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工傷鑒定書

時間:2022-12-29 17:37:21 鑒定 我要投稿
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工傷鑒定書7篇

工傷鑒定書1

  申請人:XX,性別X,XX年XXX月X日出生,民族X,籍貫,住XX市XX街,身份證號碼:XX,是XXX公司職工。聯(lián)系電話XX。

  被申請人:XXXX公司,地址:XXXX。

  法定代表人:XX任XXX職務(wù)

  聯(lián)系電話:XX

  請求事項:請求依法認(rèn)定申請人在XX(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:申請人是XX公司職工,于XXXX年XXX月被進(jìn)入該公司,在XXX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間,發(fā)生XXX工作事故,致使申請人XXX部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在XXX市XXX醫(yī)院治療,診斷為XXX,現(xiàn)已住院治療XXX個月,花費醫(yī)藥費XXX元。根據(jù)《工傷保險條例》第X條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

  XXX縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):XXXX

  XXXX年XXX月XX日

工傷鑒定書2

  甲方(單位):_____地址:________法定代表人:_________

  乙方(工人):_____身份證號:_____家庭住址:__________

  乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

  1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計______元(大寫:________人民幣),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

  2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”),合計人民幣____元(大寫:________)。

  3、本協(xié)議簽訂后__日內(nèi),甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_______元(大寫_____:),乙方賬戶號:________

  4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。

  5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。

  6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的____年_____月_____日____時左右,_____在__________,做______________________________工作時,發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定,勞動者的此次事故屬于工傷事故。

  第二條:經(jīng)雙方充分協(xié)商,勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權(quán)利,由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。

  第三條:經(jīng)用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商,勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇:

  (1)醫(yī)療費及后續(xù)治療費用為:__________;

 。2)誤工費(含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期)為:__________;

 。3)其他費用(含住院伙食補(bǔ)助費、護(hù)理費、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等)為:_______________;

 。4)前述費用計人民幣:_______________。

  對于前款約定的補(bǔ)償款,甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動者,不得拖延;勞動者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款,不得委托他人代為領(lǐng)取,若委托他人,應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書。

  第四條:自_____年_____月_____日起,用人單位與勞動者之間的勞動合同關(guān)系即行終止,各項社會保險關(guān)系也同時終止,雙方之間也無其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動關(guān)系的相關(guān)手續(xù)(如工作交接等)。

  第五條:勞動者在本協(xié)議生效后,同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請求,若勞動者違反本協(xié)議的約定,則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費用全額退還給用人單位。

  第六條:本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償,勞動者在取得補(bǔ)償款后,同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補(bǔ)償,也不再以此為由妨礙用人單位正常的'生產(chǎn)經(jīng)營活動,否則,應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

  第七條:本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

  第八條:本協(xié)議一式四份,用人單位執(zhí)三份,勞動者執(zhí)一份,具有同等法律效力。

  第九條:因本協(xié)議發(fā)生的爭議,由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進(jìn)行仲裁。

  第十條:本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

  用人單位(蓋章):____

  甲方代表(簽字):_________乙方代表(簽字):_________

  _____年_________月_________日_________年_________月_________日

工傷鑒定書3

  申請人:_________________有限公司,住所地:_________________;法定代表人:_________________,聯(lián)系電話:_________________

  被鑒定人:_________________,女,出生于_____年_____月_____日,住址:_________________;聯(lián)系電話:_________________。

  請求事項:

  再次對被鑒定人_________________左食指傷情進(jìn)行鑒定。

  事實與理由:

  本申請人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結(jié)論通知書》,因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請再次鑒定。理由如下:

  1、沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為:"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實與符。

  被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情,"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為:

  (1)左食指末節(jié)毀損傷;

 。2)左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

  2、沙勞鑒字(20xx年)396號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下,竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20xx年)玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級,顯然也不成立。

  《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20xx年)玖級17款規(guī)定是:一手食指2~3節(jié)缺失。顯而易見,即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形,被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級。

  3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作,但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷,申請人從未認(rèn)可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認(rèn)決字(20xx年)第375號《工傷認(rèn)定決定書》(認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下,我們認(rèn)為沙坪壩區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進(jìn)行勞動能力鑒定。

  綜上所述,我們依法沙勞鑒字(20xx年)396號《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服,可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定,依法向貴委申請再次鑒定。

  特此申請,盼依法鑒定!

此致

  _________________勞動能力鑒定委員會

  申請人:_________________有限公司

  _________________年_________________月_________________日

工傷鑒定書4

  請人:xx,性別x,出生xx年xx月xx日,民族x,住xx市xx街,身份證號碼:xx,是xx公司職工,聯(lián)系電話xx。

  被申請人:xx公司,地址:xx。

  法定代表人:xx職務(wù):xx

  請求事項:

  請求依法認(rèn)定申請人在xx年xx月xx日(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:

  申請人是xx公司職工,于xx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,在地點發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個月,花費醫(yī)藥費xx元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

敬禮

  申請人(簽字):xx

  xx年xx月xx日

工傷鑒定書5

  申請人:_________________

  受傷害職工:_________________

  是否參加工傷保險:_________________

  社會保險登記證編號:_________________

  申請人與受傷害職工關(guān)系:_________________

  申請人地址:_________________

  郵政編碼:_________________

  聯(lián)系人:_________________

  聯(lián)系電話:_________________

  法律文書送達(dá)地址:_________________

  填表日期:_________________年月日

  勞動和社會保障部制

  職工姓名:_________________

  性別:_________________

  出生年月:_________________

  身份證號碼:_________________

  聯(lián)系電話:_________________

  家庭住址:_________________

  郵政編碼:_________________

  工作單位:_________________

  郵政編碼:_________________

  法定代表人:_________________

  聯(lián)系電話:_________________

  單位地址:_________________

  職業(yè)、工種或工作崗位:_________________

  參加工作:_________________

  時間:_________________

  申請工傷或視同工傷:_________________

  事故時間:_________________

  診斷時間:_________________

  傷害部位或疾病名稱:_________________

  接觸職業(yè)病危害時間:_________________

  接觸職業(yè)病危害崗位:_________________

  職業(yè)病名稱:_________________

  受傷害經(jīng)過簡述(可附頁):_________________

  用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi),向市勞動和社會保障局提交工傷認(rèn)定申請材料。如遇特殊情況,經(jīng)市勞動和社會保障局同意,申請時限可以適當(dāng)延長,但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時限內(nèi)提交的,在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由用人單位負(fù)擔(dān)。

  受傷害職工或親屬意見:_________________

  本人認(rèn)為符合《工傷保險條例》第三章第()條第()項之規(guī)定,應(yīng)認(rèn)定為。(工傷或視同工傷)

  本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動保障局領(lǐng)取;□郵寄送達(dá);□委托郵寄給單位代收送達(dá))作為本次工傷認(rèn)定過程中的各項法律文書的送達(dá)方式。(注:_________________請在您選擇的□內(nèi)打√并摁手印。)

  簽字:_________________

  ____年_____月_____日

  用人單位意見:_________________

  法定代表人簽字:_________________

  印章

  ____年_____月_____日

工傷鑒定書6

  申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,__________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

  被申請人:_________________公司,地址:_____________。

  法定代表人:______________職務(wù):_________________

  工傷鑒定書面申請請求事項:_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:_________________

  申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發(fā)生__________工作

  申請人:________________

  ___________年_______月_____日

工傷鑒定書7

  姓名:______________;

  性別:_________________男/女;

  年齡:_________________;

  身份證號碼:_________________;

  受傷職工聯(lián)系電話:_____________;

  申請人詳細(xì)通訊地址:_________________省__________市__________區(qū)__________辦事處__________號

  受傷時間:______________年_____月_____日_____點_____分;

  受傷部位:_________________工傷認(rèn)定決定編號:_________________

  用人單位:_________________

  聯(lián)系人:_________________

  聯(lián)系電話:_________________

  醫(yī)院診斷結(jié)論及治療情況,目前殘疾情況:_________________

  申請人簽字:______________(蓋章)

  年份:______________年_____月_____日

  用人單位意見:______________(蓋章)

  年份:______________年_____月_____日

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