貧困證明申請(qǐng)書(shū)(合集15篇)
在平時(shí)的學(xué)習(xí)、工作或生活中，許多人都寫(xiě)過(guò)證明吧，當(dāng)我們要想證明某個(gè)事實(shí)是真的時(shí)，最好的辦法就是出具證明。寫(xiě)證明的注意事項(xiàng)有許多，你確定會(huì)寫(xiě)嗎？以下是小編精心整理的貧困證明申請(qǐng)書(shū)，歡迎大家分享。
貧困證明申請(qǐng)書(shū)1
尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：
我是xx中學(xué)x班的xx，我家住在一個(gè)偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的勞動(dòng)力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因?yàn)闆](méi)有文化，沒(méi)有本錢(qián)，只好以做苦工短工為生，十幾年來(lái)一直過(guò)著貧苦的生活。小時(shí)候，家中四個(gè)小孩一起讀書(shū)，父母親為了讓我們都能上學(xué)，日夜勞碌奔波，但是他們那些辛苦賺來(lái)血汗錢(qián)根本不夠我們幾人的學(xué)費(fèi)，只能想親戚借。那時(shí)候真的太困難了，大姐初中沒(méi)有畢業(yè)就輟學(xué)回家?guī)兔�；二姐和我一起初中畢業(yè)，也想讀高中，可是家里真的無(wú)法擔(dān)負(fù)我們的學(xué)費(fèi)，所以二姐也把上高中的機(jī)會(huì)讓給了我，自己回家?guī)兔Α?/p>
我家只有1。5畝左右的水田，每年所有收獲的水稻勉強(qiáng)能提供家用。我家的經(jīng)濟(jì)來(lái)源也只有依靠那一點(diǎn)點(diǎn)八角和木薯。因此全家的年收入也只有XX元左右，除去還債、日常開(kāi)支，所剩也就無(wú)幾了。所以學(xué)費(fèi)一直困擾著我們。但是為了將來(lái)，我必須讀書(shū)，上大學(xué)。
為了完成我的學(xué)業(yè)圓我的大學(xué)夢(mèng)，我很希望得到你們的幫助，我會(huì)努力拼搏，努力去實(shí)現(xiàn)我的夢(mèng)想。感謝你們！
此致
敬禮
申請(qǐng)人
日期
貧困證明申請(qǐng)書(shū)2
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您們好!我的孩子在xx市xx幼兒園上中班幼兒園�，F(xiàn)在因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)困難特向?qū)W校申請(qǐng)貧困助學(xué)金。
我來(lái)自xx市高村鄉(xiāng)東高村的一個(gè)貧困家庭，我的家中除了父母和一個(gè)弟弟外，還有年邁的爺爺和奶奶，生活在這樣一個(gè)物價(jià)高漲的時(shí)代，對(duì)我們這樣一個(gè)沒(méi)有一點(diǎn)外來(lái)經(jīng)濟(jì)收入的家庭來(lái)說(shuō)真的很困難。爺爺和奶奶年紀(jì)都很大了，還有病，每年都需要支付高額的費(fèi)用。
幼兒園貧困補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)證明各類證明。再加上弟弟還小，還需要喝奶粉，無(wú)疑又給家里增加了一份壓力。爸爸為了支撐這個(gè)大家庭，每年都去外地打工。
以上便是我的家庭經(jīng)濟(jì)情況和個(gè)人的情況，希望各位領(lǐng)導(dǎo)能考慮到我，幫助我和我的家庭度過(guò)難關(guān)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
貧困證明申請(qǐng)書(shū)3
xx市農(nóng)村信用社：
我是xx理工學(xué)院文法藝術(shù)學(xué)院**級(jí)的貧困學(xué)生，來(lái)自上饒市農(nóng)村貧困家庭�，F(xiàn)家庭有人口5人，爺爺年老多病，爸爸媽媽在家務(wù)農(nóng)，哥哥在上饒師范學(xué)院就讀。家庭收入主要靠農(nóng)作物的收成。
加上今年遭遇洪水，農(nóng)作物欠收，全家人均年收入不足300元，難以支付哥哥和我上大學(xué)的學(xué)雜費(fèi)。為完成學(xué)業(yè)，我向貴社申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)貸款，申請(qǐng)學(xué)費(fèi)，住宿費(fèi)5600元，申請(qǐng)總金額為22400元（四年的費(fèi)用）計(jì)劃畢業(yè)后6年內(nèi)還清。我父母也同意并承擔(dān)保證責(zé)任。我保證誠(chéng)實(shí)守信，按合同約定還本付息，并感謝貴社的支持，望批準(zhǔn)為盼。
申請(qǐng)人：**
20xx年10月1日
貧困證明申請(qǐng)書(shū)4
茲有我XX鎮(zhèn)XX村村民XX、XX之子X(jué)X，漢族，學(xué)生。其全家人均為農(nóng)村戶口，承包耕地XX畝，常年以種植業(yè)為生，收入來(lái)源單一，年人均收入水平較低，由于XXXX原因，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難，經(jīng)村組核實(shí)，該戶確屬貧困家庭。
特此證明。
XXX村委會(huì)
20xx年X月X日
貧困證明申請(qǐng)書(shū)5
茲有我鎮(zhèn)（縣）xxxxxx（具體地址）村民（居民）xxxxxx、xxxxxx之子（女）xxxxxx被xxxxxx大學(xué)錄取。該生家庭xxxxxx（家庭成員狀況），主要從事xxxxxx（主要收入來(lái)源），家中經(jīng)濟(jì)收入xxxxxx（家庭收入狀況），經(jīng)濟(jì)狀況xxxxxx（是否困難），家庭經(jīng)濟(jì)能力無(wú)法負(fù)擔(dān)該生的學(xué)習(xí)和生活費(fèi)用。請(qǐng)有關(guān)銀行和學(xué)校給予該生助學(xué)資助，扶助該生完成學(xué)業(yè)。
特此證明!
xxxxxx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府（或縣民政局）單位公章：
經(jīng)辦人：xxxx簽字
20xx年xx月xx日
貧困證明申請(qǐng)書(shū)6
—（學(xué)校）：
貴校學(xué)生—x其家長(zhǎng)屬本地居民，家庭基本情況如下：
一、家庭人口x人，家庭成員組成：家庭年收入約000元
二、主要收入來(lái)源：———（填寫(xiě)）
三、目前家庭主要困難：
（家庭成員是否有重病醫(yī)療開(kāi)支是否較大，是否有殘疾，收入來(lái)源是否單一，勞動(dòng)力是否較少）
確屬貧困家庭。特此證明。
申請(qǐng)人：XXX
xx年xx月xx日
貧困證明申請(qǐng)書(shū)7
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
我叫陳xx，是園林系園林工程技術(shù)132班的學(xué)生，家住在廣西xx市石龍鎮(zhèn)xx村xx屯19號(hào)，家中有五口人，有爸爸、媽媽、姐姐和弟弟，我父母都是在家務(wù)農(nóng)，家里人均年收入1000元，我爸爸天天早起晚睡，每天都到市區(qū)幫別人打工，每個(gè)月工資都是1200左右，而收入又低，媽媽由于年輕時(shí)工作勞累又辛苦，在兩年前患上了腰椎間盤(pán)突出，現(xiàn)在不能去干重活，只能在家做些家務(wù)，媽媽每個(gè)月都要去醫(yī)院治療買藥，每去一次都得花上400左右，需要花很多錢(qián)治療。姐姐在高中的時(shí)候因家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，選擇了放棄讀書(shū)，用打工的形式為家里減輕負(fù)擔(dān)。由于家里的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，媽媽的病情，姐姐則在離家比較近的店面里做服裝服務(wù)員，因?yàn)樗膶W(xué)歷有限她的工作不是很穩(wěn)定，每個(gè)月的工資只有一千多元，有時(shí)能給父母點(diǎn)錢(qián)，現(xiàn)在她的工資也就夠她自己生活費(fèi)了。我還有個(gè)弟弟，現(xiàn)在在xx市西山一中讀初三，在校花費(fèi)也用點(diǎn)，他也準(zhǔn)備升高中了，高中的花銷也很高，也成為家里的難題。我和弟弟都在讀書(shū)，而且媽媽又要治療，這些都需要很高的開(kāi)支，隨之家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也加重了。我家里只有1。5畝地，由于父母的勞動(dòng)能力不支，不能干重活，只能出門(mén)給別人打工，我們家把地租給別人種了。
我在今年4月份我選擇了對(duì)口高考，在4月底去南寧考完試就到廣東打工，我去外地打工是想可以為家里減輕負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能圓我的大學(xué)夢(mèng)，我4個(gè)月的工資都是用在學(xué)費(fèi)上，我唯一后悔的是我在打暑假工期間，耽誤了貸款的時(shí)間，也沒(méi)能準(zhǔn)時(shí)回來(lái)辦理貸款，我心里一直想著：“我真沒(méi)用，在貸款期間沒(méi)能準(zhǔn)時(shí)回來(lái)，就因?yàn)檫@樣我又在父母肩上加重了負(fù)擔(dān)，我不但沒(méi)能為家庭減輕負(fù)擔(dān)，反而添加了父母的困難”。
我得知國(guó)家有貧困助學(xué)金申請(qǐng)，得知學(xué)校可以申請(qǐng)助學(xué)金補(bǔ)助，為了我能夠圓滿完成學(xué)業(yè)，圓我大學(xué)夢(mèng)，補(bǔ)助金我是打算用在明年我的學(xué)費(fèi)，我在這學(xué)期將會(huì)勤工儉學(xué)來(lái)為家里減輕一些負(fù)擔(dān)，我很需要這補(bǔ)助金完成我的學(xué)業(yè)，很希望能申請(qǐng)到這份助學(xué)金，將來(lái)我完成了學(xué)業(yè)會(huì)回報(bào)社會(huì)，努力進(jìn)取，望校方領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
致此
敬禮！
申請(qǐng)人：
日期：
貧困證明申請(qǐng)書(shū)8
尊敬的老師：
您好！
我是職業(yè)學(xué)院xx級(jí)xx系xx班學(xué)生，因家庭生活困難，欲申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)貸款�，F(xiàn)將家庭經(jīng)濟(jì)情況說(shuō)明如下，請(qǐng)審核：
我家住在偏僻的農(nóng)村，氣候惡劣，土地貧瘠。父親在外打工，這是家里的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。母親身體不好，不能從事體力勞動(dòng)。另外，弟弟現(xiàn)在正在讀高中。家里沒(méi)有能力供我完成學(xué)業(yè)，特申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)貸款。
此致
敬禮！
xxx
20xx年x月x日
貧困證明申請(qǐng)書(shū)9
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：
我叫x,是x系x專業(yè)x班的學(xué)生，出生在一個(gè)貧窮而又落后的小山村。家中有四口人，父母文化淺薄，在家務(wù)農(nóng)，由于多年的勞累，父母兩人身體狀況十分差，農(nóng)業(yè)收入低微，所以全年收入十分微薄，還有一個(gè)弟弟正在x中學(xué)部讀書(shū)，家中一年省吃儉用的錢(qián)大多都供給了我和弟弟讀書(shū)。而我從小熱愛(ài)美術(shù)，高中時(shí)在學(xué)校選擇了美術(shù)專業(yè)。今年我圓滿的完成了12年的學(xué)業(yè)，光榮的參加了高考。當(dāng)我得到了x大學(xué)的錄取通知書(shū)的時(shí)候，全家人都很高興，但我畢竟是我那個(gè)家族里難能可貴的大學(xué)生，也是我們村子里多年以后才出的大學(xué)生。但是從事美術(shù)專業(yè)的院校學(xué)費(fèi)都有那么高，對(duì)于農(nóng)村的家庭來(lái)說(shuō)真是一個(gè)天文數(shù)字。為此家中面臨著巨大的學(xué)費(fèi)壓力，家中實(shí)在是拿不出足夠的錢(qián)來(lái)送我上大學(xué)，可是我又不想因?yàn)樨毨Ф鴨适洗髮W(xué)的機(jī)會(huì)，我知道這個(gè)社會(huì)如果沒(méi)有知識(shí)沒(méi)有文化是無(wú)法生存下去的。所以我一定要完成我的學(xué)業(yè)。故申請(qǐng)有關(guān)部門(mén)證實(shí)學(xué)生的家庭情況，定于特困生類型，以便學(xué)生能在校獲得各種補(bǔ)助及助學(xué)貸款，幫助學(xué)生順利完成學(xué)業(yè)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：x
x年x月x日
貧困證明申請(qǐng)書(shū)10
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
我是來(lái)自xxx的xx，現(xiàn)就讀于xxxx，是xxxx學(xué)院xxxx專業(yè)的在校本科生，今年20歲。因家庭困難，特此提出申請(qǐng)。
我家中一共有四口人，有爸爸、媽媽、姐姐和我，出身地比較偏僻，那是一個(gè)生活簡(jiǎn)單的小鄉(xiāng)村，從我懂事開(kāi)始就知道父母都是認(rèn)為只有讀書(shū)才能走出農(nóng)村，所以爸媽不盡辛苦地讓我們上學(xué)，我們的家庭經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源主要靠父母打工，家里父母年紀(jì)都比較大了，我在省外讀大學(xué)，同齡的孩子都羨慕我，可是又有誰(shuí)知道背后的父母是多么辛苦與勞累，進(jìn)入大學(xué)后，一切費(fèi)用都變得更多了，為了讓我有更好的學(xué)習(xí)環(huán)境，父母從事著勞動(dòng)強(qiáng)度特別大的工作，每天到深夜才會(huì)回家，然而生活的.重?fù)?dān)也使得父母身體每況愈下，但他們沒(méi)有放棄讓我讀書(shū)，但我深知，父母的堅(jiān)持和忍耐都是為了我能更好地完成學(xué)業(yè)，所以我在進(jìn)入大學(xué)后一直保持著認(rèn)真學(xué)習(xí)的態(tài)度，養(yǎng)成了良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，成績(jī)一直優(yōu)異。但我剛剛大二，大學(xué)還有兩年多的時(shí)間，各種費(fèi)用也讓家庭負(fù)擔(dān)更重了。 本人家庭情況確實(shí)困難，故提出此申請(qǐng)，望各位領(lǐng)導(dǎo)予以批準(zhǔn)！ 此致
敬禮
申請(qǐng)人：xx
xxxx年x月
貧困證明申請(qǐng)書(shū)11
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!我是xx學(xué)院專業(yè)x班的學(xué)生，我來(lái)自xx省xx市一個(gè)偏遠(yuǎn)的農(nóng)村，家里有x口人，人口多，土地少，農(nóng)業(yè)收入是家里的全部經(jīng)濟(jì)來(lái)源。奶奶和媽媽身體不好，需長(zhǎng)期打針吃藥，我和弟弟讀書(shū)多年已花光家里積蓄，弟弟雖然畢業(yè)了，但任然沒(méi)有找到工作，現(xiàn)在正在努力的找工作中，盼望著減輕家庭負(fù)擔(dān)。雖然家庭條件困難，但我和家人都清楚的知道只有知識(shí)才能改變命運(yùn)，只有教育才能從根本上改變家里的生活狀況。所以為了將來(lái)有更多的機(jī)會(huì)，在家人的鼓勵(lì)下我依然選擇了繼續(xù)求學(xué)這條艱苦的道路。
轉(zhuǎn)眼間我已經(jīng)是一名大x的學(xué)生了，知道自己大學(xué)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)的來(lái)之不易，所以在學(xué)校里我始終保持著積極向上的心態(tài)，以高標(biāo)準(zhǔn)要求自己，妥善處理好學(xué)習(xí)、工作和生活之間的關(guān)系，勤奮學(xué)習(xí)、努力進(jìn)取，爭(zhēng)取在德、智、體、美等方面做到全面發(fā)展。兩年的學(xué)習(xí)生活，是我人生中一個(gè)極為重要的階段，這兩年中，我在各方面都取得進(jìn)步，綜合素質(zhì)得到了很大的提高。
在思想方面，我作風(fēng)正派，嚴(yán)于律已，遵守校紀(jì)校規(guī)，積極要求進(jìn)步。積極向黨組織靠攏，一進(jìn)入大學(xué)我就向校黨委遞交了入黨申請(qǐng)書(shū)，積極參加學(xué)校組織的黨校班培訓(xùn)活動(dòng)，并且取得了結(jié)業(yè)證書(shū)，正確貫徹黨的方針政策，時(shí)刻關(guān)注著黨和國(guó)家的發(fā)展形勢(shì)，以及國(guó)內(nèi)外的局勢(shì)變化，以黨員的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己。
在學(xué)習(xí)方面，我克服了大x的浮躁，總結(jié)教訓(xùn)，大x整個(gè)學(xué)年我始終努力嚴(yán)格要求自己，腳踏實(shí)地，勤勤懇懇，刻苦鉆研，虛心向周圍的同學(xué)與老師請(qǐng)教，并摸索出一套適合自己的學(xué)習(xí)方法，在專業(yè)課上的學(xué)習(xí)和實(shí)踐毫不放松，認(rèn)真學(xué)習(xí)課程知識(shí),合理安排時(shí)間,提高學(xué)習(xí)效率。正是靠著自己的不懈努力與奮斗，在學(xué)習(xí)上取得了比較好的成績(jī)。我知道自己在不斷進(jìn)步，但更認(rèn)識(shí)到不能驕傲，找出自己的不足，還要更加不懈的努力，以取得更大的進(jìn)步。
在工作方面，我積極熱情，認(rèn)真負(fù)責(zé)，始終以服務(wù)同學(xué)為宗旨，真正做到為同學(xué)服務(wù)。大x下學(xué)期我擔(dān)任班上的生活委員，在管理班級(jí)財(cái)務(wù)上，所有收入支出皆憑票，作到了賬目分明，用款得當(dāng)，沒(méi)有出現(xiàn)奢侈亂用的現(xiàn)象，計(jì)劃工作做的很好,盡可能的為班上節(jié)約。同時(shí)積極配合其他班委和團(tuán)支部組織的各項(xiàng)活動(dòng)。工作中大膽創(chuàng)新，銳意進(jìn)取，虛心向他人學(xué)習(xí)，有錯(cuò)就改，有好的意見(jiàn)就接受，同時(shí)堅(jiān)持自己的原則，具有高度的責(zé)任心和集體榮譽(yù)感,對(duì)工作從一而終，力所能及的為同學(xué)們、為班集體服務(wù)。
在生活方面，我艱苦樸素，樂(lè)于助人。我來(lái)自農(nóng)村，家庭的貧困使得我更加珍惜這來(lái)之不易的大學(xué)生活，比一般人更加能吃苦，更加努，從不與人比吃比穿。家庭的困境使得我更加堅(jiān)強(qiáng)，更加懂事。由于家庭經(jīng)濟(jì)情況不是很好，我經(jīng)常利用節(jié)假日外出做兼職，以減輕家里的負(fù)擔(dān)，例如發(fā)傳單、做促銷員、當(dāng)家教等。我為人熱情，很樂(lè)于幫助同學(xué)，平時(shí)積極和同學(xué)交流溝通，和同學(xué)相處融洽，在生活中建立了良好的人際關(guān)系，獲得了大家的尊重和支持。
在實(shí)踐方面，我積極參與學(xué)�；顒�(dòng)，雖然最后得到的獎(jiǎng)項(xiàng)并不多，但我認(rèn)為重在參與，過(guò)程才是最重要的。我也積極參加商院青年志愿者協(xié)會(huì)組織的各種活動(dòng)，去護(hù)老院慰問(wèn)老人，去福利院義務(wù)支教，和那里的孩子進(jìn)行心靈的交流，向他們介紹外面的世界，幫他們復(fù)習(xí)功課，關(guān)心他們的生活和學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)他們要積極的態(tài)度面對(duì)生活，要對(duì)生活充滿希望。
貧困證明申請(qǐng)書(shū)12
茲有我xxxxxx鎮(zhèn)xxxxxx村村民xxxxxx、xxxxxx之子(女)xxxxxx，漢族，學(xué)生。其全家人均為農(nóng)村戶口，承包耕地xxxxxx畝，常年以種植業(yè)為生，收入來(lái)源單一，年人均收入水平較低，由于xxxxxxxxxxxx原因，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難，經(jīng)村組核實(shí)，該戶確屬貧困家庭。
特此證明。
xxxxxx村委會(huì)
20xx年xxx月xxx日
貧困證明申請(qǐng)書(shū)13
尊敬的老師：
我是職業(yè)學(xué)院20xx級(jí)xxx系xxxx班學(xué)生，因家庭生活困難，欲申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)貸款�，F(xiàn)將家庭經(jīng)濟(jì)情況說(shuō)明如下，請(qǐng)審核：
我家住在偏僻的農(nóng)村，氣候惡劣，土地貧瘠。父親在外打工，這是家里唯一的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。母親身體不好，不能從事體力勞動(dòng)。另外，弟弟現(xiàn)在正在讀高中。家里沒(méi)有能力供我完成學(xué)業(yè)，特申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)貸款。
xxx
20xx年xx月xx日
貧困證明申請(qǐng)書(shū)14
茲有我xx鎮(zhèn)xx村村民xx、xx之子(女)xx，漢族，學(xué)生。其全家人均為農(nóng)村戶口，承包耕地xx畝，常年以種植業(yè)為生，收入來(lái)源單一，年人均收入水平較低，由于xxxx原因，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難，經(jīng)村組核實(shí)，該戶確屬貧困家庭。
特此證明。
xx村委會(huì)
此致
敬禮！
申請(qǐng)人
20xx年xx月xx日
貧困證明申請(qǐng)書(shū)15
中國(guó)XX銀行XX市分行：
我于200X年XX月考進(jìn)XXXX學(xué)院XXXX系XXXX班XXXX專業(yè)就讀，是X科學(xué)生，身份證號(hào)碼為XXXX，畢業(yè)時(shí)間為XXXX年XX月。因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)困難，難于支付本人在校期間的學(xué)費(fèi)，為了能順利完成學(xué)業(yè)，特向貴行申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)貸款，貸款200X至200X學(xué)年的學(xué)費(fèi)人民幣XXXX元整（XXXX元），200X至200X學(xué)年的學(xué)費(fèi)人民幣XXXX元整（XXXX元），200X至200X學(xué)年的學(xué)費(fèi)人民幣XXXX元整（XXXX元），200X至200X學(xué)年的學(xué)費(fèi)人民幣XXXX元整（XXXX元），200X至200X學(xué)年的學(xué)費(fèi)人民幣XXXX元整（XXXX元），以上合計(jì)人民幣XXXX元整（XXXX元）。貸款期限從200X年XX月至200X年XX月，最遲不超過(guò)畢業(yè)后第六年。
我承諾：獲得國(guó)家助學(xué)貸款后，努力學(xué)習(xí)，積極上進(jìn)，較好地完成自己的學(xué)業(yè)。并信守諾言，在XXXX年XX月XX日前還清貸款后及時(shí)將工作單位或詳細(xì)的聯(lián)系方式告知貴行，做一名守信用的當(dāng)代大學(xué)生。
我家的詳細(xì)聯(lián)系地址是XXXX省XXXX市XXXX縣XXXX鎮(zhèn)XXXX村
郵政編碼是：XXXXXX聯(lián)系電話是：XXXXXXXX
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xx
日期：20xx年xx月xx日
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