醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)書

時(shí)間：2022-11-09 11:19:24 申請(qǐng)書我要投稿

　　在當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展的今天我們每個(gè)人都可能要用到申請(qǐng)書，寫申請(qǐng)書的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。為了讓您不再為寫申請(qǐng)書頭疼，下面是小編為大家收集的醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)書

醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)書1

***醫(yī)保中心：

　　本人為新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，于去年#月#日辦理了參保手續(xù)，并按時(shí)繳費(fèi)。按照本市有關(guān)規(guī)定，本人應(yīng)于#月開(kāi)始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)書。在醫(yī)保卡領(lǐng)到手之前，本人因XX疾病，在XX醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請(qǐng)予以審核報(bào)銷。后附本人身份證復(fù)印件、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出院小結(jié)、住院費(fèi)用清單、結(jié)算發(fā)票。

申請(qǐng)人：

20xx年x月x日

醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)書2

尊敬的縣醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)：

　　我名xx，現(xiàn)年70歲，系特困破產(chǎn)企業(yè)列家橋煤礦退休職工，因曾經(jīng)工作環(huán)境惡劣等原因，近十年來(lái)，身體一直不好，疾病多達(dá)十余多種，一直靠住院打針吃藥維護(hù)生命，十多年來(lái)醫(yī)藥費(fèi)自付就花去我近二十萬(wàn)元，而我一個(gè)特困企業(yè)退休人員，每月工資幾百元，僅能解決基本生活而已，疾病造成我家極度貧困，負(fù)債累累，家里正常生活都難以維持。20xx年12月22日，我因生病再次到石潭鎮(zhèn)人民醫(yī)院住院治療，入院時(shí)我上交醫(yī)療卡給醫(yī)院予以醫(yī)保報(bào)銷，于20xx年12月27日出院，醫(yī)院告之年底醫(yī)保中心搞核算，醫(yī)�？ㄙY金凍結(jié)，要我把醫(yī)保卡留在醫(yī)院等年后再報(bào)，報(bào)后再通知我來(lái)拿卡，數(shù)月后，醫(yī)院沒(méi)通知我去拿卡，我因身體原因也一直沒(méi)去石潭醫(yī)院要卡。直到今年四月初，石潭醫(yī)院來(lái)電說(shuō)，我醫(yī)療卡內(nèi)沒(méi)有錢報(bào)銷，我住院1900多元費(fèi)用要自己拿錢去醫(yī)院交，否則扣留醫(yī)�？�。我因經(jīng)常要住院，必須要有醫(yī)療卡，萬(wàn)般無(wú)奈下求爺爺告奶奶，東拼西湊借款1900多元交給石潭醫(yī)院贖回醫(yī)療卡，石潭醫(yī)院告訴我，現(xiàn)在我們單位醫(yī)療卡由縣醫(yī)保中心轉(zhuǎn)到市醫(yī)保中心，醫(yī)院告之要我找市醫(yī)保中心報(bào)銷，我拖著病體三次到市醫(yī)保中心咨詢報(bào)銷事宜，市醫(yī)保中心則告訴我20xx年的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷是由縣醫(yī)保中心報(bào)銷，與他們無(wú)關(guān)。因身體原因無(wú)奈之下，我托兒子二次到你們這里咨詢報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)事宜，卻告之此事與你們無(wú)關(guān)，要我兒找列煤清算組解決，我兒數(shù)次電話聯(lián)系列煤清算組成員與主任，他們且說(shuō)此事與他們無(wú)關(guān)，一致要我找你們縣醫(yī)保中心給予報(bào)銷，你們雙方卻各持一詞，讓我搞不清東南西北�，F(xiàn)我再次書面請(qǐng)求你們縣醫(yī)保中心報(bào)銷我住院醫(yī)療費(fèi)用，如果你們縣醫(yī)保中心確實(shí)不能解決此問(wèn)題，敬請(qǐng)縣醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)在我申請(qǐng)書上陳述不能給予醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷理由，并由領(lǐng)導(dǎo)簽名，以此維護(hù)我的合法權(quán)益！

　　申請(qǐng)人：xx

　　20xx年x月xx日

醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)書3

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是一名退休職工，名叫xx，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

　　退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒(méi)有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。僅19xx年至20xx年尚未報(bào)銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時(shí)，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無(wú)法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報(bào)銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報(bào)銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷卻沒(méi)有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒(méi)有報(bào)銷，新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。

　　我相信，無(wú)論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對(duì)我的如此狀況，面對(duì)如此脆弱的生命，面對(duì)一個(gè)曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過(guò)青春而今已是疾病纏身的退休老工人請(qǐng)求決不會(huì)置之不理的。為此，我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會(huì)保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。

　　此致

敬禮！

　　退休職工：

　　xx年xx月xx日

醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)書4

　　****有限公司：

　　本人***，身份證號(hào)：**************，系***車間工人，在****年**月*日工作時(shí)不慎受傷，造成*******，因傷勢(shì)不重，未到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，于****年*月*日至****年*月**日在*********骨傷科診所進(jìn)行治療，治療費(fèi)用合計(jì)***元（大寫：人民幣******元整），費(fèi)用明細(xì)詳見(jiàn)附件一（門診收費(fèi)收據(jù)）�，F(xiàn)本人已完全康復(fù)，特向公司申請(qǐng)報(bào)銷此醫(yī)療費(fèi)用，望給予批準(zhǔn)為謝。

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：

　****年**月***日

醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)書5

尊敬的xxxx政府、鎮(zhèn)、縣民政局領(lǐng)導(dǎo):

　　我叫xxx,性別,xxxx年xx月xx日出生,民族,現(xiàn)均住xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組。因我們伉儷二人大哥多病,老婆癱瘓?jiān)诖?生活完全不克不及自理,致使家庭十分困難,年支出還不克不及維持基本生活,又沒(méi)有固定的生活來(lái)源,每每是吃了上頓頓沒(méi)下頓,生活特別艱苦。幸好,我聽(tīng)說(shuō)我的這種情況可以請(qǐng)求低保,內(nèi)心十分高興高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,也只要您們能救我百口于水火之中。于是幾經(jīng)思索,特向您們請(qǐng)求低保,以渡過(guò)目前的艱難時(shí)日。

　　我相信親民愛(ài)民的x會(huì)給我解決現(xiàn)實(shí)困難,批準(zhǔn)我的低保請(qǐng)求,向我伸出援助!

此致

敬禮!

xxx

20xx年x月xx日

醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)書6

尊敬的七舍鎮(zhèn)政府及民政部門領(lǐng)導(dǎo)：

　　我第一公文網(wǎng)，男，漢族，現(xiàn)年18歲，七舍村五組人，現(xiàn)居住于七舍村街上五組。

　　我自兩年前患腎病以來(lái)，一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來(lái)，經(jīng)常身上浮腫，腰酸悲痛，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為嚴(yán)重腎病，肝腫大和肺水腫等綜合病癥，兩年以來(lái)，先后到興義市醫(yī)院、黔西南州醫(yī)院住院及昆明解放軍總醫(yī)院治療，現(xiàn)已用去一萬(wàn)二千八百元之多，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。為了付清家庭背負(fù)債務(wù)，特向民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助為謝！

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年x月x日

醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)書7

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xxx，xx市xx鎮(zhèn)xx村xx組人，xx年x月出生，現(xiàn)年xx歲。家境貧寒，初小便中途輟學(xué);孩童時(shí)期即患眼疾，因窮困未得到有效治療，而致終生殘疾，已被鑒定為四級(jí)(見(jiàn)殘疾證書);自幼營(yíng)養(yǎng)不良、體弱多病，僅經(jīng)有限治療，至今數(shù)病纏身，多年來(lái)經(jīng)常頭痛、腰痛、胸痛、胃痛、四肢乏力……雖仍存必須的勞動(dòng)潛力，卻不能從事稍重的體力活動(dòng)，即便較為簡(jiǎn)單的體力勞動(dòng)也難以天天為繼，總要時(shí)常休息，嚴(yán)重影響生產(chǎn)和家庭收入。

　　我本抱獨(dú)身而終之心，幸姻緣顧盼，xx年xx月方良緣喜結(jié)，此時(shí)早過(guò)而立，年已三十六七。妻xxx，生于xx年x月，現(xiàn)年四十又二，天生殘疾，定為四級(jí)(見(jiàn)殘疾證書)，工作困難，劃算欠缺，更難就業(yè)，一向賦閑在家，僅操持部分家務(wù)。兩個(gè)苦人，既然聯(lián)結(jié)，自始至終，只求溫飽，不求家業(yè)。

　　xx年x月，兒子降生，初為人父，甚是喜悅。然而，久而久之，喜少憂多：憂家庭生活開(kāi)支的來(lái)源，憂小兒教育學(xué)習(xí)的費(fèi)用，憂自我的身體能否支撐……常常愁眉不展。

　　值得慶幸的是，在黨和當(dāng)?shù)馗骷?jí)基層政府的關(guān)懷之下，在眾多親朋的關(guān)照之下，透過(guò)自我的艱苦奮斗、精打細(xì)算、勤儉持家，雖然生活中充滿著各種各樣的困難，但總算克服過(guò)來(lái)，把家庭勉強(qiáng)維持至今。在此，我們?nèi)矣芍缘貍€(gè)性感謝關(guān)懷過(guò)我家的各級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)。

　　進(jìn)入xx年以后，隨著小孩的成長(zhǎng)和雙方父母的年邁多病，深感家庭開(kāi)支的日益增大，也因?yàn)槲液推拮由眢w尤其是我的身體每況愈下，更感身上負(fù)擔(dān)沉重。兒子此刻xx縣x中讀高一，一年學(xué)雜費(fèi)用、生活費(fèi)用需要x萬(wàn)x千元，家庭務(wù)必的最低日常用度需要x千元，本人和家人醫(yī)療費(fèi)用x千x百元，父母贍養(yǎng)費(fèi)用x千元(已經(jīng)被照顧了)，總共家庭開(kāi)支到達(dá)x萬(wàn)x千元。而我家一年的收入只有x萬(wàn)x千元左右，生活十分拮據(jù)，不足部分只有靠借貸和親朋接濟(jì)。

　　此刻黨和國(guó)家的政策十分英明，更加體恤困難群眾。聽(tīng)說(shuō)我家的這種狀況能夠申請(qǐng)低保，我們異常地高興。于是幾經(jīng)斟酌，我家特向您們申請(qǐng)低保，以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。

　　我完全相信偉大的'中國(guó)共產(chǎn)黨，相信偉大的政府和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)會(huì)思考我家的實(shí)際困難，解決我家的生活危機(jī)，向我家伸出援助之手!

申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)書8

　　生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)書

　　深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局XX分局：

　　本人XXX系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號(hào)碼XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（社�？ㄌ�(hào)： XXXXXXX；電腦號(hào)：XXXXXXX），20xx年X月X日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在XX省XX市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為XX市XXXXXX院。本人于20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國(guó)家生育政策。

　　根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請(qǐng)予以辦理為感！

　　申請(qǐng)人： (簽字)

　　申請(qǐng)時(shí)間：20xx年X月X日

　　委托書

　　本人XXX系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號(hào)碼XXXXXXXXXXX），系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。20xx年X月X日本人與XXX（男，身份證號(hào)碼XXXXXXXXXXXX）登記結(jié)婚后，并于20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國(guó)家生育政策。

　　鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關(guān)部門和工作機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相關(guān)事宜，現(xiàn)全權(quán)委托XXX（女，身份證號(hào)碼XXXXXXXXXXXXXXX）代為辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相關(guān)手續(xù)，請(qǐng)予以辦理為感！

　　委托人： (簽字)

　　委托時(shí)間：20xx年X月X日

醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)書9

尊敬的同志：

　　你好！

　　我是一名在校大學(xué)生，母親現(xiàn)居住在外婆家，是低保戶，母親于XX年12月在廣州突患精神病，從高處跳下致腳部受傷，手術(shù)打入鋼板，術(shù)后住進(jìn)北碚精神病院兩次，現(xiàn)在在青木關(guān)醫(yī)院做手術(shù)取出鋼板，醫(yī)院以情況不明（我母親第一次手術(shù)時(shí)沒(méi)有參加醫(yī)療合作保險(xiǎn)，今年才參保）和我母親屬于自殘行為拒絕報(bào)銷。

　　我想詢問(wèn)一下：我母親雖是從高處跳下，但是那是因?yàn)樗呀?jīng)患精神病，我覺(jué)得對(duì)于精神疾病患者，不管是什么情況都不能算為自殘行為。但是醫(yī)院的說(shuō)法是我母親跳樓那是在辦理精神鑒定之前跳下去的，而且辦理精神殘疾鑒定需要一年的病史，那豈不是精神病患者從第一次患病到辦理殘疾鑒定那段時(shí)間里，在無(wú)意識(shí)情況下對(duì)自己造成的傷害都是屬于醫(yī)療合作保險(xiǎn)里面不被保護(hù)的范圍？

　　不知道我母親這個(gè)情況是否能進(jìn)入農(nóng)村醫(yī)療合作保險(xiǎn)，能否報(bào)銷相關(guān)住院費(fèi)用？

　　謝謝您的解答。

　　一、申請(qǐng)合作醫(yī)療需要提供的資料：

　　1、按要求填寫羅定市農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷呈批表。

　　2、疾病診斷證明書。

　　3、住院收費(fèi)收據(jù)。

　　4、病人費(fèi)用匯總表。

　　5、身份證或戶口部。

　　6、合作醫(yī)療證。

　　7、合作醫(yī)療發(fā)票。

　　8、村委會(huì)核實(shí)證明。

　　9、屬創(chuàng)傷類和無(wú)發(fā)票原件的，鎮(zhèn)合管辦要出核實(shí)證明與原件相符印章。

　　二、申請(qǐng)農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助程序：

　　1、愛(ài)惠人病愈出院索取住院診斷證明，住院醫(yī)藥發(fā)票，醫(yī)囑費(fèi)用明細(xì)表，出院后一個(gè)月內(nèi)帶備住院資料和參加合作醫(yī)療資料、身份證或戶口部并填寫好合作醫(yī)療補(bǔ)助呈批表，由村委會(huì)審查并公示5天后加具意見(jiàn)。

　　2、由鎮(zhèn)合管辦審核。

　　3、鎮(zhèn)合管會(huì)領(lǐng)導(dǎo)審批。

　　4、合管辦開(kāi)出取款支票由受惠農(nóng)民帶備身份證件到財(cái)政結(jié)算中心加蓋印鑒后并到指定信用合作社提取補(bǔ)助金額。

醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)書10

　　醫(yī)療保險(xiǎn)（社保）報(bào)銷申請(qǐng)單

　　報(bào)銷申請(qǐng)須知：

　　1. 請(qǐng)清楚、完整、正確填寫申請(qǐng)單；

　　2. 當(dāng)年急診或持藍(lán)本門診就醫(yī)金額＞1800元，超過(guò)1800元部分扣除自費(fèi)金額，報(bào)銷50%； 3. 當(dāng)年持藍(lán)本住院或社�？�，出院結(jié)賬時(shí)醫(yī)院直接和社保結(jié)算，不再手工社保報(bào)銷。

　　4. 報(bào)銷時(shí)只提交收據(jù)及當(dāng)日開(kāi)藥處方、診療費(fèi)小條（不含掛號(hào)費(fèi)）原件，并自己留好復(fù)印件；同時(shí)，提交檢查結(jié)果和病歷復(fù)印件。

　　5. 報(bào)銷時(shí)收據(jù)及當(dāng)日開(kāi)藥處方，請(qǐng)按時(shí)間順序排好，所有診療費(fèi)小條集中放在最上面，勿粘貼； 6. 請(qǐng)檢查每張收據(jù)左上角是否有電腦打印的上傳號(hào)，沒(méi)有上傳號(hào)的除蓋急診章外社保不能報(bào)銷，用社�？ǹ床〉膯螕�(jù)直接交商保報(bào)銷。

　　7. 有社�？ㄓ盟{(lán)本看病的請(qǐng)?jiān)谔峤粏螕?jù)的同時(shí)提交社�？ǎ鴮懳从每ㄕf(shuō)明。 8. 提交時(shí)間：每月1-15日收單。

　　9. 負(fù)責(zé)人：徐維娜，20層人力資源部，分機(jī)3017，weina1。

　　此聯(lián)員工留存（作為交單依據(jù)時(shí),需有交接人簽字有效）

　　人力資源部收單人員簽字：

　　收單日期：年月日（必須填寫）

　　底聯(lián)：人力資源部工作人員留存

　　員工簽字：

　　填寫日期：年月日（必須填寫）

醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)書11

xx市醫(yī)保中心：

　　本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，于去年#月#日辦理了參保手續(xù)，并按時(shí)繳費(fèi)。按照本市有關(guān)規(guī)定，本人應(yīng)于#月開(kāi)始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。在醫(yī)�？I(lǐng)到手之前，本人因###疾病，在####醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請(qǐng)予以審核報(bào)銷。后附本人身份證復(fù)印件、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出院小結(jié)、住院費(fèi)用清單、結(jié)算發(fā)票。

此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xxx（簽字）

　　申請(qǐng)時(shí)間：20xx年x月x日

醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)書12

****醫(yī)保中心:

　　因本人***某種疾病需要住院，在***醫(yī)院*天的治療期間，用掉費(fèi)用****元，我購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)申請(qǐng)社保中心審核并進(jìn)行報(bào)銷。

　　特此申請(qǐng)

申請(qǐng)人：xxx

　　申請(qǐng)時(shí)間：x年x月x日

醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)書13

xx學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　根據(jù)《高風(fēng)中學(xué)教職工勞動(dòng)報(bào)酬分配方案》及《高風(fēng)中學(xué)教師、職員個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，本人醫(yī)療費(fèi)用已超出個(gè)人帳戶，特向?qū)W校申請(qǐng)補(bǔ)助金，請(qǐng)校務(wù)會(huì)予以審核批示。具體情況為：本人醫(yī)保個(gè)人帳戶為xx元，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用為xx元，醫(yī)療費(fèi)用已超出個(gè)人帳戶xx元，超出部分補(bǔ)助金報(bào)銷80%為xx元。

　　申請(qǐng)人(簽名)：xx

　　申請(qǐng)時(shí)間：20xx年xx月xx日

醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)書14

尊敬的__縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人系________縣、________鎮(zhèn)、________村委會(huì)________組村民，女，________族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于________年____月結(jié)婚后，由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難，并一直隨愛(ài)人進(jìn)城務(wù)工，根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)收入的能力，結(jié)婚后幾年來(lái)一直不要小孩，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至________年初，與愛(ài)人考慮成熟后，決定準(zhǔn)備生育要小孩。

　　________年____月____日，一直在麗江與愛(ài)人務(wù)工的我在家人陪同下，前往萬(wàn)和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴(yán)重的宮外孕破裂，這在萬(wàn)和醫(yī)院手術(shù)治療還是風(fēng)險(xiǎn)與考驗(yàn)，并且根據(jù)我和愛(ài)人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關(guān)專家醫(yī)生的建議下，結(jié)合我們的實(shí)際情況，商定在麗江就地手術(shù)治療。

　　因此，________年____月____日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，于________年____月____日初步治愈出院，手術(shù)治療時(shí)間共9天，花費(fèi)了我們多年的打工積蓄。導(dǎo)致當(dāng)前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長(zhǎng)時(shí)期的調(diào)養(yǎng)，短時(shí)期內(nèi)無(wú)法做工。為此，特向上級(jí)民政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出申請(qǐng)，望按照相關(guān)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序給予辦理有關(guān)手續(xù)為謝！

　　特此申請(qǐng)

　　申請(qǐng)人：________村委會(huì)________組村民

　　________年____月____日