意外賠償協(xié)議書【推薦】
在不斷進(jìn)步的時代，協(xié)議使用的情況越來越多，協(xié)議協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。那么什么樣的協(xié)議才是有效的呢？以下是小編收集整理的意外賠償協(xié)議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
意外賠償協(xié)議書1
甲方：__________，系________________________學(xué)生，監(jiān)護(hù)人：___________。
乙方：___________，系________________________學(xué)生，監(jiān)護(hù)人：___________
____________、____________兩學(xué)生于__________年_______月______日下午科學(xué)課期間，在學(xué)校操場活動器材上玩耍時，隨同一起的______把__________雙杠上強(qiáng)行拉了下來，不幸造成__________左腿脛骨螺旋形骨折。經(jīng)__________市中心醫(yī)院半年來的`醫(yī)治基本痊愈。現(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：
1、依據(jù)事故經(jīng)過事實(shí)，__________同學(xué)承擔(dān)__________元整(￥__________)(包括部分營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、家繳費(fèi));
2、再由學(xué)校通過保險(xiǎn)公司等渠道一次補(bǔ)償_____________元整，(￥__________)部分營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、家繳費(fèi));剩余__________元(￥__________)有科學(xué)老師__________承擔(dān)。
3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，__________家庭不再從任何渠道要求其它補(bǔ)、賠償;
4、__________左腿今后功能的完全恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人__________監(jiān)護(hù)督促，__________家不再承擔(dān)任何責(zé)任。
甲方__________監(jiān)護(hù)人：___________
乙方__________監(jiān)護(hù)人：___________
________年_____月_____日
意外賠償協(xié)議書2
甲方：何玥弘監(jiān)護(hù)人：
乙方：陳浩宇監(jiān)護(hù)人：
何玥弘和陳浩宇兩學(xué)生于在寢室玩鬧時，不幸造成何玥弘頭部受傷。后經(jīng)清香坪二醫(yī)院的ct等系列檢查確診為頭部皮外傷現(xiàn)已治療痊愈�，F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下解決協(xié)議：
1、依據(jù)事故經(jīng)過和事實(shí)，何玥弘和陳浩宇各自承擔(dān)此次意外傷害事故的一半責(zé)任。
2、由陳浩宇的'監(jiān)護(hù)人一次性賠償何玥弘醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)人民幣300元（叁佰元）整，此解決為這次意外傷害事故的最終解決，何玥弘及其監(jiān)護(hù)人從此協(xié)議簽訂之日起不再以任何渠道要求其它賠償。
3、何玥弘今后頭部外傷的恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)，陳浩宇及其監(jiān)護(hù)人不再承擔(dān)任何責(zé)任。
4、以上條款，是甲、乙雙方自愿平等協(xié)商的結(jié)果，是甲、乙雙方真實(shí)意思表示。
5、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效，協(xié)議簽定后雙方再無爭議，任何一方不得反悔。
甲方監(jiān)護(hù)人：乙方監(jiān)護(hù)人：
協(xié)議簽訂時間：
意外賠償協(xié)議書3
甲方：________
乙方：_________
___受雇在甲方船上務(wù)工，__年七月_日不慎意外死亡。乙方系死者_(dá)__的直系親屬。甲乙雙方就死者_(dá)__的善后事宜經(jīng)協(xié)商一致，自愿達(dá)成條款如下：
一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等等共計(jì)人民幣______萬元整(￥:______元)，乙方同意接受上述賠償款額;
二、甲方將上述______萬元整(￥:______元)于本協(xié)議簽訂后__日內(nèi)匯入乙方指定的'銀行帳號。帳號為：。_____________________________________________;
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān);
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就某某死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用;
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任;
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議;
七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方： 乙方：
____年_月_日
意外賠償協(xié)議書4
甲方：__________
乙方：__________
依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、二次手術(shù)費(fèi)等其他各類費(fèi)用共計(jì)人民幣x元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。
二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的`行為。
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對甲方此事負(fù)有過錯或法律責(zé)任。
五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。
六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：__________乙方：__________
________年____月____日________年____月____日
意外賠償協(xié)議書5
甲方：_______________
法人代表：__________
乙方：__________
監(jiān)護(hù)人：__________
乙方兒子于______年______月_____日在校園發(fā)生意外事故，致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺，孩子受到了極大的傷害，給家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失，在骨科醫(yī)院治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)，共花去醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等______________元。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等_________元，乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的.一切費(fèi)用。
2、乙方自協(xié)議簽訂之日起，今后與此次摔傷之事可能發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)用與甲方無關(guān)。
3、乙方必須向甲方提供醫(yī)療費(fèi)清單、住院病歷等保險(xiǎn)公司所需的單據(jù)。
4、本協(xié)議為甲乙雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，公平、合理、合情、合法，本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)_____份，本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起發(fā)生法律效力。
5、甲方：_______________
6、乙方：_______________
7、證明人：_______________
_______年______月_____日
意外賠償協(xié)議書6
甲方：
法人代表
乙方：學(xué)生家長
監(jiān)護(hù)人：
乙方兒子于年月日在校園發(fā)生意外事故，致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺，孩子受到了極大的傷害，給家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失，在骨科醫(yī)院治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)，共花去醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等8600余元。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等4300元，()乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的`一切費(fèi)用。
2、乙方自協(xié)議簽訂之日起，今后與此次摔傷之事可能發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)用與甲方無關(guān)。
3、乙方必須向甲方提供醫(yī)療費(fèi)清單、住院病歷等保險(xiǎn)公司所需的單據(jù)。
4、本協(xié)議為甲乙雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，公平、合理、合情、合法，本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起發(fā)生法律效力。
5、甲方：
6、乙方：
7、證明人：
20xx年**月**日
意外賠償協(xié)議書7
甲方：_________________
乙方：_________________
乙方到甲方家梳絨,于_______年_______月_______日上午_________時左右,梳絨時因不慎至右手中指受傷,事故發(fā)生后甲方將乙方及時送往醫(yī)院治療。于______年_______月_______日痊愈出院,乙方要求甲方支付受傷賠償金,經(jīng)雙方協(xié)調(diào),甲方與乙方家屬及本人友好協(xié)商,雙方本著從人性化考慮、平等自愿、互諒互讓為原則,達(dá)成如下協(xié)議：
一、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意,甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費(fèi)用共計(jì)_________人民幣元(大寫：_________________)。住院期間,住院治療費(fèi)生活費(fèi)等一切費(fèi)用已由甲方全部支付。
二、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,雙方一切關(guān)系即行終止,同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔(dān)其他任何費(fèi)用或責(zé)任。
為確保此事故的完滿解決,甲、乙雙方在公平合理、平等自愿的基礎(chǔ)上簽訂本書面協(xié)議,本協(xié)議是雙方真實(shí)意思和全部訴求的表示,是一次終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行本協(xié)議,任何一方如違犯協(xié)議應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任,本協(xié)議違約責(zé)任為：_________________由違約方單方承擔(dān)此事故和履行協(xié)議產(chǎn)生的`所有費(fèi)用。
本協(xié)議一式兩分,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議在甲、乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
意外賠償協(xié)議書8
甲方：
法人代表
乙方：學(xué)生家長
監(jiān)護(hù)人：
乙方兒子于年月日在校園發(fā)生意外事故，致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺，孩子受到了極大的`傷害，給家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失，在骨科醫(yī)院治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)，共花去醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等8600余元。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1．甲方一次性支付乙方醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)
等4300元，乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的一切費(fèi)用。
2．乙方自協(xié)議簽訂之日起，今后與此次摔傷之事可能發(fā)生
的后續(xù)治療費(fèi)用與甲方無關(guān)。
3．乙方必須向甲方提供醫(yī)療費(fèi)清單、住院病歷等保險(xiǎn)公司
所需的單據(jù)。
4．本協(xié)議為甲乙雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，公平、合理、
合情、合法，本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本
協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起發(fā)生法律效力。
5．甲方：
6．乙方：
7．證明人：
20xx年10月31日
意外賠償協(xié)議書9
甲方：________身份證號碼：________
乙方：________身份證號碼：________
乙方系死者_(dá)________的直系親屬（_________）。死者_(dá)________系甲方工人，甲方與死者雙方未簽訂雇傭關(guān)系的勞動合同，但存在事實(shí)雇傭關(guān)系。因工作原因于________年________月________日在_______________發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于________年________月________日死亡，死者_(dá)________身份證號碼：________
死者供養(yǎng)親屬及直系親屬情況：
父親：____________年齡：________歲，出生日期：________年________日________月，身份證號碼：________家庭住址：________
母親：____________年齡：________歲，出生日期：________年________日________月，身份證號碼：________家庭住址：________
妻子：____________年齡：________歲，出生日期：________年________日________月，身份證號碼：________家庭住址：________
子女：____________年齡：________歲，出生日期：________年________日________月，身份證號碼：________家庭住址：________
子女：____________年齡：________歲，出生日期：________年________日________月，身份證號碼：________家庭住址：________
為了妥善處理_________死亡的善后事宜，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助賠償金、供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)金、一次性死亡補(bǔ)助賠償金、死亡撫恤金共計(jì)人民幣________元（大寫：壹佰萬元整），除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
二、自甲、乙雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方第一款所列的`所有賠償款人民幣________元（大寫：壹佰萬元整）之日起，甲、乙雙方同意終結(jié)崔玉福的死亡賠償之爭，乙方及其親屬自愿放棄主張賠償?shù)臋?quán)利，自愿放棄基于崔玉福的死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有的仲裁、訴訟權(quán)利。若不按時履行協(xié)議，乙方有權(quán)按法律規(guī)定向甲方追究責(zé)任。
三、付款方式和付款時間：
甲方于20xx年8月18日前將賠償金匯入直系親屬卡內(nèi)人民幣________元（大寫：伍拾萬元整）支付方式為現(xiàn)金支付，剩余________元（大寫：伍拾萬元整）賠償款項(xiàng)一年之內(nèi)付清（________年________月________日前付清）。若不按時支付，甲方愿按每日3%支付違約金。乙方對所收到的賠償款項(xiàng)開具收款收條并付直系親屬及供養(yǎng)關(guān)系相關(guān)人員身份證復(fù)印件并在收條上簽字按手印。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在直系及供養(yǎng)親屬間的依法合理分配，如由此引發(fā)爭議及法律糾紛概由乙方負(fù)全責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、甲方按照協(xié)議約定付完第一次賠償款人民幣________元，在一年內(nèi)付清之前的期間內(nèi)，乙方不得再主張任何權(quán)利。以后因此事衍生任何的結(jié)果及法律糾紛亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任；
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議；
七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效；本協(xié)議一式三份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：乙方：
代表人：代表人：
身份證號碼：身份證號碼：
________年________日________月________年________日________月
意外賠償協(xié)議書10
甲方：
乙方：
對于XX年XX月XX日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)元人民幣(包括已經(jīng)支付的元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)、殘疾賠償金等各項(xiàng)損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方元，余款在乙方配合甲方向保險(xiǎn)公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項(xiàng)。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險(xiǎn)公司的`工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等，如果因?yàn)橐曳讲慌浜霞追降墓ぷ髟斐闪思追讲荒芟虮ｋU(xiǎn)公司理賠時，乙方應(yīng)當(dāng)返還相當(dāng)于保險(xiǎn)公司理賠給甲方的金額。
七、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
八、 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
年 月 日 年 月 日
意外賠償協(xié)議書11
甲方：受傷學(xué)生通�？h第六中學(xué)初二年級十一班鄭翔（十五歲），監(jiān)護(hù)人鄭永福
乙方：通�？h第六中學(xué)初二年級十一班學(xué)生吉梓豪，監(jiān)護(hù)人吉德清
鄭翔、吉梓豪兩學(xué)生于二零一一年一月二十日二十一時三十分后在本班教室進(jìn)行摔跤玩鬧時，不幸造成鄭翔右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節(jié)滑脫移位。現(xiàn)經(jīng)通�？h骨傷醫(yī)院半年來的醫(yī)治基本痊愈，合計(jì)醫(yī)治費(fèi)用貳萬伍仟余元。現(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：
1、依據(jù)事故經(jīng)過事實(shí)，各自應(yīng)承擔(dān)一半的`責(zé)任；
2、再由吉梓豪監(jiān)護(hù)人吉德清補(bǔ)償鄭翔家醫(yī)藥費(fèi)柒仟(￥7000)元人民幣，加之前補(bǔ)償?shù)奈榍?￥5000)元合計(jì)補(bǔ)償人民幣一萬貳仟(￥12000)元；
3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，鄭翔家不再從任何渠道要求其它補(bǔ)、賠償；
4、鄭翔右腳今后功能的完全恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人鄭永福監(jiān)護(hù)督促，吉梓豪家不再承擔(dān)任何責(zé)任。
甲方鄭翔監(jiān)護(hù)人：
乙方吉梓豪監(jiān)護(hù)人：
二零一一年八月十四日
意外賠償協(xié)議書12
甲方：
學(xué)生家長：
乙方：
學(xué)生家長：
經(jīng)學(xué)校調(diào)解雙方家長達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方現(xiàn)已付清乙方的住院費(fèi)用(xxxx年2月26日---xxxx年3月18日);
2、甲方應(yīng)另附給乙方住院期間的'護(hù)理費(fèi)及一切費(fèi)用xxxx元(包括車費(fèi)、住院期間的生活費(fèi)等費(fèi)用);
3、甲方負(fù)責(zé)乙方的后續(xù)治療、檢查費(fèi)用，直至痊愈(痊愈是指：醫(yī)院出具的完全康復(fù)證明);在校療養(yǎng)期間由甲方和校方共同監(jiān)護(hù);
4、康復(fù)后在xxx市公安局做傷情鑒定，鑒定的費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé);
5、學(xué)校政教處負(fù)責(zé)監(jiān)督此協(xié)議的執(zhí)行情況;
6、此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，第三方：xxxx學(xué)校政教處留一份。
甲方：乙方：第三方：
xxxx年x月xxx日
意外賠償協(xié)議書13
甲方：深圳市TVA有限公司
授權(quán)人：YC，勞資專員
乙方：美某，女，1981年12月5日出，住H省V縣R鎮(zhèn)B村G組X號，身份證號123456789，系國某之妻
乙方丈夫國某生前于20xx年4月5日入職甲方，后因患"腦積水"于20xx年10月30日死亡，現(xiàn)雙方就國某非因工死亡后續(xù)事宜，在平等自愿基礎(chǔ)上達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方確認(rèn)在國某住院治療期間共收到甲方支付的款項(xiàng)共計(jì)人民幣壹拾叁萬元整(￥130000.00)。
二、甲方按照廣東省及深圳市關(guān)于企業(yè)職工因病、非因工死亡的相關(guān)法律規(guī)定，支付乙方供養(yǎng)直系親屬一次性救濟(jì)金共計(jì)人民幣叁萬元整(￥30000.00)。
三、甲方再另行支付乙方及國某其它所有供養(yǎng)直系親屬一次性人道主義補(bǔ)償款共計(jì)人民幣伍萬元(￥50000.00)。
四、以上二、三條款項(xiàng)共計(jì)人民幣捌萬元，甲方于本協(xié)議簽訂之日一次性支付給乙方。
五、乙方收到甲方支付的上述款項(xiàng)后，甲乙雙方因國某非因工死亡后續(xù)所有事宜一次性處理終結(jié)，乙方不得再以任何形式通過任何途徑追究甲方的`任何責(zé)任。
六、以上協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自甲方簽章、乙方簽字之日生效。
甲方：深圳市TVA有限公司
授權(quán)人：
乙方：
身份證號碼：
20xx年X月XX日
意外賠償協(xié)議書14
甲方：
身份證號碼：
乙方：
身份證號碼：
乙方系死者XXXXXX的直系親屬（）。死者XXXXXX系在甲方工地務(wù)工人員，甲方與死者雙方未簽訂雇傭關(guān)系的勞動合同，但存在事實(shí)雇傭關(guān)系。因工作原因于20xx年XX月XX日19:20在xxxxxxx工地發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效死亡。
死者XXXXXX身份證號碼：
死者供養(yǎng)親屬及直系親屬情況：
父親：
年齡：歲，
出生日期：年月日,
身份證號碼：
家庭住址：
母親：
年齡：歲,
出生日期：年月日,
身份證號碼：
家庭住址：
妻子：
年齡：歲,
出生日期：年月日,
身份證號碼：
家庭住址：
子女：年齡：歲，
出生日期：年月日,
身份證號碼:
甲方：
乙方：
日期：
意外賠償協(xié)議書15
協(xié)議書格式 甲 方:東方虹 乙 方:太陽神
xxx受雇在甲方船上務(wù)工,二零零九年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者xxx的直系支屬。甲乙雙方就死者xxx的善后事件經(jīng)協(xié)商一致,自愿達(dá)成條款如下:
一、甲方愿意一次性付出給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等等共計(jì)人民幣------萬元整($:------元),乙方同意接受上述賠償款額;
二、甲方將上述------萬元整($:------元)于本協(xié)議簽署后--日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為:---------------------------------------------;
三、上述費(fèi)用付出給乙方后,由乙方內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的`方式、后果與甲方有關(guān);
四、甲方履行匯款任務(wù)后,乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何來由就xxx死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用;
五、甲方履行匯款任務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、任務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任;
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議;
七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;
本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
xxxx年x月x日
甲方: 乙方:
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