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門診病例討論記錄

時(shí)間:2024-09-18 10:18:10 淼榮 記錄 我要投稿
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門診病例討論記錄模板(通用5篇)

  住院病歷是患者住院開具的病歷,門診病歷是患者在門診就醫(yī)時(shí)開具的病歷。這些記錄包括文字、數(shù)字、圖表、影像等不同形式的信息。下面小編給大家?guī)砹岁P(guān)于門診病例討論記錄,僅供參考。

門診病例討論記錄模板(通用5篇)

  門診病例討論記錄 1

  時(shí)間: 地點(diǎn):作業(yè)治療部

  主持人: 記錄者:

  參加人員:

  患者姓名:

  主管醫(yī)生:

  當(dāng)前情況描述:

 。ㄒ唬┈F(xiàn)病史:

  患者于十月前上午在家臥床時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體無力,不能獨(dú)自站立及行走,右側(cè)頭痛,無惡心、嘔吐,無言語不利,無意識(shí)障礙,無肢體抽搐等癥狀。遂由120急轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,急查頭顱CT示“腦梗塞”,住院給予藥物治療,具體藥物不詳,左側(cè)肢體無好轉(zhuǎn),持續(xù)右側(cè)頭痛。遂至南陽南石醫(yī)院查MRI+MRA提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞,右側(cè)大面積梗塞(2017.09.11)。遂轉(zhuǎn)至河南省人民醫(yī)院住院治療,于2017.09.13行“右側(cè)去骨瓣減壓術(shù)”,治療二十余天,具體治療不詳,患者病情好轉(zhuǎn)出院,遺留左側(cè)肢體不利等癥狀,轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行針灸、按摩等康復(fù)治療, 2018年6月在我院腦外科行“顱骨修補(bǔ)術(shù)”,現(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療來我院。門診以“腦梗死”“顱骨修補(bǔ)術(shù)后”為診斷收入我科。入院癥見:神智清,精神一般,表情淡漠抑郁,左側(cè)肢體活動(dòng)不利,活動(dòng)時(shí)左側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)疼痛,易神疲乏力,納差,眠差,易醒,二便可。

  (二)既往史:體健。

 。ㄈ┰u(píng)估:

  (1)改良Ashworth肌張力評(píng)定:屈肘、+級(jí),伸肘肌Ⅱ級(jí),屈腕Ⅰ+級(jí),屈指Ⅰ+級(jí)。

 。2)Fugl-Meyer總分:58/100分,上肢26/46,手6/20運(yùn)動(dòng)功能分級(jí):Ⅱ級(jí),屬明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙

 。3)手功能評(píng)定:輔助手B

  (4)平衡功能評(píng)定:坐位平衡Ⅲ級(jí),立位平衡Ⅲ級(jí)Berg平衡量表:55/56,平衡功能較好

 。5)步行能力評(píng)定:偏癱步行能力分級(jí)4級(jí),建筑物內(nèi)步行

  (6)生活自理能力評(píng)定:改良Barthel指數(shù)評(píng)分:95/100分,生活自理

  目前存在問題:穿著障礙

  其他問題:存在肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛、踝陣攣、深感覺減退。

  存在疼痛評(píng)分:數(shù)字評(píng)分法(NRS)2分

  綜上,患者目前存在障礙:運(yùn)動(dòng)障礙,生活自理能力障礙

  討論記錄:

 、寤颊吣壳按嬖诘膯栴}:

  【學(xué)生】:1.Brunnstrom分期:手Ⅲ級(jí),能鉤狀抓握,不能伸展

  2.患者心理有一定的壓力,睡眠狀況差

  3.手指張力輕度增加,伸肌張力和屈肌張力均有所增加

  4.患者肩部有疼痛和半脫位

  5.患者希望左手能夠盡快恢復(fù)正常,能夠抱孩子,愿望強(qiáng)烈

  6.患者內(nèi)收肌緊

  【張老師】:評(píng)估患者應(yīng)將其看做一個(gè)整體,也可采用P-E-O模式,找出患者最想要解決的問題,根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況制訂康復(fù)治療方案

  【王老師】:深感覺減退

 、嬷委煼桨福

  【學(xué)生】:

  1.佩戴分指板推砂磨板,抑制肌張力,誘導(dǎo)分離動(dòng)作;

  2.肩關(guān)節(jié)CPM;

  3.肘關(guān)節(jié)CPM;

  4.做治療時(shí)注意給于患者心理支持療法,多疏導(dǎo)患者以積極樂觀的心態(tài)面對(duì)疾病,刻苦鍛煉,爭取早日康復(fù);

  5.局部水療,降低手部肌張力;

  6.主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練器訓(xùn)練;

  7.前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練,鍛煉伸肘時(shí)的旋前旋后,刺激肩關(guān)節(jié)。

  【老師】:

  除了以上大家討論的治療方案之外,再補(bǔ)充一些:

  1.加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)在水平位的`外展;

  2.肘關(guān)節(jié):誘發(fā)拮抗肌,加強(qiáng)肱三頭肌肌力,抑制痙攣,控制張力;

  3.佩戴分指板推砂磨板訓(xùn)練;

  4.手法牽引。

  討論小結(jié):

  根據(jù)患者的需求、功能評(píng)估情況,制訂有針對(duì)性、個(gè)體化治療方案,把握治療方案實(shí)施的步驟,有條不紊進(jìn)行康復(fù)......

  門診病例討論記錄 2

  一、病例討論時(shí)間

  [具體時(shí)間]

  二、病例討論地點(diǎn)

  [門診科室名稱]

  三、參加人員

  1. 主治醫(yī)生:[主治醫(yī)生姓名]

  2. 住院醫(yī)師:[住院醫(yī)師姓名]

  3. 實(shí)習(xí)醫(yī)生:[實(shí)習(xí)醫(yī)生姓名]

  四、病例介紹

  1. 患者基本信息

  患者姓名:[患者姓名]

  性別:[患者性別]

  年齡:[患者年齡]

  職業(yè):[患者職業(yè)]

  2. 主訴

  [患者詳細(xì)的主訴內(nèi)容,如:反復(fù)腹痛[具體時(shí)長]等]。

  3. 現(xiàn)病史

  患者于[具體時(shí)間]開始出現(xiàn)[具體癥狀表現(xiàn)],癥狀呈[進(jìn)行性/間歇性等描述],伴有[其他伴隨癥狀,如惡心、嘔吐等]。曾在[就診過的地方]就診,給予[治療措施],癥狀[緩解情況描述]。

  4. 既往史

  既往有[具體疾病名稱]病史,否認(rèn)[相關(guān)疾病否認(rèn)內(nèi)容]。

  5. 個(gè)人史

  有[吸煙、飲酒等個(gè)人習(xí)慣情況],無[相關(guān)不良個(gè)人習(xí)慣否認(rèn)內(nèi)容]。

  6. 家族史

  家族中無類似疾病患者,否認(rèn)家族遺傳病史。

  五、討論內(nèi)容

  1. 主治醫(yī)生發(fā)言:

  根據(jù)患者的'臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果,目前考慮可能的診斷為[列出幾種可能的診斷]。需要進(jìn)一步完善的檢查包括[具體檢查項(xiàng)目],以明確診斷。對(duì)于治療方案,目前可以采取[初步治療建議],同時(shí)密切觀察患者的病情變化。

  2. 住院醫(yī)師發(fā)言:

  我同意主治醫(yī)生的診斷意見。從患者的癥狀來看,[具體分析癥狀與可能診斷的關(guān)系]。在治療過程中,還需要注意[治療過程中的注意事項(xiàng)]。

  3. 實(shí)習(xí)醫(yī)生發(fā)言:

  通過這個(gè)病例,我學(xué)到了[具體學(xué)到的知識(shí)內(nèi)容,如某種疾病的診斷思路等]。對(duì)于這個(gè)患者,我想請(qǐng)教一下各位老師,[提出自己的疑問]。

  六、討論結(jié)論

  1. 明確診斷:經(jīng)過討論,目前初步診斷為[具體診斷名稱]。

  2. 進(jìn)一步檢查:安排患者進(jìn)行[具體檢查項(xiàng)目],以明確診斷。

  3. 治療方案:采取[具體治療方案],密切觀察患者病情變化,根據(jù)病情調(diào)整治療方案。

  七、記錄人

  [記錄人姓名]

  以上是一份門診病例討論記錄的模板,你可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修改和完善。

  門診病例討論記錄 3

  一、討論時(shí)間:[具體時(shí)間]

  二、討論地點(diǎn):[門診科室名稱]

  三、參加人員:[醫(yī)生姓名 1]、[醫(yī)生姓名 2]、[醫(yī)生姓名 3]等。

  四、病例介紹:

  患者姓名:[患者姓名]

  性別:[患者性別]

  年齡:[患者年齡]

  主訴:[患者主要癥狀描述]。

  現(xiàn)病史:患者于[具體時(shí)間]出現(xiàn)[詳細(xì)癥狀表現(xiàn)],無明顯誘因,癥狀持續(xù)[具體時(shí)長],期間未進(jìn)行特殊治療。

  既往史:[患者既往病史情況,如有無慢性疾病、手術(shù)史等]。

  家族史:[有無家族遺傳病史等情況]。

  查體:[體溫、脈搏、血壓等生命體征,以及重點(diǎn)部位的查體結(jié)果]。

  輔助檢查:[如血常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果描述]。

  五、討論內(nèi)容:

  醫(yī)生 1:從患者的癥狀和查體來看,首先考慮[可能的疾病名稱 1],但需要進(jìn)一步排除[可能的疾病名稱 2]。輔助檢查中[具體檢查項(xiàng)目]的結(jié)果不太典型,還需要結(jié)合其他檢查綜合判斷。

  醫(yī)生 2:同意醫(yī)生 1 的觀點(diǎn),患者的'家族史中沒有相關(guān)疾病,這一點(diǎn)不太支持某些遺傳性疾病的可能。但患者的癥狀持續(xù)時(shí)間較長,我們應(yīng)該警惕一些慢性疾病的進(jìn)展。

  醫(yī)生 3:我認(rèn)為可以考慮進(jìn)行[進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目名稱],以明確診斷。同時(shí),對(duì)于患者目前的癥狀,可以給予一些對(duì)癥治療,緩解患者的不適。

  六、討論結(jié)論:

  經(jīng)過充分討論,大家一致認(rèn)為:

  1. 目前患者的診斷傾向于[初步診斷結(jié)果],但需要進(jìn)一步完善[具體檢查項(xiàng)目]以明確診斷。

  2. 給予患者對(duì)癥治療,緩解癥狀。

  3. 密切觀察患者病情變化,根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。

  記錄人:[記錄人姓名]

  門診病例討論記錄 4

  一、病例基本信息

  1. 患者姓名:[患者姓名]

  2. 性別:[患者性別]

  3. 年齡:[患者年齡]

  4. 就診日期:[具體日期]

  二、主訴

  [患者自述的主要癥狀和不適表現(xiàn)]

  三、現(xiàn)病史

  [詳細(xì)描述患者癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、發(fā)展過程、相關(guān)伴隨癥狀、治療經(jīng)過等]

  四、既往史

  [患者既往的疾病史、手術(shù)史、過敏史等]

  五、體格檢查

  1. 一般情況:體溫[具體數(shù)值]、脈搏[具體數(shù)值]、呼吸[具體數(shù)值]、血壓[具體數(shù)值]。

  2. ?茩z查:[針對(duì)患者病情進(jìn)行的.相關(guān)?茩z查結(jié)果,如皮膚顏色、腫塊大小、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等]

  六、輔助檢查

  [列出患者進(jìn)行的相關(guān)檢查項(xiàng)目及結(jié)果,如血常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查等]

  七、初步診斷

  [醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果等做出的初步診斷]

  八、討論內(nèi)容

  1. 醫(yī)生 A:從患者的癥狀和檢查結(jié)果來看,我認(rèn)為可能是[診斷可能性一]。理由是[闡述理由,如癥狀表現(xiàn)符合、檢查結(jié)果支持等]。但還需要進(jìn)一步排除[可能的其他診斷]。

  2. 醫(yī)生 B:我同意醫(yī)生 A 的觀點(diǎn),不過也不能忽視[另一種可能性];颊叩腫具體表現(xiàn)]讓我覺得有這種可能,建議進(jìn)行[進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目]以明確診斷。

  3. 醫(yī)生 C:我覺得還可以從患者的生活習(xí)慣和環(huán)境因素方面考慮。比如患者是否有[相關(guān)危險(xiǎn)因素],這可能對(duì)診斷和治療有一定的指導(dǎo)意義。

  九、討論結(jié)論

  1. 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目:[確定需要進(jìn)行的進(jìn)一步檢查項(xiàng)目]。

  2. 治療建議:[根據(jù)討論結(jié)果提出初步的治療建議,如藥物治療、觀察隨訪等]。

  3. 隨訪計(jì)劃:[確定患者的隨訪時(shí)間和內(nèi)容,以便及時(shí)調(diào)整治療方案]。

  十、記錄人

  [記錄人的姓名]

  十一、參與討論醫(yī)生簽名

  [參與討論的醫(yī)生依次簽名]

  門診病例討論記錄 5

  參加人員:呼吸科李x主任醫(yī)師、邊xx副主任醫(yī)師,風(fēng)濕科姜x主任醫(yī)師、何xx副主任醫(yī)師,腎病科占xx主任醫(yī)師,放射科趙×主治醫(yī)師,呼吸科王x主治醫(yī)師、劉xx住院醫(yī)師、張×x等進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師共26人。

  討論時(shí)間:

  討論地點(diǎn):呼吸科醫(yī)生辦公室

  主持人:李x主任醫(yī)師

  討論內(nèi)容:

  劉xx:匯報(bào)病歷,內(nèi)容(略)。

  李x:患者病例特點(diǎn):咯血、胸憋,每晚7~8口,使用激素后,出現(xiàn)便血,下了胃管,排除上消化道出血,入院后去協(xié)和、北大查免疫相關(guān)檢查,C-ANCA(+),考慮血管炎和韋格內(nèi)肉芽腫?目前主要問題是便血原因,今日討論本病人診斷,下一步治療方案,以及目前治療缺陷。

  趙×:①第一次胸部CT:左下肺結(jié)節(jié),周圍模糊結(jié)節(jié),本病人未形成明顯空洞,屬韋格內(nèi)肉芽腫早期,周圍磨玻璃樣改變,炎性滲出。②第二次胸部CT,肺泡和間質(zhì)均有出血,病變進(jìn)展。③第三次胸部CT,沖擊治療后,肺外帶出現(xiàn)實(shí)變,考慮病情進(jìn)展。

  姜x:患者癥狀:①咳血。②尿蛋白,肺腎兩個(gè)臟器均受損害。

  當(dāng)時(shí)C-ANCA(+),滴度高,考慮診斷系統(tǒng)性血管炎,ANCA相關(guān)性血管炎,韋格內(nèi)肉芽腫,因?yàn)楫?dāng)時(shí)沒有三聯(lián)癥,鼻腔基本正常;境忭f格內(nèi)肉芽腫。第二次胸部CT,彌漫性病變,應(yīng)該肺泡灌洗,腎穿最好,ANCA相關(guān)性血管炎,韋格內(nèi)肉芽腫,影像像結(jié)核比較多,咯血不多見,肺部活檢,可以明確診斷,目前不像韋格內(nèi)肉芽腫。治療上以搶救生命為主,檢查可以暫緩。消化道出血,血管炎可見:①可能本病造成;②患者混合痔病史,可請(qǐng)肛腸科會(huì)診;③下消化道出血,考慮激素所致;颊咝夭緾T出血未吸收,有進(jìn)展。治療建議進(jìn)一步激素沖擊治療,行第二次沖擊療法,同時(shí)注意保肝。如果患者環(huán)磷酰胺能耐受,建議0.8u半個(gè)月1次,因?yàn)橐殉霈F(xiàn)腎損害,如果患者不能耐受,0.2u隔日1次,口服,半個(gè)月后使用。治療應(yīng)該積極,生存與風(fēng)險(xiǎn)共存,監(jiān)測胸部CT,激素+CTX,盡量補(bǔ)充球蛋白、血漿,補(bǔ)充紅細(xì)胞效果不好,可考慮常規(guī)保肝藥物,綠丁諾。

  占xx:①診斷,肺出血,可以除外結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、紅斑狼瘡,考慮韋格內(nèi)肉芽腫,C-ANCA(+)支持韋格內(nèi)肉芽腫診斷;若P-ANCA(+)支持顯微鏡多動(dòng)脈炎。韋格內(nèi)肉芽腫,在肺部表現(xiàn)多樣,肺上損害更明顯,可以診斷:韋格內(nèi)肉芽腫。②患者白蛋白低,尿蛋白高,考慮多系統(tǒng)損害。③抗生素的'使用,進(jìn)一步痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)明確目前是否存在感染?發(fā)熱、血象高、惡寒不明顯,可行分泌物培養(yǎng)、痰培養(yǎng)。④消化道出血是在小血管炎、沖擊之后出現(xiàn),考慮不是病情進(jìn)展。血管炎存在活動(dòng)期,高度、中度、穩(wěn)定期,患者咳血癥狀有所減輕,沖擊治療之后,進(jìn)展情況減慢;颊咧行粤<(xì)胞、白細(xì)胞高,活動(dòng)度明顯不明顯,要看胸部CT是否在吸收,如果咳血不明顯可以使用小劑量激素,同時(shí)判斷是否活動(dòng),查ESR、CRP?紤]消化道出血,與沖擊治療有關(guān)系。治療:①血漿置換治療。②沖擊治療:腎功能未出現(xiàn)快速進(jìn)展。腎活檢在本病意義不大。應(yīng)最小代價(jià)追求最大效果,使用激素相對(duì)慎重,第一療程0.50.80.8,沖擊治療一個(gè)療程,0.5~0.6mg/kg口服4~6周,減量,口服40~60mg,如果加重要行第二部分沖擊治療。注意感染、激素并發(fā)癥,如果好轉(zhuǎn),激素改為40mg,4~6周開始減量;2周減半片,2~3片終身口服。前半年6~8g環(huán)磷酰胺。③ANCA相關(guān)性血管炎,誘導(dǎo)期治療,穩(wěn)定期治療,患者消化道潰瘍,輸血漿比紅細(xì)胞要好。④合并癥的治療。

  邊xx:占主任介紹一下激素的使用方法。

  占xx:1g沖擊3天,60mg維持4~6周;如果再次出現(xiàn)加重,再1g沖擊3天,如肺內(nèi)出血,靶器官損害,使用環(huán)磷酰胺4周1次,0.8~1.0g后續(xù),環(huán)磷酰胺是累積效應(yīng)。如果沖擊無效,可考慮血漿置換,大劑量丙球封閉自身抗體,針對(duì)ANCA抗體,同時(shí)激素+環(huán)磷酰胺。本患者有肝損害(膽紅素偏高),注意查肝損害、轉(zhuǎn)氨酶改變,如果膽紅素下降,判斷血管炎控制。

  李x:本病人明確診斷韋格內(nèi)肉芽腫,排除肺出血腎炎綜合征。治療方案:①半個(gè)月后追加0.4g環(huán)磷酰胺;②甲潑尼龍60mgivgttqd,5~7天,判斷是否有效,出血、血常規(guī)、CT;③使用血漿200ml,球蛋白調(diào)節(jié)免疫;④抗生素停用,觀察感染情況;⑤保肝治療,監(jiān)測肝功,必要時(shí)加靜脈保肝藥;⑥出血問題,出血減少,止血藥,立止血;⑦小米湯,靜脈營養(yǎng);③中藥辨證治以益氣養(yǎng)陰、清熱涼血,具體方藥如下:

  生黃芪15g西洋參8g阿膠12g大棗10枚山梔15g玄參15g水牛角粉3g茵陳15g青高15g大小薊各15g白及15g地榆炭12g丹皮9g白茅根15g仙鶴草15g生地15g灶心士包30g濃煎100ml,水煎服,日1劑

  記錄醫(yī)師:劉xx

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