男人天堂日韩,中文字幕18页,天天伊人网,成人性生交大片免费视频

住院患者授權(quán)委托書

時(shí)間:2022-11-22 17:31:14 授權(quán)委托書 我要投稿

住院患者授權(quán)委托書11篇

  被委托人如果做出違背國家法律的任何權(quán)益,委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在現(xiàn)在社會(huì),用到委托書的事務(wù)越來越多,還是對委托書一籌莫展嗎?下面是小編整理的住院患者授權(quán)委托書,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

住院患者授權(quán)委托書11篇

住院患者授權(quán)委托書1

  患者姓名________________,性別_____,年齡______,科別________________,病案號________________。

  本人于________年_______月_______日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

  我委托此人的理由為____________________________________________。

  委托人:_______

  受托人:_______

  ________年_______月_______日

住院患者授權(quán)委托書2

  委托人(患者)姓名:_____________有效身份證號碼:________________________ 證件類別:□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他

  受委托人姓名:____________性別:______年齡:________聯(lián)系電話:____________ 有效身份證件號碼:______________________________________________________ 證件類別:□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他

  與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他:_____________

  委托人聲明:

  本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托_____________作為本人的代理人,代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

  本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔(dān)。

  委托人(患者)簽名或手印:日期: 年 月 日 受委托人簽名: 日期:年 月 日

  注:委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中;有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。

住院患者授權(quán)委托書3

  本人于________年_______月_______日入住_______醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托_______作為我的代理人,授權(quán)其:

  1.代為了解本人病情;

  2.代為行使住院期間的知情同意權(quán),并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

 、賹Ρ救藢(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí);

  ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);

 、郾救藢儆诠M(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社;颊叩荣M(fèi)別,為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí);

 、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r(shí)及對本人采取試驗(yàn)性治療時(shí);

 、荼救藭簳r(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)

  委托人簽名:______________(手印)

  受委托人簽名:______________(手。

  ________年_______月_______日

住院患者授權(quán)委托書4

  患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________

  依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

  委托人(患者本人):_______

  受委托人:______________

  ________年_______月_______日

住院患者授權(quán)委托書5

梓潼縣中醫(yī)院:

  根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的.建議。住院期間,我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

  1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方的詢問,簽署相關(guān)文件。

  2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

  3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。

  代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。

  本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。

  委托授權(quán)人(患者):

  20xx年xx月xx日

  我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍,同意接受委托。

  被授權(quán)人:

  姓名:

  年齡:

  性別:

  身份證號:

  家庭住址:

  電話:

  與委托人關(guān)系:

  20xx年xx月xx日

住院患者授權(quán)委托書6

  委托人(患者)姓名:

  有效身份證號碼:

  證件類別:□身份證□護(hù)照□軍官證□其他

  受委托人姓名:

  性別:

  年齡:

  聯(lián)系電話:

  有效身份證件號碼:

  證件類別:□身份證□護(hù)照□軍官證□其他

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近—親屬□同事□朋友□其他:_____________

  委托人聲明:

  本人于20xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托_____________作為本人的代理人,代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

  本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔(dān)。

  委托人(患者)簽名或手。

  日期:20xx年xx月xx日

  受委托人簽名:

  日期:20xx年xx月xx日

  注:委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中。有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。

住院患者授權(quán)委托書7

  茲委托____________作為我在____________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。

  委托人姓名:____________

  委托人簽名:____________

  時(shí)間:________年_______月_______日

住院患者授權(quán)委托書8

犍為縣人民醫(yī)院:

  根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。

  住院期間,我委托 負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

  1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料,接受醫(yī)方的詢問,協(xié)助配合診療,簽署相關(guān)文書。

  2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。

  我所委托的代理人在1人以上時(shí),其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨(dú)立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。

  本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)(包括出院后相關(guān)注意事項(xiàng)、告知的履行,接受電話隨訪等)止。

  委托授權(quán)人(患者):

  年 月 日 時(shí) 分

  我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍,同意接受委托。

  被授權(quán)人姓名:

  性別:

  年齡:

  身份證號:

  家庭住址:

  聯(lián)系電話:

與委托人關(guān)系:

  年 月 日 時(shí) 分

住院患者授權(quán)委托書9

  本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托_____________作為本人的代理人,代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

  本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔(dān)。

  委托人(患者)簽名或手。篲_______

  受委托人簽名:________

  ________年_______月_______日

住院患者授權(quán)委托書10

  委托人(患者本人):

  性別:

  年齡:

  身份證號碼:

  住址:

  受托人:

  性別:

  年齡:

  聯(lián)系電話:

  身份證號碼:

  住址:

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

  本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫(yī)院,為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托作為我的代理人,授權(quán)其:(一)代為了解本人病情和處理權(quán)。(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

  1、對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán),包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán),特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意。

  2、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)。

  3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。

  4、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)。

  5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)。

  6、本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。

  患者簽名:

  (手。

  20xx年xx月xx日

  受托人簽名:

(手。

  20xx年xx月xx日

住院患者授權(quán)委托書11

  委托人(患者)姓名:

  性別:

  年齡:

  床號:

  身份證號碼:

  電話號碼:

  住址:

  受委托人姓名:

  性別:

  年齡:

  與患者關(guān)系:

  與委托人關(guān)系:

  地址:

  身份證號碼:

  委托人聲明與授權(quán):

  1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。

  2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況,自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人,受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容:

 。1)了解本人病情,對本人檢查治療方案做出選擇。

 。2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)。

 。3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)。

 。4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)。

 。5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)。

  (6)需要輸注血液及血液制品時(shí)。

  (7)需要手術(shù)治療,制定、決定手術(shù)方案時(shí)。

 。8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)。

 。9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。

 。10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)。

 。11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況:委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果,由本人承擔(dān),并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此的任何責(zé)任。

  委托人(患者)簽名:

  (指。

  日期:

  受委托人簽名:

  (指。

  日期:

  注:本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。

【住院患者授權(quán)委托書】相關(guān)文章:

住院患者授權(quán)委托書07-14

住院患者授權(quán)委托書3篇07-14

患者住院承諾書06-13

住院患者外出告知書12-10

住院患者請假條模板01-05

住院患者請假外出協(xié)議書11-26

住院患者外出請假規(guī)章制度12-16

住院患者外出請假條模板10-22

住院患者感謝信(精選20篇)03-11