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工傷事故引發(fā)經(jīng)濟(jì)糾紛申請(qǐng)書

時(shí)間:2022-09-14 17:28:29 申請(qǐng)書 我要投稿

工傷事故引發(fā)經(jīng)濟(jì)糾紛申請(qǐng)書

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  申請(qǐng)人:______________,性別:______________,民族:_________________,,生于_____________年_____月__________日,住_____________。

  被申請(qǐng)人:_____________公司。

  法定代表人:______________

  委托代理人:_________________有無都可

  請(qǐng)求事項(xiàng):_________________依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________________的受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:______________公司于_______________年__________月__________日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________,造成申請(qǐng)人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:_____________。

  由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

此致

  ________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人:______________

  _____年__________月__________日

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