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雙方調解協(xié)議書

時間:2024-05-15 18:30:48 調解協(xié)議書 我要投稿

雙方調解協(xié)議書【集合15篇】

  在不斷進步的時代,協(xié)議的使用頻率呈上升趨勢,協(xié)議對雙方的事務履行起到積極作用。什么樣的協(xié)議才是有效的呢?下面是小編幫大家整理的雙方調解協(xié)議書,僅供參考,大家一起來看看吧。

雙方調解協(xié)議書【集合15篇】

雙方調解協(xié)議書1

  甲方:_________集團有限公司

  乙方:______身份證號:____________

  乙方父親:____________身份證號:____________

  乙方母親:____________身份證號:____________

  乙方于_____年_____月_____日,在甲方木業(yè)廠上班時,因工作失誤,造成右手大拇指受傷,導致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠毀損”,功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達成協(xié)議如下:

  一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括:

 、僖曳揭蚬9ち粜狡诖鲂浇稹

 、谏钭o理費用。

  ③住院伙食補助費。

 、芤淮涡詡麣堁a助金。

 、菀淮涡怨t(yī)療補助金。

 、迋麣埦蜆I(yè)補助金。

 、郀I養(yǎng)費。

 、嗬^續(xù)醫(yī)療費用。

  ⑨未發(fā)的`______年5、6月份工資。

 、馄渌虮敬问鹿蕬斨Ц兜馁M用。

  二、在支付上述費用后,甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔任何賠償責任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

  四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元),用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用,該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。

  五、如有:

  ①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金。

  ②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn),視為違約,由違約方向對方支付違約金3000元。

  六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示,雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

  七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

  八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份。

  甲方:____________乙方:____________

 。ㄉw章)(簽名)

  簽訂日期:____年____月____日____年____月____日

雙方調解協(xié)議書2

  甲方:________,性別:____,漢族,____年____月____日出生,住____________。

  乙方:____,性別:____,漢族,____年____月____號出生,住____________。

  甲乙雙方就甲方受傷一事,雙方本著自愿、公平、友好的原則,達成如下協(xié)議:

  一、甲方的______年____月____日在工地因受傷遭受的.損失,經(jīng)雙方核算,共計________元(________元整),該損失包括醫(yī)療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。

  二、乙方自愿向甲方支付________元,其中______年____月____日付款________元,______年____月____日付款_____元,_____年____月____日付款_____元,______年____月____日付款_________元。

  三、乙方向甲方支付賠償款后,甲乙雙方不得再有任何的糾紛,甲方不得再找乙方提出賠償。

  四、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有相同的法律效力。

  五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效,雙方不得反悔。

  甲方:____________乙方:________________

  ________年________月________日 ________年________月____日

雙方調解協(xié)議書3

  甲方:________

  乙方:________

  對于____年________月________日發(fā)生的交通事故,經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

  1、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的20xx.00元)

  2、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

  3、本協(xié)議簽定時,甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。

  4、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

  5、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

  6、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的`工作,內容包括做傷殘鑒定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

  7、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

  8、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方(簽字)________乙方(簽字)________

  ________年________月________日

  _______年________月________日

雙方調解協(xié)議書4

  立協(xié)議人:

  ____建筑工程公司(下稱甲方)

  ____百貨公司(下稱乙方)

  ____建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案,在__區(qū)人民法院主持下,雙方當事人調解結案,調解書已于1999年10月16日送達。

  調解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款元,于_年_月_日前一次付清。

  逾期不付按銀行貨款的有關規(guī)定承擔利息;雙方互不追究其他責任。

  現(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟方面有困難,提出分期付款。

  經(jīng)甲、乙方反復協(xié)商,達成協(xié)議如下:

  (一)甲方同意變更_區(qū)人民法院(法經(jīng)字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款元,于1999年10月26日前一次付清”的決定。

  (二)乙方于_年_月_日前,付款G;于_年_月_日付款_元。

  (三)甲、乙雙方均應信守協(xié)議。

  乙方如不履行協(xié)議,每期拖欠的.款額,每拖欠一日按%計算滯納金。

  (四)本協(xié)議書一式三份。

  甲、乙方各執(zhí)一份,交人民法院一份。

  甲方:乙方:

  法定代表人:法定代表人:

  日期:日期:

雙方調解協(xié)議書5

  我方已收到貴中心送來的被申請人 同意就雙方履行 ______年 ______月 ______日簽訂的' 合同(或……協(xié)議書)而發(fā)生起的爭議提交貴中心調解的《調解確認函》,F(xiàn)我方:

  1、選定 先生/女士擔任調解員。

  2、委托調解中心代為指定調解員。

  并同時確認如下事項:(可選1項,也可選擇2項):

  1、經(jīng)調解達成和解協(xié)議后,我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書,賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。

  2、經(jīng)調解未能達成和解協(xié)議的,我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。

  申請人(蓋章):

  法定代表人(簽字):

  ______年______ 月______ 日

雙方調解協(xié)議書6

  甲方:____性別:_____年齡:_____民族:_____身份證號:_____

  乙方:____性別:_____年齡:_____民族:_____身份證號:_____

  主要事實

  _____女士和_____先生是夫妻,結婚十多年感情一直還算安穩(wěn)和諧,可在最近的兩年夫妻矛盾越來越深。為了能為婚姻找到出路,雙方一同來到金牌調解請求幫助。經(jīng)調解,雙方自愿達成以下協(xié)議:

  1、考慮到夫妻感情現(xiàn)狀,雙方暫時分開,冷靜一段時間,在此期間,家庭事務安排協(xié)商解決,主要依靠女方意見。

  2、 根據(jù)調解建議,男方愿意努力改變自己,善待女方。

  3、 無論將來結果怎樣,雙方尊重對方選擇,不做有悖情理和違法亂紀的事情。

  本調解協(xié)議經(jīng)各方簽字,調委會蓋章后具有法律效力,受法律保護。當事人應自覺按協(xié)議的內容履行義務。當事人可選擇自本協(xié)議生效之日起30日內就有關內容共同向人民法院申請司法確認,經(jīng)司法確認后的人民調解協(xié)議具有強制執(zhí)行力。當事人之間因人民調解協(xié)議的履行或者人民調解協(xié)議的.內容發(fā)生爭議的,一方當事人可以向人民法院提起訴訟,經(jīng)司法確認的人民調解協(xié)議,當事人可直接向人民法院申請強制執(zhí)行。

  本協(xié)議一式三份,當事人各執(zhí)一份,人民調解委員會存檔一份。

  甲方當事人簽名:

  乙方當事人簽名:

  人民調解員簽名:

  人民調解委員會(章)

  年 月 日

雙方調解協(xié)議書7

  甲方:_______

  乙方:_______

  甲方_______年_______月_______日傍晚駕駛奇瑞QQ小型轎車行駛到馬跑街處與乙方相撞,乙方受傷送至鳳城市中心醫(yī)院,經(jīng)檢查無大礙,經(jīng)雙方協(xié)商,達成和解協(xié)議如下:

  一、乙方出院后甲方一次性補償給乙方損害撫慰金等各項經(jīng)濟補償共計人民幣_______元整,訂立本協(xié)議之日給付。

  二、協(xié)議簽字后,乙方出現(xiàn)任何事宜與甲方無關,由乙方自行解決。

  三、本協(xié)議確定的賠償金額系雙方自愿商定,雙方承諾,永不反悔,共同遵守履行。

  四、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,雙方簽字劃押后立即生效。

  甲方:_______乙方:_______見證人:_______

  _______年_______月_______日______年_____月____日______年_____月____日

雙方調解協(xié)議書8

  ____建筑工程公司(下稱甲方)

  ____百貨公司(下稱乙方)

  ____建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案,在__區(qū)人民法院主持下,雙方當事人調解結案,調解書已于1999年10月16日送達。

  調解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款___元,于____年____月____日前一次付清。

  逾期不付按銀行貨款的`有關規(guī)定承擔利息;雙方互不追究其他責任。

  現(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟方面有困難,提出分期付款。

  經(jīng)甲、乙方反復協(xié)商,達成協(xié)議如下:

  (一)甲方同意變更___區(qū)人民法院(法經(jīng)字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款___元,于____年____月____日前一次付清”的決定。

  (二)乙方于____年____月____日前,付款G;于____年____月____日付款____元。

  (三)甲、乙雙方均應信守協(xié)議。

  乙方如不履行協(xié)議,每期拖欠的款額,每拖欠一日按___ %計算滯納金。

  (四)本協(xié)議書一式三份。

  甲、乙方各執(zhí)一份,交人民法院一份。

  甲方:

  乙方:

  日期:

雙方調解協(xié)議書9

  當事人:田__、女、漢族、現(xiàn)年51歲、文盲、_________村委會大河邊村村民

  趙__,男,漢族,現(xiàn)年30歲,_________村委會大河邊村村民

  趙__,男,漢族,現(xiàn)年24歲,_________村委會大河邊村村民

  大河鎮(zhèn)大水昝煤礦

  案由:20__年10月10日,大水昝煤礦鍋爐工_________在煤礦宿舍不幸死亡,大河派出所接到報案后于20__年10月10日及時趕現(xiàn)場進行尸表檢驗。經(jīng)檢驗,全身無傷痕、無中毒跡象,排除他殺、自殺、 投毒等人為因素,經(jīng)征求死者家屬意見,不作鑒定,初定為疾病意外死亡,大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會于20__年10月11日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現(xiàn)場調處,死者親屬申請法律援助并獲得批準,自愿達成善后處理協(xié)議書。

  一、死者_________的'善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;

  二、死者_________在煤礦工作多年,不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業(yè)工亡和意外死亡的補償標準,由大水昝煤礦付給補償費71.6萬元(柒拾壹萬陸仟元整)、(安葬、包裹及其他費用);

  三、雙方自協(xié)議簽字之日起,由親屬領尸離礦,擇日安葬;

  四、補償款分兩次付清,20__年10月11日18時付30萬元(叁拾萬元整),剩下的在死者安葬后第二日付清。死者親屬在領款時應出具身份證復印件及收據(jù);

  五、本協(xié)議自簽字之日生效,今后死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產(chǎn)、生活;

  六、本協(xié)議書雙方當事人簽字后具有法律效力;

  七、本協(xié)議書一式三份,大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。

  當事人簽字:

  調解單位:__法律援助工作站

  20__年10月10日

雙方調解協(xié)議書10

  申請人:_______市________酒業(yè)有限責任公司;

  地址:________市_____區(qū)______路______號;

  法定代理人:________,董事長。

  被申請人:______市________有限責任公司;

  地址:_______市______區(qū)_____路_____號;

  法定代表人:_______,總經(jīng)理。

  申請人_______市_______酒業(yè)有限責任公司(以下簡稱“申請人”)與被申請人_______市_____有限責任公司(以下簡稱“被申請人”),于______年____月____日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定,由申請人將其生產(chǎn)的“_______牌”白酒供給被申請人經(jīng)銷。申請人售給被申請人“______牌”白酒每件價格為____元人民幣,全上供貨不得少于____件。產(chǎn)品質量由申請人負責。第一次供貨時間是_____年____月____日,數(shù)量為____件。被申請人于____年____月____日付清第一次供貨價款的60%以后,申請人應于收到貨款的____天內供應第二批白酒,交貨地點為被申請人所在地_____路_______號的______倉庫。合同還約定,合同簽訂后一周內由被申請人付定金____萬元人民幣。因本合同發(fā)生的.糾紛協(xié)商不能解決時,由_____市仲裁委員會仲裁。_____年____月____日,因履行本合同發(fā)生糾紛,申請人向______市仲裁委員會申請仲裁。_______市仲裁委員會依法組成仲裁庭進行了審理,并主持了調解。

  申請人和被申請人本著互諒互讓的原則,自愿達成如下和解協(xié)議:

  一、解除______年__月__日簽訂的《購銷合同》。

  二、被申請人退還未售出的“______牌”白酒____件,由被申請人負責送到申請人所在地的_______倉庫。運輸中的風險由被申請人承擔。

  三、申請人收到被申請人____萬元人民幣的定金,由申請人返還____萬元人民幣,其余部分充抵申請人的貨款和其他費用。依此結算,申請人和被申請人之間的債權債務得以清結。

  四、本案的仲裁費和財產(chǎn)保全費共____元人民幣已由申請人支付,申請人負擔____元人民幣,被申請人負擔____元人民幣,被申請人負擔部分從申請人應返還給被申請人____萬元人民幣中扣除?鄢鄣腳___元人民幣由申請人在驗收被申請人退還“_______牌”白酒的當日以現(xiàn)金方式支付。

  五、本協(xié)議書自雙方當事人簽訂之日起生效,一式三份,雙方各執(zhí)一份,由被申請人送仲裁庭一份。申請人在本協(xié)議書生效后的三日內撤回仲裁申請。

  申請人:_____市____酒業(yè)有限責任公司

  法定代理人:田_____________________

  申請人:_______市______有限責任公司

  法定代表人:周_____________________

  ____________年_________月________日

雙方調解協(xié)議書11

  當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務):

  申請人:_______,男,_____年___月___日出生,漢,現(xiàn)住________市_____區(qū)__鎮(zhèn)__村_____組。

  職業(yè):拉絲廠操作工。

  被申請人:_____,男,_____年___月___日出生,漢,現(xiàn)住________市_____區(qū)__鎮(zhèn)__村_____組。

  職業(yè):拉絲廠經(jīng)營者。

  糾紛簡要情況:_______年12月15日晚7時左右,_______在拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計_____萬余元。_____拒絕為其支付醫(yī)療費用。_______在多次于其交涉未果的情況下,向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。 經(jīng)調解,自愿達成如下協(xié)議:

  (1)由_____承擔所有的醫(yī)療費用;

  (2)_____一次性補償_______誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計壹萬貳仟元;

 。3)_______與_____即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

  履行協(xié)議的`方式、地點、期限:

 。1)本協(xié)議簽定之時,由_____一次性支付給申請人現(xiàn)金_____萬元。

 。2)在_______年_____月_____日前,由_____為_______付清所有的醫(yī)療費用。 本協(xié)議一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份。

  當事人(簽名或蓋章)

  調解員(簽名)

  年月 日

雙方調解協(xié)議書12

  原告(出租人):______

  身份證號碼:_____________

  原告代理人:______

  身份證號碼:_____________

  被告(承租人):______

  身份證號碼:_____________

  原告______訴被告______房屋租賃合同糾紛一案[案號______民一初字第___號],在人民法院主持調解下,雙方經(jīng)平等協(xié)商,達成和解協(xié)議如下:

  一、將雙方于____年____月____日簽訂的《房屋租賃合同》第四條變更為:“第四條該房屋基礎租金自____年____月____日起調整為每月人民幣伍仟伍佰元整,每年人民幣陸萬陸仟元整。自____年____月____日起,年租金按每年三千元計算增長。租金按年結算,乙方在每年____月____日之前,以匯款方式向甲方指定賬戶支付下年度租金。甲方的.指定賬戶為,賬號:___________,開戶行:_________,戶名:_________!

  二、房屋租賃的其他內容,仍按原房屋租賃合同履行。

  三、本和解協(xié)議簽訂后日內,原告將被告__年__月_日郵寄的郵政儲蓄銀行匯款單原件還給被告謝彬,以便支付今年租金。原告若不返還的,被告將不向原告支付租金。

  四、今年租金(__年____月____日—___年____月____日)人民幣陸萬陸仟元整由被告于本和解協(xié)議簽訂之日起____日內匯入原告上述指定賬戶。

  五、除上述約定之外,雙方無其他爭議。

  六、本協(xié)議壹式叁份,雙方各執(zhí)壹份,法院留存壹份,自雙方簽字后生效。

  原告:_________被告:_________

  代理人:_________

  ____年____月____日____年____月____日

雙方調解協(xié)議書13

  甲方:____________

  乙方:____________

  經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,就雙方的勞動關系處理及__市___區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會_勞仲案字(______)辦字第____號《裁決書》的履行及訴訟情況,達成以下協(xié)議:

  一、甲方一次性支付給乙方經(jīng)濟補償金人民幣________元(大寫:____元整),作為最終解決雙方的勞動爭議的方式。

  二、甲方向乙方支付本協(xié)議約定補償后,甲方自行向__區(qū)人民法院提出勞動爭議撤訴請求,__市__區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會_勞仲案字(______)辦字第____號《裁決書》裁定不再執(zhí)行。

  三、自本協(xié)議簽訂后____個工作日內,甲方將本協(xié)議中所列的款項一次性支付至乙方以下賬戶:

  開戶行:____________

  戶名:____________

  賬號:____________

  四、本協(xié)議中所列的款項和金額構成甲方應向乙方支付的全部和最終的解決,包括所有與勞動關系有關的'法律規(guī)定的必要的款項,如社保費用、公積金、加班費、違法解除賠償金(如有)等。

  五、乙方收到本協(xié)議第一條約定的款項后,所有糾紛即告終結,雙方再無其他糾紛。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,如乙方違反約定提起任何形式的投訴或仲裁、訴訟,均視為違約,乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項,乙方不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

  六、甲方未按約定支付補償?shù),乙方有權解除本協(xié)議。

  七、本協(xié)議簽訂前,甲乙雙方均已對協(xié)議內容審慎閱讀;且已充分理解各條款內容,予以認可方簽字確認。

  八、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等的法律效力。

  甲方:________________

  代表人:________________

  日期:________________

  乙方:____________

  日期:________________

雙方調解協(xié)議書14

  甲方:________

  乙方:________

  甲乙二人于__年_月_日晚在___,酒后發(fā)生口角致使甲方在床頭把乙方頭部碰破,甲乙雙方系關系,以前無任何恩怨。事后甲乙雙方和解,達成以下協(xié)議:

  1、甲方在醫(yī)院付給乙方醫(yī)藥費____________元,再又另給乙方藥費____________元,此款甲方已結清;

  2、甲方于__年_月_日下午在圍場又給乙方買藥______元,此款已結清;

  3、經(jīng)雙方進一步協(xié)商,甲方于__年_月_日上午一次性付給乙方醫(yī)藥等費用_________元;

  4、自簽訂此協(xié)議之日起乙方無論身體有任何不適與甲方無任何關系;

  5、此協(xié)議一式兩份,自簽訂此協(xié)議之日起生效。

  甲方:________

  乙方:________

  證明人:________

  ______年_____月____日

雙方調解協(xié)議書15

  編號:[20__]洪和自民調字第號

  當事人(社會組織名稱):性別:,年齡:,民族:,職業(yè):單位或住址:當事人(社會組織名稱):性別:,年齡:,民族:,職業(yè):

  單位或住址:

  糾紛主要事實、爭議事項:

  陳女,36歲,陳男,43歲,二人經(jīng)戀愛于20__年2月依法登記結婚;楹箨惻l(fā)現(xiàn)陳男有惡習,為此,雙方經(jīng)常發(fā)生口角。兒子出生后,由于教育理念的差異,雙方又經(jīng)常發(fā)生矛盾,為此雙方感情日益淡薄。隨著時間的推移,陳男的賭癮越來越大,陳女認為陳男深陷,已對家庭的安全構成了威脅,遂產(chǎn)生了離異的念頭。因陳男自知理虧,便表示同意離婚,雙方經(jīng)協(xié)商達成離婚協(xié)議,并于20__年8月初在徐匯區(qū)婚姻登記機關登記離婚。

  離婚協(xié)議對離婚及離婚后共有財產(chǎn)的分割,兒子的撫養(yǎng)權、探視等均做了明確的約定,其中第三條約定:“雙方坐落在滬閔路_弄_號_室的'房屋一套,價值人民幣135萬元,現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商歸陳女所有,由陳女給付陳男人民幣70萬元,20__年8月底支付40萬元,余款30萬元于20__年年底付清。房屋的公積金貸款由陳女支付。房內的家用電器及家具等,均歸陳女所有。陳男須于本協(xié)議生效后15天內遷出上述居住地。

  然而雙方到期后均未履行各自的義務。期間,陳女與陳男繼續(xù)同

  居,并由陳男承擔家庭開支。半年后,陳女覺得這樣同居不妥,便主動按照約定給付陳男房款70萬元,但陳男在接受了該房款后卻拒絕遷出。

  經(jīng)調解,自愿達成如下協(xié)議:一、房屋歸陳女所有;二、判令陳男協(xié)助辦理過戶手續(xù)并遷出房屋。

  履行協(xié)議的方式、期限:簽訂本協(xié)議的15日內履行協(xié)議約定內容。本協(xié)議一式四份,雙方當事人、人民調解委員會及和平派出所各執(zhí)一份。

  當事人(簽訂蓋章或按指印):人民調解員(簽字)

  當事人(簽訂蓋章或按指印):記錄人(簽字)

  (人民調解委員會印章)

  _____年___月___日

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