勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)（通用16篇）
隨著時(shí)代在進(jìn)步，申請(qǐng)書(shū)與我們的生活息息相關(guān)，申請(qǐng)書(shū)是承載我們?cè)竿驼?qǐng)求的專用書(shū)信。寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)真像想象中那么難嗎？下面是小編為大家整理的勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng) 1
工傷職工姓名:___；性別:_年齡:_歲籍貫:__省__市職業(yè)：__；身份證件號(hào)碼：_________；家庭住址：________
申請(qǐng)方名稱：(單位申請(qǐng)寫(xiě)明單位名稱，個(gè)人申請(qǐng)寫(xiě)明個(gè)人姓名)
申請(qǐng)方聯(lián)系人：___；申請(qǐng)方聯(lián)系電話：________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_
用人單位名稱及地址：___工傷認(rèn)定時(shí)間：__年__月__日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：__年__月__日，傷殘_級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由
(內(nèi)容包括申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的`理由以及到省級(jí)鑒定中心提出再次鑒定申請(qǐng)的時(shí)間)
申請(qǐng)方：___
__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng) 2
濟(jì)南市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：高_(dá)_____，男，19___年______月______日出生，漢族，現(xiàn)住章丘市繡惠鎮(zhèn)______村，山東____________有限公司職工。電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法對(duì)申請(qǐng)人在20______年______月______日的受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是山東______有限公司職工，20______年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20______年12月13日上班時(shí)間，被生產(chǎn)車間的剪板機(jī)齒輪攪傷手指。濟(jì)南市人力資源和社會(huì)保障局于20______年5月25日作出____________號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)認(rèn)定申請(qǐng)人在20______年12月13日所受之傷為工傷。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人在20______年12月13日的`受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
申請(qǐng)人：高_(dá)_____
20______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng) 3
______市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人_________，男，出生于____________年______月______日，身份證號(hào)：______________________________________________________，系_________公司員工�，F(xiàn)申請(qǐng)對(duì)本人因工傷事故導(dǎo)致的傷病進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
____________年______月______日，本人在_________過(guò)程中受傷，隨即就醫(yī)治療。經(jīng)診斷為：_____________________等。____________年______月______日經(jīng)______市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（___人社工傷認(rèn)字[20______]____________號(hào)）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行__________________手術(shù)。因本人出院后至今____________正�；顒�(dòng)受限，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)本人勞動(dòng)功能障礙程度作出鑒定。
望予支持。
申請(qǐng)人：_________
____________年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng) 4
申請(qǐng)人：______________，地址：______________號(hào),法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請(qǐng)人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號(hào)碼：________________________________，住址：______________號(hào)，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20______年_____月_____日被申請(qǐng)人因工受傷。20______年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出傷殘等級(jí)為十級(jí)的鑒定結(jié)論，申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請(qǐng)人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請(qǐng)人明確告知，若申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請(qǐng)人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請(qǐng)人受傷當(dāng)時(shí)傷情，申請(qǐng)人認(rèn)為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)也未提前告知申請(qǐng)人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請(qǐng)人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請(qǐng)人特申請(qǐng)貴委對(duì)被申請(qǐng)人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的`醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：______________
____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng) 5
具申請(qǐng)人：______，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20______年___月______日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：
�。�1）、輕度腦震蕩；
�。�2）、左側(cè)枕部頭皮血腫；
（3）、左眼球鈍銼傷；
（4）、C3－C6椎間盤(pán)移位。
20______年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級(jí)。
20______年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書(shū)及病情證明附后）。
工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：
�。�1）、健忘癥及身體感覺(jué)異常，主要表現(xiàn)為對(duì)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué)；
�。�2）、頸椎活動(dòng)受限；
（3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；
�。�4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。
鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼！
家屬：
清江中心衛(wèi)生院法人：
工傷職工：
______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng) 6
申請(qǐng)人：江西____________有限公司地址：
法定代表人：_________公司董事長(zhǎng)
委托代理人：_________，江西井岡律師事務(wù)所律師
被申請(qǐng)人：_________，男，19___年___月___日生，住______縣身份證號(hào)：____________________________________________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)人對(duì)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20______年12月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)有異議，現(xiàn)申請(qǐng)進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定
事實(shí)和理由
20______年3月3日申請(qǐng)人與_________簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自20______年3月5日至20______年3月5日止由_________承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，_________雇傭_________負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是_________個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無(wú)關(guān)。雖然20______年3月14日_________受傷，但因申請(qǐng)人與_________無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后______縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20______年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)_________與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于20______年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「20______」第______號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于20______年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)。
根據(jù)上述事實(shí)，同時(shí)依據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，______縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20______年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)_________與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據(jù)，是錯(cuò)誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì)保障局作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)也是錯(cuò)誤的.，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)也是與事實(shí)不符的，是錯(cuò)誤的。同時(shí)鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級(jí)也與事實(shí)不符，是錯(cuò)誤的�，F(xiàn)申請(qǐng)人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請(qǐng)求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法撤銷該鑒定結(jié)論。
此致
江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：江西____________有限公司
20______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng) 7
具申請(qǐng)人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年 _ 歲，系______在職職工。
情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫(yī)院診斷為： _____。
___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級(jí)。
___ 年 _ 月 _ 日經(jīng) ___市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷 (認(rèn)定書(shū)及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥： _____，
主要表現(xiàn)為對(duì)
(1) 數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué)；
(2)頸椎活動(dòng) 受限；
(3) 、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；
(4) 、右上肢持續(xù)性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提 出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼! 呈送 ___市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員
工傷職工：____(電話：____) 家 屬：_____
____衛(wèi)生院法人：__________ (電話：_____)
___年___月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng) 8
尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是_________（用工單位）的員工，身份證號(hào)碼：____________。于20______年______月______日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人：_________
20______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng) 9
工傷職工姓名:___
性別:男；
年齡:___ 歲 ；
籍貫: ___省__市；
職業(yè):____；
身份證件號(hào)碼:_；
家庭住址:__省__市__縣____村委會(huì)下___村 __ 號(hào)
申請(qǐng)人名稱:
申請(qǐng)人名稱:__
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
用人單位名稱及地址:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否
工傷認(rèn)定時(shí)間:
工傷認(rèn)定時(shí)間:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時(shí)左右，申請(qǐng)人在開(kāi)縣水電建筑開(kāi)發(fā) 有限公司工作過(guò)程中， 因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工 受傷，并出具麗工認(rèn)__ 號(hào)工傷認(rèn)定通知書(shū)。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞 鑒辦__號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折；
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；
3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書(shū)認(rèn)定 申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的`麗勞鑒辦 86 號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為:
1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷。
2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻 木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
此致
__省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:
__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng) 10
被鑒定人：______________男，_____歲，籍貫：_________________職業(yè)：_________________工人，身份證號(hào)碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號(hào)，郵編：________________.
申請(qǐng)人：_________________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門(mén)及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。
收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。
申請(qǐng)鑒定的類別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
申請(qǐng)人：____________________
________年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng) 11
申請(qǐng)人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號(hào)碼：_________________
用人單λ：_________________
職業(yè)/工種/工作崗λ：_________________
事故時(shí)間：_________________
事故地點(diǎn)：_________________
診斷時(shí)間：_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱：
受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的.事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范Χ，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：___________
20__________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng) 12
申請(qǐng)人：____，男，____年____月____號(hào)出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。
因20___年____月____日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20___年____月____日復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院門(mén)診診斷為：右眼被車禍傷1個(gè)月，查體：（右眼瞳孔）對(duì)光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20____年____月____日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當(dāng)于三級(jí)傷殘。后于20____年____月____日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予我勞動(dòng)能力鑒定。
申請(qǐng)人：____
______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng) 13
申請(qǐng)人：_________，男，______年______月______日生，漢族，住______市______路______號(hào)，系______建筑工程有限公司職工。
委托代理人：______，______律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_________________________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
20______年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在______施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的`裝載機(jī)砸傷，經(jīng)______市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往______人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在______人民醫(yī)院住院治療257天，于20______年10月30日出院并轉(zhuǎn)往______附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20______年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
______勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng) 14
_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：________________
傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________
身份證號(hào)碼：________________受傷時(shí)間：________________
受傷部λ：________________工傷認(rèn)定書(shū)編號(hào)：________________
個(gè)人社保號(hào)：________________所在單λ：________________
現(xiàn)申請(qǐng)做：________________鑒定。
申請(qǐng)人簽名：________________
(或單λ蓋章)
年月日
申請(qǐng)須知：________________
1、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片；□
2、工傷認(rèn)定書(shū)原件及復(fù)印件一份；□
3、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份；□
4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料；□
5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件份及復(fù)印件二份；□
6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：________________
�、偎鶎俟块T(mén)介紹信；
�、诘谝淮喂b定結(jié)論；
�、叟c工傷有關(guān)的所有病歷資料；□
7、因病(非因工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單λ委托書(shū)或解除(終止)勞動(dòng)合同證明
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng) 15
申請(qǐng)人：_________，女，19__年__月__日生，漢族，是___雁鎮(zhèn)第___小學(xué)的一名教師。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的'身體情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由： 20__年__月__日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動(dòng)，其中申請(qǐng)人_________老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊(duì)、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無(wú)法動(dòng)彈，被其他老師看到后，立即報(bào)告校長(zhǎng)，聯(lián)系120，當(dāng)場(chǎng)送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于20__年__月__日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請(qǐng)人由于腿部活動(dòng)受限，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
申請(qǐng)人：_________
20______年____月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng) 16
________市________區(qū)人民法院：
申請(qǐng)人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請(qǐng)人在訴訟階段申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財(cái)產(chǎn)保全保證金人民幣_(tái)___________________元整(￥：_________________________________.________)。
現(xiàn)該案已勝訴并進(jìn)入執(zhí)行程序，退擔(dān)保金申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人特向貴院申請(qǐng)退回所繳納的財(cái)產(chǎn)保全保證金至如下賬戶：_________________
單位名稱：_____________________________________________
有限公司稅務(wù)登記號(hào)：_____________________________________________________________
地址：___________________________
電話：_____________________________________________________________
開(kāi)戶行：_____________________________________________________________________________________
賬號(hào)：______________
懇請(qǐng)批準(zhǔn)!
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：___________
20__________年__________月__________日
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