工傷調解協(xié)議書

時間：2022-06-24 09:27:14 調解協(xié)議書我要投稿

工傷調解協(xié)議書(合集15篇)

　　在日常生活和工作中，很多場合都離不了協(xié)議，協(xié)議具有法律效力，確立某種法律關系。什么樣的協(xié)議才是有效的呢？下面是小編為大家收集的工傷調解協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

工傷調解協(xié)議書(合集15篇)

工傷調解協(xié)議書1

　　當事人：____________

　　身份證號碼：_________________________

　　賠付人：____________

　　法定代表人：____________

　　地址：______________________________

　　調解人：____________

　　現經______________________________調解，當事人和賠付人雙方自愿達成以下協(xié)議：

　　一、除已支付的醫(yī)療費用外，由賠付人支付給當事人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、傷殘就業(yè)補助金等各項費用共計人民幣_____________________于本調解書生效時一次性付清。

　　二、其他事宜，雙方今后概不追究。

　　三、本協(xié)議簽訂后，雙方解除勞動關系。

　　四、本協(xié)議書一式____份，雙方各執(zhí)一份。本調解書經雙方簽收即具有法律效力，雙方當事人必須嚴格履行。

　　當事人：____________

　　賠付人：____________

　　調節(jié)單位：____________________________

　　見證人：____________

工傷調解協(xié)議書2

　　甲：_____________________

　　身份證:______________________________

　　乙：_____________________

　　身份證:______________________________

　　乙方于____________年__________月______日在________區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲：__________________________

　　乙：___________________________

　　____________年________月_____日

工傷調解協(xié)議書3

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________身份證號：___________________

　　乙方父親：________身份證號：___________________

　　乙方母親：________身份證號：___________________

　　乙方于2____年____月____日，在甲方__車間上班時，因工作失誤，操作不當，造成：____”，功能部分喪失。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金____元。該賠償金包括：

　�、僖曳揭蚬９ち粜狡诖鲂浇�

　�、谏钭o理費用

　　③住院伙食補助費

　�、芤淮涡詡麣堁a助金

　�、菀淮涡怨t(yī)療補助金

　�、迋麣埦蜆I(yè)補助金

　�、郀I養(yǎng)費

　�、嗬^續(xù)醫(yī)療費用

　　⑨未發(fā)的____年____月份工資、

　�、馄渌虮敬问鹿蕬斨Ц兜馁M用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借____元____，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。

　　五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金____元。

　　六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

　　八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：____乙方：____(蓋章)____(簽名)

　　簽訂日期：___年___月___日_______年___月___日

工傷調解協(xié)議書4

　　甲方：____________

　　乙方:_____________ 身份證號：_______________________

　　本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事，經雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內容：

　　一、甲方于　　　年　　月　　日與乙方協(xié)議約定, 針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協(xié)議 ,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣：元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

　　二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

　　三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;

　　四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

　　五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

　　六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：　　　　　　　　　　　　　　乙方：

　　年　月　日　　　　　　　　　　　年　月　日

工傷調解協(xié)議書5

　　甲方：______有限公司

　　乙方：

　　父親：______，身份證號碼：____________

　　妻子：______，身份證號碼：____________

　　女兒：______，身份證號碼：____________

　　長子：______，身份證號碼：____________

　　次子：______，身份證號碼：____________

　　依據《工傷保險條例》等相關法律法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在____司法所的主持調解下，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上，就張____工傷死亡賠償相關事宜達成如下協(xié)議，以資共同遵守：

　　一、喪葬補助金

　　喪葬補助金=6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均

　　工資=22360（×縣標準）/2=11180元。

　　綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。

　　二、一次性工亡補助金

　　一次性工亡補助金=上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。

　　綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。

　　三、供養(yǎng)親屬撫恤金

　　供養(yǎng)親屬撫恤金=職工月工資*30%。

　　參照《江蘇省關于實施＜工傷保險條例＞若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規(guī)定和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規(guī)定。

　　死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。

　　綜上，甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬撫恤金計157500元。

　　四、其他費用。

　　在上述款項的基礎上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補償乙方 77820 元。

　　五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元（大寫：伍拾玖萬元整）。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉由甲方享有。

　　供養(yǎng)女兒的撫恤金從能夠領取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養(yǎng)的女兒所有。供養(yǎng)父親的撫恤金從能夠領取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養(yǎng)的父親所有。

　　乙方及其近親屬應無條件的協(xié)助甲方向工傷保險基金辦理和領取相關工傷待遇費用，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的損失。

　　七、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　八、付款時間喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，共計432500元，甲方于本協(xié)議生效之日起 5個工作日內一次性支付給乙方。

　　供養(yǎng)親屬撫恤金計157500元，甲方應于本協(xié)議生效之日起 5個工作日內交于____司法所托管，如下述支付條件成就時____司法所應即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應即日無條件返還給甲方。

　　供養(yǎng)女兒的'撫恤金計126000元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內一次性支付給乙方。

　　供養(yǎng)父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內一次性支付給乙方。

　　九、違約責任

　　9.1任何一方違反本協(xié)議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元（大寫：伍萬元整）作為違約金。

　　9.2因任何一方違約而導致仲裁或訴訟等，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、律師費等。

　　十、其他

　　10.1乙方永久性的授權為代理人，全權負責領取本協(xié)議項下的各項金額，并授權其協(xié)助甲方處理本協(xié)議項下應由乙方承擔的各項義務。

　　10.2調解單位主持了整個調解過程，并見證了整個工傷調解賠償協(xié)議的簽訂。整個過程是在雙方當事人自愿、平等的基礎上進行調解。雙方當事人是在平等協(xié)商基礎上自愿達成調解賠償協(xié)議的，整個過程不違背法律、法規(guī)和國家政策。

　　10.3甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，應當向甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　10.4本協(xié)議一式六份，甲乙雙方各執(zhí)二份，調解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。

　　甲方（蓋章）：______有限公司

　　乙方：

　　父親：________ 妻子：________

　　授權代表：

　　女兒：________ 長子：________次子：________

　　調解單位（蓋章）：____縣____鎮(zhèn)人民調解委員會

　　授權代表：________

　　簽訂時間：____年____月____日

工傷調解協(xié)議書6

　　甲方：某企業(yè)集團有限公司

　　乙方：

　　陳某:

　　身份證號：

　　乙方父親：陳某某

　　身份證號：

　　乙方母親：王某某

　　身份證號：

　　乙方于20__年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：

　�、僖曳揭蚬９ち粜狡诖鲂浇�、

　�、谏钭o理費用、

　�、圩≡夯锸逞a助費、

　�、芤淮涡詡麣堁a助金、

　�、菀淮涡怨t(yī)療補助金、

　�、迋麣埦蜆I(yè)補助金、

　�、郀I養(yǎng)費、

　�、嗬^續(xù)醫(yī)療費用、

　�、嵛窗l(fā)的20__年5、6月份工資、

　�、馄渌虮敬问鹿蕬斨Ц兜馁M用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。

　　五、如有：

　�、偌追讲话凑毡緟f(xié)議第一條約定支付賠償金、

　�、谝曳讲蛔裾毡緟f(xié)議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

　　六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

　　八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　(蓋章) (簽名)

　　簽訂日期：____年____月____日

　　____年____月____日

工傷調解協(xié)議書7

　　甲方(單位)：

　　地址：

　　法定代表人：

　　乙方(職工)：xxx ，住xxx ，

　　身份證號：

　　乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、正義以及互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　一、和解費用

　　第一，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計xxx 元（大寫：人民幣 xxx）；經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用，合計人民幣 xxx元（大寫：xxx ）。

　　第二，以上全部和解費用共計人民幣 xxx元（大寫：xxx ）。

　　二、費用支付

　　第一，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計人民幣 xxx元（大寫：xxx ），尚需支付合計人民幣 xxx元（大寫：xxx ）。

　　第二，本協(xié)議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：xxx），余款人民幣元（大寫：xxx）于前付清。

　　三、乙方對費用的處理

　　乙方收到全部和解費用后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　四、勞動合同終止

　　甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。

　　五、乙方承諾

　　第一，乙方承諾乙方自和解協(xié)議簽訂生效之日起，乙方身體或心理以及精神方面發(fā)生任何問題以及產生相關經濟費用支出，均由乙方自行負責，乙方完全清楚做出此項承諾的法律效力，承擔因此做出的權利處分的法律后果；

　　第二，乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任；

　　第三，乙方認可甲方已經滿足乙方的全部權利要求與利益主張。

　　六、違約責任

　　第一，若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　第二，乙方領取甲方支付的和解費用后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部合理費用支出，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付全部和解費用的20%的違約金。

　　七、協(xié)議生效

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后即發(fā)生法律效力。

　　八、其他

　　本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　甲方（簽章）：

　　乙方（簽字）：

　　時間：

　　協(xié)議簽訂地點：

　　見證人：

工傷調解協(xié)議書8

　　甲方：_________有限公司，地址：_____________________廠

　　乙方：_________，男，身份證號碼：________________________________________________，住址：_______________________________________

　　甲、乙雙方現因乙方在__________________廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問題，經_________人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協(xié)商一致的情況下達成如下協(xié)議：

　　一、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作過程中發(fā)生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_________醫(yī)院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)，現已愈合出院。

　　二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協(xié)商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。

　　三、甲方應在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。

　　四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，____________人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。

　　甲方(蓋章、簽字)：____乙方(簽字按手模)：____

　　調解人：____________人民調解委員會

　　____20____年6月3日

工傷調解協(xié)議書9

　　甲方：____

　　乙方：____

　　乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公平公正、自愿協(xié)商、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、等各項費用共計____元（大寫：____），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方支付補助費用，____合計人民幣____元（大寫：____）。

　　3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽字：____

　　時間：____

　　見證人：____乙方簽字：____

工傷調解協(xié)議書10

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于年月日在單位上班時不慎發(fā)生傷害事故，傷情嚴重，需住院治療。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前應由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣102000元(大寫：拾萬零貳仟元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

　　5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　日期：日期：

工傷調解協(xié)議書11

　　甲：_____________________

　　身份證:______________________________

　　乙：_____________________

　　身份證:______________________________

　　乙方于__________年_______月_____日發(fā)生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計________元(大寫：____________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。

　　4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　7、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　甲：__________________________

　　乙：___________________________

　　____________年________月_____日

工傷調解協(xié)議書12

　　甲方：____________公司

　　委托代理人：_________

　　乙方：_________，男，身份證號碼：_________

　　家庭住址：_________

　　甲方因臨時用工需要，從_________施工現場借調乙方從事模板安裝工作，乙方于______年______月______日從事__工作時，由于不慎，從腳手架上墜落，造成了人身傷害。甲方對乙方進行了積極救治，現已康復出院。經甲乙雙方平等、友好協(xié)商，雙方自愿達成如下賠償協(xié)議，雙方共同遵守：

　　一、乙方在住院期間的治療費及生活費約____________元由甲方承擔;

　　二、甲乙雙方一致同意，甲方一次性支付乙方相關工傷待遇賠償金（包括一次性工傷補償金、傷殘就業(yè)補助金、取鋼板的費用、后期治療費、營養(yǎng)費及經濟補償等全部費用),合計人民幣____元(大寫：____)。

　　四、協(xié)議生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何費用，也不得以任何理由向有關部門投訴、起訴甲方。

　　五、協(xié)議生效后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定、索賠的權利。

　　六、協(xié)議生效后，乙方若違反本協(xié)議，乙方應退還甲方支付的全部費用（包括治療費），并支付由此給甲方造成的其它損失。

　　七、協(xié)議生效后，乙方應與甲方一同前往相關部門完結乙方自住院期間對甲方的投訴、起訴等民事行為（如有），為甲方消除影響。

　　八、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議。

　　九、雙方認為需要約定的其他事項：

　　1、_________

　　2、_________

　　十、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章附乙方收到本協(xié)議第二條約定的賠款起生效。

　　甲方：_________公司____乙方：_________

　　委托代理人：_________

　　___年_______月____日____年____月____日

工傷調解協(xié)議書13

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年5月30日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，后至西安市xx醫(yī)院住院治療，診斷為無名指第二關節(jié)處脫位、動脈及神經斷裂。根據相關法律規(guī)定，乙方與甲方達成下列協(xié)議：

　　一、本協(xié)議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限于醫(yī)藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。

　　二、甲方同意接收上述款項后，應將身份證復印件，此次事故產生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。

　　三、本協(xié)議簽訂生效后，甲方自行辦理xx法院受理的孫xx訴西安xxxx有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。

　　四、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

工傷調解協(xié)議書14

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經充分協(xié)商達成協(xié)議如下：

　　一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺隧道施工過程中不慎受傷。乙方經治療過程中所發(fā)生的費用已經由甲方全部支付。

　　二、雙方自本協(xié)議簽訂后解除勞動關系。

　　三、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關系而產生的相關補償等各項費用。

　　四、上述款項甲方于本協(xié)議簽訂后支付給乙方壹拾萬元整；于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整；其余款項甲方于20____年底前支付完畢，如遇甲方資金困難，甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期給付，甲方延期按30%的違約金付給乙方。

　　五、本協(xié)議簽訂后，關于本次工傷賠償及解除勞動關系全部解決完畢，雙方不得向對方主張其他權利。

　　六、本協(xié)議是甲乙雙方自愿的，真實意思的表示，經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　20_____年____月____日