生育津貼申請(qǐng)表

生育津貼申請(qǐng)表1

　　申報(bào)單位（蓋章）

　　申報(bào)日期：________年________月________日

　　單位名稱：________________

　　單位編號(hào)：________________

　　姓名：________________

　　身份證號(hào)：________________

　　生育（流產(chǎn)）日期：________________

　　準(zhǔn)生證碼：________________

　　出生證號(hào)：________________

　　單位開(kāi)戶名稱：________________

　　結(jié)婚證號(hào)：________________

　　單位開(kāi)戶銀行：________________

　　經(jīng)辦人聯(lián)系電話：________________

　　單位銀行賬號(hào)：________________

　　以上信息由單位經(jīng)辦人填寫(xiě)

　　一胎胞數(shù)：________________

　　胎次：________________

　　生育津貼月數(shù)：________________

　　生產(chǎn)及計(jì)劃生育（在相應(yīng)項(xiàng)目方格處打“√”）

　　正常產(chǎn)□難產(chǎn)（刨腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎吸）□多胞胎□流產(chǎn)□早產(chǎn)□引產(chǎn)□

　　孕3個(gè)月以下□孕3個(gè)月或3個(gè)月以上□輸卵管結(jié)扎□輸精管結(jié)扎□

　　備注：________________

　　申報(bào)單位負(fù)責(zé)人簽名：_________________

　　________年________月________日

生育津貼申請(qǐng)表2

　　單位名稱(章)：_________________填報(bào)日期：_________________

　　姓名：_________________

　　保險(xiǎn)號(hào)碼：_________________

　　生殖服務(wù)證(準(zhǔn)生證)：_________________

　　發(fā)放日期：_________________

　　就診醫(yī)院：_________________

　　號(hào)碼：_________________

　　生育日期：_________________

　　申請(qǐng)內(nèi)容：_________________

　　單位填報(bào)人：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　申請(qǐng)理由：_________________

　　申請(qǐng)人：_________________

　　社保中心意見(jiàn)：_________________

　　經(jīng)辦人：_________________

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