手術(shù)委托書
委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在我們遇到，我們越來越多的事務(wù)會去使用委托書，那要怎么寫好委托書呢？下面是小編收集整理的手術(shù)委托書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
手術(shù)委托書1
清華大學(xué)玉泉醫(yī)院
住院號：
神經(jīng)外科七病區(qū)1床 姓名： 門診號：61382
簽字委托書
委托人：
受委托人：
委托事項(xiàng)：
因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治
療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：20xx-12-5
手術(shù)委托書2
姓名：
年齡：
床位：
住院號：產(chǎn)婦 及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠， 本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話給予解釋， 已知道診斷為（醫(yī)生填寫） ：本人對手術(shù)的一般危險性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚，并知道 本人處理方案現(xiàn)為（ ）(產(chǎn)婦或其家屬填寫自己所選擇的序號)。
1.產(chǎn)婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意 待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
2.產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫） ：
的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時陰道試產(chǎn)） ，但 產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)， 并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的 手術(shù)風(fēng)險。
3.產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)， 理解并接受手術(shù)過程中可能有一些難以預(yù)料的`情況出現(xiàn)， 必要時 可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。
產(chǎn)婦本人簽名表明已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容及對《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》的內(nèi)容有深入的了解， 醫(yī)生已給予本人足夠的時間及機(jī)會提問有關(guān)的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并 接受醫(yī)學(xué)并不是一門非常精密的科學(xué)這一觀點(diǎn)， 同時理解對于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾， 但 明白手術(shù)醫(yī)生會盡最大能力并努力、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫(yī)學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖 宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的治療，現(xiàn)委托 （與本人關(guān)系 ）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等情況，全權(quán)處理本人在 這診療過程中的一切事務(wù)， 并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名， 代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。
經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。
產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：
被委托人姓名：
身份證號碼：
被委托人身份證號碼：
簽名時間：
談話醫(yī)生 年 月 日
手術(shù)委托書3
委托人（患者本人）：
受委托人：
1、了解自己的病情；
2、代為行使住院期間。知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，包括以下情形：
�、俾樽�、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療時；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查；
③本人屬于公共醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社會保障患者等費(fèi)用，超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施；
�、墚�(dāng)我因病需要輸注血液和血液制品，并對我進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療時；
⑤我暫時沒有知情同意的.能力，但是因?yàn)椴∏槲＜毙枰o急治療。
委托簽名: (手印)
委托人簽名：（手�。�
手術(shù)委托書4
___醫(yī)院__科：
本人___（身份證號：____）系貴院___科___患者_(dá)_的__。本人因___，__住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現(xiàn)授權(quán)委托本人的___（身份證號：____）在本人知情的情況下全權(quán)代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包括：有關(guān)住院期間的各種治療、檢查、手術(shù)等知情事項(xiàng)及其它相關(guān)需要簽字的文件；授權(quán)委托期限：本人__入院至出院。其今后在此期間內(nèi)的一切行為均為本人意愿之體現(xiàn)，本人將承擔(dān)全部責(zé)任，決無異議。
委托人簽字：
受托人簽字：
手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
1、產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫）：的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
2、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過程中可能有一些難以預(yù)料的.情況出現(xiàn)，必要時可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。
產(chǎn)婦本人簽名表明已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容及對《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》的內(nèi)容有深入的了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時間及機(jī)會提問有關(guān)的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫(yī)學(xué)并不是一門非常精密的科學(xué)這一觀點(diǎn)，同時理解對于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫(yī)生會盡最大能力并努力、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫(yī)學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的治療，現(xiàn)委托（與本人關(guān)系 ）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等情況，全權(quán)處理本人在這診療過程中的一切事務(wù)，并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。
產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：
身份證號碼：
被委托人姓名：
被委托人身份證號碼：
簽名時間：20__年__月__日
手術(shù)委托書5
姓名：______年齡：______床位：______住院號：______產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話給予解釋，已知道診斷為（醫(yī)生填寫）：本人對手術(shù)的一般危險性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚，并知道本人處理方案現(xiàn)為（產(chǎn)婦或其家屬填寫自己所選擇的序號）。
1、產(chǎn)婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
2、產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫）：______的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過程中可能有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn)，必要時可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。產(chǎn)婦本人簽名表明已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容及對《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》的內(nèi)容有深入的了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時間及機(jī)會提問有關(guān)的.問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫(yī)學(xué)并不是一門非常精密的科學(xué)這一觀點(diǎn)，同時理解對于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫(yī)生會盡最大能力并努力、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫(yī)學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的治療，現(xiàn)委托（與本人關(guān)系）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等情況，全權(quán)處理本人在這診療過程中的一切事務(wù)，并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。
產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：______身份證號碼：______
被委托人姓名：______被委托人______身份證號碼：______簽名時間：______年______月______日
手術(shù)委托書6
本人于______年______月______日因病入住______中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏�；
（二）代為行使住院期間的`知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；
3、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；
5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。
6、其他醫(yī)療活動患者簽字：______（手�。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）：______
被委托人______身份證號碼______委托時期______
______年______月______日______時
手術(shù)委托書7
委托人（患者本人）：
姓名：
性別：
年齡：
床號：
住院號：
住址：
電話身份：
證號受委托人：
姓名：
性別：
年齡：
工作單位：
與患者關(guān)系：
住址：
電話身份證號：
本人于___年___月___日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動
能夠順利進(jìn)行，同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的`知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為
我的代理人，授權(quán)其：
1、代為了解本人病情；
2、代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
�、賹Ρ救藢�(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；
②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r及對本人采取試驗(yàn)性治療時；
⑤本人暫時無
知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時委托人簽名：（手�。┠�
月日受委托人簽名：
�。ㄊ钟。__年___月___日醫(yī)患溝通知情同意書科室：
床號：
住院號：
姓名：
性別：
年齡：
手術(shù)委托書8
為投資設(shè)立 (外商投資企業(yè)名稱)，茲授權(quán)委托 先生(女士)代表我方就下列事項(xiàng)代為簽署、承認(rèn)或變更(或其它)，其法律后果由我方承擔(dān)。
1、簽署與 公司合資經(jīng)營 (外商投資企業(yè)名稱)的合同、章程等法律文件;
2、簽署為設(shè)立該外商投資企業(yè)而必須由我方出具的一般程序性文件;
3、……
所有應(yīng)由該被委托人簽署的文件以下列被委托人簽字形式簽署方為有效：
(被委托人簽字樣式)
該授權(quán)委托書的'有效期為自 年 月 日至 年 月 日止。在有效期內(nèi)我方可以以書面形式變更受委托人或委托事項(xiàng)，該授權(quán)委托書自新授權(quán)委托書簽發(fā)之日自動失效。
(授權(quán)委托人簽字或蓋章)
年 月 日
注：民法通則第65條第2款規(guī)定，書面委托代理的授權(quán)委托書應(yīng)當(dāng)載明代理人的姓名或單位名稱、代理事項(xiàng)、權(quán)限和期限，并由委托人簽名或者蓋章。第65條第3款規(guī)定，委托書授權(quán)不明的，被代理人應(yīng)當(dāng)向第三人承擔(dān)民事責(zé)任，代理人負(fù)連帶責(zé)任。
手術(shù)委托書9
委托人（患者本人）：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
身份證號碼：
住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于___年___月___日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏楹吞幚頇�(quán)；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的.知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意；
□對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；
□為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗(yàn)性治療時；
□本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。
患者簽名：（手印）___年___月___日
受托人簽名：（手�。__年___月___日
手術(shù)委托書10
委托人：
受委托人：
1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：
(1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇；
(2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時；
(3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時；
(4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時；
(5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時；
(6)需要輸注血液及血液制品時；
(7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；
(8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時；
(9)需要接受同體或同種異體器官移植時；
(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；
(11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的.后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此的任何責(zé)任。
委托人（患者）簽名：（指�。�
受委托人簽名：（指�。�
20__年__月__日
手術(shù)委托書11
委托人：
姓名：
楊________性別：
男身份證號碼：
受托人：
姓名：張________
性別：男
身份證號碼：
現(xiàn)將我位于焦作市、路南段111號的房產(chǎn)一套進(jìn)行處理，特委托張、為我的房產(chǎn)處理全權(quán)代理人，現(xiàn)授權(quán)代理人張文濤代理我處理以下事項(xiàng)，代理期限自20________年5月6日至20________年9月10日。
一、代理人張、全權(quán)辦理出租、出售上述房產(chǎn)有關(guān)手續(xù)，代為簽署上述房產(chǎn)租賃合同、并收取租金，代理人有權(quán)確定租金及期限。
二、代理人張、負(fù)責(zé)管理上述房產(chǎn)，代為繳納此處房產(chǎn)有關(guān)水、電、物業(yè)管理等的一切費(fèi)用。
三、代理人張、全權(quán)負(fù)責(zé)為抵押辦理貸款，代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據(jù)及其它相關(guān)文件，收取借款款項(xiàng)。
四、代理人張、負(fù)責(zé)到國土部門辦理上述房產(chǎn)的抵押登記手續(xù)。
五、全權(quán)辦理提前還清上述房產(chǎn)貸款手續(xù)，代辦抵押登記注銷手續(xù)、領(lǐng)取房地產(chǎn)證等產(chǎn)權(quán)證明，有權(quán)遞件、取件，在有關(guān)文件上簽字。
六、代理人張、全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的.有關(guān)轉(zhuǎn)讓手續(xù)，代為簽署房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓合同并收取售房款，在有關(guān)文件上簽字。
七、代理人張、辦理上述房產(chǎn)的房款資金監(jiān)管協(xié)議及收取資金監(jiān)管協(xié)議中的房款，簽署相關(guān)文件。
八、代理人張、負(fù)責(zé)到國土部門查詢上述房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)資料、辦理過戶登記等手續(xù)。
九、全權(quán)辦理所轉(zhuǎn)讓上述房產(chǎn)的水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線電視、電話、網(wǎng)絡(luò)費(fèi)以及其它相關(guān)過戶、銷戶手續(xù)。委托代理人在其權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù)，我均予承認(rèn)。
委托代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人（簽字、按指印）：楊________
時間：____年___月___日
手術(shù)委托書12
住院號：
神經(jīng)外科七病區(qū)____床
姓名：
門診號：
簽字委托書
委托人：
受委托人：
委托事項(xiàng)：
因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：
手術(shù)委托書13
委托人：
受委托人：
1、委托人已明白，只有按照規(guī)定需要取得患者書面同意的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊檢查、特殊檢查等） 特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等) ，患者本人應(yīng)當(dāng)簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況自愿決定在林游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：
(1)了解自己的'病情，對自己的檢查治療方案做出選擇；
(2)病情發(fā)生變化需要搶救的；
(3)使用自費(fèi)藥物或者貴重藥物時；
(4)使用高價值醫(yī)療材料和貴重醫(yī)療器械時；
(5)需要對身體有害的特殊檢查、操作；
(6)需要輸注血液及血液制品時；
(7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；
(8)在搶救或手術(shù)過程中發(fā)生事故，需要改變預(yù)定的手術(shù)方式和手術(shù)方案、緊急輸血、器官摘除或器官摘除 組織較大、結(jié)扎重要血管時；
(9)需要同體或同體器官移植的；
(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料；
(11)手術(shù)治療和診療所需的其他情況: 委托人簽署同意書的后果由本人承擔(dān)，并免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。
委托人（病人）簽名：（指�。�
委托人簽名：（指�。�
手術(shù)委托書14
委托人（患者本人）：
姓名：
性別：
年齡：
床號：
住院號：
住址：
電話：
身份證號：
受委托人：
姓名：
性別：
年齡：
工作單位：
與患者關(guān)系：
住址：
電話：
身份證號：
本人于___年___月___日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
1、代為了解本人病情；
2、代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
①對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；
②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；
�、郾救藢儆诠M(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r及對本人采取試驗(yàn)性治療時；
�、荼救藭簳r無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時委托人簽名：（手�。__年___月___日受委托人簽名：（手�。__年___月___日
醫(yī)患溝通知情同意書
科室：
床號：
住院號：
姓名：
性別：
年齡：
尊敬的病員及家屬：
你們好！
為了尊重患者就醫(yī)的.知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。診斷：
病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：
特殊治療：化療；介入；輸血；
主要檢查：其他
對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。
患者簽名：
受委托人簽名：
與患者關(guān)系：
醫(yī)師簽名：
___年___月___日
手術(shù)委托書15
委托人（患者本人）：______性別______年齡______身份證號碼：______住址：______
受托人：______性別年齡聯(lián)系電話：______身份證號碼：______住址：______與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于______年______月______日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏楹吞幚頇�(quán)；
（二）代為行使住院期間的.知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
1、對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意；
2、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；
3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；
4、診治疾病而超出社會醫(yī)療保險報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗(yàn)性治療時；
6、本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。
患者簽名：______（手�。�
______年______月______日
受托人簽名：______（手�。�
______年______月______日
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