刑事賠償協(xié)議書（通用12篇）

　　隨著社會一步步向前發(fā)展，協(xié)議起到的作用越來越大，簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。我們該怎么擬定協(xié)議呢？下面是小編整理的刑事賠償協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　刑事賠償協(xié)議書 1

　　甲方：

　　乙方：

　　____年8月1日21時(shí)許，____伙同他人在_____府區(qū)______橋附近毆打____致其輕傷�，F(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜，經(jīng)雙方法定代理人平等協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等全部損失等共計(jì)10000.00元正人民幣（大寫壹萬正元）。乙方另行出具收到賠償款的收據(jù)。

　　二、本協(xié)議為本次事故賠償?shù)囊淮涡�、終結(jié)性賠償協(xié)議，乙方不得就本次的損害賠償事宜再次向甲方及甲方法定代理人等提出賠償要求。賠償款過付后，乙方向人民法院撤回對甲方的民事訴訟。

　　三、鑒于甲方積極協(xié)商賠償事宜，主動賠償乙方損失，并取得了乙方的.諒解，乙方應(yīng)當(dāng)主動向司法機(jī)關(guān)提出從輕、減輕追究曹刑事責(zé)任的意見。

　　四、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，呈法院各一份、本協(xié)議經(jīng)雙方法定代理人簽字后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　_____年___月___日

　　刑事賠償協(xié)議書 2

　　甲方:

　　乙方：（嫌疑人_____親屬）

　　____年12月_____日_____與甲方因瑣事發(fā)生沖突，致甲方受到傷害，經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷，現(xiàn)_____被刑事拘留，乙方系_____配偶。事發(fā)后甲、乙雙方進(jìn)行了充分溝通，現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣____元，此賠償數(shù)額是對甲方所有損失的賠償，包括但不限于：醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、 營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等。

　　二、本協(xié)議是甲方請求賠償?shù)囊淮涡�、終結(jié)性賠償協(xié)議，甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向_____或乙方提出任何賠償要求。

　　三、甲方簽訂本協(xié)議時(shí)，應(yīng)同時(shí)出具書面的.《刑事諒解書》，明確對_____不再追究刑事責(zé)任的意思表示，并遞交給公安機(jī)關(guān)。乙方應(yīng)同時(shí)向甲方支付上述賠償款項(xiàng)，甲方應(yīng)簽署收條給乙方。

　　四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交公安機(jī)關(guān)一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　_____年___月___日

　　刑事賠償協(xié)議書 3

　　甲方： ________

　　身份證號：

　　乙方： ______

　　身份證號：

　　4月10日9時(shí)40分，高A駕駛冀_____冀_______掛重型半掛牽引車在海防公路與__駕駛的冀______號輕型普通貨車相撞，造成兩車損壞、__死亡、冀_____冀______掛重型半掛牽引車乘車人_____和冀J______號輕型普通貨車乘車人_____受傷的交通事故。經(jīng)調(diào)解，甲、乙雙方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下人身損害賠償協(xié)議書：

　　一、高A的雇主___向死者_(dá)_的近親屬張B(死者_(dá)_的父親)、___(死者_(dá)_的母親)、__(死者_(dá)_的妻子)、___(死者_(dá)_的兒子)、張展優(yōu)(死者_(dá)_的'女兒)賠償__的死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金、車輛損失等，和賠償____的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金等共計(jì)42萬元(大寫：肆拾貳萬元整)。其中，醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)由___支付了9萬元，所以，___再支付33萬元(大寫：叁拾叁萬元)即可。

　　二、賠償金支付后雙方再無任何糾紛，死者_(dá)_及其家屬一方不再追究對方任何責(zé)任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜，此事一次性終結(jié)，雙方別無糾葛。

　　三、乙方收取上述費(fèi)用后，本協(xié)議乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方配合甲方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠工作。甲方理賠所需證據(jù)材料由乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)提供，視為乙方已完成提供全部證據(jù)的責(zé)任，甲方與保險(xiǎn)公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。

　　四、鑒于甲方的態(tài)度誠懇，已對乙方諒解，乙方保證不再追究甲方的任何責(zé)任(包括民事、刑事等)，乙方對甲方表示寬容和諒解，并請求公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)、人民法院不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)刑事責(zé)任，也不再采取上訪及其他過激等行為。

　　五、本協(xié)議內(nèi)容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定，是各方真實(shí)意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

　　六、甲乙方保證在此協(xié)議簽字后，雙方不得反悔，甲、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢，互不追究法律責(zé)任，本協(xié)議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外，還應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金50000.00元。

　　七、本案所發(fā)生的訴訟費(fèi)用(保全費(fèi)___元、訴訟費(fèi)9030.00元)由甲方在本協(xié)議簽訂時(shí)一并給支付給乙方。

　　八、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。

　　九、本人身損害賠償協(xié)議書一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字)：

　　_____年___月___日

　　乙方(簽字)：

　　_____年___月___日

　　刑事賠償協(xié)議書 4

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　就乙方在_____年4月7日凌晨在廣州市悅鑫商務(wù)酒店房受傷一事，甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下共識：

　　一、鑒于乙方受傷時(shí)，甲方存在照顧不力的情形，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性向乙方支付人民幣壹拾萬元。

　　二、乙方保證收到上述人民幣壹拾萬元后不得再就受傷事件向甲方提出任何權(quán)利主張（包括民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任）。

　　三、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字生效，甲、乙方各執(zhí)一份，廣州市公安局天河分局冼村派出所留檔一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　_____年___月___日

　　刑事賠償協(xié)議書 5

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙雙方就此前雙方打架導(dǎo)致的賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿于本協(xié)議生效之日起當(dāng)日一次性賠償乙方治療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用(如有)、精神撫慰金、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等合計(jì)____元。

　　二、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利義務(wù)。此后本次賠償事故的.結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，不存在受有欺詐脅迫等情形，且雙方一致認(rèn)為協(xié)議內(nèi)容公平合理。

　　四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　刑事賠償協(xié)議書 6

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于_____年____月____日過街時(shí)被甲方騎自行車撞倒，甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折，報(bào)警后，成都交警三分局調(diào)節(jié)為雙方各負(fù)一半責(zé)任。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，自乙方受傷之日起截止乙方康復(fù)之日由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)甲乙雙方各負(fù)50%的責(zé)任。如造成乙方殘疾，乙方有權(quán)要求甲方負(fù)傷殘費(fèi)，需進(jìn)一步協(xié)商解決。

　　2、經(jīng)醫(yī)院檢查，治療方案為：保守療法，目前經(jīng)華西附一院急診科診斷需治療三個(gè)月，需要一個(gè)人全天護(hù)理，期間護(hù)理費(fèi)：70元/天__90天=6300元人民幣。（大寫：____元）。

　　3、因甲方造成乙方骨折，嘗失勞動能力，退休返聘為蓬安縣城東路小學(xué)任課教師為：每月工資：1500元/月__3月=4500元人民幣。（大寫：____元）。

　　4、營養(yǎng)費(fèi)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商每天費(fèi)用為：

　　5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，需復(fù)查，由此產(chǎn)生的費(fèi)用（醫(yī)療檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)）由甲、乙雙方共同承擔(dān)，各負(fù)責(zé)費(fèi)用的`50%。

　　6、經(jīng)醫(yī)院診斷一個(gè)月后需復(fù)查，如果乙方?jīng)]有康復(fù)跡象，需要進(jìn)一步治療甲、乙雙方共同承擔(dān)由此產(chǎn)生的醫(yī)療檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等各負(fù)責(zé)全部費(fèi)用的50%。

　　7、乙方康復(fù)事故糾紛就此結(jié)束，此協(xié)議本協(xié)議一式三份，經(jīng)成都市交警三分局公正，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。交警三分局一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　刑事賠償協(xié)議書 7

　　甲方：

　　乙方：

　　_____年1月18日中午1：30分左右，甲方因放火燒殘?jiān)�，致使乙方杉木苗遭受損失，為了妥善解決相關(guān)事宜，彌補(bǔ)乙方遭受到的損失，現(xiàn)甲方拿出自己山林向乙方進(jìn)山林對換及補(bǔ)種賠償。經(jīng)過甲、乙雙方協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議，供雙方共同遵守：

　　第一條關(guān)于山林的對換和補(bǔ)種問題：

　　1、造成乙方的杉木苗損失，分為大、小兩片林地，一切損失由甲方承擔(dān)責(zé)任，大杉木苗林地，由甲方拿出自己的.山林向乙方進(jìn)行山林對換賠償。

　　2、小杉木苗林地，由甲方在乙方原來的土地上補(bǔ)種新杉木苗，并且由甲方撫育三年保證新苗的存活后交給乙方撫育和使用。

　　3、另外對換后甲方拿出乙方被燒壞的三顆大杉木苗給乙方任挑選一顆作為額外補(bǔ)償。

　　第二條關(guān)于山林對換后的土地使用權(quán)問題：

　　1、甲、乙雙方對換的后的山林及土地使用權(quán)，由原來村委分配的使用者，變更為現(xiàn)在對換后的使用者所有，也就是變更后的甲方和乙方。

　　2、甲、乙雙方變更后的土地使用權(quán)是終生使用，不得任何一方反悔。

　　第三條關(guān)于山林對換后的位置所在地：

　　1、甲方：

　　a處：上抵乙方水田角方路、下抵引水溝、左抵乙方水田角站巖、右抵乙方水田角站巖。

　　b處：上抵乙方田外坎站巖、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站巖、右抵乙方大路口站巖。

　　2、乙方：東抵龐先林家山林斜坡交界、南抵龐先林家水田圍墻、西抵王發(fā)靜家山林盤路，北抵吳天學(xué)家山林方路。

　　第四條其他

　　1、自簽訂協(xié)議書之日起，甲、乙雙方不得已任何借口為理由反悔。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　刑事賠償協(xié)議書 8

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方本著平等、自愿、公平的'原則，就發(fā)生于_______年10月2日乙方在甲方商場電梯意外摔傷一事，達(dá)成賠償協(xié)議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣25000元，大寫（貳萬伍仟元整）。

　　二、賠償時(shí)間，定于____________年___月___日前，由甲方一次性支付給乙方。

　　三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

　　五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

　　七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

　　甲方：乙方：

　　_____年___月___日_____年___月___日

　　刑事賠償協(xié)議書 9

　　甲方：

　　代表人：

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　代表人：

　　身份證號碼：

　　(以下簡稱"犯罪嫌疑人")涉嫌傷害一案，甲方作為犯罪嫌疑人家屬、并經(jīng)其同意，乙方作為受害人家屬，本著撫慰傷痛、挽救失足的態(tài)度，雙方于_____年___月___日在自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方除向乙方表示誠摯道歉及慰問外，同意為犯罪嫌疑人支付給乙方人民幣，作為給乙方的包干賠償款，該款項(xiàng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害撫慰金、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等依法應(yīng)由犯罪嫌疑人承擔(dān)的.全部民事法律責(zé)任。

　　乙方就上述款項(xiàng)的內(nèi)部分配處理與甲方無關(guān)，但乙方同意其本人或受害人的其他近親屬不再對甲方或犯罪嫌疑人提出其他訴求，也不會對本案案情或本協(xié)議內(nèi)容以任何方式對外公開宣揚(yáng)及披露，否則，此協(xié)議按無效協(xié)議處理。

　　二、甲方應(yīng)當(dāng)將上述款項(xiàng)存入公安局刑警大隊(duì)指定之帳戶，并在乙方提供合法、有效及完整的法律手續(xù)(含親屬身份證明、授權(quán)委托書)后，由刑警大隊(duì)轉(zhuǎn)付給乙方指定帳戶(戶名：_____，開戶行：_____，賬號：______ )。

　　三、乙方應(yīng)按照本協(xié)議附件之內(nèi)容向政法委員會及司法機(jī)關(guān)(公安局、人民檢察院、法院)出具《刑事諒解函》(共六份，其中兩份由甲乙雙方留存)，該《刑事諒解函》應(yīng)在甲方按照本協(xié)議第二條約定將款項(xiàng)存入刑警大隊(duì)指定之帳戶并確認(rèn)后，由刑警大隊(duì)直接或是由甲方自行提交給上述部門。

　　四、本協(xié)議一式六份(含附件)，雙方各執(zhí)一份，其余提交上條所列之司法部門，具有同等法律效力。如果就本協(xié)議的解釋和履行發(fā)生爭議，雙方同意協(xié)商解決，若協(xié)商不成，雙方同意提解決。

　　甲方：

　　乙方：

　　___年___月___日

　　___年___月___日

　　刑事賠償協(xié)議書 10

　　甲方：_________，男，漢族，___年___月___日生,戶籍地及現(xiàn)住址_________，居民身份證號碼__________________。

　　乙方：_________，男，漢族，___年___月___月生,戶籍地及現(xiàn)住址_________,居民身份證號碼__________________。

　　___年___月___日___時(shí)左右，在___地因瑣事甲方與乙方發(fā)生爭執(zhí)和廝打，乙方將甲方打傷，經(jīng)法醫(yī)鑒定甲方身上傷已構(gòu)成輕傷。

　　因雙方當(dāng)事人請求和解，根據(jù)《刑事訴訟法》第二百七十八條規(guī)定，公安機(jī)關(guān)認(rèn)真聽取了甲、乙雙方的意見，對雙方和解的.自愿性、合法性進(jìn)行審查，證明和解系雙方自愿并合法，公安機(jī)關(guān)依法主持了和解。

　　甲、乙雙方在自愿、合法的前提下經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成和解協(xié)議如下：

　　一、乙方深感歉意，向甲方賠禮道歉，請求甲方予以諒解。

　　二、乙方于本協(xié)議簽訂后一次性賠償甲方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害賠償金等損失費(fèi)用共計(jì)人民幣大寫_________元整。

　　三、乙方向甲方切實(shí)履行本協(xié)議一次性支付上述全部賠償費(fèi)用以后，甲方不再追究乙方的刑事責(zé)任和民事責(zé)任，甲方希望公安機(jī)關(guān)或人民檢察院或人民法院對乙方從寬處理。

　　四、本協(xié)議自甲乙雙方簽字并經(jīng)公安機(jī)關(guān)辦案部門蓋章后生效，一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，主持調(diào)解公安機(jī)關(guān)一份，三份具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　_______年______月______日_______年______月___日

　　刑事賠償協(xié)議書 11

　　甲方：___，男，_族，住址__市__縣__鎮(zhèn)__村__號，身份證號____________。

　　乙方：___，男，_族，住址__市__縣__鎮(zhèn)__村__號，身份證號____________。

　　__年__月__日，乙方駕駛_晉A____轎車在和___路___與甲方親屬___（身份證號_______）碰撞，致___身亡，乙方負(fù)主要責(zé)任，被____區(qū)區(qū)公安局以涉嫌交通肇事罪采取強(qiáng)制措施，現(xiàn)已進(jìn)入審查起訴階段。

　　由于乙方的過錯行為，給甲方造成了身心創(chuàng)傷，對此，乙方深有悔意。在甲乙雙方就賠償?shù)葐栴}進(jìn)行充分協(xié)商，并積極履行的.基礎(chǔ)上，雙方達(dá)成和解協(xié)議如下：

　　一、乙方對自己的違法行為給甲方造成的損害，深表歉意，并致以誠懇的道歉，請求甲方予以寬恕。

　　二、經(jīng)協(xié)商，乙方雇主___賠償甲方__萬元，肇事晉A___交強(qiáng)險(xiǎn)承保保險(xiǎn)公司賠償甲方__萬元，乙方賠償甲方_萬元，共__萬元。上述賠償包括___死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害賠償金等所有賠償項(xiàng)目。

　　三、乙方及相關(guān)方付清上述賠償款項(xiàng)后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部消滅，甲方自愿放棄追究乙方其他民事責(zé)任的要求，不再要求乙方給予其他賠償。

　　四、甲方本著化解矛盾的態(tài)度，對乙方的交通肇事行為給予諒解，并同意不再請求司法機(jī)關(guān)追究乙方交通肇事的刑事責(zé)任。

　　五、本協(xié)議一式三份，由雙方各執(zhí)一份，呈交___區(qū)檢察院存檔一份。

　　甲方：______

　　乙方：______

　　__年__月__日

　　刑事賠償協(xié)議書 12

　　甲方：____，女，_____年___月___日出生，漢族，住___市___區(qū)。系_____小轎車車主。

　　乙方：____，男，_____年___月___日出生，漢族，住______村。系_______車車主。

　　甲、乙雙方就______年5月6日晚發(fā)生的交通事故，經(jīng)雙方充分協(xié)商，現(xiàn)就此交通事故損害賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方賠償甲方車輛修理費(fèi)、拖車費(fèi)、醫(yī)療檢查費(fèi)、交通費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)人民幣肆萬貳仟元整(小寫：￥42000元)。該賠償款于簽訂本協(xié)議之時(shí)同時(shí)交付，不另立憑據(jù)。

　　二、雙方所涉其它責(zé)任互不追究。即甲方不得追究乙方任何責(zé)任，乙方不得追究甲方任何責(zé)任。

　　三、乙方自愿放棄一切權(quán)利，不得向甲方再行主張任何權(quán)利。

　　四、本協(xié)議為一次性調(diào)解賠償協(xié)議，協(xié)議簽訂后任何一方不得反悔，如有反悔，需向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣貳萬元整(小寫：￥20000元)。

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。自雙方簽字后生效。

　　甲方(簽字)：乙方(簽字)：

　　_____年___月___日_____年___月___日

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