- 相關(guān)推薦
工傷鑒定書(7篇)
工傷鑒定書1
姓名:______________;
性別:_________________男/女;
年齡:_________________;
身份證號(hào)碼:_________________;
受傷職工聯(lián)系電話:_____________;
申請(qǐng)人詳細(xì)通訊地址:_________________省__________市__________區(qū)__________辦事處__________號(hào)
受傷時(shí)間:______________年_____月_____日_____點(diǎn)_____分;
受傷部位:_________________工傷認(rèn)定決定編號(hào):_________________
用人單位:_________________
聯(lián)系人:_________________
聯(lián)系電話:_________________
醫(yī)院診斷結(jié)論及治療情況,目前殘疾情況:_________________
申請(qǐng)人簽字:______________(蓋章)
年份:______________年_____月_____日
用人單位意見:______________(蓋章)
年份:______________年_____月_____日
工傷鑒定書2
請(qǐng)人:xx,性別x,出生xx年xx月xx日,民族x,住xx市xx街,身份證號(hào)碼:xx,是xx公司職工,聯(lián)系電話xx。
被申請(qǐng)人:xx公司,地址:xx。
法定代表人:xx職務(wù):xx
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx年xx月xx日(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是xx公司職工,于xx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人(簽字):xx
xx年xx月xx日
工傷鑒定書3
甲方(單位):_____地址:________法定代表人:_________
乙方(工人):_____身份證號(hào):_____家庭住址:__________
乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)______元(大寫:________人民幣),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”),合計(jì)人民幣_(tái)___元(大寫:________)。
3、本協(xié)議簽訂后__日內(nèi),甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計(jì)_______元(大寫_____:),乙方賬戶號(hào):________
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的____年_____月_____日____時(shí)左右,_____在__________,做______________________________工作時(shí),發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定,勞動(dòng)者的此次事故屬于工傷事故。
第二條:經(jīng)雙方充分協(xié)商,勞動(dòng)者同意放棄申請(qǐng)工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利,由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。
第三條:經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的充分協(xié)商,勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇:
。1)醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為:__________;
(2)誤工費(fèi)(含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期)為:__________;
。3)其他費(fèi)用(含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等)為:_______________;
。4)前述費(fèi)用計(jì)人民幣:_______________。
對(duì)于前款約定的補(bǔ)償款,甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動(dòng)者,不得拖延;勞動(dòng)者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款,不得委托他人代為領(lǐng)取,若委托他人,應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書。
第四條:自_____年_____月_____日起,用人單位與勞動(dòng)者之間的`勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止,各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止,雙方之間也無其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動(dòng)者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)手續(xù)(如工作交接等)。
第五條:勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后,同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請(qǐng)求,若勞動(dòng)者違反本協(xié)議的約定,則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用人單位。
第六條:本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償,勞動(dòng)者在取得補(bǔ)償款后,同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償,也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng),否則,應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。
第七條:本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
第八條:本協(xié)議一式四份,用人單位執(zhí)三份,勞動(dòng)者執(zhí)一份,具有同等法律效力。
第九條:因本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議,由用人單位所在地勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。
第十條:本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。
用人單位(蓋章):____
甲方代表(簽字):_________乙方代表(簽字):_________
_____年_________月_________日_________年_________月_________日
工傷鑒定書4
申請(qǐng)人:_________________
受傷害職工:_________________
是否參加工傷保險(xiǎn):_________________
社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào):_________________
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:_________________
申請(qǐng)人地址:_________________
郵政編碼:_________________
聯(lián)系人:_________________
聯(lián)系電話:_________________
法律文書送達(dá)地址:_________________
填表日期:_________________年月日
勞動(dòng)和社會(huì)保障部制
職工姓名:_________________
性別:_________________
出生年月:_________________
身份證號(hào)碼:_________________
聯(lián)系電話:_________________
家庭住址:_________________
郵政編碼:_________________
工作單位:_________________
郵政編碼:_________________
法定代表人:_________________
聯(lián)系電話:_________________
單位地址:_________________
職業(yè)、工種或工作崗位:_________________
參加工作:_________________
時(shí)間:_________________
申請(qǐng)工傷或視同工傷:_________________
事故時(shí)間:_________________
診斷時(shí)間:_________________
傷害部位或疾病名稱:_________________
接觸職業(yè)病危害時(shí)間:_________________
接觸職業(yè)病危害崗位:_________________
職業(yè)病名稱:_________________
受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述(可附頁):_________________
用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi),向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。如遇特殊情況,經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局同意,申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長,但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交的,在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。
受傷害職工或親屬意見:_________________
本人認(rèn)為符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第()條第()項(xiàng)之規(guī)定,應(yīng)認(rèn)定為。(工傷或視同工傷)
本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動(dòng)保障局領(lǐng)取;□郵寄送達(dá);□委托郵寄給單位代收送達(dá))作為本次工傷認(rèn)定過程中的各項(xiàng)法律文書的送達(dá)方式。(注:_________________請(qǐng)?jiān)谀x擇的□內(nèi)打√并摁手印。)
簽字:_________________
____年_____月_____日
用人單位意見:_________________
法定代表人簽字:_________________
印章
____年_____月_____日
工傷鑒定書5
申請(qǐng)人:_________________有限公司,住所地:_________________;法定代表人:_________________,聯(lián)系電話:_________________
被鑒定人:_________________,女,出生于_____年_____月_____日,住址:_________________;聯(lián)系電話:_________________。
請(qǐng)求事項(xiàng):
再次對(duì)被鑒定人_________________左食指?jìng)檫M(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由:
本申請(qǐng)人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的沙勞鑒字(_________________)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》,因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。理由如下:
1、沙勞鑒字(_________________)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為:"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。
被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情,"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為:
。1)左食指末節(jié)毀損傷;
。2)左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、沙勞鑒字(20xx年)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下,竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20xx年)玖級(jí)17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級(jí),顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20xx年)玖級(jí)17款規(guī)定是:一手食指2~3節(jié)缺失。顯而易見,即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形,被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級(jí)。
3、雖然被鑒定人曾在申請(qǐng)人處工作,但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷,申請(qǐng)人從未認(rèn)可其為工傷。申請(qǐng)人已對(duì)重慶市沙坪壩區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出之沙勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字(20xx年)第375號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》(認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下,我們認(rèn)為沙坪壩區(qū)勞動(dòng)能力鑒定會(huì)也不宜對(duì)被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
綜上所述,我們依法沙勞鑒字(20xx年)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》之"如對(duì)本鑒定結(jié)論不服,可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)"的規(guī)定,依法向貴委申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。
特此申請(qǐng),盼依法鑒定!
此致
_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:_________________有限公司
_________________年_________________月_________________日
工傷鑒定書6
申請(qǐng)人:XX,性別X,XX年XXX月X日出生,民族X,籍貫,住XX市XX街,身份證號(hào)碼:XX,是XXX公司職工。聯(lián)系電話XX。
被申請(qǐng)人:XXXX公司,地址:XXXX。
法定代表人:XX任XXX職務(wù)
聯(lián)系電話:XX
請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XX(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:申請(qǐng)人是XX公司職工,于XXXX年XXX月被進(jìn)入該公司,在XXX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間,發(fā)生XXX工作事故,致使申請(qǐng)人XXX部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在XXX市XXX醫(yī)院治療,診斷為XXX,現(xiàn)已住院治療XXX個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第X條的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
XXX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字):XXXX
XXXX年XXX月XX日
工傷鑒定書7
申請(qǐng)人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,__________市_______________街,身份證號(hào)碼:______________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請(qǐng)人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________職務(wù):_________________
工傷鑒定書面申請(qǐng)請(qǐng)求事項(xiàng):_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:_________________
申請(qǐng)人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生__________工作
申請(qǐng)人:________________
___________年_______月_____日
【工傷鑒定書】相關(guān)文章:
工傷鑒定書12-29
工傷鑒定書7篇12-29
師德鑒定書05-30
實(shí)習(xí)鑒定書08-26
實(shí)習(xí)鑒定書08-26
實(shí)習(xí)鑒定書08-26
實(shí)習(xí)鑒定書08-26
實(shí)習(xí)鑒定書08-26
實(shí)習(xí)鑒定書08-26
實(shí)習(xí)鑒定書08-26