醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書(shū)
如果被委托人沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益,委托人無(wú)權(quán)終止委托協(xié)議。在日新月異的現(xiàn)代社會(huì)中,我們?cè)谏钪幸矔?huì)經(jīng)常用到委托書(shū)。為了讓您在寫(xiě)委托書(shū)時(shí)更加簡(jiǎn)單方便,以下是小編幫大家整理的'醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書(shū),供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書(shū)1
編號(hào):_________________________________
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng):_________________________
法定代表人:___________________________
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:_________________________
郵政編碼:_____________________________
機(jī)構(gòu)代碼:_____________________________
鑒定申請(qǐng):
代理人姓名:___________________________
與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系:_______________職業(yè):_____________________________職務(wù):_____________________________
性別:_________________________身份證號(hào):_________________________聯(lián)系電話(huà):_________________________
年齡:_________________________通訊地址:_________________________
患者姓名:_____________________病案號(hào):___________________________就診科室:_________________________
委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò),請(qǐng)求鑒定理由):___________________________________________________________
代理人簽名:_______________________
日期:________年________月________日
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書(shū)2
編號(hào):xxxx
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng):xxx
法定代表人:xxx
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:xxx
郵政編碼:xxxx
機(jī)構(gòu)代碼:xxxx
鑒定申請(qǐng):
代理人姓名:xxx
與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系:xx職業(yè):xxxx職務(wù):xxxx
性別:xxx身份證號(hào):xxx聯(lián)系電話(huà):xxx
年齡:xxx通訊地址:xxx
患者姓名:xxx病案號(hào):xxx就診科室:xxx
委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò),請(qǐng)求鑒定理由):xxxxxxxx
醫(yī)療機(jī)構(gòu):xxx(公章)
代理人簽名:xxx
日期:x年x月x日
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