需費用由甲方承擔;

  3、在甲方確認了乙方制作的平面設(shè)計方案后,乙方進入到施工圖設(shè)計階段過程中,由于甲方原因需要變更原平面設(shè)計方案時,甲方須一次性支付給乙方總體設(shè)計費用的30%作為補償,乙方再進行第二次方案設(shè)計。

  (二)乙方責任

  1、乙方如期向甲方交付本合同規(guī)定的'設(shè)計文件,并保證設(shè)計文件的質(zhì)量符合國家的有關(guān)規(guī)定、規(guī)范的要求,符合甲方的建設(shè)使用要求;

  2、乙方制作平面設(shè)計方案并根據(jù)甲方的要求對平面方案圖進行修改(限兩次);

  3、乙方按甲方認可的平面設(shè)計方案制作施工圖;

  4、乙方收到甲方支付的所有設(shè)計款項之后,即提供設(shè)計費發(fā)票。

  第五條

  違約責任

  (一)由于乙方原因而沒有按本合同規(guī)定的時間提交第一次設(shè)計方案時,乙方從應(yīng)提交日期的次日起計算,向甲方賠償違約金100元/天;(二)

  乙方不履行合同時,應(yīng)雙倍返還甲方預(yù)付款,同時返還已收取預(yù)付款外的全部設(shè)計費;

  (三)甲方不認可乙方制作的平面設(shè)計方案,乙方退還甲方預(yù)付款中的方案費,但測量費不退,方案圖紙歸乙方所有,同時乙方向甲方開具測量費發(fā)票;

  (四)甲方認可乙方制作的平面設(shè)計方案,但拒收施工圖,則乙方不退還甲方預(yù)付款,施工圖歸乙方所有,同時乙方向甲方開具平面設(shè)計費發(fā)票。

  第六條

  合同生效、中止與結(jié)束

  (一)本合同需經(jīng)甲方簽字、乙方加蓋單位法人公章后有效,本合同生效日期以甲乙雙方中最后一方簽

  簽字(或蓋章)的日期為準;

  (二)因甲方原因要求中途停止設(shè)計工作的,按本合同第五條第三、四款執(zhí)行,并結(jié)束本合同關(guān)系;

  (三)本合同以乙方向甲方提供本合同中規(guī)定的全部工程設(shè)計文件、甲方按本合同規(guī)定付清全部設(shè)計費之日起,結(jié)束本合同關(guān)系,本合同另有條款約定的除外。

  第七條

  合同糾紛解決方式

  本合同在執(zhí)行過程中發(fā)生糾紛,雙方協(xié)商不成時,采取下列第____種方式解決:

  一、向消費者委員會申請調(diào)解;

  二、向有管轄權(quán)的工商行政管理局經(jīng)濟合同仲裁委員會申請仲裁;

  三、向有管轄權(quán)的人民法院起訴;

  四、其它解決方式:_______________

  第八條

  未盡事宜與附加條款

  (一)本合同未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商確定,并形成書面協(xié)議作為本合同附件執(zhí)行。

  (二)本合同附加條款如下:

  1、設(shè)計師負責本合同所列工程設(shè)計項目開工前的設(shè)計交底工作(限一次);

  2、設(shè)計師免費提供該項目施工期間及時解決與設(shè)計有關(guān)的技術(shù)問題(上門服務(wù)二次);

  3、設(shè)計完成后由工程助理提供詳細的工程量清單;

  4、設(shè)計師提供陪同挑選家具和軟裝飾的服務(wù)(一次)。

  第九條

  合同文本

  一、本合同經(jīng)甲、乙雙方簽字(蓋章)后生效。

  二、本合同簽訂后工程不得轉(zhuǎn)包。

  三、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

  四、合同履行完后自動終止。

  甲方:授權(quán)代表:簽章:

  乙方:授權(quán)代表:簽章:

  簽約地址:

  簽約日期

產(chǎn)品代銷合作協(xié)議書2

  甲方(委托方):_________(以下簡稱甲方)

  乙方(受托方):_________(以下簡稱乙方)

  為了開拓雙方產(chǎn)品銷售市場,達成雙贏的利好局面,本著平等協(xié)商、互惠互利、共同發(fā)展的原則,特訂立如下協(xié)議內(nèi)容:

  一、合作經(jīng)營的方式:甲方負責產(chǎn)品成本(包括運輸成本);乙方負責提供場地和售貨管理。

  二、根據(jù)代銷協(xié)議有關(guān)規(guī)定,簽訂合同時,乙方應(yīng)向甲方交信義保證金人民幣(雙方商定)__________元,本信義保證金在雙方合同期滿1年或解除合同之日將保證金人民幣______元退回乙方。

  三、利益分配方式:產(chǎn)品售出后甲方向乙方支付產(chǎn)品規(guī)定零售價總額的(雙方商定)______%作為提成(月結(jié)支付)。

  四、授權(quán)時間:從____年____月____日至____年____月____日止。

  五、根據(jù)代銷協(xié)議有關(guān)規(guī)定,甲、乙雙方必須提供有效相關(guān)證件復(fù)印件(包括但不限于身份證、營業(yè)執(zhí)照等證件);并且協(xié)議的簽署由雙方法人資格者簽名。甲方將撤回在乙方處的所有產(chǎn)品,雙方結(jié)算后協(xié)議失效。

  六、每月日甲、乙雙方財務(wù)必須清算本月的營業(yè)額和產(chǎn)品盤點工作;并在當日按規(guī)定清算乙方提成和將營業(yè)額除提成外的金額如數(shù)上交甲方財務(wù)。

  七、除甲方法人、財務(wù)外任何業(yè)務(wù)經(jīng)理及本公司其他人員均無權(quán)收取代銷商款項。

  八、甲方的權(quán)利和義務(wù)

  1、甲方向乙方提供企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件及其他相關(guān)資料、代銷價目表等;提供乙方商品知識培訓(xùn)相關(guān)資料(產(chǎn)品功能說明等)。

  2、甲方按乙方店容的實際情況,雙方商定后,首次配貨(詳細店面配貨見明細表);由甲方送到乙方經(jīng)營處。由乙方負責人確認產(chǎn)品數(shù)量并蓋章簽收。確認產(chǎn)品數(shù)量并蓋章簽收后如再發(fā)現(xiàn)數(shù)量問題責任由乙方承擔。

  3、甲方向乙方提供產(chǎn)品宣傳單、展架、宣傳海報等銷售道具(合同期滿1年或解除合同之日回收)。

  九、乙方的權(quán)利和義務(wù):

  1、乙方在經(jīng)營過程中,要實事求是地宣傳產(chǎn)品的性能和功效,不得隨意夸大和歪曲,不得將產(chǎn)品拆分銷售,要注重健康環(huán)保宣傳。

  2、乙方在收到甲方貨品當時應(yīng)立即開箱驗貨,核對數(shù)量,如發(fā)現(xiàn)有貨品缺少,損壞或產(chǎn)品質(zhì)量問題,雙方核對確認后,如情況屬實,要求甲方補貨或調(diào)換產(chǎn)品。合作期間,商品如出現(xiàn)滯銷狀況,乙方及時反映隨時換貨,但須保持產(chǎn)品質(zhì)量完好無損,不能影響二次銷售。

  3、合作期間,乙方有義務(wù)有責任對所在的產(chǎn)品進行月底盤點核對數(shù)量,如發(fā)現(xiàn)有貨品缺少,或者人為損壞,雙方核對確認情況屬實,乙方要負全部責任。

  4、乙方在簽定合同之后應(yīng)詳細閱讀《代銷合作書》以便甲乙雙方嚴格遵照執(zhí)行,實現(xiàn)雙贏。

  5、合作期間,乙方必須嚴格執(zhí)行甲方的各項制度和價格政策;必須誠信經(jīng)營。乙方必須嚴格遵守國家相關(guān)法律法規(guī),如有違反,由此產(chǎn)生的經(jīng)濟損失或法律后果由乙方自行承擔。

  十、獎勵政策:_________

  1、乙方代銷營業(yè)額當月超過計劃(雙方商定)______元的`,甲方給予增加______%提成獎勵乙方,當月代銷營業(yè)額超過(雙方商定)______元的,甲方給予增加______%提成獎勵,當月代銷營業(yè)額超過(雙方商定)______元以上的,甲方給予增加______%提成獎勵。

  2、合作期間,乙方兩個月內(nèi)未售出產(chǎn)品,銷售額為零的或銷售額未達到雙方約定的最低額度_____________元,甲方有權(quán)取消對乙方的獎勵政策,并提前終止合同。

  十一、其他

  1、本協(xié)議經(jīng)雙方協(xié)商后訂立,雙方必須嚴格執(zhí)行,合作期間,如有爭議,雙方協(xié)商解決,如協(xié)商不成,任何一方可向甲方所在地人民法院申請仲裁或提起訴訟。協(xié)議未盡事宜,另行補充。

  2、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方單位(簽章):_________

  法人:_________________

  日期:_________________

  乙方單位(簽章):_________

  法人:_________________

  日期:_________________

產(chǎn)品代銷合作協(xié)議書3

  甲方:___________

  代表人:____________

  電話:___________

  地址:___________

  乙方:____________

  代表人:____________

  電話:___________

  地址:___________

  甲、乙雙方本著平等互惠的原則,為擴大雙方的品牌效應(yīng),建立更好的雙贏合作平臺,經(jīng)友好協(xié)商,就甲方公司旗下______器材代理銷售達成如下協(xié)議:____________

  一、合作方式

  乙方在其各個運營服務(wù)場所內(nèi)設(shè)置體驗區(qū),甲方免費提供其公司______器材供乙方客戶免費體驗,并由乙方代為銷售。

  二、有效期

  本協(xié)議有效期限為______年,自______年______月______日至______年______月______日。

  三、甲方權(quán)利義務(wù)

  1、甲方向乙方免費提供______器材供乙方客戶體驗及使用,如因器材正常損耗或非因乙方原因致使上述器材發(fā)生損壞影響使用的,甲方應(yīng)及時進行維修養(yǎng)護,保證上述器材的正常使用。

  2、甲方負責其產(chǎn)品相應(yīng)的售后服務(wù)。如因產(chǎn)品質(zhì)量問題或由產(chǎn)品的使用而導(dǎo)致任何人身、財產(chǎn)損害的,均由甲方承擔全部責任。

  3、如乙方客戶體驗感受良好進而購買甲方產(chǎn)品的,甲方應(yīng)于收到乙方訂貨通知后______個工作日內(nèi)送達乙方客戶指定地點。

  4、為確保乙方客戶徹底享受______器材的各項功能以達到健康體驗的效果,甲方應(yīng)委派專業(yè)人員對乙方工作人員進行產(chǎn)品演示講解。定期為乙方做好產(chǎn)品使用培訓(xùn)工作。

  5、甲方保證其產(chǎn)品符合國家及地方相應(yīng)法律法規(guī)的規(guī)定,達到相關(guān)政府、行業(yè)質(zhì)量標準的要求并獲得相應(yīng)的銷售許可及所涉及的其他所有相關(guān)證照,確保產(chǎn)品信息、資料的真實性。如因甲方產(chǎn)品不符合上述約定的要求而致使乙方遭受任何損失的,甲方應(yīng)承擔一切賠償責任。

  6、甲方保證其產(chǎn)品不存在侵犯任何第三方知識產(chǎn)權(quán)的情形,如甲方所提供的產(chǎn)品有冒用商標、侵犯第三方專利權(quán)、商業(yè)機密等情況,其應(yīng)立即采取合法方式排除影響本協(xié)議履行之一切障礙。同時甲方除自負法律責任外,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,且甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受之一切損失(包括但不限于名譽損失費、律師費、行政處罰等)。

  7、乙方代銷過程中,如需對甲方______器材進行宣傳的,甲方應(yīng)免費提供相應(yīng)的宣傳材料。

  8、若乙方客戶需要發(fā)票,則甲方應(yīng)當在乙方提供客戶地址后______日內(nèi)郵寄給乙方客戶。

  四、乙方的.權(quán)利義務(wù)

  1、乙方為甲方提供產(chǎn)品展示及體驗區(qū)域。

  2、乙方負責產(chǎn)品的日常清潔工作,檢查產(chǎn)品是否能正常工作。

  3、乙方代甲方就該產(chǎn)品進行銷售。

  4、乙方有權(quán)無償使用甲方所擁有的所有商標、專利證書及相應(yīng)的產(chǎn)品認證。

  五、費用結(jié)算

  1、本協(xié)議中每部______器材銷售價款中超出人民幣______元之部分,作為場地使用費、人工費等由乙方享有。

  2、本協(xié)議中______器材產(chǎn)品之銷售款項均由乙方代為收取,甲方在每月______日與乙方核對上月銷售產(chǎn)品的數(shù)量及款項,核對無誤后,乙方于______日內(nèi)將扣除本條第1款所述費用后的剩余貨款支付至甲方指定的銀行賬戶。

  六、不可抗力

  如本協(xié)議因不可抗力(如政府相關(guān)行政部門調(diào)控行為等)無法履行的,則本協(xié)議自行終止,雙方互不承擔任何違約責任。

  七、協(xié)議解除

  1、如本協(xié)議一方欲提前解除本協(xié)議的,應(yīng)提前______個月書面通知對方,雙方協(xié)商后可解除。

  2、協(xié)議解除后,甲方應(yīng)于______日內(nèi)自行回收乙方運營場所內(nèi)的______器材。超出上述期限未回收完畢的,乙方不承擔任何保管責任,且甲方應(yīng)另行向乙方支付場地占用費用。

  八、違約責任

  1、甲方以誠實信用為保證,切實維護乙方的權(quán)利,雙方若不遵守本協(xié)議條款的行為屬于違約行為,雙方任何一方若有違約行為,另一方有權(quán)單方面取消協(xié)議。

  2、本協(xié)議有效期內(nèi),甲乙雙方均應(yīng)按照協(xié)議約定履行相應(yīng)的義務(wù),如因一方違反本協(xié)議約定導(dǎo)致對方遭受損失的,違約方應(yīng)向守約方賠償其因違約行為造成的所有損失。

  九、爭議解決

  甲乙雙方如因履行本協(xié)議發(fā)生爭議的,應(yīng)友好協(xié)商解決,協(xié)商不成的,雙方均可向______方所在地人民法院起訴。

  十、其他

  1、未盡事宜及雙方發(fā)生糾紛,雙方本著友好互惠態(tài)度進行協(xié)商補充解決。

  2、本協(xié)議一式______份,甲乙雙方各執(zhí)______份,自雙方蓋章后生效。

  甲方(簽章):____________

  代表人(簽字):____________

  ______年______月______日

  乙方(簽章):____________

  代表人(簽字):____________

  ______年______月______日

產(chǎn)品代銷合作協(xié)議書4

  編號:

  協(xié)議簽訂日期____年____月____日

  甲方:

  乙方:

  代銷協(xié)議

  商品代銷協(xié)議

  協(xié)議編號:

  協(xié)議簽訂日期:______年____月____日

  協(xié)議簽訂地點:______________________________

  甲方:

  乙方:

  根據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī),甲、乙雙方本著平等、互利、誠實信用、共同發(fā)展的原則,就乙方在甲方指定區(qū)域銷售商品事宜訂立如下協(xié)議。

  一、合作方式雙方商定的合作方式為代銷方式,即由甲方指定區(qū)域以代銷形式銷售乙方產(chǎn)品,并按照實際銷售數(shù)量結(jié)算。

  甲方所屬服務(wù)區(qū)包括:少林服務(wù)區(qū)、沁陽服務(wù)區(qū)、修武停車區(qū)、獲嘉服務(wù)區(qū)、鳳泉停車區(qū)。

  二、代銷產(chǎn)品乙方提供的產(chǎn)品為_神泉。

  (結(jié)算價為每瓶2元)

  三、甲方的權(quán)利和義務(wù)

  1、甲方在收到乙方貨品時應(yīng)當開箱驗貨,核對數(shù)量,如發(fā)現(xiàn)有貨品缺少、損壞或質(zhì)量問題,雙方核對確認后,要求乙方補貨或調(diào)

  貨。

  合作期間,商品如出現(xiàn)滯銷狀況,甲方及時反映隨時調(diào)貨,但須保證貨品質(zhì)量完好無損,不能影響二次銷售。

  2、合作期間,甲方有義務(wù)對所代銷商品進行月底盤點,如發(fā)現(xiàn)貨品缺少或人為損壞,雙方確認情況屬實,由甲方負全部責任。

  四、乙方的權(quán)利和義務(wù)

  1、經(jīng)營資質(zhì):簽訂本合作協(xié)議時,乙方應(yīng)向甲方提供有效的營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證及簽約人的身份證復(fù)印件各一份,并加蓋乙方公章作為確認保障。

  如有單位名稱、營業(yè)地址、法人代表、開戶行、稅務(wù)證等變更,應(yīng)及時以書面形式告知甲方。

  2、產(chǎn)品質(zhì)量要求:產(chǎn)品生產(chǎn)、加工、銷售符合國家法律法規(guī)或相關(guān)標準要求;外包裝無破損、品相良好;同時,根據(jù)需要乙方向甲方提供產(chǎn)品質(zhì)量證明等資料。

  產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致消費者退貨或者致使甲方受到有關(guān)政府部門查處,乙方應(yīng)當積極參與調(diào)查處理并賠償因此給甲方造成的全部經(jīng)濟損失,甲方通知乙方后,乙方應(yīng)積極做出反應(yīng),并盡快拿出解決方案,視具體情況乙方應(yīng)在三個工作日妥善解決。

  如有媒體報道或上級相關(guān)部門通報批評的,給甲方造成聲譽嚴重受損的,情節(jié)嚴重的,甲方有權(quán)解除本合同。

  3、對代銷商品應(yīng)保證全部調(diào)換或退換,并按時按量配送到位。

  4、當產(chǎn)品價格出現(xiàn)波動時,應(yīng)及時通知甲方。

  供貨價格上調(diào)應(yīng)經(jīng)甲方審核同意后方可調(diào)整。

  5乙方向甲方免費提供產(chǎn)品宣傳冊、宣傳海報等物料。

  6、乙方所提供產(chǎn)品的外包裝應(yīng)當符合中華人民共和國相關(guān)法律

  法規(guī)的規(guī)定,用中文標明名稱、生產(chǎn)廠廠名與廠址、規(guī)格、等級、采用的產(chǎn)品標準、質(zhì)量檢驗合格證明、使用說明、生產(chǎn)日期和安全使用期或者失效期、警示標志及其它說明等。

  產(chǎn)品應(yīng)當使用正規(guī)條碼,以便以機識別;無條形碼的產(chǎn)品應(yīng)當在供貨單中明確注明。

  五、結(jié)算方式

  1、甲方授權(quán)其所屬服務(wù)區(qū)與乙方進行產(chǎn)品結(jié)算。

  2、雙方每1個月按照實際銷售數(shù)量結(jié)算一次。

  乙方按甲方所屬服務(wù)區(qū)要求提供普通發(fā)票和增值稅發(fā)票,甲方所屬服務(wù)區(qū)核對無誤后在7個工作日內(nèi)將應(yīng)付貨款劃撥到乙方賬戶。

  3、雙方的結(jié)算價格為含稅配送到位價。

  4、雙方確認的`結(jié)算方式為電匯或轉(zhuǎn)賬。

  六、違約和協(xié)議終止

  1、甲乙雙方均應(yīng)當全面履行本合作協(xié)議的約定,一方違約給另一方造成損失的,應(yīng)當承擔約定(沒有約定為法定)的賠償責任。

  2、由于不可抗力因素(自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為、意外事件、政策因素、行政干預(yù)、公司政策改變等)致使本合作協(xié)議無法繼續(xù)履行或無法全部履行,需提前解除本合作協(xié)議的,雙方免責。

  3、雙方未盡事宜另行協(xié)商后以補充協(xié)議形式確定。

  4、本協(xié)議在雙方簽字后生效。

  七、附則

  1、本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效,有效期至__年__月__日止。

  2、合同執(zhí)行中如發(fā)生爭議,甲、乙雙方協(xié)商解決。

  協(xié)商無果時,可向合同簽訂地法院(鄭州二七區(qū)人民法院)起訴。

  3、本合作協(xié)議正本一式六份,甲方保留四份、乙方保存兩份。

  甲方:管理有限公司

  鄭州少新分公司

  簽約代表:

  電話傳真:

  開戶行:

  開戶銀行帳號:

  稅號:

  蓋章:

  簽字日期:__年__月__日

  乙方:有限公司簽約代表:

  電話傳真:

  開戶行:

  開戶銀行帳號:

  稅號:

  蓋章:

  __年__月__日

  簽字

  日期:

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